Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается значительный рост заболеваемости фронтитом. При этом происходит изменение структуры этой патологии, все больший удельный вес занимают сочетанные поражения околоносовых пазух, а также хронические и вялотекущие процессы в лобных пазухах (Абдурашитов Р.Ш.,1990).
Особую проблему в лечении хронического фронтита представляют частые рецидивы заболевания после пункционного и хирургического лечения. Причины рецидивирования хронического фронтита достаточно хорошо известны. Ведущее место среди них отводится сужению и рубцо-вому заращению соустья лобных пазух с полостью носа (Белова Л.Н., 1966., Евдощенко Е.А., Витер В.К., 1990., Хоменок П.П., 1990., Скопила Э.Л., Егорова Е.Г., Новикова В.В., 1991). В тоже время формирование лобно-носового соустья является завершающим и наиболее сложным этапом операции на лобной пазухе. Большинство классических экстраназальных методов операций обеспечивают хороший доступ к лобной пазухе, но не решают проблему адекватного лобно-носового соустья и во многих случаях не дают стойкой ремиссии (По\гухина А.Н., 1989, Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С., 1982, Евдощенко Е.А., Витер В.К., Мельник М.А., 1992).
В полном соответствии с концепцией риногенного характера большинства риносинуитов была разработана, так называемая, функциональная эндоскопическая хирургическая техника для операщш на боковой стенке полости носа и околоносовых пазухах (Messerklinger W., 1972, 1978, Stammberger Н., 1986, Zinreich S.J., 1987). Метод дает хорошие отдаленные результаты при хронических и рецидивирующих синуитах, особенно, при хроническом экссудативном воспалении верхнечелюстной и решетчатой пазух. Формирование соустья при эндоназальном вскрытии лобных пазух осложняется более сложным и вариабельным анатомичес-
-2-ким строением лобно-решетчатой зоны по сравнению с верхнечелюстной пазухой. Недостаточно определены возможности предоперационного уточнения индивидуальных анатомических особенностей лобно-ре-шетчаток зоны, и то, как они влияют на технику и отдаленные результаты функциональной эндоскопической хирургии (Kennedy D.W., 1985, Schatz C.J., Becker T.S., 1984, Wallace R., Salazar J.E., Cowles S., 1990, Zinreich S.J. и др., 1987).
В настоящее время предлагается большое количество вариантов формирования лобно-носового соустья, как при наружном, так и при внутриносовом доступе к лобной пазухе. Однако, существуют только единичные работы, в которых лобно-носовое соустье оценивается с точки зрения состоятельности мукоцилиарного клиренса выстилающей его слизистой оболочки (Староха А.В. и др., 1990, Ogura J.H., Watson R.K., Jurema А.А., 1960).
Все вышеизложенное обуславливает актуальность проблемы лечения хронического фронтита.
Цель исследования. Целью исследования явилось изучение причин рецидивирования фронтита после хирургического лечения, оценка современных методов операций на лобной пазухе с точки зрения функции лобно-носового соустья для разработки нового противорецидивного способа хирургического лечения больных хроническим фронтитом.
Задачи исследования:
1) исследовать частоту и причины рецидивирования фронтита;
-
изучить функциональное состояние лобно-носового соустья у больных хроническим фронтитом после современных операций на лобной пазухе;
-
изучить возможности компьютерной томографии носа и около-носовых пазух для уточнения анатомии лобно-решетчатой зоны и выбора способа хирургического лечения;
-3-4) разработать новый противорецидивный способ хирургического
лечения больных хроническим фронтитом.
Научная новизна. Впервые проведена оценка отдаленных результатов лечения больных хроническим фронтитом после трепанопункции, эндоскопического и экстраназального вскрытия лобных пазух на основе исследования функционального состояния слизистой оболочки лобно-носового соустья в различные сроки после операции. Показана прямая зависимость между состоянием мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки в области сформированного лобно-носового соустья и отдаленным результатом хирургического лечения при хроническом фронтите.
Для предоперационного уточнения анатомических особенностей лобно-решетчатой зоны, в частности, строения лобно-носового массива, впервые предложено использовать сагитальную электронную реконструкцию компьютерных томограмм в коронарной проекции в парасагиталь-ньгх плоскостях, которая позволяет выявить некоторые топографо-анатомические варианты строения лобно-решетчатой зоны, определяющие неблагоприятные условия для эндоскопического вскрытия лобной пазухи.
Для предупреждения рецидива у больных хроническим фронтитом разработан способ хирургического лечения, заключающийся в наружном вскрытии лобной пазухи с пластикой лобно-носового соустья слизисто-надкостничным лоскутом с передним основанием.
Практическая значимость. Определены наиболее частые причины рецидива хронического фронтита после хирургического лечения, проведена оценка современных методов хирургического лечения по функции лобно-носового соустья. Уточнены возможности компьютерной томографии для изучения анатомии лобно-решетчатой зоны и-для выбора способа хирургического лечения, определены топографо-анатомические варианты строения лобно-решетчатой зоны, неблагоприятные для эндоскопического вскрытия лобной пазухи.
Разработан и внедрен в практику способ хирургического лечения больных хроническим фронтитом, позволивший уменьшить количество рецидивов, а также сокращающий сроки госпитализации.
Внедрение результатов исследований в практику здравоохранения. Результаты исследования причин рецидива после хирургического лечения позволили оптимизировать тактику лечения больных хроническим фронтитом в оториноларингологических отделениях Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова, городской больницы скорой помощи №22. Усовершенствовано компьютерно-томографическое обследование больных с заболеваниями лобных пазух в отделениях лучевой диагностики выше названых медицинских учреждений, а также Республиканской детской клинической больницы. Предложенный хирургический метод прошел апробацию и внедрен в практику работы оториноларингологиче-ского отделения Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова.
Материалы работы включены в учебный процесс для студентов лечебного факультета и курсантов факультета усовершенствования врачей Башкирского государственного медицинского университета.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. По материалам исследований подготовлена и принята к рассмотрению заявка на патент "Способ хирургического лечения фронтита" №96104239/14(007563) от 11.03.1996., изданы методические рекомендации "Диагностика и лечение хронического фронтита" (Уфа, 1996).
Положения, выносимые на зашиту.
1. Основной причиной рецидива фронтита после хирургического лечения является функциональная недостаточность слизистой оболочки лобно-носового соустья. Ведущими факторами, определяющими функциональную несостоятельность лобно-носового соустья в послеоперационном периоде являются: сохраняющееся воспаление передних решетча-
тых клеток, наличие аномалий анатомического строения полости носа и рубцовое заращсние соустья.
2.- Больные хроническим и рецидивирующим фронтитом должны обследоваться с использованием эндоскопа и компьютерной томографии носа л околоносовых пазух в коронарной проекции с электронной саги-тальной реконструкцией лобно-решетчатой зоны. Такая диагностическая комбинация позволяет выявить все предрасполагающие факторы неуспешного лечения фронтита и правильно определить оптимальный метод лечения.
3. При наружном вскрытии лобной пазухи с формированием соустья пластика лоскутом слизистой оболочки носа обеспечивает сохранение мукоцилнарного клиренсі в области лобно-носового соустья, уменьшает рубцовое заращение его и предупреждает рецидив фронтита.
Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены на 15 Российском съезде отоларингологов (Санкт-Петербург, 1995); Первом Конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 1994); Втором Конгрессе Российского общества ринологов (Сочи, 1996); заседаниях Башкирского научного общества оториноларингологов (1995, 1996).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах, иллюстрирована 11 рисунками, содержит 18 таблиц. Список литературы содержит 235 источников, из них 108 отечественных и 127 иностранных авторов.
