Содержание к диссертации
Стр.
ВВЕДЕНИЕ у * 7
ГЛАВА I. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ШОЙНЫМИ СРЕДНИМИ ОТИТАМ И (обзор литературы)- 15
Медицинские и социальные аспекты проблемы хронических гнойных средних отитов 18
1.1 Л. Хронические гнойные средине отиты в обшей структуре
Причин тугоухости 19
1.1.2. Хрон кчес кие гнойные среди ис отиты кв к этиологи ноский
фактор внутричерепных и септических поражения 23
Современные подходы к тгнопатогенетическому лечению хронических гнойных средних отитов 25
Риногенные и тубарные аспекты патогенетических механизмов острых и хронических средних гнойных отитов,...... ....... 29
] .4. Актуален ые проблемы тнмпаноиластики -. 35
Г Современные методы хирургического лечения больных
хроническими гнойными средними отитами и их результаты 35
Некоторые проблемы выбора пластического материала „ 44
Реэультагы и проблемы тимпаногтлаешки ........ 51
Комплексная оценка проблемы хронических гнойных средних отитов (резюме) 5&
ГЛАВА II ОБ1ЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ 61
2.Г Общая характеристики обследованных больных ... 62
Современные методологические предпосылки проведения исследования 69
Основные методы и методики исследования 82
Методика оториноларингологического обследования 83
Аудиологические методы исследования 86
2.3.4. Методы исследования функций носа 88
Методики оценки результатов лечения 90
Методика оценки морфологических результатов 90
Методика оценки функциональных результатов 91
Результаты общеклинического обследования 93
Результаты оториноларингологического обследования.... 101
Результаты аудиологического обследования ПО
Общие результаты комплексного обследования больных хроническим гнойным средним отитом перед проведением тимпанопластики 121
Морфологические результаты тнмпа) юнласти км 134
Обшнс результаты хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом
Теоретические м методологические предпосылки симультанной хирургии хронических гнойных средних отитов 166
Этноиатогснстнческие ос ноны симультанной хирургии хронических гнойных средних отитов .......... 17
Симультанная рнноогохнрургия: особенности и условия ее проведения 173
Пролонгированное дренирован не слуховой трубы и методы ею проведения .......173
Основные принципы симультанной хкрургни хронических гнойных средних отитов.............. 184
Материал и методы реконструкции сгруктур среднего уха при симультанной рнноотокнрургнн 194
Особенности деления больных к послеоперационном периоде 201
Результаты оторн нолэрин гологнческого обследования. 206
Результаты эулнологнческого обследования 217
Обшнс результаты комплексного обследования больных хроническим гнойным средним отитом гтеред проведением онера i и иною ичеша телитн 228
Особенности и объем тчпанонластнки - 234
Методы анализа и интерпретации результатов исследования 92
ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ (ПЕРЕД ТРАДИЦИОННЫМ ЭТАПНЫМ 93 ЛЕЧЕНИЕМ)
ГЛАВА IV РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ (ПРИ ТРАДИЦИОННОМ ЭТАПНОМ 126 ЛЕЧЕНИИ)
4.1. Особенности и объем оперативного лечения больных
хроническим гнойным средним отитом 126
4.1.1. Особенности и объем оперативного лечения при
сопутствующей патологии ЛОРорганов 126
4Л.2. Особенности побьем тимпаиопласгики 129
4,2, Результаты тнмпажшшнки..,,« 133
4.2.2. Функциональные результаты тимпанопластмкн 144
и вымолы по ним .,„„..,..„ 156
ГЛАВА V. ОСОБЕННОСТИ И ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ГНОЙНЫМИ СРЕДНИМИ ОТИТАМИ (СИМУ ЛЫ Д1 ШЛЯ РИ1IOOTOXИРУРГИЯ) 165
ГЛАВА VI РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ
РИНООТОХИРУРГИИ 203
6.1 Результаты общеклнничсскогообследования ..... 204
ГЛАВА VII. РЕЗУЛЬТАТЫ СИМУЛЬТАННОЙ ХИРУРГИИ
ХРОНИЧЕСКИХ ГНОЙНЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ 232
Особенности н объем симультанной хирургии хронических гнойных срелннх отитов 232
Особенности и объем оперативного лечения мри сопутствующей патологии ЛОР органов 232
Результаты тнмпаноплэстикн 237
Морфоло! ическис результаты г им ианоплаетнкн. 23 7
Функциональные результаты тнмпанолластики. . ......... 247
Обнще результаты хирургического лечения
больных хроническим гнойным средним отитом 259
ГЛАВА VIII ЭФФЕКТИВНОСТЬ И КАЧЕСТВО
СИМУЛЬТАННОЙ РИНООТОХИРУРГИИ 261
8.1 Морфологическая эффективность симультанной
оторимохирурлш 261
Функ пиона и-наи >ффективносгь симультанной оторинохирур] ни „4„, „,„. ,,. ,„„.„ 264
Медико-социальная эффективность симультанной риноотохнрургии 27!
ВЫВОДЫ - - ... 294
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Введение к работе
Актуальность темы исследования Актуальной проблемой современной оториноларингологии продолжает оставаться проблема лечения и профилактики нарушений слуха различного генеза. В общей структуре патологии слуховой системы по- прежнему значительный удельный вес занимают хронические гнойные средние отиты, которые не только приводят к снижению социальной активности, ухудшению качества жизни больных, но и нередко вызывают тяжелые внутричерепные осложнения (Мишенькин Н.В.. 1975: Бобров В.М., 1994; Солдатов И.Б., 1994; Березнюк В.В., 1995; Тимошенко П.А.. 1999).
В связи с развитием научно-технического прогресса в последние десятилетия в значительной степени возросли диагностические и лечебные возможности аудиологов и отохирургов (Говорун М.И. с соавт., 2003). Классические санирующие операции практически остались в прошлом, уступив место методам щадящей малоинвазивной хирургии. Уменьшение объема хирургической агрессии оправдало себя: повысилась эффективность и качество лечения больных различными формами хронического среднего отита за счет значительного уменьшения рецидивов заболевания и расширения возможностей восстановления слуховой функции (Косяков С.Я., 2002).
Немаловажную роль в обеспечении успехов лечения и реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом сыграли результаты научно-исследовательских работ, направленных на уточнение этиопатогенетических механизмов развития воспалительных заболеваний в полости среднего уха (Вульштейн X., 1972; Солдатов И.Б.. 1994; Тимошенко П.А., 1999).
В настоящее время непосредственной причиной хронического среднего отита считается проникающая в барабанную полость инфекция. Однако одного микробного фактора для развития патологического процесса недостаточно, важное значение имеют предрасполагающие факторы. Среди них большинство исследователей считают основными заболевания носа и околоносовых пазух, вызывающие как расстройство основных функций носа, так и приводящие к формированию очага хронического воспаления, что, в свою очередь, приводит к дисфункции слуховой трубы, самым тесным образом связанной с полостью носоглотки и носа и, с другой стороны, являющейся одним из отделов среднего уха (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И..
.
В связи с этим еще более актуальным становится исторический научный и практический тезис о том, что любой операции на среднем ухе должны предшествовать консервативные или хирургические мероприятия, направленные на восстановление основных функций носа и околоносовых пазух и санацию риногенных очагов инфекции. К настоящему времени сформировалась концепция хирургического лечения хронического гнойного среднего отита (Ситников В.П., 1994; Дискаленко В.В.. Виноградова И.В.,
, которая подразумевает проведение следующих основных этапов: этап предварительной санации полости носа и околоносовых пазух, носоглотки, направленный на восстановление функции слуховой трубы; этап санации среднего уха и его воздухоносных полостей; этап реконструкции звукопроводящей системы среднего уха.
Анализ тенденции развития хирургических методов лечения хронических гнойных средних отитов в последние десятилетия показывает, что в настоящее время все больше отохирургов склоняется к совмещению двух последних этапов (санирующего и реконструктивного) (Меланьин В.Д., Хоров О.Г., 1999), однако единого мнения по данному вопросу до сих пор не сформировалось. Вместе с тем, углубление знаний об этиологии и патогенетических механизмах развития хронических гнойных средних отитов с одной стороны, и внедрение принципов доказательной медицины.
принципов концепции качества медицине кой помощи с другой, требуют разработки принципиально новых методологических подходов к хирургическому лечению больных хроническим гнойным средним отитом,
Вес вынкперечнеленньк обстоятельства и определили цели и задачи настоящего исследования, которое выполнялось о Военно-медицинской академии имени С М. К про на и соотжггствин с научно-исследовательской темой №4.03-214-п. 12. шифр «Слух».
Цель исследования
Повышение эффективноегн и качества лечения больных различными формами хронического гнойного среднего отита путем разработки и обоснования симультанных оперативных вмешательств с учетом тгиопатогенстических механизмов развитии заболевания и на основе проблемного. нитегратниного подхода, методологии концепции доказательной медицины и концепции качества медицинской помоши.
Основные задачи исследования
Оиенмть современные представления об этнологии и патогенетических механизмах возникновения хронических гнойных средних otmoH, современные взгляды на способы и тактику оперативного лечения; оценить их достоинства и недостатки.
Провести комплексное обследование больных хроническим гнойным средним отитом для уточнения особенностей и условий разнизия и протекания воспалительного процесса переднем ухе.
Обосновать с позиции этнопатогенеза принципы олнозтаинон оторинохнрургин при сочетзинои хронической патологии среднего уха, патологии полости носа и носоглотки.
А. Провести выборку и легализировать наиболее эффективные методики коррекции функции слуховой трубы в послеоперационном периоде тнмпшоплостикн.
Разработать метод симультанной хирургии хронических гнойных средних отитов и патологии полости носа,
Определить клиническую эффективность разработанного метода симультанной хирургии хронических гнойных средних отитов.
Разработать н предложить научные рекомендации для дальнейшего совершенствования предлагаемого метола симультанной ринотимн&ноплаетнкн и практические рекомендации для его применен ни и широкой клинической практике,
Научная новизна и теоретическая значимость
Впервые зтагжость хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом рассмотрена с позиций проблемного и нитегратнкного подходов и на основе методологии концепции доказательной медицины и концепции качества медицинской помощи.
Научная новизна результатов исследований заключается в том, что впервые разработана методика комплексного эндовидеос конического обследования больных хроническим гнойным средним отитом, на основе которой уточнены зтнапатогеметнческне механизмы развития хроническою воспалительного процесса в полостях среднего уха.
Впервые в отохирургнн в лечении больных хроническим гнойным средним отитом предложен н тгиолатогенетнческн обоснован принцип симультанного хирургического вмешательства. Впервые разработан способ лечения хронических средних отитов путем проведения тммнанонластики, ннугриносомых реконструетнвно-восстанонитслииых операций н восстановления функции слуховой трубы, причем тнмшшопластика и ямутр нносовые ре коистру ктн вно- восст&н о вит с .'1ьни е операции выполняют однозтанно, одновременно с восстановлением функции слуховой трубы сразу же ко время и после «першиен«и» вмешательства. Впервые предложено использование в качестве пластического матернла для реконструьтнрно-восстановительных операций на среднем ухе гиалинового ауюхряща перегородки носа, полученного при проведении одномоментною рнноотохнрургнчсского вмешателютва без нанесения дополнительной ятрогеиной травмы
Впервые предложена методика пролонгированною дренирования барабанной {неотнмгшнальной) полости и слуховой трубы в послеоперационном периоде, обеспечивающая возможность выполнения симультанной рнноатохнрургми,
I фактическая значимость
Практическая значимое и» проведенных исследований заключается в том. что полученные в них результаты позволили ра^рабокггь и внедрить в клиническую практику методику по повышению качества днагтеосгнкп хронических гнойных средних отитов, методику но повышению качества тимпаноплзстнки, связанную с применением уникального трансплан гата и методику, связанную с устранением дисфункции слуховой трубы в послеоперационном периоде. Совокупность указанных методик позволила внедрить п практику отохирургии симультанные методы лечения больных хроническим гнойным средним отптом, повышающие эффективность лечения о 1.5-2 раза за снег сокращения этапов и сроков хирургического лечения.
Практическая значимость проведенных исследований заключается также в том. что реализация разработанных в них положений позволяет повысить качество и 'эффективность диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом. При зтом в отохнрургнн практически реализуются три принципа современного здравоохранения; принцип высокой медицинской результативности, принцип высокой социальной результативности и принцип высокой жоиомичеекой результативности.
Основные положения диссертации, выносимые на зашнту
При сочетанной хронической гнойно-воспалительной патологии среднего уха, патологии полосгн носа н носоглотки целесообразно проведение однотипного хирургического лечения (симультанной рнноотохирургин).
Клинические результаты тнм пенопластики. выполненной и условиях симультанной оторннохнрургни. не отличаются от результатов, полученных в результате зтапного хирургического лечения бальных е патологией полости носа и с различными формами хронического гнойною среднего отита.
Симультанная оторннохнрургия является качественным и высокоэффективным метолом лечения больных различными формами хроническою гнойного среднего отита, позволяющая свести эталность хирургического лечения к минимуму, н значительной степени сократить общую продолжительность лечения и реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом
4. Реализация симультанной оторннохнрургни возможна только при активном восстановлении функций слуховой трубы, когда обеспечены условия для активною дренирования, декомпрессии и фармакологической коррекции реактивных послеоперационных явлений в полостях среднего уха, Реализация результатов работы Методологические положения, разработанные при проведении исследования, используются в научной работе и учебном процессе ни кафедре отоларингологин н лечебной работе в клинике отоларингологии Воснно-мелннннской академии имени С.М- Кирова. ннелрены в практическую работу оториноларннюлогическнх отделений городских клинических баз Военно-медннннекой академии имени С.М. Кирова, 442 ОВКГ, Военно-морского госпиталя (Санкт-Петербург).
оториноларингологического отделения 3 ЦВКГ имени A.A. Вишневского (г. Москва). Базового военно-морского госпиталя (г. Севастополь).
Апробация работы
Основные положения диссертации неоднократно обсуждались на научно-практических конференциях врачей-специалистов ТМО № 20 (1997 - 2001), пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного оториноларингологического общества, на традиционных весенних и осенних конференциях Украинского научного медицинского общества оториноларингологов (2002, 2004, 2005 гг.), на международных научно- практических конференциях в 2003, 2004 годах (г. Севастополь), на VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» 24 - 28 ноября 2003 года (Санкт-Петербург), на Всероссийской научно- практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского 4-5 февраля 2004 года (Санкт-Петербург), на I съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации 18-19 ноября 2004 года (Санкт-Петербург), на VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» 20-21 апреля 2005 года (Санкт-Петербург), на III международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кинической и военно-морской медицины. Достижения и перспективы» 10 - 11 ноября 2005 года (г. Севастополь.), на симпозиуме «Актуальные вопросы инфекций в оториноларингологии» 16 ноября 2005 (г. Москва), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию НГМА и кафедры оториноларингологии «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (Новосибирск, 20-21 октября 2005).
Основные положения диссертационного исследования отражены в 69 научных работах, опубликованных в различных изданиях и в том числе 13 них в журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией. По сопутствующим материалам исследования в соавторстве выпушена монография-
Научные результаты исследования реализованы а двух учебно- методических пособиях и н методических рекомендациях, подготовленных но теме НИР№ 4.03.214, и, 12, шифр «Слух» под руководством Заслуженною врача РФ доктора медицинских наук профессора Янов» Ю.К- ЛичныЙ вклад автора Автору принадлежит идея реализации в клин и ческой оториноларингологии при ниш юн доказательной медицины и концепции качества медицинской помощи, разработки, обоснования и применения в клинической практике сочетайкых оперативных вмешательств в полости носа и полостях среднего уха при хроническом гнойном среднем отпте. Актором последовательно изучены н уточнены патогенетические механизмы острых и хронических средних отитов, разработан способ симультанной хирургии хронического гнойного среднего отита, разработана методика пролонгированного транстубарного дренирования неотимпанальной полости и способ тнмпанопластнки с использованием гиалинового аутохряща. Доля личного участия автора в разработке темы и накоплении информации - 85 %, а хирургии уха и носа * ИМ) %. в обобщении и анализе материала 100 %.
Объем и структура работы Дисссргання изложена на 342 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, четырех )лав собственных наблюдений, заключения, выводов. научных н практических рекомендации, списка литературы, включающего 358 источников (228 отечественных и ПО зарубежных), Результаты исследований представлены в 92 таблицах. Работа иллюстрирована 36 рисунками.
