Содержание к диссертации
Список сокращений —— .. — 4
Введение , — 5
Глава I. Обзорлитературы — 12
-
ИММуНОГНСТОХИМНЧССКИС мстолы исследования СЛИЗИСТОЙ оболочки верхнечелюстной пазухи „,„«,. —.. 12
-
Экспериментальные модели животных для воспроизведения острого верхнечелюстного синусита, «..., ..... 14
-
Методы исследования кровотока в сосудах слизистой оболочки полости носа н околоносовых пазух 19
] .4, Му копил парный транспорт и частота биения ресничек слизистой оболочки полости носа н околоносовых пазух ——37
-
Характеристика препаратов пирнмидннового ряда, стимулнруюших проиессы репаратнвной регенерации ., 45
-
Характеристика процесса регенерации в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух.... 58
Глава 2. Материал и методы исследования..... 62
-
Метод воспроизведения синусита в эксперименте...... 62
-
Методика морфологических н нммуногистохнмнческнх исследований слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи 64
2.2.1. Методика морфометрического анализа..,..,...., 67
2.2:2. Методика электронно-микроскопического исследования
(на примере слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи кролика) — —— 68
-
Методы исследования изменения частоты биения ресничек слизистой оболочки полости носа при воздействии различных препаратов, используемых в местной терапии сниуснтов. 68
-
Методы клинических исследований..— ——— 71
-
Экдонаэальная ультразвуковая допплерография кровотока
в сосудах слизистой оболочки полости носа н околоносовых пазух ....._.... „„.... 71
-
Эндоскопическое исследование полости носа. ......... 77
2.4.3- Пункция и определение проходимости естественного соустья
верхнечелюстной пазухи.—..— 78
2.4.4. Методика получения материала из полости носа для опре-7
деления ее микрофлоры 79
-
Методика рентгенографии околоносовых пазух 80
-
Методика оценки выраженности клинических симптомов острого верхнечелюстного синусита 81
-
Методика приготовления растворов препаратов, используемых в местной терапии синуситов 84
-
Клиническая характеристика больных острым двусторонним бактериальным верхнечелюстным синуситом 84
-
Статистический анализ .—......— 88
Глава 3. Изучение течения экспериментального синусита при стимуляции
процессов репаративной регенерации (иммуногистохимическое исследование) 91
-
Функциональная морфология околоносовых пазух в норме 91
-
Морфологические изменения слизистой оболочки околоносовых пазух животных в условиях экспериментального синусита 96
-
Морфологические изменения слизистой оболочки околоносовых пазух животных в условиях экспериментального синусита
на фоне лечения ксимедоном 109
Глава 4. Ультразвуковой мониторинг гемодинамики в слизистой оболочке
полости носа и околоносовых пазух 121
-
Параметры кровотока у здоровых людей 121
-
Изменения параметров кровотока в сосудах слизистой оболочки
полости носа у пациентов с острым двусторонним бактериальным верхнечелюстным синуситом при различных вариантах лечения.. 125 Глава 5. Клиническая оценка эффективности стимуляции процессов репаративной регенерации в лечении острого двустороннего
бактериального верхнечелюстного синусита 136
Заключение .... 156
Список литературы ... ..... 177
Синеок сокращений
ЛА — ангулярная артерия АЛТ — аланинамннотрансфераза AMD — амплитуда мукоцнлиарной волны AT — антитепа
ВСА — внутренняя сонная артерия ВЧП — верхнечелюстные назухн ГА — глазная артерия ДКИ — дикротический индекс ДСИ — диаетолический индекс ИВО — индекс венозного оттока ИГХ — нм.муногнстохнмни ИР — индекс реэистншисгн ЛА — лицевая артерия
ЛСК5— линейная скорость кровотока систолическая (Vs) ЛСКи — линейная скорость кро&отокэ диастолнческая (Vj) ЛСКМ — линейная скорость кровотока средняя МЦТ — мукоцилмарный транспорт НА — надблоковая артерия НСА — наружная сонная артерия
ОДБВС — острый двусторонний бактериальный верхнечелюстной синусит ОНП — околоносовые пазухи ПИ — пульсаииоиный индекс
ППС — показатель периферического сопротивления сосудов
РБТЛ — реакция блаеттранеформацни лейкоцитов
РГ — реографня
РИ — рсографичсскнй индекс
РРГ — ринорсографня
РФП — раднофармнрепарат
РЭГ — рсоэнцефалография
СДК — скстоло-диастолический индекс
ЧБР — частота биения ресничек
ЕЖР — панцнтокератины
LUMB — ширина мукоцилиарной волны
ЩФ — щелочная фосфатам
ЭА — этмоидальная артерия
ЭМА — эпителиальный мембранный антиген
ЭУЗДГ — эндоназалькая ультразвуковая лопплерографня
CD — кластер днфференцнровкн
RPMI — Roscwcll Park Метопа) Institute
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы отмечается существенный рост числа заболеваний носа к околоносовых пазух в структуре общей ЛОР-заболеваемости. По наблюдениям С-З.Пнскунона и Г.З.Пискунова (1991), за период с 1981 по 1990 г. число случаев синусита на 5000 населения выросло с 4,6 до 12,2. Изменилась также и структура заболеваемости находящихся на лечении в ЛОР- отделенни больных — различные формы синуситов составляют более 50% (Арефьева Н А., 1994, 1996; Солдатоо И.Б. н др., 1996; Калкат СЛ., 1977; ёе! Вогео С. СС а!.., 1977; Вопил Р. с! а!.. 1953; СлраПп А.5. с! а!., [996; Мушс1 К., 200!). Перешедший в хроническую форму синусит может стать отправной точкой в развитии бронхолегочпой патологии, способствовать аллергнзацни организма (Магап А.О. е[ а1, 1990).
Все вышесказанное делает актуальным изучение особенностей течения острога синусита, а также механизмов, приводящих к хроннзации процесса (МагЬу Я., 1984). Поэтому, несмотря на достигнутые успехи в разработке оптимальных схем лечения синуситов, проблема продолжает привлекать пристальное внимание ученых и клиницистов.
Сформулированные в настоящее время принципы рациональной меди* каментозной терапии синуситов включают: разгрузочную терапию; системную антибактериальную терапию; местную антибактериальную терапию; противовоспалительную терапию; секретомоториую, секретолнтическую н муколитнческую терапию; антигистамннную терапию.
Однако доже строгое соблюдение данных принципов не гарантирует полного выздоровления, и н ряде случаев процесс становится хроническим. Клинически это невозможно проконтролировать. После курса лечения при объективном осмотре, включающем эндоскопию полости носа, как правило, отмечается положительная динамика, уменьшаются нлн полностью исчезают воспалительные изменения со стороны слизистой оболочки, пациенты отмечают улучшение нлн восстановление свободного носового дыхания, то же касается и других проявлений синусита.
На этом этапе логичным становится вопрос о необходимости применения препаратов, стимулирующих процессы репаратникой регенерации (Бабаева А. Г., 1985). При воспалительной реакции повреждается слизистая оболочка о кол он ос о в ы х пазух и полости носа. Степень повреждений носит индивидуальный характер к зависит от выраженности составляющих воспалительный процесс н условий общего характера — состояния индивидуальной реактивности, конституциональных предпосылок, иммунных сил организма, неблагоприятных факторов внешней среды, В некоторых случаях повреждения оказываются минимальными, а иногда некротические изменения достигают эндостального слоя и охватывают большую площадь слизистой оболочки, В этой ситуации, независимо от рациональности проводимой терапии, характер воспалительного процесса приобретает все признаки хронического. И несмотря на то, что на 10-й день лечения от пациента может и не последовать жалоб, н его выписывают с выздоровлением, он попадает в категорию больных хроническим синуситом.
Таким образом, включение в комплексную терапию синусита препаратов, стимулирующих процессы реплративнон регенерации, представляется обязательным.
Выздоровление при остром синусите морфологически означает, что структура слизистой оболочки пораженного синуса восстановлена полностью. Процессы репаратнвной регенерации идут по типу неокапмллярогене- за, Н дефекты слизистой оболочки замещаются не рубцовой соединительной тканью, а нормальной слизистой оболочкой, Уменьшение числа сосудов в процессе созревания грануляционной ткани состоит не только в их исчезновении вследствие прогрессирующих дистрофических изменений стенок, но и в своеобразной перестройке и преобразовании капилляров, что заключается в постепенном разделении клеток, составляющих их стенку, и превращении в клеточные элементы, свободно лежащие в межуточной ткани, Мелкие сосуды непрерывно ^распадаются», входя в состав клеточных элементов межуточной ткани, и одновременно с этим образуются вновь, обеспечивая тем самым физиологическую регенерацию клеток и волокнистых структур.
В лечении воспалительных заболеваний полости носа н околоносовых пазух особое место занимает местная тсраггня, Она популярна среди оториноларингологов, поскольку позволяет достаточно быстро санировать воспаленную пазуху с удалением патологического содержимого н ввести лекарственные препарат. Традиционно в лазуху вводятся растворы антибиотиков, ферментов, антисептиков. Однако вол рос об их оптимальной концентрации остается открытым, н на практике каждый врач определяет ее на глаз, приблизительно, Концентрация препарата в зоне воспаления при местном введении выше примерно в 100—120 раз, чем при системном (Пискунов Г.З., Пискунов С.% 2000),
Чтобы получить надежный результат ь лечении, необходимо учитывать физиологические особенности строения слизистой оболочки полости носа н околоносовых пазух. Препарат не должен оказывать раздражающего действия на слизистую оболочку, угнетать функцию мерцательного эпителия, его назначение — подавлять воспалительную реакцию
Специфика кровотока в слизистой оболочке полости носа н околоносовых пазух — одна из наиболее малоизученных проблем оториноларингологии. Во многом это объясняется анатимо-тонографичеекнми особенностями сосудистой системы, не позволяющими проводить исследования в полном объеме. Назрела необходимость в неннвазнвном методе сслсктннной оценки кровотока,
Цель работы: разработка способа стимуляции рспаратинного процесса при воспалении слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и методики Оценки се эффективности.
Задачи исследовании:
Разработать методику исследования кропотока о сосудах слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с помощью зндоназальной ультразвуковой допплерографин.
Методом ультразвуковой допплерографин оценить изменения гемо- циркуляцнн в слизистой оболочке околоносовьсх пазух в динамике воспалительного процесса и терапии,
Разработать методику гистологического и иымуногистохювнческого анализа слизистой оболочки околоносовых пазух в норме и при экспериментальном верхнечелюстном сипу сите с использованием лабораторных животных — кроликов.
Разработать методику определения наиболее оптимальной концентрации препаратов (кснмедон, нафазалнн), используемых в местной терапии синуситов.
Научная новнзна исследовании
Впервые разработана методика исследования кровотока в сосудах слизистой оболочки полости носа с помощью ультразвукового донплеровского метода, позволяющего объективно оценить гемодинамику в норме и при воспалительных заболеваниях.
Использование панели моно- и полнил опальных антител при экспериментальном синусите у лабораторных животных позволило выявить роль отдельных типов клеточных элементов в альтерации и регенерации слизистой оболочки.
Впервые проведено исследование влияния различных концентраций лекарственных растворов на функциональное состояние мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа и околоноеовых пазух в норме.
Впервые неучено влияние препарата кснмедон на течение экспериментального еннуента н показана его высокая эффективность как средства, стимулирующего процессы репаративной регенерации.
Положении, выносимые на защиту
В комплексной терапии синуситов необходимо шире использовать препараты, стимулирующие процессы репаративной регенерации.
В выборе и оценке эффективности препаратов для лечения воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах наиболее информативным является цилнотокенческнй тест.
Использование моно- и поликлонапиных антител (ИГХ-метод) значительно повышает информативность морфолотческих исследований и позволяет подробно охарактеризовать типы клеточных элементов — участников воспалительного процесса.
Эндоиазалъная ультразвуковая допплерографня является объективным н информативным методом мои итерирования кровотока в сосудах слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух в режиме реального времени как в норме, так и при воспалительных заболеваниях.
Практическая значимость исследования
Морфологические и нммуногнстохнмические исследования слизистой оболочки околоносовых пазух у лабораторных животных привели к выводу: даже при условии правильного лечения острого синусита в слизистой оболочке появляются признаки, свидетельствующие о хронизации процесса, что предполагает включение в традиционные схемы терапии препаратов, стимулирующих процессы репаративиой регенерации (а именно пнрнмидиновой группы: ксимедона, пентоксила, метнлурацила).
Разработка методики объективной оценки степени цилнотоксического действия препаратов позволяет определить наиболее приемлемую копией- [О грацию лекарственных веществ для введении в пазуху при местной тсраини синуситов.
Разработанная методика эндоиазаяъной допнлерографни дает возможность изучать не только особенности кровотока в сосудах слизистой оболочки полости носа н околоносовых пазух, но и наблюдать динамику показателей гемоцнркуляцнн на фоне воспалительного процесса. Метод объективный, неннваэнвный, прост в использовании, не имеет противопоказаний.
Внедрение результат он исследовании
Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе Межрегионального кликнко-днагностнческого центра (г. Казань), Республиканской клинической больницы № 2 (г. Казань), городской поликлиники № 10 г. Казани, консультативно-диагностического медицинского центра «Лабмед» (г. Казань).
Основные положения данной работы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии, а также кафедры патологической анатомии и патологической физиологии ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава».
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на IX Всемирном конгрессе Международного общества рииологов (Вашингтон, 20 сентября 2000 г.), XX Международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» и IV конгрессе Российского общества рннологов (Ярославль, 4—7 нюня 200 г.), Корнсльском семинаре (Зальцбург, 21—27 января 2001 г.), 20-м конгрессе Европейского общества рннологов (Стамбул, 18—25 июня 2004 г.). 10-м съезде оториноларингологов Украины (Судак, 22—24 мая 2005 г.), VI конгрессе Российского общества рннологов (Санкт-Петербург, 16—>18 мая 2005 г.), IV Общероссийской ежегодной конференции оториноларингологов «Надежность н достоверность научной информации в оториноларингологии» (Москва, 9—Ю ноября 2005 г.), ежегодной конференции оториноларннголо- roe Украины (Одесса, 18—20 сентября 2005 г.), ежегодной конференции Российского общества ринологов и IV Международной консенсусной конференции по ноли лозному рнносинуситу под эгидой EUFOS, ERS IRS (Москва, 3—7 мая 2006 г.), XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 7—9 июня 2006 г.), 5-й Всероссийской ЛОР-конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, —15 ноября 2006 г.).
По материалам работы сделаны сообщения на заседании общества оториноларингологов Республики Татарстан, на кафедре патологической физиологии ГОУ ВПО «КГМУ Росэдрава».
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 26 статей в научных паданиях, 12 нз них — в центральных, рекомендованных перечнем изданий ВАК РФ, 2 — в зарубежных; зарегистрировано 2 изобретения.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 208 страницах компьютерной машинописи. Содержит 5 глав (обзор литературы, материал и методы* 3 главы собственных исследований), заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический список включает 317 публикаций (в том числе 214 отечественных и 103 зарубежные). Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 56 рисунками.
![Пролонгированная стимуляция регенераторных процессов и периферического кровообращения в конечности [Электронный ресурс]](/i/i/4371/178257.png "Пролонгированная стимуляция регенераторных процессов и периферического кровообращения в конечности [Электронный ресурс] Иванов Геннадий Петрович")