Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Холестеатома среднего уха: современное состояние проблемы (обзор литературы) 10
1.1. Классические и современные представления об этиологии и патогенезе холестёатомы 10
1.2. Современные биохимические представления о холестеатоме 22
1.3. Диагностика холестёатомы среднего уха 29
1.3.1. Рентгенологические методы диагностики холестёатомы 30
1.3.2. Изменения морфологических показателей биологических жидкостей при холестеатоме 34
1.4. Современные методы лечения холестёатомы среднего уха 36
Глава II. Материалы и методы исследования 44
2.1. Общая характеристика обследованных больных и представителей контрольной группы . 44
2.2. Методы исследования 46
2.3. Хирургические методы лечения ХГСО 59
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 61
Глава III. Результаты клинического обследования и лечения больных ХГСО 62
3.1. Результаты общеклинического обследования больных ХГСО 62
3.2. Результаты рентгенологического обследования и КТ височных костей у больных ХГСО 67
3.3. Результаты аудиологического обследования 70
3.3.1. Результаты акуметрии у больных ХГСО 70
3.3.2. Результаты тональной пороговой аудиометрии 72
3.4. Результаты вестибулологического исследования 75
3.5. Результаты хирургического лечения больных ХГСО 75
3.6. Результаты гистологического исследования операционного материала 78
Глава IV. Результаты изучения липидного обмена у больных хроническим гнойным средним отитом 81
4.1. Результаты исследования липидного профиля сыворотки крови...81
4.2. Результаты исследования липидного спектра в слюне и в смывах со слизистой оболочки слуховой трубы, барабанной полости 85
Глава V. Морфологическое исследование биологических жидкостей у больных ХГСО 89
5.1. Морфологическая картина фаций слюны 91
5.1.1. Самоорганизация слюны при клиновидной дегидратации 92
5.1.2. Метод краевой дегидратации 101
5.2. Изучение фаций физиологического раствора и холестерина, приготовленных методом краевой дегидратации 108
5.3. Морфологическая картина отделяемого среднего уха 111
Заключение 126
Выв од ы 139
Практические рекомендации 140
Список литературы
- Рентгенологические методы диагностики холестёатомы
- Хирургические методы лечения ХГСО
- Результаты рентгенологического обследования и КТ височных костей у больных ХГСО
- Результаты исследования липидного спектра в слюне и в смывах со слизистой оболочки слуховой трубы, барабанной полости
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний ЛОР-органов и занимает второе место в структуре заболеваемости после заболеваний верхних дыхательных путей. По данным разных авторов в 24-63% случаев ХГСО сопровождается холестеатомой. Помимо ухудшения слуха заболевание чревато отогенными внутричерепными осложнениями. В связи с этим одной из основных проблем отиатрии является своевременная диагностика и обоснованный выбор метода лечения ХГСО, осложненного холестеатомой.
Диагностика холестеатомы представляет определенные трудности. Основными методами выявления холестеатомы последние несколько десятилетий остаются отоскопия (отомикроскопия) и рентгенологические методы (рентгенография в различных укладках и компьютерная томография). Компьютерная томография височных костей позволяет диагностировать холестеатому намного чаще, чем обычная рентгенография, однако степень достоверности данной диагностики остается невысокой, так как плотность холестеатомы практически соответствует плотности грануляционной ткани. Поэтому чувствительность метода КТ в диагностике холестеатомы составляет всего 71% при специфичности 55% [50]. Кроме того, следует учитывать, что указанный метод требует не только дорогостоящего оборудования, но и высококвалифицированных рентгенологов со специальной подготовкой, позволяющей им правильно интерпретировать полученные результаты.
В современной отиатрии наличие свободного холестерина (ХС) в холестеатоме рассматривают как следствие деструктивного преобразования тканей среднего уха. Имеются сведения о том, что у коренных жителей Крайнего Севера, отличающихся стабильным липидным обменом, очень редко наблюдается холестеатома при ХГСО [144]. Этот факт позволяет
предположить наличие связи между изменением липидного обмена и
». развитием холстеатомы при ХГСО, однако сведений о подобных
исследованиях в литературе не обнаружено.
В последние годы В.Н. Шабалиным и С.Н. Шатохиной (1995, 2001) предложено принципиально новое лабораторно-диагностическое направление, основанное на теории самоорганизации сложных жидких физико-химических систем, что позволяет анализировать морфологические характеристики различных биологических жидкостей человека в норме и при патологии [168]. Результаты многочисленных работ показали, что развитие патологических состояний сопровождается изменением характера самоорганизации сложных систем, которыми являются биологические жидкости человека. Авторы полагают, что изменения биохимических показателей крови, мочи, слюны, секреторных жидкостей отражают закономерности развития различных патологических состояний.
В оториноларингологической литературе описан неинвазивный метод диагностики холестеатомы среднего уха у детей, разроботанный В.И. Самбуловым и соавт. (2003). Метод заключается в морфологическом исследовании ротовой жидкости. Авторы не использовали данный метод диагностики у взрослых, хотя проблема холестеатомы наиболее актуальна у пациентов зрелого возраста в силу большей распространенности этого заболевания. Вместе с тем, проведенные исследования показывают, что на современном этапе применение лабораторных тестов (патогенетически обоснованных биохимических исследований) и изучение морфологической картины отделяемого из среднего уха необходимы для повышения эффективности диагностики и лечения холестеатомы среднего уха.
Цель и задачи исследования
і Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности
диагностики холестеатомы среднего уха на основе изучения показателей
7 липидного обмена и морфологических изменений секреторных биологических жидкостей.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
Определить диагностическую значимость традиционных методов диагностики холестеатомы среднего уха.
Провести гистологическое исследование холестеатомы.
Изучить липидный спектр крови больных ХГСО, осложненным холестеатомой.
Изучить липидный спектр региональных внешних секретов (слюны, смывов из устья слуховой трубы).
Изучить морфологическую картину региональных внешних секретов (слюны, смывов из устья слуховой трубы).
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование показателей липидного обмена у взрослых больных ХГСО с холестеатомой. Разработан метод получения смывов из области устья слуховой трубы. Впервые проведено исследование липидного спектра региональных внешних секретов (слюны, смывов из глоточного отверстия слуховой трубы и барабанной полости). Проведено морфологическое исследование внешних секретов методом краевой и клиновидной дегидратации у взрослых.
Практическая значимость
Предложен новый эффективный способ диагностики холестеатомы среднего уха у взрослых больных ХГСО. Метод отличается неинвазивностью, относительной простотой выполнения и дешевизной. Использование данного метода будет способствовать повышению эффективности диагностики и лечения холестеатомы среднего уха.
Положения, выносимые на защиту
Развитие холестеатомного процесса в барабанной полости при ХГСО не сопровождается с изменениями показателей липидного спектра сыворотки крови.
Наличие холестеатомы среднего уха сочетается с изменениями показателей липидного спектра региональных внешних секретов (слюны, отделяемого барабанной полости)
Метод краевой и клиновидной дегидратации при морфологическом исследовании региональных внешних секретов позволяет выявить у больных ХГСО с холестеатомой закономерные изменения, позволяющие использовать данный метод в комплексной диагностике холестеатомы.
Апробация работы
Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на 53-ей научно-практической конференции молодых ученных-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2006), 54-ой конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2007).
Внедрение результатов исследования Материалы диссертации внедрены в лечебно-диагностический процесс клинического отдела патофизиологии уха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава, а также используются в учебном процессе с врачами-курсантами циклов усовершенствования по оториноларингологии, аспирантами и клиническими ординаторами.
Реализация работы
По теме диссертации опубликованы 5 научных работ. Подана заявка на изобретение "Способ забора материала из устья слуховой трубы".
Структура и объем работы
Представленная научная работа изложена на 169 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 175 отечественных и 65 иностранных источника. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 37 рисунками.
Рентгенологические методы диагностики холестёатомы
Рентгенологический метод исследования височных костей является одним из основных в диагностике холестеатомы и кариозных разрушений при хронических- гнойных средних отитах. При общепринятых рентгенологических укладках по Шюллеру, Майеру, Стенверсу удается диагностировать, больших размеров холестеатому со значительным кариозным процессом В полостях среднего» уха, затрагивающим и заднюю костную стенку наружного слухового прохода. Повысить информативность рентгенологического исследования для раннего выявления патологического процесса позволила укладка по Шоссе-Ш. При этой укладке удается» лучше оценить состояние адито-антральной области, где при- наличии даже небольших размеров холестеатомы, ограниченного кариозного процесса имеет место нечеткость контуров, латеральной стенки, аттика, некоторое расширение и неровность стенок адитуса. Показано, что включение в. комплекс рентгенологического обследования, наряду с традиционными проекциями по Шюллеру, Майеру, Стенверсу и укладки по Шоссе-Ш позволяет повысить частоту обнаружения холестеатомы в полостях среднего уха до 90%.
Классическая рентгенологическая симптоматика холестеатомы среднего уха на фоне хронического гнойного среднего отита слагается из следующих признаков: четко и равномерно очерченная деструкция, соответствовавшая дефекту костной ткани в латеральной стенки аттика или в сосцевидном отростке; узкий склеротический ободок, отграничивавший деструкцию костной ткани в сосцевидном отростке; слияние расширенной пещеры и аттика с типичной рентгенологической картиной. « радикально спонтанная операция»
Диагностика холестеатомы на современном этапе обязательно проводится с использованием компьютерной томографии височных костей. Н.С. Дмитриев (2001) обследовал 25 пациентов с клинической картиной эпитимпанита, характеризующейся длительным хроническим течением заболевания, зловонными выделениями из уха, снижением слуха и краевой перфорацией барабанной перепонки, чаще в верхнем квадранте.
Исследования проводились на компьютерном томографе Picker, PQ-2000. Сканы получали с шагом 1,0 мм и с интервалом 1,5 мм. В некоторых случаях использовали программы высокого разрешения и увеличения, наиболее часто использовали аксиальную проекцию, с краниальным наклоном 5-10 от орбито-меатальной линии. Сканирование начинали от гипотимпанума и продвигались вверх к верхушке переднего полукружного канала.
В оценку компьютерных срезов принимались во внимание сформированость костной и хрящевой частей наружного слухового прохода, тип строения сосцевидного отростка, его воздушность, наличие содержимого в его ячейках. Также оценивали размеры барабанной полости, наличие содержимого в ней, наличие и состояние слуховых косточек, суставы между слуховыми косточками. Оценивали просвет преддверия, базального и среднего завитков улитки, состояние стенки латерального полукружного канала, а также просвет переднего и заднего полукружных каналов, просвет и ширину внутреннего слухового прохода. Чувствительность вычисляли делением числа положительных рентгенологических признаков на количество положительных признаков, найденных во время операции.
Специфичность вычисляли делением числа отрицательных рентгенологических признаков на число отрицательных признаков, найденных во время хирургического вмешательства.
Чувствительность для идентификации холестеатомы в среднем составила 71% с колебаниями от 56-89%. Соответственно, специфичность была в среднем 55% с разбросом от 50-81%. Сходные цифры были получены для грануляционной ткани. Чувствительность для данного вида патологии в среднем была 78% с разбросом от 42-90%. Специфичность была значительно ниже 32%. Что касается эрозии костных стенок, то чувствительность для некоторых отделов равнялась 0%, а для срединной части барабанной полости, адитуса и молоточка могла достигать 100%). Специфичность также демонстрировала сходную тенденцию. Выявление мягких тканей оказывается более простым, чем дифференцирование между холестеатомой и грануляционной тканью.
Г.Т. Бояджан (1999) особое значение в рентгенологической диагностики холестеатомы среднего уха обращал внимание на оценку состояния задневерхней костной стенки наружного слухового прохода [28, 29, 30].
Определенные трудности для диагностики представляла холестеатома, имевшая инвазивный рост. Однако более высоко разрешающая способность предлагаемых вариантов исследований среднего уха позволила разрешить эту проблему, так как появилась возможность выявлять деструкцию костной ткани, недоступную для традиционного рентгенологического исследования по причине не большой протяженности или недостаточной выраженности признаков инвазивного роста. При рентгеновской компьютерной томографии картина вторичной холестеатомы определялась патологоанатомической сущностью процесса - его сочетанием с хроническим воспалением среднего уха с распространением на костные структуры барабанной полости и полостную систему сосцевидного отростка. Основными признаками холестеатомного процесса служили: патологическое затенение барабанной полости мягкотканой плотности с распространением на тимпанальный синус и полостную систему отростка. Однако, с учетом относительной рентгеновской компьютерной томографии, оказалось затруднена дифференциальная диагностика патологоанатомического субстрата затемнения; при измерении это затемнение было однородным, а плотность его колебалась от 35 до 50 ед.Н, что, очевидно, было связано с различной природой субстрата затемнения у разных больных; уплотненная структура сосцевидного отростка с плохим развитием и затемнением воздухсодержащих клеток отростка, с явной асимметрией при одностороннем процессе; эрозивные контуры костных структур барабанной полости, кариес или деструкция элементов цепи слуховых косточек;
Хирургические методы лечения ХГСО
В настоящее время нет однозначного решения вопроса о тактике хирургического лечения холестеатомного процесса среднего уха в виду его различного генеза - от первичного, врожденного нарушения эмбриогенеза в формировании среднего уха, до различных вариантов вторичного накопления продуктов деструктивного процесса, кумулирующегося в следствии прогрессирования кариеса и отсутствия возможности эвакуации патологического субстрата. Поэтому своевременность санирующей операции, выбор оптимального подхода к очагу деструкции и использование средств достаточной визуализации при выполнении вмешательства на среднем ухе являются факторами, определяющими перспективу хирургической санации и пластического этапа операции. К труднодоступным местам среднего уха в следствие его анатомических особенностей можно отнести задний мезотимпанум ( sinus tympani, sinus tympani posterior, sinus tympani lateralis, recessus facialis), область двух окон и передний эпитимпанум. При этом холестеатома может располагаться в любом уголке среднего уха.
Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита выполняется с целью элиминации очага хронической инфекции для предотвращения деструкции костной ткани и связанных с этим внутричерепных и общих отогенных осложнений, и для улучшения слуховой функции [32, 34, 37, 49, 53, 59, 63, 68, 105].
Наличие холестеатомы среднего уха, особенно в аттико-антральной области, является абсолютным показанием к санирующей операции на ухе. Показанием к оперативному лечению ХГСО является, также, наличие признаков кариозной деструкции костных структур среднего уха, фистулы лабиринта, внутричерепных осложнений [2, 33, 57, 64, 67, 82].
При хирургическом лечении больных основной группы применяли различные модификации радикальных и консервативно щадящих радикальных операций на среднем ухе: антротомию, антроаттикотомию, общеполостные операции на среднем ухе. Объем оперативного вмешательства, планируемый до операции на основании предоперационного обследования, в ряде случаев приходилось изменять в ходе операции в сторону расширения, особенно при обнаружении холестеатомы.
Методика оперативного вмешательства была традиционной. Заушным разрезом по переходной складке, после отсепаровки мягких тканей, получали доступ к площадке сосцевидного отростка в области треугольника Шипо. С помощью фрез различного диаметра вскрывали антрум, производили осмотр aditus ad antrum, при обнаружении блока или сужения последнего производили расширение aditus ad antrum костными ложками или фрезой небольшого размера. Если на этом этапе операция на костной ткани заканчивалась, то ее обозначали как антротомию. При обнаружении холестеатомы в области аттика, удаляли его латеральную стенку, производили ревизию находящихся в аттике фрагментов слуховых косточек (головки молоточка и тела наковальни). Если удавалось удалить холестеатому и ее матрикс, не удаляя слуховые косточки, костная часть операции на этом заканчивалась. Такую операцию относили к разряду антроаттикотомий. При обнаружении холестеатомы больших размеров, локализующейся в антруме, aditis ad antrum, барабанной полости, аттике, производили удаление слуховых косточек (молоточка и наковальни), удаление задней стенки наружного слухового прохода, формировали «шпору», сглаживали ее верхний край до уровня, соответствующего расположению горизонтального полукружного канала, в результате чего формировалась послеоперационная полость, объединяющая все отделы среднего уха. Такую разновидность операции относили к общеполостным.
В 72% случаев при уверенности в полном удалении холестеатомы одномоментно проводили реконструкцию звуко-проводящего аппарата аутокостным протезом или алотрансплантантом (силиконовые, титановые протезы), с формированием неотимпанальной полости в пределах мезотимпанума). При невозможности проведения реконструктивного этапа операции в связи с распространенностью процесса проводили отграничение слуховой трубы от тимпанальной полости.
Статистическая обработка проведена методами вариационной статистики с использованием параметрических (критерий Стьюдента) и ч непараметрических (тест Манна-Уитни, тест Вилкоксона сумма рангов) критериев различия и корреляционного анализа по Пирсону [154] при помощи программы «STADIA» на IBM-PC 486.
Результаты рентгенологического обследования и КТ височных костей у больных ХГСО
Рентгенологическое обследование являлось обязательным этапом для каждого больного с хроническим гнойным средним отитом. Рутинные методы, такие как рентгенография височных костей, в укладках по Шюллеру, Майеру, являются значительно менее информативными по сравнению с компьютерной томографией височных костей. Однако, в случаях, когда холестеатома достигает значительных размеров, эти методы весьма полезны.
Из 85 человек основной группы рентгенографию височных костей провели у 35 пациентов. В укладках по Шюллеру, Майеру, Стенверсу (или Шоссе-Ш) в 28 случаях выявлены признаки кариозных изменений в области задне-верхней стенки наружного слухового прохода, в 7 - патологических изменений не выявлено, однако после выполнения КТ височных костей у этих пациентов выявлены изменения; характерные для холестеатомы небольших размеров, локализующейся в аттике.
Независимо от результатов рентгенографии височных костей, всем больным основной группы выполнена КТ височных костей.
При оценке компьютерных срезов принимали во внимание сформированность костной и хрящевой частей наружного слухового прохода, тип строения сосцевидного отростка, его воздушность, наличие содержимого в его ячейках. Также оценивали размеры барабанной полости, наличие содержимого в ней, наличие и состояние слуховых косточек, суставы между слуховыми косточками. Оценивали просвет преддверия, базального и среднего завитков улитки, состояние стенки латерального полукружного канала, а также просвет переднего и заднего полукружных каналов, просвет и ширину внутреннего слухового прохода.
Чувствительность КТ по выявлению признаков холестеатомы вычисляли делением числа положительных рентгенологических признаков на количество положительных признаков, найденных во время операции. Специфичность вычисляли делением числа отрицательных рентгенологических признаков на число отрицательных признаков, найденных во время хирургического вмешательства.
Чувствительность КТ для идентификации холестеатомы в среднем составила 71% с колебаниями 56-89%. Соответственно, специфичность была в среднем 55% с разбросом 50-81%. Сходные цифры были получены для грануляционной ткани. Чувствительность для данного вида патологии в среднем была 78% с разбросом от 42-90%. Специфичность была значительно ниже - 32%. Что касается эрозии костных стенок, то чувствительность для некоторых отделов равнялась 0, а для срединной части барабанной полости, адитуса и молоточка могла достигать 100%. Выявление мягких тканей, таким образом, оказывается более простым, чем дифференцирование между холестеатомой и грануляционной тканью.
Примеры выявления патологически измененных тканей представлены на рис. 6-7. Рис.6. Пациент Н., 54 лет. Четко определяется просвет барабанной полости, с частично сохраненными слуховыми косточками (головка молоточка, тело и лентикулярный отросток наковальни, короткий отросток наковальни частично редуцирован хроническим воспалительным процессом). Область аттика, с содержащимися в нем головкой молоточка и телом наковальни, заполнена мягкотканым образованием (грануляции?, холестеатома?). При оперативном вмешательстве у этого больного обнаружена обширная холестеатома, окутывающая остатки молоточка и наковальни, заполняющая весь объем аттика, т.е. размеры и локализация холестеатомы полностью соответствуют патологическим изменениям, выявленным при КТ.
Рис.7. Пациент Б., 32 лет. Склеротическая структура сосцевидного отростка. Барабанная полость обычной формы. Антрум расширен. Патологическое содержимое мягкотканой плотности тотально заполняет барабанную полость, антрум. Слуховые косточки визуализируются фрагментарно. Латеральная стенка аттика кариозно изменена.
Структуры внутреннего уха сохранены. Внутренний слуховой проход обычной конфигурации, с четкими ровными контурами, не расширен.
Результаты исследования липидного спектра в слюне и в смывах со слизистой оболочки слуховой трубы, барабанной полости
Исследование липидного спектра слюны и смывов из устья слуховой трубы, полости среднего уха после транстимпанального нагнетания воздуха обнаружило резкое снижение концентрации холестерина у больных ХГСО с холестеатомой как по сравнению с практически здоровыми людьми, так и больными ХГСО без холестеатомы (табл. 15, 16, 17). Достоверных различий содержания липидов в региональных секретах (слюна, смывы со слизистой оболочки слуховой трубы) больных мезотимпанитом и практически здоровых лиц контрольной группы не обнаружено.
Известно, что запасы холестерина в организме человека распределены неравномерно: в клетках и тканях сконцентрировано 93% всего его количества, тогда как на долю холестерина циркулирующих в крови липопротеидов приходится только 7% [90].
В смывах, полученных с использованием 100 мкл изотонического раствора, у больных ХГСО с холестеатомой определялся холестерин в концентрации в 10-20 раз ниже, чем в сыворотке крови пациента. В аналогичных смывах практически здоровых лиц и больных мезотимпанитом разница в концентрациях холестерина крови и смыва составляла 3-4 раза.
Асимметрии содержания липидов в смывах слуховой трубы больного и здорового уха не наблюдалось, как при наличии холестеатомы, так и при ее отсутствии.
При центрифугировании с половинным объемом физиологического раствора операционного материала холестеатомных масс наблюдался усиленный симптом теней: нерастворенные фрагменты холестеатомы плавали на поверхности жидкости. В жидкости обнаружены нейтральные жиры - ТГ, составляющие 0,02-0,07% массы холестеатомы; ХС в надосадочной жидкости не обнаружен, что может быть связано с нерастворимостью гидрофобного вещества холестерина в изотоническом растворе. По-видимому, основная доля липидов холестеатомы представлена биологически инертным не связанным с белками холестерином и жирными кислотами, образующимися при гидролизе ТГ.
Анализ полученных результатов показал, что при ХГСО с холестеатомой резко снижена способность холестерина нервной и соединительной ткани среднего уха обмениваться с холестерином плазмы. Данные о сниженном содержании липидов в смывах слуховой трубы и полости среднего уха, слюне после транстимпанального нагнетания воздуха свидетельствуют о нарушении транспорта ХС из патологического очага при ХГСО с холестеатомой.
Возможно, генетически детерминированные нарушения транспорта холестерина из периферических тканей являются патогенетическим фактором, обусловливающим недоброкачественное течение ХГСО с холестеатомой по сравнению с мезотимпанитом.
Диагностика холестеатомного процесса у больных ХГСО по-прежнему является в ряде случаев весьма проблематичной. Учитывая, что холестеатома является грозным осложнением, приводящим к инвалидизации больных, осуществление ранней диагностики является важной задачей в комплексном обследовании больных ХГСО. Поэтому нашей задачей явилась разработка способа диагностики холестеатомы, неинвазивность которого сочеталась бы с методической простотой и высокой информативностью.
Холестеатомный процесс развивается в барабанной полости. Естественным полостным каналом, связывающим барабанную полость с носоглоткой, а, в итоге, и с внешней средой, является слуховая труба. Ее роль немаловажна в патогенезе, развитии и течении ХГСО. Слуховая труба является сложным органом, выполняющим многочисленные функции, направленные на обеспечение нормального состояния среднего уха, нарушение которых обусловливает возникновение различной патологии. В течение дня у здоровых лиц слуховая труба открывается ежеминутно, при жевании и глотании этот процесс существенно учащается.
Наряду с защитной и вентиляционной функцией важную роль играет дренажная способность слуховой трубы, которую обеспечивают цилиндрический мерцательный эпителий и тубарные мышцы. Цилиндрический мерцательный эпителий выстилает слуховую трубу и барабанную полость и представлен реснитчатыми и бокаловидными клетками. Движения ресничек эпителия направлены в сторону глоточного устья слуховой трубы. Кроме того, сложная последовательность сокращений тубарных мышц, обеспечивающих присасывающую функцию, также способствует продвижению содержимого слуховой трубы. Все это обусловливает в норме эвакуацию из среднего уха в носоглотку слизи, слущенного эпителия, а также посторонних частиц, вносимых в барабанную полость через слуховую трубу с воздухом. При развитии патологических процессов в среднем ухе эвакуат может содержать компоненты, являющиеся продуктами воспаления и деструктивных процессов. В свою очередь изменение обычного состава отделяемого барабанной полости должно отразиться на его морфологической картине.
![Клинико-аудиологическая диагностика нарушений гидродинамики внутреннего уха в условиях поликлиники [Электронный ресурс]](/i/i/4384/201015.png "Клинико-аудиологическая диагностика нарушений гидродинамики внутреннего уха в условиях поликлиники [Электронный ресурс] Хохлов Владимир Федорович")
