Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Аллергический персистирующии ринит: этиология, патогенез, диагностика, терапия (обзор литературы) 11
1.1. Этиология, клинические формы, диагностика аллергических ринитов 11
1.2. Иммунологические механизмы патогенеза аллергических ринитов 22
1.2.1. Цитокины — медиаторы межклеточного взаимодействия 34
1.3. Гигиеническая гипотеза развития аллергических заболеваний 43
1.4. Современные принципы терапии аллергического персистирующего ринита л
ГЛАВА II. Общая характеристика больных и методов исследования 60
2.1. Общая структура построения исследования, характеристика обследованных больных 60
2.2. Методики оториноларингологического обследования
2.2.1. Эндоскопия ЛОР органов 62
2.2.2. Исследование функции носового дыхания 63
2.2.3. Исследование двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа 64
2.2.4. Исследование обонятельной функции носа 64
2.3 Аллергологическое и иммунологическое обследование... 64
2.3.1 Методика получения смыва со слизистой оболочки полости носа 65 2.3.2 Определение эозинофилов в мазках со слизистой оболочки полости носа 66
2.3.3. Определение иммуноглобулина Е, интерлейкина-4 (IL4), интерферона гамма (IFNy) в смывах со слизистой оболочки полости носа; иммуноглобулина Е, интерлейкина-4 (IL4) в сыворотке крови 66
2.4. Методика применения топических бактериальных лизатов в комплексном лечении аллергического персистирующего ринита 67
2.5. Оценка отдаленных результатов применения топических бактериальных лизатов в комплексном лечении больных аллергическим персистирующим ринитом 70
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 72
3.1. Клинико-иммунологическая характеристика лиц основной и контрольных групп до применения топических бактериальных лизатов 72
3.1.1. Клиническая характеристика лиц основной и контрольных групп до применения топических бактериальных лизатов 72
3.1.2. Показатели местного иммунитета в полости носа и некоторые показатели системного иммунитета у лиц основной и контрольных групп до применения топических бактериальных лизатов 74
3.2 Сравнительный анализ клинико-иммунологических показателей у лиц основной и контрольных групп до применения топических бактериальных лизатов 77
3.2.1 Сравнительная характеристика показателей клинической картины у лиц основной и контрольных групп до применения топических бактериальных лизатов 77
3.2.2 Сравнительная характеристика показателей местного
иммунитета в полости носа и системного иммунитета у лиц основной и контрольных групп до применения топических бактериальных лизатов 81
3.3. Непосредственные клинические и иммунологические показатели у больных аллергическим персистирующим ринитом после лечения топическими бактериальными лизатами 83
3.3.1. Динамика клинических показателей у больных, страдающих аллергическим персистирующим ринитом на фоне применения топических бактериальных лизатов 83
3.3.2. Динамика иммунологических показателей у больных аллергическим персистирующим ринитом на фоне применения топических бактериальных лизатов 89
3.4 Отдаленные результаты применения топических бактериальных лизатов в комплексном лечении больных аллергическим персистирующим ринитом 99
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования 101
Выводы 114
Практические
Рекомендации 115
Приложения 116
Список литературы
- Цитокины — медиаторы межклеточного взаимодействия
- Исследование двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа
- Показатели местного иммунитета в полости носа и некоторые показатели системного иммунитета у лиц основной и контрольных групп до применения топических бактериальных лизатов
- Динамика иммунологических показателей у больных аллергическим персистирующим ринитом на фоне применения топических бактериальных лизатов
Введение к работе
Актуальность исследования. Лечение и профилактика хронических ринитов продолжает оставаться актуальной проблемой современной отоларингологии. В общей структуре хронических ринитов значительный удельный' вес занимают аллергические риниты, которые не только приводят к снижению социальной активности, ухудшению качества жизни больных, но и нередко вызывают различные осложнения. Распространенность аллергического ринита (АР) среди населения в настоящее время составляет 10-30% населения, но установить точную частоту заболевания сложно (Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А., 1998; Ильина Н.И., 1999; Патерсон Р. с соавт., 2000; Хаитов P.M. с соавт., 1998; Jones N.S. et al., 1998; Salib R.G. et al., 2003). Среди аллергических ринитов в настоящее время на первое место выходит проблема персистирующего ринита, что связано с ухудшением экологии, урбанизацией, появлением большого спектра аэроаллергенов.
Научно-технический прогресс и связанные с ним успехи аллергологии и оториноларингологии в последние годы привели к значительному расширению возможностей в диагностике и лечении данной патологии. Однако, полный контроль над заболеванием достигается не у всех пациентов с аллергическим ринитом (Bousquet J.P. et al., 2008), несмотря на использование всех возможностей консервативной терапии. Использование в комплексном лечении таких больных иммуномодулирующих методовдаких как классическая аллергенспецифическая иммунотерапия причинно-значимыми аллергенами часто оказывается неэффективным либо невозможным, гак как имеет ряд ограничений. В связи с этим особую актуальность приобретает поиск новых возможностей проведения иммуномодулирующей терапии.
Одним из перспективных направлений в лечении аллергии является использование топических бактериальных лизатов. В основе его лежит «гигиеническая» гипотеза формирования аллергической реактивности, согласно которой под влиянием антигенов некоторых бактерий возможно переключение иммунного ответа с «аллергического» 1 на Thj-опосредованный тип. В частности, имеются данные, свидетельствующие о клинической эффективности применения бактериальных аллергенов в лечении больных инфекционно-аллергическим ринитом (Мокроносова М.А. с соавт., 2002). Учитывая, что аллергический персистирующий ринит, как правило, является полиэтиологичным заболеванием, а существенное влияние на состояние иммунной системы больных оказывают не только причинно-значимые аллергены, но и антигены бактериальной флоры, постоянно вегетирующей на слизистой носа, использование в 'комплексной терапии топических бактериальных лизатов представляется патогенетически обоснованным. В связи с этим, представляется целесообразным изучение влияния топических бактериальных лизатов на клинико-иммунологический статус больных персистирующим аллергическим ринитом.
Все вышеперечисленные обстоятельства предопределили цели и задачи настоящего исследования, которое выполнялось в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.
Цель исследования: Изучить клинико-иммунологическую эффективность и доказать перспективность применения топических бактериальных лизатов в комплексной терапии больных аллергическим персистирующим ринитом.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние местного иммунитета у пациентов, страдающих аллергическим персистирующим ринитом.
Выявить особенности местного иммунитета слизистой оболочки полости носа у больных, страдающих аллергическим персистирующим ринитом, по сравнению с аналогичными показателями здоровых лиц.
Изучить изменения клинико-иммунологических показателей у больных аллергическим персистирующим ринитом на фоне применения топических бактериальных лизатов.
4. Изучить отдаленные результаты лечения бактериальными лизатами
больных аллергическим персистирующим ринитом.
Научная новизна. Впервые в комплексной терапии больных аллергическим ринитом использованы препараты из группы топических бактериальных лизатов и показана их эффективность.
Изучены и проанализированы изменения ъ состоянии местного иммунитета слизистой оболочки носа и общего иммунного статуса на фоне применения препаратов группы топических бактериальных лизатов в комплексном лечении больных аллергическим персистирующим ринитом. Практическая значимость работы. Практическая значимость проведенного исследования состоит в разработке и внедрении новой методики лечения больных аллергическим персистирующим ринитом, заключающейся в применении топических бактериальных лизатов.
Использование данной группы лекарственных средств в комплексной терапии АПР позволит повысить эффективность терапии больных аллергическим персистирующим ринитом.
Личное участие автора в получении результатов.
Автором лично проведен отбор пациентов в исследуемые группы, сбор анамнеза, клиническое обследование, получены смывы из полости носа, проведено центрифугирование венозной крови для получение сыворотки, и дальнейшая доставка полученных образцов в лабораторию для иммунологических исследований, проведено анкетирование больных, выполнено формирование базы данных и проведена статистическая обработка полученных результатов.
Основные положения, выносимые па защиту:
1. Состояние местного иммунитета слизистой оболочки полости носа у
больных, страдающих аллергическим персистирующим ринитом, характеризуется
достоверньш повышением уровня IL-4 в смывах из полости носа, по сравнению со
здоровыми лицами.
Применение топических бактериальных лизатов у больных аллергическим персистирующим ринитом приводит к значимому улучшению клинических показателен функций носа.
Применение топических бактериальных лизатов у пациентов, страдающих аллергическим персистирующим ринитом, приводит к значимым изменениям показателей местного иммунитета слизистой оболочки полости носа, выражающимися снижением в смывах из полости носа уровня IL-4 при одновременном увеличения содержания IFNy.
Реализация н внедрение полученных результатов работы.
Основные положения диссертационного исследования внедрены в научно -исследовательский и лечебный процесс на кафедрах отоларингологии и военно-полевой терапии Воепно-медищшской академии имени СМ. Кирова, кафедре амбулаторно-поликлишетеской помощи Самарского военно-медицинского института.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей, факультете руководящего медицинского состава, в подготовке слушателей клинической ординатуры и на циклах последипломного усовершенствования врачей Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова, Самарского военно-медицинского института.
В процессе выполнения диссертационного исследования подано и принято к использованию в Самарском военно-медицинском институте 2 рационализаторских предложения.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на 55-ой научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт -Петербург, 2008), на научно-практической конференции «Современные технологии в оториноларингологии» посвященной 115-летию создания первой кафедры отоларингологии в России (Санкт-Петербург, 2008), на 42-ой итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы военной медицины» (Самара, 2009).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в, центральных научных журналах (рецензируемых ВАКом).
Объем и структура работы.
Цитокины — медиаторы межклеточного взаимодействия
Аллергический ринит (АР) - это заболевание, характеризующееся наличием воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся обильной ринореей, непроходимостью носовых ходов (назальной блокадой), зудом в полости носа, повторяющимся чиханьем и нередко аносмией (Хаитов P.M., Ильина Н.И., 2006; Курбачева О.М. с соавт., 2006). Распространенность АР среди населения в настоящее время составляет 10-30% населения, но установить точную частоту заболевания сложно (Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А., 1998; Ильина Н.И., 1999; Патерсон Р. с соавт., 2000; Хаитов P.M. с соавт., 1998; Jones N.S. et al., 1998; Salib R.G. et al., 2003). Многочисленными отечественными и зарубежными исследователями установлено, что общая заболеваемость круглогодичным, или персистирующим (АПР), аллергическим ринитом колеблется в пределах 25-30% (Заболотный Д.И. с соавт., 2004; Хаитов Р.М., Ильина Н.И., 2009; Salib R.G. et al., 2003).
За последние 10 лет показатель распространенности аллергического ринита (АР) во всем мире возрос в 1,5-2 раза (Ильина Н.И., 1999; Международный консенсус в лечении аллергического ринита, 2000). Масштабы роста АР на протяжении последних 70 лет указывают на то, что аллергия является "эпидемией XX века". Причем основной рост заболеваемости как аллергическим сезонным, или интермиттирующим ринитом (АИР), так и АПР приходится именно на развитые страны мира (Ильина Н.И., 1999;BusseW., 1997; Naclerio R.M., 1997).
Арсенал средств и методов, предложенных для лечения АР относительно широк, однако, большинство из применяемых неспецифических методов лечения оказывают недолговременный эффект, часто возникают рецидивы, требующие повторного лечения (Гаджимирзаев Г.А. с соавт., 2005).
АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими, как: аллергический конъюнктивит, синусит, бронхиальная астма, атопический дерматит. Даже легкие и непродолжительные (в течение 2 недель) проявления АР оказывают нежелательное действие на физическое и психологическое состояние больных и их социальную активность, ограничивают профессиональную деятельность человека и способность к обучению (Гущин И.С. с соавт., 2002; Павлова К.С. с соавт., 2004; Blaiss M..S., 2000; Thompson А.К. et al., 2000; Vimrman E.F., 1993). Таким образом, АР представляет серьезную медико-социальную проблему.
Существенной характеристикой АР, помимо его высокой распространенности, является значительное снижение качества жизни больных (Гущин И.С, 1998; Новиков Д.К., Колосова Т.С., 1991; Хутуева С.Х., Федосеева В.Н., 2000). Кроме непосредственно симптомов ринита больные, как правило, жалуются на головную боль, ухудшение сна, снижение работоспособности и концентрации внимания, что ограничивает их социальную активность, ухудшает эмоциональное благополучие (Bousquet J.P. et al., 2001; Graafmt Veld Т. et al., 1996; Juniper E.F., Guyatt G.H., 1991).
Основными симптомами АР являются зуд в полости носа, ринорея (обильные водянистые выделения из носа), многократное чихание и заложенность носа. У больных АР не всегда имеются все четыре симптома, могут иметься только два или три основных симптома. Для пациентов с АПР ведущим симптомом является заложенность носа, вызывающая резкое затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого характера. Для пациентов с АИР наиболее характерно приступообразное чихание, зуд в полости носа и обильное водянистое отделяемое из носа. Нередко к основным симптомам присоединяются симптомы интоксикации: головная боль, расстройство сна, снижение обоняния и др.
У 50-90% больных АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, особенно это характерно для пациентов с АИР (Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А., 1998; Ильина Н.И., 1999; Гущин И.С. с соавт., 2002). Одним из осложнений АР является гипертрофическое изменение слизистой оболочки носа и придаточных пазух с формированием полипов. Важным обстоятельством является и то, что АР является фактором риска таких заболеваний, как синусит, серозный средний отит, бронхиальная астма (Bousquet J.P. et al., 2001). Так, среди больных с атопической формой астмы АР диагностируется примерно в 80% случаев (Mercer М. J., VarNic Kerk С.Н., 1991) и, наоборот, у пациентов с изолированным АР более чем в половине случаев позднее присоединяется бронхиальная астма (Brydon М., 1993; Settipane R. J. et al., 1991). По данным других авторов, 30-50%) больных АР страдают атопической бронхиальной астмой (БА), в то же время 55-85%) больных БА отмечают симптомы АР (Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А., 1998; Ильина Н.И., 1999; Rolland J., O HehirR., 2001; LundbackB., 1998; Van Cauwenberge P.B. et al, 2001). В связи с этим, АР часто оценивается как существенный фактор риска развития бронхиальной астмы (Braman S.S. et al., 1987; Prieto J.I. et al., 1996).
АПР, в большинстве случаев, обусловлен наличием повышенной чувствительности к бытовым и/или эпидермальным аллергенам. Из бытовых аллергенов наиболее значимыми являются частички хитинового панциря и продукты жизнедеятельности клещей домашней пыли (преимущественно Dermatophagoides pteronissinus и Dermatophagoides farine) и тараканов; пылевые частички книг и журналов (библиотечная пыль) и споры микроскопических плесневых и дрожжевых грибов (Фрадкин В.А., 1990). Концентрация их в воздухе зависит от времени года, поэтому течение АПР может иметь волнообразный характер и сопровождаться сезонными обострениями (Курбачева О.М., Ильина Н.И., 2006). Количество этих аллергенов в домах резко возросло в связи с увеличением количества мягкой мебели, отоплением и кондиционированием домов. В этих условиях жилища человека стали идеальным местом обитания не только для домашнего клеща, тараканов и других насекомых, но и для многих плесневых грибов и бактерий.
Домашний клещ является наиболее мощным бытовым аллергеном и основной причиной астмы и АР во всем мире. В группах людей, подверженных массовому воздействию клеща, установлена корреляция между клиническими проявлениями этих болезней и аллергией к домашнему клещу. В связи с этим ВОЗ определила аллергию к домашнему клещу как глобальную проблему для здоровья.
Аллергены домашних теплокровных животных по своему химическому строению являются протеогликанами и содержатся в их перхоти, слюне, моче, секретах сальных и перианальных желез. Эти аллергены присутствуют в основном в шерсти животных, но, попадая на одежду, могут разноситься и в общественные места, например, школы, т.е. туда, где самих животных нет. Наряду с типичными носителями аллергенов -кошками, собаками, грызунами - существует и много других. Считают, что безаллергенных животных не бывает, и практически любое теплокровное может вызвать сенсибилизацию при достаточно длительном контакте (Лопатин А.С., 2002).
Исследование двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа
Как любое хроническое заболевание АР требует постоянного контроля. Даже в случаях легкого течения заболевания пациент должен избегать контакта с причинно-значимым аллергеном, не употреблять в пищу продуктов, на которые возможно развитие перекрестных реакций. Проведение элиминационных мероприятий обязательно при наличии АР любой тяжести. Это наиболее простой и безопасный способ предупреждения обострений и дальнейшего прогрессирования заболевания.
Элиминация или удаление причинно-значимых аллергенов относится к этиопатогенетическим методам лечения аллергии (Воячек В.И., 1953; Костров Н.И., 1970). В большинстве случаев полное исключение контакта с аллергеном невозможно. Однако, даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в количестве потребляемых лекарств, в том числе и сильнодействующих. Особое внимание рекомендуют уделять этим мероприятиям, когда существуют серьезные ограничения для приема многих фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующей патологии) (Гущин И.С. с соавт., 2002). При наличии перекрестной пищевой непереносимости, пациентам следует исключать из рациона продукты, имеющие общие антигенные свойства с пыльцевыми аллергенами, особенно в сезон пыления причинно-значимых аллергенов (Ильина Н.И., Курбачева О.М., 2003). Медикаментозное лечение АР следует проводить с учетом концепции о персистирующем минимальном аллергическом воспалении при аллергопатологии, присутствующем даже в стадии клинической ремиссии. Необходимо помнить, что применение фармакологических препаратов не должно заменять специфической иммунотерапии (СИТ), а с другой стороны, СИТ предусматривает дополнительное использование и фармакологических средств, если в том возникает потребность. Анализ литературных данных и опыт, накопленный клиницистами ГНЦ «Института иммунологии ФМБА России» и другими специализированными алергологическими центрами, обосновывает проведение комбинированного лечения атопических заболеваний, включающее СИТ в сочетании с использованием фармакологических препаратов (Курбачева О.М., Ильина Н.И., 2006).
В качестве основных, средств лечения АР в настоящее время чаще всего рассматриваются интраназальные кортикостероиды (ИНКС) и антигистаминные препараты (Международный консенсус в лечении аллергического ринита, 2000). Симптоматическая терапия. Антигистаминные средства. В настоящее время известно более 150 препаратов - антагонистов Нр рецепторов. Всех их можно разделить на 2 группы: Нрблокаторы 1-го поколения (Diphenhydramine, Clemastine, Chloropyramine), характеризующиеся низкой селективностью и продолжительностью действия и течение 4-12 ч. и Нрблокаторы 2-го поколения (Astemizole, Loratadine), обладающие высокой селективностью и продолжительностью действия в течение 18-24 ч, среди которых особо следует отметить средства, являющиеся конечными метаболитами (Fexofenadine, Desloratadine), обладающими высокой селективностью действия и продолжительностью эффекта в течение 24 часов (Курбачева О.М., Ильина Н.И., 2006). Применение препаратов 1-го поколения в настоящее время ограничено из-за общеизвестных особенностей действия этих препаратов и нежелательных побочных эффектов, к которым, в частности, относятся: кратковременность действия и необходимость многократного приема; седативный эффект; побочные действия на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт и др. системы; сухость слизистых оболочек; формирование тахифилаксии, приводящей к необходимости смены одного препарата на другой в ходе курсового лечения (Гущин И.С., 2000; Casale Т.В. et al., 2003; Simons F.E.R., 1996). Специальную группу препаратов составляют Нг блокаторы со стабилизирующим действием на эффекторные клетки-мишени (тучные клетки). К этой группе препаратов относят: кетотифен, азеластин. Обычно наблюдаемые побочные эффекты от применения этих препаратов оказываются характерными для антагонистов Н] -рецепторов (Гущин И.С., 2000). Основными преимуществами Нрблокаторов 2-го поколения являются продолжительность действия (24 ч) и возможность однократного приема в сутки; непроходимость через гемато-энцефалический барьер и отсутствие (или крайне редко встречающееся) седативного эффекта; отсутствие тахифилаксии. Однако, имеются сообщения о редких, но чрезвычайно опасных кардиотоксическнх эффектах терфенадина и астемизола. Хотя эти эффекты были редкими, но их тяжесть заставила медиков ряда стран (в том числе в России) отказаться от использования терфенадина и астемизола в широкой медицинской практике. Из широко применяемых в настоящее время Н,-блокаторов 2-го поколения можно назвать: Cetirizine, Ebastine, Loratadine и Acrivastine (Курбачева О.М., Ильина Н.И., 2006). Фармакоэкономические исследования, проведенные за последние годы в разных странах (в России в том числе), показали, что, несмотря на более высокую стоимость антигистаминных препаратов последнего поколения по сравнению с препаратами 1-го поколения, лечение ими больных АР с позиции «стоимость/эффективность/польза» является более целесообразным (Павлова К.С. с соавт., 2004; Simons F.E.R., 1996; Петров В.И. соавт., 2002). Регуляторы и стабилизаторы клеточных функций (препараты кромоглициевой кислоты).
Действие препаратов кромоглициевой кислоты распространяется на многие клетки, участвующие в аллергическом ответе; они тормозят все фазы аллергической реакции. Механизм противоаллергического эффекта натриевой соли кромоглициевой кислоты многокомпонентный: он связан с торможением трансмембранного транспорта ионов кальция внутрь клетки (и, соответственно, зависимых от ионов кальция активационных процессов) и с торможением активности фосфодиэстеразы (и, соответственно, с приростом содержания внутриклеточного цАМФ, что объясняет угнетение IgE-зависимой секреции медиаторов) (Гущин И.С. с соавт., 2002). Кромогликат натрия медленно абсорбируется, обеспечивая тем самым длительность действия. Высокой степенью ионизации молекулы кромогликата натрия объясняется то, что он не проникает в клетки, не метаболизируется и экскретируется в неизменном виде. Тем же свойством объясняется чрезвычайно низкая частота побочных эффектов и хороший профиль безопасности препарата (это позволяет активно применять его в педиатрической практике и назначать женщинам во время беременности) (Курбачева О.М., Ильина Н.И., 2006).
Гормональные препараты. Глюкокортикостероиды (ГКС) являются эффективными противоаллергическими и противовоспалительными средствами. Клинические преимущества интраназальных кортикостероидов (ИНКС), касающиеся, в первую очередь, симптомов назальной обструкции, особенно характерной для аллергического персистирующего ринита (АПР), обусловлены их выраженным противовоспалительным эффектом. В частности, ИНКС уменьшают клеточную инфильтрацию, в том числе содержание тучных клеток и эозинофилов в слизистой оболочке носа, тормозят высвобождение медиаторов и хемотаксис лейкоцитов, снижают сосудистую проницаемость и
Показатели местного иммунитета в полости носа и некоторые показатели системного иммунитета у лиц основной и контрольных групп до применения топических бактериальных лизатов
Изучение функций носового дыхания, проведенное с помощью компьютерной риноманометрии показало, что назальное сопротивление у лиц фоновой группы (здоровых) составило 0,21±0,05 кЛахд /с. В тоже время, у больных аллергическим ринитом упомянутый показатель оказался в пределах 0,52-0,56 кПа хл" /с, то есть сопротивление прохождению воздуха было более чем в 2 раза сильнее, чем у здоровых лиц. Не вызывает сомнений, что нарушение носового дыхания приводит к симптомам недомогания, головной боли, нарушению ночного сна, подавленному настроению и т.д.
Значительный клинический интерес представляет оценка одного из основных элементов защитной функции носа - двигательной функции мерцательного эпителия. Время эвакуации угольного порошка в группе здоровых лиц оказалась 13,4±0,3 мин, а при аллергическом рините эвакуация оказалась существенно замедленной: 16,8-17,2±0,6 мин.
По данным общего обследования лиц с АПР можно сделать вывод, что наряду с типичной клинической картиной и типичными эндоскопическими данными у больных данной патологией имеются серьезные расстройства обоняния (до 90% у обследованных), нарушение носового дыхания (более чем вдвое по сравнению со здоровыми лицами), двигательная функция мерцательного эпителия существенно замедлена.
Как упоминалось, краеугольным камнем настоящего исследование исследования явилось иммунологическое исследование.
Среди существующих многочисленных аллергологических и иммунологических показателей, определяющих в своей основе патогенез аллергического ринита, нами были выбраны те из них, которые, по нашему мнению, имеют существенное значение в болезнетворном процессе. Речь идет об эозинофилах и некоторых основных цитокинах - иммуноглобулине-Е, интерлейкине-4 и интерфероне-у. Упомянутые показатели определяли в сыворотке крови для выявления состояния системного иммунитета, а также в носовой слизи и смывах из полости носа для характеристики местного иммунитета.
В настоящее время эозинофилии в периферической крови не придают решающего значения для диагностики, главным образом, вследствие непостоянности данного фактора в количественном отношении. А вот наличие эозинофилов в носовой слизи служит серьезным маркером аллергического состояния. В наших наблюдениях повышенное содержание эозинофилов в носовой слизи при АР установлено у 40 человек (66,6%), у 20 лиц (33,4%) данный показатель находился в пределах нормы. Отсюда следует, что эозинофилия не является надежным свидетельством аллергии -так, в группе наших наблюдениях при явной клинической картине АПР у трети обследованных эозинофилии не было.
Что же касается иммунологических показателей, то исследование содержания иммуноглобулина-Е в смывах из полости носа продемонстрировало идентичность содержания данного цитокина как у здоровых людей, так и при аллергическом рините. То же самое положение наблюдается при исследовании интерферона-у. А вот количество интерлейкина-4 при АПР (123±34,9) существенно превысило данный показатель у здоровых лиц (61,5±6,1).
Следующим шагом в исследовании было выяснение содержания цитокинов в сыворотке крови, тем самым определялось состояние общей резистентности. С помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа установлено, что количество иммуноглобулина-Е и интерлейкина-4 в крови у здоровых людей и при аллергическом рините в стадии ремиссии не имеет существенных различий. Определенный научный и практический интерес представляет оценка местного и системного иммунитета при тяжелых формах АПР с наличием гипертрофии или полипоза в полости носа. Однако этот вопрос выходит за рамки настоящей работы.
Одним из центральных звеньев исследования является оценка влияния на больных аллергическим ринитом, на их клинические и иммунологические показатели введения в организм бактериальных антигенов в виде назального аэрозоля.
После 30 дней лечения состояние больных заметно улучшилось, не было типичных приступов АПР, уменьшились выделения из носа, практически у всех больных улучшилось обоняние и уменьшилась заложенность носа. На рентгенограммах у 20 человек регрессировали признаки пристеночной вуали на верхнечелюстных пазухах.
Эндоскопический осмотр выявил отчетливое уменьшение отечности и набухлости носовых раковин, прошла синюшность слизистой оболочки носа, ее цвет стал светло-розовым. Таким образом, имело место отчетливое субъективное улучшение состояние больных с АПР. Оценка обоняния выявила восстановление до нормы его более чем у половины больных, не было ни одного случая обоняния III степени, в то время как до лечения III степень наблюдалась в 20% случаях. Скорее всего, улучшение обоняния связано с улучшением носового дыхания. Так, при компьютерной риноманометрии общее назальное сопротивление в основной группе больных (п=30) до лечения достигало 0,56±0,21 кПахл Усек. После лечения назальное сопротивление оказалось равным 0,25±0,06 кПахл"Усек, т.е. существенно меньше (р 0,05), это сопротивление практически совпадало со значением назального сопротивления в группе здоровых людей (0,21±0,05 кПахл" /сек).
Поэтому следует признать, что носовое дыхание и обоняние у людей, страдающих аллергическим ринитом, после применения топических бактериальных лизатов в комплексном лечении данного заболевания, улучшается.
Следовало предположить, что улучшение носового дыхания должно сказаться на так называемом муко-цилиарном клиренсе, одной из основных защитных функций носа - двигательной функции мерцательного эпителия. В действительности существенного изменения двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа у больных АПР на фоне применения бактериальных топических лизатов не произошло, хотя была отмечена тенденция к ее восстановлению. Так, время выведения угольного порошка из полости носа в группе больных до применения топических бактериальных лизатов (17,2±0,8 мин.) было заметно выше, чем у здоровых лиц (13,4±0,3 мин.). После применения препарата данный показатель у лиц основной группы снизился всего лишь на 5% и составил (16,3±0,9 мин.) достоверно превышаяя (р 0,05) на 18% время выведения угольного порошка у ринологически здоровых лиц в фоновой группе обследованных (13,4±0,3). Скорее всего, для существенного восстановления функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа, требуется больший временной интервал, чем использованный нами для курсового лечения, а наметившуюся тенденцию к улучшению двигательной активности, возможно, следует объяснить уменьшением отечности в носовой полости, в том числе выведением жидкости из клеток мерцательного эпителия, что наряду с улучшением вентиляции способствовало нормализации обменных и биоэлектрических внутриклеточных процессов.
Динамика иммунологических показателей у больных аллергическим персистирующим ринитом на фоне применения топических бактериальных лизатов
Таким образом, проведенное исследование показывает, что применение бактериальных иммуномодуляторов при аллергическом рините является несомненно перспективным методом лечения.
Нам представляется, что существует еще много возможностей для рационализации метода, его совершенствования, разработки и обоснования длительности лечения, частоты повторных циклов лечения, концентрации препаратов, особенностей состава антигенов для воздействия на заболевание, которое не так давно считалось неизлечимым. Эти и другие подобные вопросы еще нуждаются в решении.
Наряду с вышеупомянутой «гигиенической гипотезой», в которой было высказано предположение о том, что постоянный контакт с микроорганизмами «отвлекает» иммунную систему от непатогенных антигенов окружающей среды, и снижает уровень аллергической сенсибилизации, предположительно, вследствие активации Thl, мы располагаем интересной информацией в отношении влияния на иммунную систему постоянного механического раздражения полости носа.
Мы имеем в виду диссертацию М. И. Говоруна «Острый рецидивирующий синуит у лиц молодого возраста в аспекте состояния иммунной системы», защищенной в 1992 году (Говорун М.И., 1992). Автор обратил внимание на тот факт, что наличие искривления перегородки носа (шипы, гребни, упирающиеся в боковую стенку носа) и частичная гипертрофия носовых раковин, которые считались обстоятельством, способствующим не только развитию острого синусита, но также рецидивов синусита и перехода острого процесса в хронический, вовсе таковым не являются, хотя формальная логика предусматривает при данных обстоятельствах затруднение вентиляции околоносовых пазух через естественные соустья и затруднение оттока экссудата из пазух при воспалении. При изучении гуморального, клеточного иммунитета и неспецифической резистентности у подобных больных, М.И Говорун установил парадоксальный факт. Оказалось, что наряду с известными ранее явлениями, такими как более щелочная реакция носовой слизи у лиц с рецидивирующим синуситом при наличии искривления носовой перегородки и частичной гипертрофией носовых раковин, двигательная, всасывательная и выделительная функции мерцательного эпителия по своим параметрам оказались ближе к анологичным показателям у лиц контрольной группы (здоровых), чем к тем же показателям при остром синусите. Напротив, показатели защитной функции носа у лиц с рецидивирующим синуситом без искривления перегородки носа оказались близки к аналогичным показателям при остром синусите. Этот неожиданный факт нашел подтверждение и в состоянии иммунной системы.
Так, показатель восстановления нитросинего тетразолия (ЫСТ - тест) у лиц с рецидивирующим синуситом с одновременным искривлением перегородки носа оказался выше, чем у лиц с нормальным дыханием, что свидетельствует о компенсации ряда систем противоинфекционной защиты и является прогностически благоприятным признаком.
Показатель лизосомально-катионного теста (ЛКТ) не имел существенных различий с нормой в группе лиц с рецидивирующим синуситом при наличии искривления перегородки носа. Подобная закономерность подтверждена при исследовании концентрации С-3 фракции комплемента и при изучении Т- и В- систем иммунитета. Особенно показательным явилось повышенное содержание в сыворотке крови у лиц указанной группы лимфоцитов, имеющих рецепторы к иммуноглобулину А и количество иммуноглобулина А, который, как известно, обусловливает местный иммунитет, инактивирует бактерии и вирусы, блокируя их связывающие центры и тем самым препятствует их фиксации на слизистых оболочках.
Выявленные результаты противоречили устоявшемуся мнению в специальной литературе о том, что гребни, шипы перегородки носа, из частичная гипертрофия носовых раковин способствуют рецидивам воспаления и переходу острого синусита в хронический.
В то же время, проведенное М.И Говоруном всестороннее изучение защитной функции слизистой оболочки носа и, кроме того, детальное исследование неспецифической резистентности, клеточного и гуморального иммунитета заставляют признать тот факт, что большинство показателей иммунологической реактивности у лиц с рецидивирующим синуситом с искривлением носовой перегородки и явлениями частичной гипертрофией носовых раковин оказалось нормальными или ближе к нормальному состоянию, чем у лиц с рецидивирующим синуситом, но без искривления перегородки носа.
Мы полагаем, что обнаруженное М. И. Говоруном явление, а также результаты нашего исследования лечебного действия топических бактериальных лизатов при АПР могут быть объяснены некоторыми закономерностями иммунной системы.
Предполагаем, что для организма и, в частности, для иммунной системы исключительно важна постоянная слабовыраженная антигенная нагрузка, создаваемая преимущественно окружающей человека вариабельной микрофлорой, которая поддерживает иммунную систему в тренированном состоянии, способном к быстрой активации, и стимулирует её. Роль этой нагрузки, как следует полагать из вышеупомянутой работы, могут играть шипы и гребни перегородки носа, частичная гипертрофия носовых раковин, которые, раздражая такую мощную рефлексогенную зону, каковой является боковая стенка полости носа через окончания тройничного нерва и другие нервные проводники, постоянно неспецифически стимулируют деятельность иммунной системы. Таким образом, организм оказывается более подготовленным к внедрению чужеродного агента, и более сильно сопротивляется как воспалению, так и аллергическим реакциям даже в случаях имеющей место гипореактивности отдельных звеньев гуморального, клеточного иммунитета и неспецифической резистентности.
Отсюда можно сделать предположение, что бактериальное и физическое слабые воздействия на слизистую оболочку носа вызывают схожую активацию местной резистентности слизистой оболочки полости носа. Следует полагать, что адекватное раздражение топическими бактериальными лизатими слизистой оболочки полости носа является оптимальным для стимуляции иммунной системы, подавления аллергических реакций на фоне интегративного усиления местной резистентности и существенного улучшения состояния больных при аллергическом рините.
