Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Распространенность перфорации перегородки носа 7
1.2. Этиология и патогенез развития перфорации перегородки носа 8
1.3.Симптомы и синдромы, особенности анамнестических данных 14
1.4. Методы ведения перфораций перегородки носа 16
1.5. Хирургические аспекты: предоперационная подготовка, особенности хирургической техники, результаты и возможные осложнения 18
1.6. Сравнительная оценка различных хирургических методик 31
1.7. Применяемые пластические материалы 37
Глава 2. Методы исследования и общая характеристика больных.
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2. Клинические и инструментальные методы исследования 47
Глава 3. Хирургическое лечение.
3.1. Предоперационная подготовка и объем хирургического вмешательства 59
3.2. Применяемые хирургические методики 61
Глава 4. Полученные результаты обследования и лечения.
4.1. Результаты исследования причин перфорации перегородки носа 75
4.2 Оценка жалоб в дооперационном периоде 78
4.3. Результаты пластики перфорации перегородки носа и полученные осложнения 82
4.4. Изменение симптомов в послеоперационном периоде 85
4.5. Данные эндоскопического исследования полости носа, КТ носа и околоносовых пазух и ПАРМ в послеоперационном периоде 90
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 96
Заключение 103
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Приложение 1. Классификация перфорации перегородки носа 112
Список литературы 114
- Этиология и патогенез развития перфорации перегородки носа
- Сравнительная оценка различных хирургических методик
- Применяемые хирургические методики
- Данные эндоскопического исследования полости носа, КТ носа и околоносовых пазух и ПАРМ в послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность темы.
Перфорация перегородки носа - такая патология в практике отоларинголога, которая встречается время от времени. Как правило, у таких пациентов наблюдается сопутствующая внутриносовая патология, а иногда и деформация наружного носа, этиологическим фактором которой служит чаще всего серьёзная травма лицевого скелета или изолированная травма носа в анамнезе. Среди причин перфорации перегородки имеют место следующие: подслизистая резекция перегородки носа с удалением большей части четырехугольного хряща, ринохирургические вмешательства в области наружного носа, длительная трансназальная интубация, неоднократная коагуляция кровоточащих сосудов в зоне Киссельбахова сплетения, перенесенные гематомы и абсцессы перегородки носа, гранулематоз Вегенера, злоупотребление кокаином, хронический атрофический ринит (J.F. Teichgraeber et al., 1990, Р.Мейер, 1995, J. Chalaye, J. Levignac, 1985, J.Lindemann et al., 2001).
Перфорации перегородки носа, особенно расположенные в передних отделах, вызывают изменение ламинарного потока вдыхаемого воздуха на турбулентный (Р. Со1е,1992) и ухудшение нормального физиологического состояния ресничатого эпителия слизистой оболочки носа. Обязательным сопутствующим диагнозом у таких пациентов неизменно будет хронический атрофический ринит. При этом происходит дальнейшая потеря ресничек эпителием, образование корок, высыхание слизистой оболочки, дегенеративные изменения, присоединение вторичной инфекции (Р.Мейер, 1995).
Основными жалобами этих пациентов являются ощущение носовой обструкции, наличие корок в полости носа, рецидивирующие. носовые кровотечения (IJ. Schultz-Coulon, 1997). Вышеупомянутое относят к перфорациям в переднем отделе перегородки носа, тогда как перфорации
4 задних отделов перегородки носа, практически всегда протекают бессимптомно (Р.Мейер, 1995, J.Lindemann et al., 2001).
Среди иностранных коллег первые фундаментальные работы, представившие классификации перфораций перегородки носа и попытки разобраться в причинах их возникновения, появились уже в 60-е гг XX столетия (Н. К. Ismail, 1964; J.Gollom, 1968), а в 70-е гг и 80-ее гг труды ученых ' уже посвящались различным способам и техникам септопластического закрытия перфорации (D.N. Fairbanks, 1980; R.Meyer, A.Berghaus, 1983, R.W.H.Kridel et al., 1986).
Часто занимаясь с таким пациентом, оториноларинголог может предложить ему лишь консервативный уход за перфорацией и не определяет его как требующего хирургического лечения. Однако в отличие от ежедневных корочек в полости носа, обструкции носовых ходов, снижения обоняния, - постоянных спутников этого заболевания, - носовые кровотечения могут стать жизнеугрожающими состояниями для пациентов. Поэтому хирург-отоларинголог всегда должен стремиться к полному закрытию перфорации перегородки носа.
Цель исследования — изучение объективных причин возникновения перфорации перегородки носа и совершенствование хирургического восстановления целостности перегородки носа.
Задачи исследования:
По данным анамнеза и методам объективного исследования изучить причины возникновения перфорации перегородки носа.
Определить оптимальную технику хирургического закрытия перфорации перегородки носа в зависимости от ее размеров.
Изучить состояние дыхательной функции носа при наличии перфорации перегородки носа и после восстановления целостности перегородки носа.
Оценить результат закрытия перфорации перегородки носа при сочетанных хирургических вмешательствах на околоносовых пазухах.
Разработать способ предупреждения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде и рецидивов перфорации.
Дать практические рекомендации по устранению и предотвращению перфорации носовой перегородки.
Научная новизна.
Впервые в отечественной оториноларингологии разработан алгоритм хирургического подхода к закрытию перфорации перегородки носа в зависимости от её размеров и местоположения. Создана классификация перфорации перегородки носа, которая включает не только выбор хирургической методики закрытия, но и учитывает этиологические факторы. Разработан способ предупреждения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах. Показана целесообразность внедрения в алгоритм дооперационного обследования компьютерной томографии носа и околоносовых пазух, которая определяет объем оперативного лечения. Динамическое наблюдение пациентов в до- и послеоперационном периоде позволило доказать улучшение качества жизни пациентов с перфорацией перегородки носа после проведенного вмешательства, что дает веские основания для хирургического восстановления целостности перегородки носа там, где это возможно.
Практическая значимость.
Изучение причин перфорации перегородки носа позволило установить, что наряду с травматическими, среди первых причин остается ятрогенная, -резекция перегородки носа по методу Киллиапа, которая имеет широкое распространение в отечественных клиниках, а также нарушение отслойки мукоперихондрия. Знание причин перфорации перегородки позволяет спланировать сё лечение в связи с отсутствием или наличием у пациента системного заболевания соединительной ткани, когда ухудшается положительный прогноз заживления при хирургическом подходе. Метод использования передней активной ршюманометрии позволяет доказать восстановление респираторной функции носа в послеоперационном периоде
объективным путем, что имеет важное значение для медицинского документирования. Предложен алгоритм подхода к перфорации перегородки носа в зависимости от размеров и местоположения. Внедрено в практику использование специальных пленок, - сплинтов, которые предупреждают развитие ранних послеоперационных осложнений. А также разработаны рекомендации по ведению больных в до- и послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанные методы хирургического лечения пациентов с перфорацией перегородки носа внедрены в практику работы ЛОР-отделения ЦКБ Гражданской авиации г. Москвы, в практику работы кафедры оториноларингологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Апробация работы.
По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы..
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI конгрессе Российского общества ринологов в г. Санкт-Петербурге 17.05.2005, на 5-й Всероссийской ЛОР-конференции "Наука и практика в оториноларингологии" в г. Москве 15.11.2006.
Диссертация апробирована на заседании кафедры оториноларингологии 09.02.2007г. ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Объем и структура работы.
Этиология и патогенез развития перфорации перегородки носа
В 1983 г. Мейер и Бергхаус сообщали, что травма являлась самым важным причинным фактором ППН, включая хирургические вмешательства на перегородке носа, лицевую травму, сухой атрофический ринит, прижигание сосудов ПН в зоне Киссельбаха, интраназальные трубки и вдыхание токсических веществ (Табл.1). Другими причинами были инфекции (такие как сифилис и туберкулез), диабет, новообразования и врожденные дефекты развития лицевого скелета (RMeyer, A.Berghaus, 1983, M.Virte et al., 1986).
Предшествующая септопластика по данным разных авторов является самой общей причиной перфораций ПН (Г.С.Протасевич, 1986, В.Ф.Антонив и др., 1994, А.О.Гюсан, В.ШСошель, 2005, A.M.Akylidiz, 1983, J.F.Teichgraeber et al, 1990, HJ.Schultz-Coulon, 1997). Р.Мейер (1995) к наиболее частым причинам перфорации перегородки носа (ППН) также относит неправильно выполненную подслизистую резекцию перегородки носа. Несмотря на развитие современных методов коррекции перегородки носа (ПН) и отход от подслизистой резекции по Киллиану, она остается одним из главных этиологических факторов. Если расслойку тканей производят в подслизистом слое, а не под надхрящницей, то часто происходят разрывы слизистой оболочки с обеих сторон, что впоследствии приводит к ППН. Неправильная диссекция приводит к атрофии слизистой обо 10 лочки ПН вследствие нарушения кровоснабжения слизистой оболочки (К.Вальтер, 1995, Р.Мейер, 1995, Г.А.Гаджимирзаев и др., 1997).
Устьянов Ю.А. (1996) в период с 1987 по 1994 гг. наблюдал 72 пациентов с перфорациями НП диаметром от 5 до 30 мм. У 69 больных она имела травматическую этиологию и возникла после операции на перегородке носа. Спонтанная перфорация ПН, которая расценена как осложнение переднего сухого ринита неспецифической этиологии, выявлена у 3 больных. У 28 больных перфорация, возникшая после операции на ПН, не причиняла никакого беспокойства, а у некоторых из них была случайной находкой при осмотре (Ю.А. Устьянов, 1996).
Обсуждается роль длительного использования топических кортикостероидов в возникновении перфорации ПН (B.J.Ferguson, 1997). Кервин и Андерсен заявили в своём исследовании, что длительное лечение топическими кортикоетероида-ми было самым важным фактором риска. Из 32 пациентов с перфорациями, 11 случаев были связаны с лечением кортикостероидами, 7-е предшествующей хирургией перегородки носа, 4-е сухим атрофическим ринитом, 4-е повторным прижиганием сосудов ПН (A.Cervin, M.Andersson, 1998).
Петрюсен и Хэнсен, открывая научную серию исследований слизистой оболочки полости носа человека, не обнаружили значимых изменений при использовании топических деконгестантов в течение шести недель, применяя для исследования электронную микроскопию и заднюю риноманометрию (B.Petruson, H.A.Hansson, 1982). Однако уже в 1991 работами Ванга и Экерланда было продемонстрировано отрицательное влияние сосудосуживающих капель на слизистую оболочку полости носа в течение Зх недель в виде деструкции реснитчатого эпителия, железистой гиперсекреции и гиперплазии, венозного застоя в микро-циркуляторном русле (J.Q.Wang, G.X.Bu, 1991, A.Akerlund, M.Bende, 1991). В 1994 работы в этом направлении, продолженные Грэфом и Джато, выявили значительный "эффект рикошета", развивающийся в слизистой оболочке полости носа через 30 дней применения топических деконгестантов (P.Graf, J.EJuto, 1994). Статья Дж.Рэми и коллег посвящена обзору этой проблемы, авторы приходят к выводу, что для установления диагноза медикаментозного ринита и характера изменения слизистой оболочки после использования сосудосуживающих капель необходимы дифференциальные критерии, включающие не только сбор анамнеза, но и детальное гистологическое, а также гистохимическое исследование слизистой оболочки полости носа (J.T.Ramey et al., 2006).
К клиническим признакам при использовании топических кортикостероидов относят местное раздражение, легкую кровоточивость слизистой оболочки передней части ПН, которое может стимулировать усиленное образование корочек и дискомфорт в полости носа. Однако кратковременное использование кортикостероидов не влияет на локальный кровоток и длительное использование кортикостероидов не вызывает никаких гистопатических изменений в слизистой оболочке ПН (M.Bende, J.Mark, 1992).
Токсикомании, наркомании, употребление кокаина и метамфетамина составляют как никогда увеличивающееся число пациентов с ППН. Эти ППН, как правило, большие, прогрессирующие и представляются ещё более трудными для консервативного и хирургического лечения (J.C.Chalaye, J.Levignac, 1985, T.Romo 3rd etal., 1999).
Патофизиологические факторы вызывают образование перфорации ПН у наркоманов, употребляющих кокаин. Во-первых последний - вазоконстриктор, уменьшая кровоток, делает его недостаточным для питания хряща, во-вторых, использующиеся добавки действуют как ирританты (лактоза, кофеин, салицила-мин, амфетамины, красители, тальк, бура) слизистой оболочки (J.C.Chalaye, J.Levignac, 1985).
К другим причинным факторам ППН авторы относят ятрогенные: трансназальная интубация, длительное тампонирование полости носа, криохирургия и коагуляция кровоточащих сосудов, если они выполнены одномоментно с обеих сторон на противоположных поверхностях ПН, гематомы, абсцессы и переломы ПН. Часто недиагностированная или нелеченная гематома ПН прогрессирует и после присоединения вторичной инфекции формируется абсцесс ПН, приводя к расплавлению части четырехугольного хряща ПН. Гематома ПН является сама опасной, так как вследствие отслойки мукоперихондрия нарушается питание хряща (У.У.Умаров и др., 2005, T.Romo 3rd et al., 1999, R.W.H.Kridel, 2004).
В исследовании J.Lidemann et al. (2001) говорится о том, что из 10 отобранных пациентов с ППН - у 7 из них причиной была предшествовавшая септопла-стика, у 2 - перфорация ПН имела посттравматическое происхождение, у одного пациента происхождение осталось неизвестным.
Обособленно среди не самых редких причин ППН стоят ревматические забо-левания, на что указывают исследования проведенные R.F.Willkens et al. (1976), S.Vignes et al. (2002).
Мукоперихондрий ПН обеспечивает поставку крови к четырехугольному хрящу. Любое воздействие (физическое, химическое, ятрогенное) на это нормальное анатомо-физиологическое соотношение может вести к развитию перфорации ПН (J.F.Teichgraeber et al.,1990, R.Meyer, 1994). Три условия, известные как болезнь Гайека, следующие: сухость слизистой оболочки полости носа в сочетании с воспалением и искривлением ПН, - создают ту основу, которая ведёт к ППН. На стороне искривления ПН поток вдыхаемого воздуха вызывает раздражение, высыхание, образование корок, воспаление, потерю ресничек и дегенеративные изменения слизистой оболочки. Вторичная инфекция вызывает хронический перихондрит и некроз хряща. Последовательное разрушение слизистой оболочки и надхрящницы приводит к некрозу четырёхугольного хряща ПН. В заключительной стадии разрушается слизистая оболочка противоположной стороны и образуется сквозная перфорация (Р.Мейер, 1995 D.N.Fairbanks, G.R.Fairbanks, 1980).
В результате нарушений, вызванных в полости носа перфорацией, поток вдыхаемого воздуха приобретает вместо ламинарного турбулентный тип движения. Это усиливает высушивающее действие струи вдыхаемого воздуха, особенно в передних отделах полости носа (Р.Мейер, 1995).
Сравнительная оценка различных хирургических методик
Р.Мейер считает, что при закрытии небольших дефектов ПН трансколлуме-лярный открытый подход по Рети не дает преимущества при выполнении септо-пластики, так как важнее иметь прямой доступ к основанию перегородки, а не к её передне-верхней части. Поэтому препаровку мукоперихондрия вокруг перфорации предпочтительнее начинать с передних отделов ПН. В случаях перфорации ПН, когда лишь небольшое расстояние отделяет дефект от колумеллы и трудно соединить последнюю или остатки мембранозной части ПН с мукоперихондраль-ными лоскутами с обеих сторон, для этих целей лучше подходит разрез на колумелле (Р.Мейер, 1995).
Попытка закрытия перфорации ПН была произведена Устьяновым Ю.А. у 24-х больных. У всех больных использовались перемещенные лоскуты мукоперихондрия и мукопериоста НП, а у 4 - дополнительные лоскуты мукопериоста со дна полости носа. Возможность осуществления пластики определялась состоянием слизистой оболочки полости носа, особенностями деформации ПН, объёмом выполненного ранее оперативного вмешательства и временем, прошедшим после него, локализацией и размерами перфорации. При пластике перфорации ПН с использованием местных лоскутов основным техническим затруднением является разъединение мукоперихондрия и мукопериоста обеих сторон на участке удаленного костно-хрящевого остова. Если имеется дефект мукоперихондрия и мукопериоста на одной из сторон, то во время операции неизбежно увеличение перфорации в этом месте (Ю.А.Устьянов, 1996).
По мнению Р.Мейера (1995), все применявшиеся методы с использованием местных ротационных и транспозиционных лоскутов устарели. Кровоснабжение лоскутов обычно недостаточное и не обеспечивает такого стабильного закрытия. Ключевой момент его техники - мобилизация мукоперихондрия и мукопериоста на большой площади: в полости, в преддверии носа и на своде носа, включая и поверхность верхних латеральных хрящей. Двусторонние хорошо васкуляризиро-ванные широкие лоскуты обеспечивают надежное сопоставление тканей без натяжения, дополняемое пересадкой фасции или хряща (Р.Мейер, 1995). Многоэтапная пластика сложным лоскутом со щеки - один из описанных в литературе методов, позволяющий добиться надежного закрытия больших и громадных перфораций (Р.Мейер, 1995).
Как альтернативный метод закрытия больших перфораций в 1988 Р.Мейер рекомендовал применение наружного носогубного кожного лоскута, предложенного G.Matton и Н.Веск ВІ985 году. В 1988 году L.Ohlsen опубликовал методику таким же кожным назолабиальным лоскутом с перихондрально-кожным трансплантатом вместо полнотканного трансплантата, описанного G.Matton и Н.Веск. Однако для молодых пациентов методика, оставляющая рубец в области носогуб-ной складки, абсолютно противопоказана. При септоколлумелярной реконструкции автор рекомендует воздержаться от использования назолабиального лоскута, предпочитая фронтотемпоральный, оставляющий малозаметный рубец в донорской области (Р.Мейер, 1995).
Знание сосудистой анатомии необходимо и должно учитываться при формировании листка слизистой оболочки. Для маленьких ППН листки слизистой оболочки на широком основании могут быть получены, используя обычный полупроникающий разрез. Бипедикулярные листки могут быть построены, сохраняя переднее и заднее кровоснабжение слизистой оболочки. Горизонтальные послабляющие разрезы используются, чтобы облегчить закрытие ППН. Используя этот метод, Fairbanks и Fairbanks (1986) демонстрировали закрытие до 95% перфораций размерами от 0,5 до 3,0 см в диаметре. Альтернативные методы имеются в большом количестве, такие как повороты листков слизистой оболочки из смежной области ПН (H.J.Seda, 1977), композитный свободный трансплантат из ушной раковины (A.Hussain, N.Kay, 1992), нижней носовой раковины и нево-влеченной ПН (H.K.Ismail, 1964). Однако эти подходы, кажется, не обладают явным преимуществом.
Использование трансплантата, который помещается между листками слизистой, получило широкое распространение. Разнообразие материалов, использующихся с этой целью, включает остатки хряща ПН, пластину решетчатой кости (R.Meyer, 1994), височную фасцию (D.N.Fairbanks, 1980, M.Virte et al., 1986) и даже хрящ ушной раковины (CMatton, 1990). Выбор, с помощью которого отбирался материал, основан больше на удобстве, чем на эффективности. Другие авторы используют доступный бесклеточный кожный трансплантат Alloderm. Экспериментальные исследования показали, что это превосходная основа для эпителизации кожных и поверхностей слизистых оболочек (DJ. Wainwright, 1995). Alloderm имеет несколько преимуществ, исключая проблемы донорской зоны, доступен в количествах, пригодных для любых размеров ППН, и удобен в использовании. Материал упакован в обезвоженной форме, которая в ходе регидратации становится мягкой и гибкой, но сильной, а также удобной для ушивания (T.Romo 3rd et al., 1999).
Для средних перфораций ПН (от 0,5 до 2,0 см) авторы использовали подход, обеспечивающий адекватное открытие полости носа как главный фактор успеха восстановления перфорации. Обычно эндоназальное количество слизистой оболочки достаточно, чтобы достигнуть восстановления без потребности заимствовать ткань из отдаленного участка. Авторы не использовали бипедикулярные листки с большой дугой вращения для того, чтобы закрыть перфорацию ПН. В своей работе они были удовлетворены результатом применения монопедикуляр-ных листков слизистой оболочки на заднем основании, которые учитывают преимущественное распределение ветвей крылонебной артерии. Двустороннее закрытие слизистой оболочки было предпринято во всех случаях. В их исследовании 13 пациентов с успешным полным закрытием таких ППН, лишь один имел персистирующую перфорацию в передних отделах ПН (всё же меньшую, чем до операции) (T.Romo 3rd et al., 1999).
Расширенный доступ к ПН может быть достигнут различными путями, используя алотомию, открытую ринопластику, а также "срединно-лицевой скелети-рующий" подход. Для закрытия средних перфораций некоторые предпочли открытый ринопластический подход, который, в отличие от односторонней алотомии, обеспечивает равномерное открытие полости носа и лучшие косметические результаты. "Срединно-лицевой скелетирующий" подход - процедура, которая больше подошла для больших перфораций ПН. R.W.Kridel et al. (1998) выдвинули идею использования открытой ринопластики специально для хирургии перфораций ПН. Отметим то, что полная выгода открытого подхода не может быть достигнута, если он выполнен обычным подходом так, как для хирургии кончика носа. Расширенная открытая ринопластика, как описана выше, является важной модификацией, которую авторы ввели специально для хирургии ПН. Она включает элевацию всей колумеллы, таким образом, операционное поле не занято нижними латеральными хрящами, что увеличивает возможность манипуляций (T.Romo 3rd etal., 1999).
Большие перфорации ПН (более 2,0 см) требуют не только широкого бескомпромиссного подхода к полости носа, но и дополнительного вовлечения мягких тканей, чтобы компенсировать дефицит остатков эндоназальной слизистой оболочки. Авторы разработали многоэтапный подход: долговременное растяжение эндоназальной слизистой оболочки, сопровождающееся "срединно-лицевым скелетирующим" подходом с последующим удалением расширителей и формированием листков слизистой оболочки. В 1988 впервые было доложено о таком способе закрытия перфораций ПН, которые были 3 см или чуть больше с 75%-ным результатом закрытия после однократного хирургического вмешательства. Эти результаты были получены с использованием монопедикулярных листков слизистой оболочки с задним основанием с последующей интерпозицией трансплантата (T.Romo 3 et al., 1988). Исторически главным осложнением данного подхода был стеноз преддверия полости носа; этого в дальнейшем помогла избежать использованная кожа заушной области в качестве трансплантата для закрытия дна полости носа. Растяжение слизистой оболочки было введено как альтернативный метод удлинения пластического лоскута. В первых сообщениях, когда растяжения слизистой оболочки было объединено со "срединно-лицевым скелетирующим" подходом, 83% перфораций ПН были закрыты, тогда как использование этого подхода одного без расширения слизистой оболочки позволяло закрыть лишь 67% перфораций (T.Romo 3rd et al., 1995). Ясно то, что этот метод должен рассматриваться наряду с другими методиками дополнительного вовлечения мягких тканей, включая гингивобуккальную слизистую оболоч 35 ку (J.Tipton, 1970, M.E.Tardy, 1973), монопедикулярные локальные листки из области носогубной складки (G.Matton, 1990), височно-теменную фасцию на ножке (P.R. Delaere et al., 1990). Последние указанные способы не получили среди ринохирургов широко распространения.
Растяжение эндоназальной слизистой оболочки - единственный метод удлинения, который обеспечивает идентичное нормальному физиологическому состояние ткани, а также существенный прогресс в цели восстановления нормальной физиологии полости носа. Этот многоэтапный процесс требует целых 6 недель для растяжения слизистой оболочки, но авторы утверждают, что краткосрочное неудобство возмещается долгосрочным усовершенствованием нормаль-ной функции и хорошим закрытием (T.Romo 3 et al., 1999).
Критерии для внедрения некоторых методов растяжения листков слизистой оболочки в хирургии ПН не ясны из литературы. Некоторые авторы предлагают заимствовать ткань все же из экстраназального источника как первичный метод для закрытия перфораций ПН всего 0,5 см в диаметре (G.Matton, 1990). С другой стороны, Р.Мейер утверждает, что последовательно закрывал перфорации ПН до 4,0 см, используя только эндоназальную слизистую оболочку. В этом контексте, решение вводить или не вводить дополнительную ткань кажется несколько произвольным. Первоначально, авторы использовали расширение ткани для перфораций ПН более, чем 3,0 см, впоследствии, поскольку они получили больше опыта в этой методике, они расширили показания для ее" использования, включив перфорации ПН меньших размеров (T.Romo 3rd et al., 1999).
Применяемые хирургические методики
В литературе приводятся данные об одномоментных операциях по коррекции внутриносовых структур, деформаций наружного носа и операциях на околоно-совых пазухах (J.R. Belmont, 1985, С.З. Пискунов и др., 1993, К. Вальтер, 1996, Г.З. Пискунов, 2003, Г.З. Пискунов, О.В. Парахина, 2004, В.Н. Губин и др., 2005, В.М. Эзрохин, Д.С. Безденежных, 2005). Хотя это и не входило в задачи данного исследования, пациентам выполнялся весь необходимый объём хирургического вмешательства одномоментно. При необходимости ринопластики первым этапом выполнялась коррекция перегородки носа, удаленные остатки искривленного хряща сохраняли на время операции в физиологическом растворе, затем выполнялся ринопластический этап, после этого выполняли ушивание или пластику перфорации перегородки носа. Если требовалось хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах, то первым этапом выполняли подслизистую резекцию перегородки носа, вторым - эндоскопическую операцию на ОНП, третьим -коррекцию наружного носа, четвертым - ушивание или пластику перфорации перегородки носа (А.О. Гюсан, С.А. Гюсан, 1998).
Операции выполнялись под общей анестезией. Для уменьшения кровоточивости тканей во время операции использовали обкалывание слизистой оболочки 1% раствором лидокаина с 0,1% раствором адреналина. В передних отделах использовали инсулиновый одноразовый шприц, в глубоких отделах - шприц с длинной тонкой иглой. Анемизация слизистой оболочки перегородки носа производится, не делая вколы иглы в область сосудистого сплетения Киссельба-ха. Дополнительно по ходу операции при переходе на следующий этап в полость носа укладываются турунды, смоченные 0,1% раствором адреналина.
После измерения перфорации перегородки носа были разделены в зависимости от размеров и местоположения: в переднем отделе носовой перегородки у 47 больных или заднем - у 3 больных, у 3 больных - щелевидные перфорации в передне-нижнем отделе носовой перегородки; размерами до 0,5 см в диаметре у 10 больных, от 0,5 до 2,0 см в диаметре - у 37 пациентов, от 2,0 до 4,5 см в диаметре - у 6 больньк (Табл. И). В зависимости от размеров перфорации для закрытия применялись различные хирургические техники.
Перфорации перегородки носа до 0,5 см в диаметре подвергались ушиванию по стандартной хирургической методике. При этом из 10 больных 8 была выполнена одномоментная риносептопластика в связи с наличием наружной деформации носа и искривлением перегородки носа, несмотря на предыдущие септопла-стики у 2 больных, двоим - одномоментная эндоскопическая операция на около-носовых пазухах. Подслизистую резекцию перегородки носа выполняли по модифицированной методике Коттле. Полупроникающий разрез на перегородке носа слева по каудальному краю четырехугольного хряща с последующей отсе-паровкой мукоперихондрия от остатков хряща и кости вокруг перфорации, к своду, дну полости носа и вглубь (рис.9,10,11).
Слизистая оболочка рассекалась по краю перфорации, освежая её края. Справа слизистая оболочка отсепаровывалась вверх и в глубину, что позволяло наложить швы (рис.12). При необходимости ушивания без натяжения выполняли послабляющие разрезы по дну полости носа с двух сторон. Таким образом, получались два лоскута мукоперихондрия с двумя основаниями, или двумя питающими ножками, как это принято в иностранной литературе, с двух сторон.
Остаток хряща или кости, извлеченный при удалении гребней и бугров перегородки носа, помещали в "крушилку", где выпрямляли. Его использовали в качестве основы для перегородки носа на уровне перфорации, помещая между листками мукоперихондрия (рис.13, 15, 16). Одновременно с целью коррекции пирамиды носа 4 больным была выполнена закрытая ринопластика, 4 больным с целью коррекции хрящевых структур -открытая ринопластика чрезколюмеллярным подходом. Двоим пациентам произведено расширение соустьев пораженных околоносовых пазух под контролем эндоскопа. На слизистую оболочку в области краев перфорации и на полупроникающий разрез накладывали узловые швы нитью полигликолид 4/0 (рис.14). Всем больным резецировали задние концы нижних носовых раковин и выполняли вмешательства на нижних носовых раковинах. Выполняли рассечение синехий в полости носа при помощи конхотома. Перегородку защищали сплин-тами, - стерильными рентгеновскими пленочками. Сплинты готовили для каждого больного индивидуально непосредственно на операционном столе так, чтобы они соответствовали перегородке носа по высоте и длине. Их помещали вдоль перегородки носа с двух сторон, фиксируя в переднем отделе П-образным швом плетеной нитью полигликолид 1/0 (рис.17, 18). С целью гемостаза производили переднюю тампонаду полости носа эластичными пальчиковыми тампонами на 1 сутки. При выполнении закрытой ринопластики на спинку носа накладывали гипсовую иммобилизирующую повязку.
Перфорации перегородки носа от 0,5 до 2,0 см закрывали следующим образом. Для закрытия таких перфораций использовали перемещенные лоскуты с двух сторон и продленные разрезы по дну полости носа. Мукоперихондрии от остатков хряща слева отсепаровывали по стандартной методике вверх, вглубь и книзу, продолжая разрез через премаксиллу латерально по дну полости носа, по необходимости поворачивая его внутрь вдоль латеральной стенки полости носа (рис.21, 22, 23).
Мукопериост поднимали со дна полости носа (рис.22). При необходимости ушивания без натяжения выполняют продолжение полупроникающего разреза слева вверх на межхрящевой (рис.24). Края перфорации освежали с двух сторон. Справа выполняли разрез по дну полости носа, отсепаровывали мукопериост, поднимаясь в сторону мукоперихондрия к нижнему краю перфорации. Часто разрез по дну полости носа продлевали до премаксиллы и поворачивали его перпендикулярно в сторону перегородки носа. Вследствие вышеуказанных манипуляций получали два полностью мобилизованных листка слизистой оболочки с одним основанием, или монопедикулярные, как это принято в иностранной литературе, слева, и нижний мобилизованный монопедикулярный листок справа. При необходимости справа отсепаровывали слизистую вглубь и вверх от остатков четырехугольного хряща, мобилизуя таким образом и верхний доскут.
Листки мукоперихондрия продвигали, сопоставляя верхний и нижний края перфорации с обеих сторон. При сочетании с ринопластическими операциями разрез слева продолжали вверх, переходя на межхрящевой. Через него в дальнейшем выполнялась субпериостальная шлифовка костей спинки носа, если требовалось (рис.24). Слизистую оболочку от верхних латеральных хрящей, как правило, не отсепаровывали. "Ключевую зону", - место соединения четырехугольного хряща с носовыми костями и верхними латеральными хрящами, всегда обходили. Между листками слизистой оболочки также укладывали полоску аутохряща или аутокости, предварительно подготовленную, как указывалось выше (рис.25). Если удавалось, ушивали межхрящевые разрезы узловым швом нитью кетгут 4/0. Накладывали узловые швы на края перфорации с двух сторон и на края полупроникающего разреза слева нитью полигликолид 4/0, на разрез в области дна полости носа швы не накладывали. Этот участок в послеоперационном периоде прикрывали гемостатической губкой, обеспечивали тщательный уход за слизистой оболочкой, с целью эпителизации и уменьшения воспаления обрабатывали открытый участок 20% гелем "актовегин" и мазью "бактробан". Перегородку носа защищали сплинтами, выполняли переднюю тампонаду полости носа на 1 сутки. На спинку носа накладывали гипсовую иммобилизирующую повязку при закрытой ринопластике.
Отметим, что эта самая большая и разнообразная группа больных, при том что 14 пациентам одномоментно были выполнены эндоскопические вмешательства на ОНП, 7 пациентам закрытые ринопластики. Подход к каждой перфорации перегородки носа был индивидуальным, особенно в плане использования послабляющих разрезов по дну полости носа и перемещения лоскутов слизистой оболочки. Так, щелевидные перфорации в передне-нижнем отделе, различные по протяженности: 1,0-1,5 см на 0,4 см, закрывали путем перемещения лоскута со дна полости носа с одной стороны и ушиванием слизистой оболочки с другой, по возможности без натяжения швов (рис.26).
Данные эндоскопического исследования полости носа, КТ носа и околоносовых пазух и ПАРМ в послеоперационном периоде
Остановимся на объективных методах исследования, с помощью которых мы оценивали состояние пациентов в пред- и послеоперационном периодах.
Все пациенты на 90-й день послеоперационного периода подверглись осмотру и эндоскопическому обследованию. После осмотра полости носа ригидными эндоскопами 0 было вьюснено, что средняя величина эндоскопических находок (Табл. 6) у пациентов второй группы составила после операции 2,9±1,0, тогда как до операции составляла 7,3±2,3 (при максимальном балле 12), т.е. понизилась на 4.4 пункта (рис.48). Различия в до и послеоперационном периоде также оказались статистически достоверны. При использовании коэффициента Стьюдента р 0.001.
Оценивая выраженность поражения ОНП патологическим процессом по модифицированной схеме V.J.Lund и D.W.Kennedy (1995) (табл.7), среднее значение распространенности процесса по данным КТ ОНП у больных второй группы до операции составило 10,0±3,6 (при максимальном балле 24). Для сравнения результативности, в том числе и эндоскопической операции, всем 17 больным второй группы на 90-й день было выполнена КТ ОНП также в двух проекциях. Распространенность процесса после операции составила средний балл 3,7±1,2.
Средняя величина выраженности поражения ОНП в числовом значении понизилась на 6.3 пункта (рис.49). Различия в до- и послеоперационном периоде оказались статистически достоверны. При использовании коэффициента Стью-дентар 0.001.
Для объективного подтверждения восстановления целостности перегородки носа больным из первой группы была также проведена контрольная КТ носа и околоносовых пазух в послеоперационном периоде (рис.50, 51).
Для изучения носового сопротивления использовался метод передней активной риноманометрии (ПАРМ). При сравнении показателей в качестве контроля взяты показатели 50 здоровых добровольцев, исследуемых в нашей функциональной лаборатории (рис.8). Мы учитывали рекомендации P.R. Clement (1984), которые указывают на то, что каждый исследователь, который занимается проблемами дыхания должен учитывать местные особенности популяции региона, в котором он работает.
Результаты обследования группы добровольцев: суммарный объемный по-ток составлял 740 ± 16.5 см /с (до ВК) и 820 ± 12.4 см /с (после ВК); суммарное сопротивление 0.231 ± 0.0178 Па/см3/с ( до ВК) и 0.194+ 0.0116 Па/см3/с (после ВК) р 0.05 (рис.8). В группе пациентов с перфорацией ПН по данным передней активной риноманометрии в точке фиксированного давления 150 Ра наблюдалась гипервентиляция (рис.52).
В послеоперационном периоде у 26 пациентов, у которых полностью закрылась перфорация носовой перегородки, были получены следующие значения в точке фиксированного давления 150 Ра: СОП составляло 474 ±15.4 см3/с и СС равнялось 0.286 ± 0.0164 Па/см3/с ( до ВК). Среднее значение СОП после приме-ния вазоконстриктора составляло 528 ± 8.74 см /с и СС = 0.264 ±0.014 Па/см /с (р 0.05).
По данным ПАРМ в послеоперационном периоде мы смогли наблюдать восстановление вентиляционной функции, хотя значения у данной группы пациентов не достигали показателей контрольной группы (рис.53). Это свидетельствует о длительном восстановлении функций слизистой оболочки полости носа у пациентов с перфорацией носовой перегородки в послеоперационном периоде.
В ходе исследования нами был отмечен еще один факт: если перфорация перегородки носа маленьких размеров, до 0,5 см в диаметре, и расположена в каудальном отделе перегородки носа, мы получаем значения СОП и СС в точке фиксированного давления 150 Ра. Получение этих данных еще раз подтверждает, что необходимо стремиться к полному закрытию и уменьшению перфорации перегородки носа.
Таким образом, в предоперационном периоде у пациентов с перфорацией носовой перегородки, мы не можем получить точные значения для объективной оценки носового дыхания, но для контроля хирургического лечения, документации и экспертизы, метод передней активной риноманометрии может быть использован.
В конце этой главы мы представляем сводные данные на пациентов первой и второй групп для того, чтобы каждый мог на наглядном материале детально рассмотреть результаты нашей работы (Табл.16).
Следовательно, часто пациенты с перфорацией перегородки носа - это сложные пациенты. Трудности заключаются для оперирующего ринохирурга в том, что имеет место сочетание перфорации как с деформацией наружного носа, так и с деформацией внутриносовых структур. Предыдущие проведенные подслизи-стые резекции перегородки носа скорее не исключение, а правило, потому что нередко оставленные в задних отделах гребни и шипы перегородки носа так и не дают возможности полноценного носового дыхания для пациента. Поэтому при планировании многоэтапной операции сначала выполняют повторную подслизи-стую резекцию перегородки носа, вторым этапом коррекцию наружного носа, третьим - ушивание или пластику перфорации перегородки носа, четвертым -коррекцию нижних носовых раковин, если требуется.
