Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Хирургические методы лечения слезоотводящих путей 9
1.2 Проблема улучшения результативности операций на слезоотводящих путях. Современные аспекты ее решения 15
Глава 2. Материалы и методы 23
2.1 Клиническая характеристика больных 23
2.2 Методы диагностики 27
2.2.1 Передняя риноскопия полости носа 27
2.2.2 Диагностическая и лечебная эндоскопия полости носа 28
2.2.3 Компьютерная томография околоносовых пазух 31
2.3 Результаты диагностических исследований 35
2.4 Методы субъективной и объективной оценки результатов хирургического лечения
Глава 3. Клинические аспекты одномоментных хирургических вмешательств на слезном мешке и внутренних структурах носа 47
3.1 Обоснование одномоментных хирургических вмешательств 47
3.2 Оптические системы, применяемые при эндоназальных вмешательствах 47
3.3 Эндоназальная дакриоцисториностомия 49
3.4 Операция на перегородке носа 59
3.5 Операция на средней носовой раковине 60
3.6 Операция на решетчатом лабиринте 61
3.7 Операция на верхнечелюстной пазухе - микрогайморотомия 63
3.8 Силовые инструменты 63
Глава 4. Особенности течения послеоперационного периода и тактика его ведения 68
4.1 Клинические аспекты 68
4.2 Ранний послеоперационный период 70
4.3 Поздний послеоперационный период 81
4.4 Период динамического наблюдения 86
4.5 Анализ результатов эффективности лечебной эндоскопии 87
Глава 5. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения 89
5.1 Анализ результатов по данным анкетирования (субъективные критерии) 89
5.2 Анализ результатов лечения поданным эндоскопического исследования (объективные критерии) 91
Заключение 94
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Проблема улучшения результативности операций на слезоотводящих путях. Современные аспекты ее решения
- Диагностическая и лечебная эндоскопия полости носа
- Оптические системы, применяемые при эндоназальных вмешательствах
- Поздний послеоперационный период
Введение к работе
Развитие новых технологий в оториноларингологии, таких как компьютерная томография, эндоскопия, с использованием гибких и жестких эндоскопов, позволяет с новых позиций оценить вопросы этиологии заболеваний слезоотводящих путей и, естественно, на другом уровне подойти к решению проблемы лечения хронических дакриоциститов. Анализ результатов компьютерной томографии и эндоскопии позволяет сформировать новый взгляд на полость носа и окружающие его структуры, как на единую, сложную, высокодифференцированную систему, в которой все звенья взаимосвязаны. Формирование такого взгляда предопределяет создание нового подхода в лечении хронических дакриоциститов и сопутствующей патологии полости носа (В.С.Козлов, 1997). Заболевания слезоотводящих путей, по-прежнему сохраняют за собой одно из лидирующих мест среди патологии глаза. На долю больных с нарушением слезоотведения приходится от 6 до 25% всех заболеваний органов зрения, из них от 2 до 7,5% страдают хроническим дакриоциститом (В.Г.Белоглазов, 1963, 1980; В.Е.Боиштян,1974).
Дакриоцистит, сопровождаясь слезотечением, а нередко и гноетечением, вызывает у больных много неприятных ощущений и страданий. Уже одно слезотечение может послужить причиной нетрудоспособности больного, если его профессия связана с выполнением точных, требующих внимания работ (водитель, механик, хирург и т.д.). Являясь косметическим дефектом, слезотечение пагубно сказывается и на психике больного (В.Е.Боиштян,1974). На основании данных литературы, удельный вес гнойных дакриоциститов, как причина ползучей язвы роговицы, составляет до 40-50%, а это в дальнейшем может привести к частичной или полной потере зрения (П.Е.Тихомиров, 1949; А.Ф.Румянцева, 1957;
Н.Я.Похисов; 1958 М.М.Золотарева, 1964). Несмотря на значительные
успехи, достигнутые в лечении дакриоциститов, эта проблема далека от окончательного решения и остается актуальной. В настоящее время в этой области наблюдается тесное сближение интересов офтальмологов и оториноларингологов, и причин этому несколько.
Анатомическая близость слезоотводящих путей и полости носа с давних пор наталкивала оториноларингологов на мысль о том, что дренирование слезного мешка эндоназальным подходом более логично и просто. Первым этот метод предложил американский ринолог West в 1910 году (West I.M., 1926). В России в 20~30-х годах наибольшее признание и распространение получила операция бокового соустья по West в модификации Ф.С. Бокштейна (Ф.С.Бокштейн 1922, 1923, 1929), которую в основном применяли оториноларингологи, среди хирургов-офтальмологов она не получила распространения.
Однако эндоназальный подход обладает существенными достоинствами и рядом несомненных преимуществ, которые нельзя не учитывать при лечении разнообразных, нередко очень сложных видов нарушения проходимости слезоотводящих путей: хороший послеоперационный эффект, небольшая травматичность, косметичность, меньшее нарушение физиологической системы слезоотведения, отсутствие возрастных противопоказаний (В.Г.Белоглазов, 1980).
Связь патологии слезоотводящих путей с патологией полости носа и околоносовых пазух является давно признанным фактом (Е.Н.Байдо, 1977; В.Г.Белоглазов, 1975; М.И.Вольфсон, 1952; Ф.И. Добромыльский, 1962; R.E.Wesley, 1986). Применение эндоназального доступа позволяет устранить в ходе одной операции не только патологию слезоотводящих путей, но и заболевания полости носа и околоносовых пазух. Однако объем наиболее часто выполняемых корригирующих операций в полости носа, при лечении риногенных дакриостенозов, ограничивается следующими их видами: подслизистая резекция носовой перегородки, частичные и полные конхотомии, частичные и полные этмоидотомии. Исполь-
зуемые техники хирургических вмешательств применяются без учета данных современных методов исследования и без учета принципов функциональной ринохирургии, что в дальнейшем приводит к рецидиву дакриоцистита.
В 1958 году немецкий врач J.Heermann предложил выполнять опе
рации на околоносовых пазухах под операционным микроскопом. Им
было отмечено, что эндоназальные вмешательства не только в области
передних отделов решетчатого лабиринта, но и в зоне слезного мешка,
под микроскопом могут быть выполнены с высокой степенью точности.
К сожалению, в нашей стране эти технологии не получили большого
развития. Использование хирургического микроскопа при дакриоцисто-
риностомиях упоминается только В.Г.Белоглазовым
(В.Г.Белоглазов, 1980).
Успешный исход лечения зависит не только от высокой квалификации врача-хирурга, знания анатомии и использования качественного инструментария, но и от тактики ведения послеоперационного периода у больных после дакриоцисториностомии. Использование лечебной эндоскопии на этом этапе имеет огромное значение. Накопленный лор-врачами богатый опыт применения данной процедуры у ринологических больных, с большим успехом может быть использован и у данной группы пациентов. Однако в отечественной литературе проблема применения лечебной эндоскопии в послеоперационном периоде у больных хроническим дакриоциститом не освещалась.
Мы считаем, что необходимо разработать комплекс современных методов ринологического обследования пациентов с хроническим дакриоциститом и перевести эндоназальные вмешательства на микроскопический уровень, с применением современного оборудования и инструментария.
Цель исследования
Целью работы явилось клиническое обоснование, разработка и апробация микроэндоскопической эндоназальной дакриоцисториносто-мии, с одновременной хирургической коррекцией сопутствующей рино-логической патологии.
Задачи исследования
Выяснить значение методов компьютерной томографии и эндоскопии на этапе предоперационной подготовки больных хроническим дакриоциститом.
Разработать методику минимально инвазивной эндоназальной дакриоцисториностомии с одновременной санацией околоносовых пазух и коррекцией деформированных внутриносовых структур с использованием микроэндоскопической техники.
Изучить возможности использования силовых инструментов в хирургическом лечении хронических дакриоциститов.
Исследовать этапы и особенности течения послеоперационного периода при использовании микроэндоскопической техники.
Изучить значение лечебной эндоскопии в послеоперационном периоде у больных хроническим дакриоциститом.
Научная новизна исследования
Исследована информативность методов ригидной эндоскопии и компьютерной томографии околоносовых пазух и полости носа у больных хроническим дакриоциститом. Показана роль компьютерной томографии в установлении различных вариантов расположения слезного мешка по отношению к структурам полости носа. Определены показания для ринологических операций у больных с хроническим дакриоциститом. Разработана новая методика операции с использованием микроэндоскопической техники и силовых инструментов для хирургического лечения хронического дакриоцистита. Изучены этапы послеоперационного
периода и их особенности. Проведено сравнительное исследование результатов после микроэндоскопической эндоназальной дакриоцистори-ностомии и дакриоцисториностомии наружным доступом. Впервые представлено значение лечебной эндоскопии в послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Предложен комплекс предоперационного обследования пациентов, страдающих хроническим дакриоциститом, с использованием компьютерной томографии и эндоскопии, как наиболее информативных методов ринологической диагностики. Всестороннее обследование пациента до операции, применение современных оптических систем и силовых инструментов, позволило сформировать концепцию минимально инвазивной хирургии хронического дакриоцистита и сопутствующей патологии носа. Разработанная методика операции позволяет сократить время ее выполнения и минимизировать травму органа. В работе впервые на достаточном клиническом материале определены этапы и особенности течения послеоперационного периода после микроскопической эндоназальной дакриоцисториностомии, что поможет в решении проблем оптимизации его ведения. Впервые показана роль лечебной эндоскопии в послеоперационном периоде, ее использование существенно улучшает качество лечения больных и сокращает рецидивы заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
На этапе предоперационной подготовки больных хроническим дакриоциститом, компьютерная томография и эндоскопия полости носа, являются наиболее информативными методами для оценки состояния внутриносовых структур и их взаимоотношения со слезными путями
Микроэндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия на современном этапе является оптимальным методом хирургического лечения хронического дакриоцистита.
3. Лечебная эндоскопия полости носа в послеоперационном периоде повышает эффективность хирургического лечения хронических дакриоциститов.
Внедрение результатов исследования в практику
Предложенная схема обследования, хирургического лечения и послеоперационного ведения, больных хроническим дакриоциститом внедрена в практику работы центра микроэндоскопической оториноларингологии Ярославской областной клинической больницы, лор отделения ЦКБ МЦ УД Президента РФ, ГУ НИИ глазных болезней РАМН.
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации доложены на заседаниях Ярославского областного научного общества оториноларингологов (Ярославль, 1999), Ярославского областного научного общества офтальмологов (Ярославль, 1999), на III Конгрессе Российского общества ринологов (Курск, 1998), на XX Международном конгрессе по инфекции и аллергии носа и верхних дыхательных путей (Ярославль 2001); на IV Конгрессе Российского общества ринологов (Ярославль 2001), на V Конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 123 страницах, иллюстрирована 36 рисунками и 10 таблицами. Список использованной литературы содержит 187 библиографических источников, из них 93 работ отечественных авторов и 94 - зарубежных.
Проблема улучшения результативности операций на слезоотводящих путях. Современные аспекты ее решения
Несмотря на множество модификаций и улучшение техники операций по поводу хронических дакриоциститов, проблема неудачных исходов операций, до сих пор остается весьма актуальной.
Попытки анализа причин неудачных исходов операций соустья появились со времен начала применения в широкой практике данных операций. Анализируя результативность операций, произведенных разными хирургами, мы видим огромный диапазон результатов в связи с отсутствием четких критериев по оценке эффективности операций, а так же отсутствием четкой дифференциации анатомо-морфологических проявлений рецидива.
По данным Б.Л.Поляка (1947) из 278 прооперированных больных, прекращение слезотечения и гноетечения из слезного мешка имело место у 248 больных (84%). В отдаленных сроках наблюдения ( 1год и 4 месяца ) процент успешных исходов снизился до 81%. Автор разделял исход операций на полный (84%), частичный (15%), и без успеха (1%). Причиной неудач Б.Л.Поляк считал недостаточную опытность хирурга или недостаточную степень овладения техникой операции, также придавая значение условиям со стороны пациента, к которым относил: данные канальцевой пробы до операции, наличие флегмон слезного мешка или свища в анамнезе, размер слезного мешка, состояние околоносовых пазух.
А.И. Авербах (1927) , имея большой хирургический опыт в анализе произведенных им 135 операций соустья, пришел к выводу, что определяющим исход операций является метод ее исполнения. Для суждения о значении метода им были взяты больные, живущие в Москве; и только те случаи операций, которые производил он сам, чтобы неуспех операции нельзя было привязать к невыработанной технике; чтобы не было ошибок в толковании чужих историй болезней. Исходом данных операций был рецидив дакриоцистита у 2 больных (1,48%), упорное слезотечение после операции у 9 больных (6,6%), а у 10 больных сохранялась отрицательная носовая проба. Таким образом, процент неудачных исходов в сумме составил около 14% . Анализируя результаты своей деятельности, автор пришел к выводу, что причиной рецидива служит малое костное окно, зарастающее грануляционной, а впоследствии рубцо-вой тканью.
Ринолог Ф.С. Бокштейн (1929) проанализировал 73 эндоназальных реопераций, произведенных при наличии рецидива после операций наружным доступом. Автор выявил закрытие сформированного костного окна грануляциями и рубцовой тканью, причем данные изменения отмечались не только в местах иссечения слизистой оболочки полости носа и слезного мешка, но и в области их сшивания. В группе случаев, основной причиной стало недостаточных размеров костное окно, в другой -закрытие сформированного отверстия клетками решетчатого лабиринта. На основании клинических наблюдений Ф.С.Бокштейн (1925) пришел к выводу, что сшивание краев слизистой оболочки слезного мешка и носа еще не застраховывает от рецидива непроходимости, а причина неудачного исхода операций заключается в дефектах техники ее исполнения.
Впервые В.Н. Архангельский (1951) в своей работе «Профилактика непроходимости вновь образованного оттока из слезного мешка после операции дакриоцисториностомия» ставит вопрос о предупреждении непроходимости после операций соустья на основании ранее производимых им патогистологических исследованиях удаленных грануляций из области дакриостомы. Было выявлено, что пролиферация ткани идет от краев слизистой оболочки носа и слезного мешка, а также из периоста. По мнению автора, сближение раневых поверхностей передних и задних краев разреза способствовало склеиванию, а затем их срастанию, что в
дальнейшем приводило к непроходимости и рецидиву. Так,
В.Н.Архангельский предложил метод предупреждения рецидива состоящий в тампонировании соустья после его формирования на 2 суток марлевой турундой пропитанной стерильным парафиновым, абрикосовым или вазелиновым маслом и присыпанной сульфаниламидным порошком. Эта тампонада получила наибольшее распространение среди офтальмологов, в связи с тем, эта методика предупреждает кровотечение и одновременно расправляет сформированное отверстие, выполняя пожелания ее автора в исключении возможности склеивания противолежащих раневых поверхностей передних и задних краев слизистой оболочки, в предупреждении размножения гнилостной флоры. Также, предложенный тампон не травмирует новообразованный эпителий при выведении из носа. А.М.Харченко (1954) апробировала на 315 случаях дак-риориностомий этот метод тампонады. Автор указала на то, что во время послеоперационного заживления, при соприкосновении краев дакрио-стомы, происходит нежелательное срастание передних и задних краев (так как просвет слезного мешка в нормальных условиях не зияет и его стенки прилегают друг к другу и это же положение сохраняется в новообразованном соустье). А при тампонаде соустья, к моменту удаления тампона, к концу 2 суток после операции, края раневых поверхностей соустья уже эпителизированы, что препятствует его активному зарастанию в дальнейшем.
Диагностическая и лечебная эндоскопия полости носа
Передняя риноскопия по-прежнему остается основным и наиболее распространенным методом, позволяющим оценить состояние полости носа. Поскольку у больных с хроническим дакриоциститом наибольший интерес представляют средние отделы полости носа, как зона предстоящей операции, то для их оценки рекомендуется выполнение средней риноскопии. Однако эта методика имеет ряд недостатков. Она болезненна для пациента, может приводить к травме слизистой оболочки полости носа, а также ее выполнение затруднено при деформации внут-риносовых структур. Патологию, которую очень сложно определить при передней и средней риноскопии, позволяет выявить эндоскопия. В действительности использование жесткого эндоскопа позволяет выявить патологические изменения у 40% пациентов, которые после обследования традиционными методами были сочтены здоровыми (H.Levine, 1990). Учитывая высокую информативность метода и значительный процент ринопатологии, который выявляется у пациентов страдающих дакриоциститом, мы сочли оправданным проведение эндоскопии у всех больных. При выполнении эндоскопии ставились две задачи. Первой являлось детальное изучение зоны предстоящей операции и ее взаимоотношение с окружающими структурами. При этом оценивалась, выраженность слезного бугорка, его расстояние до переднего конца средней раковины и до носовой перегородки. Второй задачей являлась оценка состояния слизистой оболочки полости носа, внутриносовых структур, латеральной стенки полости носа, а также выявление наличия патологического секрета в зоне естественных соустий околоносовых пазух.
В настоящее время для диагностики применяются ригидные эндоскопы диаметром 1,9; 2,7; и 4 мм с углом обзора 0 до 120 градусов, а также фиброэндоскопы (Т.И.Гаращенко, 1996). Жесткие эндоскопы можно использовать как для диагностики так и для выполнения манипуляций в полости носа, поскольку они дают возможность вводить парал лельно необходимый инструмент (D.W.Kennedy, 1985). Основным недостатком ригидных эндоскопов является невозможность их введения в полость носа при выраженной деформации носовой перегородки или гипертрофии носовых раковин. Использование фиброэндоскопов с диагностической целью более предпочтительно. Манипуляции рабочим концом эндоскопа, по средством дистанционного управления, позволяют легко обходить анатомические препятствия полости носа, тем самым, уменьшая травматичность и, следовательно, болевую реакцию пациента. Недостатком данной системы эндоскопов является невозможность совместного использования инструментов.
Для диагностической эндоскопии полости носа использовали жесткие эндоскопы фирмы «Storz» диаметром 2,7 и 4,0 мм с углом зрения 0 град, и 30 град. Процедуру выполняли в положении «лежа на спине» или «полулежа» (Рис.1)
Данные положения более удобны не только для врача, но и для пациента, так как дают возможность осматривать все отделы полости носа, а также позволяют избежать ортостатических кризов. После аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа 2%-ным раствором лидокаина и анемизации 0,1%-ным раствором адреналина эндоскоп вводили в полость носа. В начале осуществляли осмотр дна полости носа и нижней носовой раковины на всем ее протяжении с целью оценки степени отека слизистой оболочки и наличия гипертрофии носовой раковины. Далее поле зрения эндоскопа переводилось в область переднего конца средней носовой раковины. В большинстве случаев эта зона является местом проекции слезного мешка на латеральную стенку полости носа. Оценивалось состояние слизистой оболочки средней носовой раковины, наличие или отсутствие гипертрофии раковины, а также наличие деформации носовой перегородки, предлежания искривленной части носовой перегородки к латеральной стенке полости носа. Полученная информация важна для оценки возможности эндоназального подхода к зоне слезного мешка в ходе операции. Далее проводился эндоскопический осмотр среднего носового хода. Обнаружение слизистого или слизисто-гнойного секрета, полипов в этой зоне свидетельствовало о патологии со стороны околоносовых пазух. У нескольких пациентов имела место грубая деформация носовой перегородки, поэтому возникли технические трудности в проведении эндоскопии при помощи жесткого эндоскопа. В таких случаях мы использовали фиброринофаринголарингоскоп фирмы «Olimpus» модели FNL-10.
Определенные особенности имеет лечебная эндоскопия полости носа. Так, выполнение диагностической процедуры, как правило, осуществляется на предоперационном этапе, в то время как лечебная ригидная эндоскопия является послеоперационной манипуляцией.
Лечебную эндоскопию проводили с использованием оптики 3 Оград. После тщательной аппликационной анестезии эндоскоп вводили в полость носа и осуществляли детальный осмотр, начиная с преддверия полости носа. Если больному выполнялась операция на носовой перегородке, то особое внимание уделяли ее передним отделам, как наиболее опасным в плане образования послеоперационных гематом. При обна ружении скопления крови между листками слизистой оболочки под эндоскопическим контролем осуществляли инцизию, а при необходимости и дренирование полости гематомы перчаточным дренажом.
Далее эндоскоп продвигали дорсально до переднего конца средней носовой раковины и оценивали зону сформированного соустья: наличие послеоперационного отека, избыточного отложения фибрина и образование корок, а также спаек и грануляций. Избыточное отложение фибрина и корочки удалялись с помощью электроотсоса. При обнаружении грануляций, после предварительной аппликационной анестезии, их удаляли щипцами Блэксли или прижигали с помощью биполярной коагуляции. Рассечение спаек так же осуществлялось под местной анестезией, при помощи пинцета биполярного коагулятора. В результате действия коагуляции происходила ретракция ткани в обе стороны от спайки, что обеспечивало достаточный диастаз поверхностей слизистой оболочки. Если выполнялось вмешательство на решетчатом лабиринте, то осуществлялся осмотр его полости. Как правило, после выполнения вмешательства на решетчатом лабиринте ввести эндоскоп в средний носовой ход не представляет труда и не требует предварительного смещения средней носовой раковины медиально. При обнаружении в полости решетчатого лабиринта свободнолежащих нежизнеспособных тканей осуществляли их удаление с использованием щипцов Блэксли. Завершали эндоскопию осмотром нижней носовой раковины.
Оптические системы, применяемые при эндоназальных вмешательствах
Риногенная причина возникновения дакриоциститов доказана давно. Патология со стороны полости носа и околоносовых пазух может являтся не только причиной возникновения заболевания, но в послеоперационном периоде нередко способствует нарушению слезоотведения и приводит к заращению созданного соустья слезного мешка с полостью носа. Отсюда напрашивается вывод о целесообразности выполнения хирургической элиминации патологических очагов и коррекции деформированных образований носа в течение одного хирургического вмешательства. Вместе с тем, каждый хирург, оперирующий на внутриносовых структурах, знает, что довольно часто даже одна операция может сопровождаться выраженным кровотечением, что удлиняет время вмешательства и создает серьезные помехи для ее завершения. Для этого, необходимо, чтобы каждая из выполняемых операций наносила минимальную травму оперируемому органу (В.С.Козлов, 1997). Большой объем операции накладывает на хирурга дополнительные обязательства, главным из которых является глубокое знание анатомии, которое позволяет свободно ориентироваться в пространственных взаимоотношениях полости носа и окружающих его структур, а так же использование в ходе операции качественной оптики и инструментария.
По нашему мнению показания для использования микроскопа гораздо шире, чем для эндоскопа. Это связано с тем, что при микроскопической операции хирург имеет возможность работать инструментом и от сосом одновременно, т.е. в сухом операционном поле, что значительно снижает риск осложнений и сокращает время операции.
В своей работе мы использовали операционный микроскоп фирмы «Zeiss» модель OPMI - MDU S - 21 (Рис. 11) с применением линз с фокусным расстоянием 300 мм. Отличительной особенностью данного микроскопа, помимо качественной освещенности операционного поля, является возможность плавно менять степень увеличения и позицию оптической головки. Микроскоп во время операции снабжался видеокамерой с выводом на монитор.
Использование монитора является целесообразным не только с целью демонстрации операции врачам, но также позволяет операционной сестре следить за ходом вмешательства и быстро осуществлять подачу необходимого инструмента. Наиболее удобным для проведения хирургического вмешательства с использованием оптических систем является положение, когда пациент находится на операционном столе лежа на спине с несколько запрокинутой головой. Хирург находится справа от больного (Рис.12).
Считается, что хирургические вмешательства на структурах внутреннего носа лучше выполнять под местной анестезией, поскольку при этом меньше кровотечение (А.С.Лопатин, Г.З.Пискунов,1995; Ю.А.Устьянов,1993; H.Stamberger,1986). На наш взгляд, оптимальным является эндотрахеальный наркоз в комбинации с местной анестезией, поскольку полость носа является мощной рефлексогенной зоной, при этом использование только местной анестезии для обеспечения обширных хирургических вмешательств недостаточно, требуется усиление анальгетического компонента обезболивания. Характер микроэндоскопической операции требует обеспечения фиксированного положения больного порой продолжительное время, что невозможно обеспечить только за местной анестезии (Тимошенко А.Л., 2004).
Непременным условием является наличие постоянного, специально адаптированного к лор-операциям анестезиолога. Вторым условием является то, что для наркоза должны использоваться препараты совместимые с местным применением раствора адреналина. Несмотря на то, что при операции под наркозом достигается полное обезболивание, для минимизации кровотечения во время операции дополнительно необходимо проведение местной анестезии. Техника выполнения местной анестезии заключается в следующем. За 20-30 минут до операции в общий носовой ход, в область переднего конца средней носовой раковины, вводятся марлевые турунды, пропитанные 2% раствором лидокаина с адреналином (1:200000). После введения больного в наркоз производится ин-фильтрационная анестезия. При помощи септум иглы, которая была в процессе работы модифицирована за счет добавления дополнительного колена диаметром 0,2 мм к стандартной игле, выпускаемой фирмой «К. Storz», производится введение 1% раствора лидокаина с адреналином (1:200000} в слизистую оболочку зоны клеток agger nasi (Рис.13).
После выжидания, в течение 10 минут, в оперируемую половину носа вводится носорасширитель с фиксатором и закрепляется в «гибкой руке» (Рис.14), позволяющий хирургу оперировать бимануально. В настоящее время известно несколько типов носорасширителей с фиксатором (Б.В.Шеврыгин, 1985; А.В.Староха и соавт., 1989).
При выполнении данной операции мы используем носовые зеркала с фиксаторами типа Киллиана или Колева. Первые этапы операции выполняются под контролем микроскопа, поле зрения микроскопа устанавливается на область средней носовой раковины. Далее, с помощью коагуляционного пинцета, выполняется коагуляция слизистой оболочки латеральной стенки полости носа в области проекции слезного мешка размером 1 на 1 см в форме прямоугольника (Рис. 15).
Поздний послеоперационный период
Началом позднего послеоперационного периода считается выписка больного из стационара, в связи с этим наблюдение за больным и проведение послеоперационных мероприятий переносится на амбулаторное звено. Наблюдение за оперированными пациентами подгруппы «А» осуществлялось еженедельно с применением эндоскопической техники. Больные, которые составили подгруппу «Б», были выписаны на амбулаторное долечивание в поликлинику под наблюдение лор- врача и окулиста.
При проведении еженедельных осмотров у больных подгруппы «А» мы обнаружили, что в начале позднего послеоперационного периода у большинства из них (69,8 %) сохранялись жалобы, характерные окончанию раннего послеоперационного периода, а именно образование корочек в полости носа. Это могло приводить к частичному затруднению слезоотведения и сужению соустья. При эндоскопии области сформированного соустья у 44 больных данной подгруппы были обнаружены корочки, которые прикрывали раневую поверхность. Таким пациентам для предотвращения избыточного их накопления назначались мазевые аппликации по той же схеме, как и в раннем послеоперационном периоде. С той же целью применялось промывание полости носа, которое больные выполняли самостоятельно в домашних условиях.
У части пациентов применение только мазевых аппликаций и орошения полости носа не давало достаточного эффекта в уменьшении образования корок в области операционной зоны. У данных больных выполнялась лечебная эндоскопия полости носа. В положении лежа на спине, после предварительной аппликационной анестезии, эндоскоп вводился в полость носа. Проводился детальный осмотр сформированного соустья. Под визуальным контролем, используя канюлю, соединенную с аспиратором, выполнилось удаление корочек. После выполнения процедуры лечебной эндоскопии пассаж слезы восстанавливался, что улучшало общее самочувствие пациента. Образование корок заканчивалось к концу второй, началу третей недели после выписки из стационара. Нами обнаружено, что при первом эндоскопическом осмотре после выписки, на 14-15 сутки, слизистая оболочка в области послеоперационной раны еще сохраняет отечность и имеет бугристый вид. В процессе дальнейшего эндоскопического наблюдения установлено, что нормальный вид и окраску слизистая оболочка приобретает в среднем через 4- 5 недель после операции, это может быть расценено как завершение эпителизации послеоперационной области. Помимо лечебной эндоскопии всем больным в подгруппе «А» выполнялось промывание слезных путей 2 раза в неделю врачом окулистом на базе офтальмологического отделения Ярославской областной клинической больницы.
При наблюдении за пациентами данной подгруппы нами было установлено, что срок нетрудоспособности у них колебался от 10 до 14 дней после выписки из стационара. Критериями, определяющими трудоспособность больного, явилось полное прекращение образования корок в зоне хирургического вмешательства, восстановление свободного пассажа слезы и носового дыхания в полном объеме, а также хорошее самочувствие больного. Для категории больных, работа которых связана с вредными условиями (запыленность, высокая температура, переохлаждение) срок нетрудоспособности продлевались до 3-4 недель после выписки из стационара.
Течение позднего послеоперационного периода у больных в подгруппе «Б» было проанализировано по амбулаторным картам. При первом обращении к лор-врачу жалобы у пациентов этой группы были аналогичны таковым в подгруппе «А». Данным больным осуществлялась передняя риноскопия с анемизацией слизистой оболочки полости носа адреномиметиками (адреналин, галазолин) и туалет полости носа. Периодичность осмотров в данной подгруппе не соблюдалась, из 20 пациентов на контрольные осмотры явились только 12(60%) человек. Все больные предъявляли жалобы на насыхание корок. Этот процесс длился в течение 3-3,5 недель после выписки из стационара, что значительно дольше, чем в подгруппе «А». Восстановление слезоотведения так же проходило в эти сроки. Сроки временной нетрудоспособности в данной подгруппе были в среднем на 7 дней больше, чем в подгруппе «А».
