Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 11
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 32
ГЛАВА 3 Клиническая характеристика оперированных больных и изучение цитологических и бактериологических особенностей послеоперационных полостей .
3.1. Клиническая характеристика больных после хирургического лечения хронического гнойного среднего отита 39
3.2. Цитологические особенности послеоперационных полостей 46
3.3. Бактериологические особенности послеоперационных полостей .59
ГЛАВА 4 Оценка функционального состояния органа слуха 66
ГЛАВА 5 Резонансные характеристики среднего уха у оперированных больных 75
ГЛАВА 6 Компьютерный зонд и измерение резонансных характеристик в реальном ухе как способ индивидуализации настройки слухового аппарата у пациентов после санирующих операций на среднем ухе 85
ГЛАВА 7 Обоснование алгоритма обследования перед электроакустической коррекцией слуха и показания к применению различных видов аппаратов 104
Заключение 107
Выводы
Практические рекоіушндации 111
Список литературы
- Клиническая характеристика больных после хирургического лечения хронического гнойного среднего отита
- Цитологические особенности послеоперационных полостей
- Бактериологические особенности послеоперационных полостей
- Компьютерный зонд и измерение резонансных характеристик в реальном ухе как способ индивидуализации настройки слухового аппарата у пациентов после санирующих операций на среднем ухе
Введение к работе
За последние годы как в России, так и за рубежом отмечается увеличение слабослышащих людей. Проблема заболеваний органа слуха приобрела большую социальную значимость, что обусловлено ростом распространенности нарушений слуха, в том числе у лиц молодого возраста. В результате ухудшаются качество жизни пациентов и их социальная адаптация. В ряде случаев это ведет к краху профессиональной карьеры и зачастую к инвалидизации.
Проблема реабилитации больных с тугоухостью и глухотой является одной из актуальных социальных, медицинских и педагогических проблем, так как число таких больных в России превышает 13 миллионов человек [122].
В структуре тугоухости 70 — 90 % приходится на долю сенсоневраль-ного поражения органа слуха [8, 54, 77]. Соответственно около 30 % составляет тугоухость кондуктивного или смешанного типов. Так, по данным НИИ уха, горла, носа и речи г.Санкт-Петербурга, у 20 -30 % больных тугоухость связана с поражением звукопроводящего аппарата органа слуха. Это хронические гнойные средние отиты, адгезивные отиты и отосклероз [112]. Хронический гнойный средний отит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний ЛОР - органов, занимая второе - третье место в структуре заболеваемости верхних дыхательных путей и уха [80]. Число больных хроническим гнойным средним отитом составляет от 18,2 до 52 на 1000 населения [32,47,53]. Внутричерепные осложнения данного заболевания могут приводить к инвалидизации пациентов [131]. В лечении данной патологии ведущее место занимает хирургия.
Однако даже современные возможности конструктивно-функциональной отомикрохирургии в лечении хронического гнойного среднего отита не снижают необходимости выполнения общеполостных
операций на среднем ухе. Радикальная операция в хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита не потеряла своего значения [51, 52, 135] и до настоящего времени остается одной из наиболее распространенных операций [146,147]. При этом у пациентов, перенесших классическую радикальную операцию, отмечается высокая степень тугоухости смешанного характера, так как радикальная операция является, по существу, ампутацией среднего уха. Снижение слуха оказывает отрицательное влияние на произношение речи, мышление и общее развитие организма[66,67,87].
У многих пациентов с осложненными формами хронического гнойного среднего отита при выполнении хирургической операции в большинстве случаев не удается добиться улучшения слуха. После радикальной операции, как правило, больным рекомендуют слухопротезирование обычными слуховыми аппаратами, однако при этом не учитываются особенности данной категории больных. В доступной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные данной проблеме.
При слухопротезировании пациентов с наличием послеоперационных полостей среднего уха врач-сурдолог сталкивается с множеством вопросов, иногда противоречивого характера. С одной стороны, эти пациенты нуждаются в использовании слухового аппарата костного звукопроведения, с другой - эстетический вид слухового аппарата костного звукопроведения с видимым оголовьем обуславливает отказ от их применения, особенно у пациентов молодого возраста. Аппараты воздушного звукопроведения благодаря своим особенностям и многофункциональности позволяют более полно использовать весь динамический диапазон остаточного слуха пациента. Наряду с эстетичностью эти аппараты обеспечивают более комфортные акустические условия и лучшую разборчивость речи [27].
В большинстве случаев в оперированном ухе наблюдается низкочастотная тугоухость, и пациент нуждается в достаточном усилении в
зоне низких частот, что предполагает использование закрытого типа вкладыша без вентиляционного канала. Наличие вентиляционного канала способствует уменьшению усиления в зоне низких частот [95,97,98, 165,166]. Однако при использовании слуховых аппаратов воздушного звукопроведения с закрытым типом вкладыша без вентиляционного канала создаются условия гиповентиляции и повышенной влажности в полости после радикальной операции, что может привести к обострению хронического отита.
Кроме того, при электроакустической коррекции слуха порой не учитываются резонансные характеристики полости после радикальной операции. Слуховой проход, голова и ушная раковина имеют резонанс, отличающийся у различных людей. Он приблизительно равен 17 дБ на частоте 2700 Гц [3, 154].
Операции на среднем ухе приводят к изменению анатомии слухового прохода и сосцевидного отростка, меняя их конфигурацию и объем, что оказывает влияние на акустические характеристики [20].
R. Goode и соавторы [168,173] наблюдали снижение нормального резонансного пика и появление антирезонанса при хирургическом соединении антрума с наружным слуховым проходом. Значительные отклонения от физиологической акустической резонансной кривой нормального наружного уха отмечал J. Hartwein [174] при изменении объема трепанационной полости. Увеличение объема трепанационной полости приводило в его исследовании к смещению резонансного пика в сторону низких частот.
По данным R. Evans и соавторов [169,170] при мастоидэктомии частота резонансного пика наружного слухового прохода понижается с 3,9 до 1,9 кГц и образуется отрицательный пик на частоте 4,2 кГц.
Кроме того, у пациентов после классической радикальной операции на среднем ухе увеличен так называемый остаточный объем наружного
слухового прохода за счет объема тимпанальной и мастоидальной частей сформированной полости. По данным Г.А. Таварткиладзе [127], при увеличении остаточного объема наружного слухового прохода больным субъективно воспринимается меньшее звуковое давление по сравнению с обеспечиваемым на выходе слухового аппарата. Кроме того, в практической сурдологии на выходную характеристику слухового аппарата влияют множество факторов: форма вкладыша, характеристики материала вкладыша, наличие или отсутствие акустических модификаций — вентов или демпферов.
Нет данных об использовании акустического зонда для измерений в реальном ухе у пациентов после различных видов санирующих операций на среднем ухе. Данных об использовании этих измерений при выборе параметров электроакустической коррекции слуха, а также данных об особенностях слухопротезирования этой категории пациентов в доступной отечественной и зарубежной литературе мы не нашли.
Вопросы клинического применения различных видов индивидуальных ушных вкладышей и различных типов слуховых аппаратов у лиц, перенесших в прошлом санирующие операции на среднем ухе, не решены.
В связи с этим нами были предприняты исследования по оценке возможности использования слуховых аппаратов воздушного проведения заушного и внутриушного типов у пациентов после различных видов санирующих операций на среднем ухе.
Кроме того, изучение распространенности данной патологии, оценка особенностей электроакустической коррекции слуха, а также разработка и внедрение оптимальных модификаций ушного вкладыша у пациентов после санирующих операций на среднем ухе являются актуальными задачами современной сурдологии. В этой связи мы поставили следующие цель и задачи исследования.
Цель исследования. Улучшение качества электроакустической коррекции слуха пациентов, перенесших санирующую операцию на среднем ухе.
Задачи исследования:
1. Опре делить алгоритм обследования пациентов перед
электроакустической коррекцией слуха при наличии послеоперационных изменений архитектоники среднего уха.
2.Изучить цитологические и бактериологические особенности послеоперационных полостей и оценить возможность применения различных видов слуховых аппаратов.
3.Изучить возможность использования аудиометрического
компьютерного зонда системы UNITY с целью проведения измерений в реальном ухе (In-Situ измерений) у пациентов после санирующих операций на среднем ухе.
4.0пределить особенности моделирования индивидуальных ушных вкладышей и их акустических модификаций у пациентов с послеоперационными изменениями среднего уха.
5.Разработать показания и противопоказания к применению предлагаемых модификаций ушного вкладыша.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное клиническое обследование пациентов, перенесших санирующие операции на среднем ухе и пользующихся слуховым аппаратом на оперированном ухе.
Изучены особенности нарушений слуха после санирующих операций на среднем ухе.
Оценены цитологические и бактериологические особенности послеоперационных полостей и разработан алгоритм обследования пациентов перед электроакустической коррекцией слуха.
Доказана целесообразность использования измерений в реальном ухе резонансных особенностей уха с помощью акустического зонда системы UNITY при электроакустической коррекции слуха пациентов после радикальной операции среднего уха.
Изучены возможности применения различных видов вкладышей и их акустических модификаций.
Впервые использованы модифицированные ушные вкладыши с эффектом экранирования окна улитки у пациентов после радикальной операции на среднем ухе.
Определены основные показания и противопоказания к использованию модифицированных вкладышей.
Практическая значимость работы
Полученные результаты использованы при слухопротезировании пациентов после санирующих операций на среднем ухе. Измерение акустических особенностей резонанса послеоперационных полостей способствует индивидуализации настроек слухового аппарата. Применение модифицированных ушных вкладышей улучшает разборчивость речи пациентов после санирующих операций на среднем ухе, пользующихся слуховым аппаратом на оперированном ухе, и повышает качество жизни.
Внедрение в практику
Материалы диссертации апробированы и внедрены в работу сурдологического отделения Республиканской клинической больницы имени Куватова, ЛОР-отделения ГКБ №5, отделения слухопротезирования медицинского центра «Меги» г. Уфы, консультативно-диагностической поликлиники Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Росздрава (г. Москва). Разработан и внедрен в практику модифицированный индивидуальный ушной вкладыш для
пациентов после санирующей операции на среднем ухе (патент на полезную модель №51495 от 27.02.2006г). В ходе выполнения научной работы нами предложен способ прогнозирования влияния использования вкладыша слухового аппарата на состояние послеоперационной полости среднего уха перед электроакустической коррекцией слуха (решение о выдаче патента от 30.03.2006г. по заявке №2005115702/115).
Публикация материалов исследования
По материалам научно-практической работы опубликовано 10 научных работ.
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Башкирского Республиканского общества оториноларингологов, Уфа, 2005г.; на научно-практической конференции с международным участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой», Суздаль, 2006 г.; на ученом совете Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Росздрава, г. Москва, 14 декабря 2005г. Работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр оториноларингологии, микробиологии с курсом иммунологии, офтальмологии с курсом оториноларингологии ИПО БГМУ, г. Уфа, 20 февраля 2006 г.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 148 отечественных и 47 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 29 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту:
Индивидуальные особенности сформированной полости после санирующей операции на среднем ухе предусматривают необходимость дополнительного отомикроскопического, иммуноцитологического и акустического обследований пациентов перед электроакустической коррекцией слуха.
Проведение измерений резонансных характеристик и уровня звукового давления в реальном ухе пациента позволяет индивидуализировать настройки слухового аппарата и обосновать выбор акустических модификаций ушного вкладыша.
Применение модифицированного ушного вкладыша с эффектом экранирования окна улитки у пациентов со значительными нарушениями звукопроводящей рычажной системы обеспечивает хороший функциональный результат при электроакустической коррекции слуха.
Клиническая характеристика больных после хирургического лечения хронического гнойного среднего отита
Нами проведено клиническое обследование 95 оперированных ушей у 73 пациентов, перенесших в прошлом различные типы санирующих операций на среднем ухе и пользующихся слуховым аппаратом на оперированном ухе. Клинически в основную группу были включены пациенты, у которых в анамнезе не было жалоб на гноетечение из уха в течение 1 года, а при отоскопии отсутствовали видимые признаки воспаления в послеоперационной полости. Длительность ношения слухового аппарата составила от 2 до 40 лет. Контрольную группу составили 30 людей в возрасте 18-65 лет без клинических и выявляемых при отоскопии и аудиометрии признаков патологии органа слуха.
Исследование проводилось за период с 2000 по 2005 годы. За изучаемый период времени в оториноларингологической клинике Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканской клинической больницы имени Г.Г. Куватова находились на стационарном лечении 1042 пациента с хроническим гнойным средним отитом. Из них у 378 (36,28%) пациентов была туботимпанальная форма хронического среднего отита, у 402 (38,58%)-эпитимпаноантральная форма отита, у 112 (10,75%)- двусторонний хронический отит, у 150 (14,39%) пациентов - болезнь оперированного уха. За этот период радикальная операция на среднем ухе выполнена 342 пациентам. У всех этих пациентов в послеоперационный период определялась тугоухость смешанного характера.
Реабилитацию и дальнейшее наблюдение за больными осуществляли в амбулаторных условиях специализированного сурдологического отделения медицинского центра «Меги». При анализе работы специализированного сурдологического отделения «Меги» выявлено, что за период с 2000 по 2005 год за специализированной сур дологической помощью обратилось 7638 пациентов. 3621 пациенту произведен подбор слухового аппарата. Выявлено, что 31,7% нуждающихся в слухопротезировании составляют больные с комбинированным поражением звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. Из больных с комбинированным поражением органа слуха 137 (11,9 %) составляли пациенты, перенесшие ранее санирующие операции на среднем ухе, 73 из этих пациентов составили основную группу исследования.
У 22 пациентов (30,2%) интратемпоральные полости были с двух сторон. У 49 пациентов (67,1 %) с противоположной стороны имелась либо различная патология среднего уха (адгезивный средний отит, эпитимпаноантральный, туботимпанальный, тотальный средний отит), либо поражение внутреннего уха (сенсоневральная тугоухость или глухота).
При этом 2 пациента (2,7 %) имели «здоровые уши» с противоположной стороны и пользовались слуховым аппаратом в оперированном ухе с целью бинаурального слуха.
Отмечено, что из 95 полостей после радикальной санирующей операции, в 27 трепанационных полостях (28,4 %) выполнены различные виды тимпанопластики. Чаще всего преобладала тимпанопластика III и IV типов.
Женщин среди обследованных больных было 37(50,7%»), мужчин-36 (49,3%).
Возраст больных представлен на рис. 3.1 Л., из которого видно, что наибольшее число пациентов принадлежало к возрастной категории от 40 до 60 лет (57,5%).
Из анамнеза жизни было установлено, что 50 человек (68,5%) из исследуемой группы принадлежали к трудоспособному возрасту и являлись работающим контингентом. Остальные 23 человека (31,5%) не работали.
38 пациентов с целью улучшения слуха пользовались различными видами слуховых аппаратов на оперированном ухе, однако адекватного слуха не получали. 9 пациентов пользовались костным слуховым аппаратом, 1 пациент - в очковой оправе, 28 пациентов - типа «заушина», 22 пациента самостоятельно использовали различные типы слуховых протезов (вата, кусочек бинта).
Все пациенты предъявляли жалобы на недостаточную коррекцию слуха, особенно в шумной акустической ситуации, и плохую разборчивость
речи, в связи с чем время использования слухового аппарата в течение суток составило в среднем 5 часов. 8 пациентов из 9 (которые использовали костный слуховой аппарат) были недовольны видимым оголовьем и громоздкой карманной частью аппарата. 35 пациентов не имели опыта использования слухового аппарата и за электроакустической коррекцией слуха обратились первично.
Цитологические особенности послеоперационных полостей
Цитологическое исследование мазков - перепечатков проведено у 34 пациентов из полости после радикальной операции и у 30 здоровых лиц контрольной группы. Биоматериал брали с кожи костной части слухового прохода. Изучалось клеточное представительство кожи костной части слухового прохода у исследуемой и контрольной групп пациентов, а также определялось процентное количество нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов, плоского эпителия, безъядерной цитоплазмы плоского эпителия.
Обязательным условием при изучении цитограмм являлся подсчет абсолютного количества клеток в мазке (цитоз мазка). Так, по мнению Н. А. Арефьевой с соавт. (2002) определение относительных показателей может дать ложное представление об истинном характере процесса[43].
В мазках - перепечатках с поверхности эпидермиса костного отдела наружного слухового прохода у здоровых лиц выявлялось небольшое количество клеток, в среднем 151,95±36,77; клеточный состав был представлен кератинизированными эпителиоцитами (чешуйки) - 97,05 ±0,86 %; клетками плоского эпителия - 2,7 ±0,87% и единичными нейтрофилами 0,25 ±0,1 %; лимфоэпителиальный индекс составлял 0,003±0,001 (табл.3.2.1.).
Как видно из табл. 3.2.1., клеточный состав цитограмм кожи слухового прохода здоровых людей представлен кератинизированными эпителиоцитами (97,05±0,86 %), а нейтрофилы единичны (0,25 ±0,1 %) (рис. 3.2.1).
По данным отомикроскопического и цитологического исследований пациентов после радикальной операции выявлено, что слизисто-эпидермальное покрытие полости имелось в 26 случаях (27,4 %). Эпидермизированные полости обнаружены в 69 ушах (72,6 %). Соотношение эпидермизированных и неэпидермизированных участков выстилки трепанационной полости было различным. В 64 (67,4%) ушах преобладало эпидермальное покрытие до 60 - 80 % площади полости, что подтверждалось данными отомикроскопии и при цитологическом исследовании мазков - перепечатков с эпителиальной выстилки из трех анатомических областей: тимпанальной части, мастоидальной части (зашпорной области) и кожи костного отдела слухового прохода.
У пациентов, имеющих трепанационную полость после радикальной операции, выявлено достоверное увеличение содержания клеточных элементов в мазках из всех трех анатомических областей. Причем, цитологическая картина перепечатка с кожи костного отдела слухового прохода как части послеоперационной полости, так же как и перепечатки из тимпанальной и мастоидальной частей полости, характеризовалась повышением общего цитоза, появлением в мазках нейтрофилов, лимфоцитов и макрофагов.
Таким образом, цитограмма с кожи костного отдела слухового прохода отражает состояние эпителиальной выстилки послеоперационной полости.
У пациентов, перенесших хронический средний отит и имеющих трепанационную полость после радикальной операции, выявлено достоверное увеличение (р 0,05) содержания клеточных элементов в мазках с кожи костной части слухового прохода (табл. 3.2.2.). Цитологическая картина перепечатка с кожи костного отдела слухового прохода у 34 лиц, перенесших радикальную операцию, характеризовалась повышением общего цитоза до 1126,73±421,14, появлением в мазках лимфоцитов - 4,6±2,2 % и макрофагов - 0,4±0,31%, достоверным увеличением (р 0,05) процентного состава нейтрофилов -30,09 ± 11,49%. Показатели цитограмм лиц основной и контрольной групп отражены в табл. 3.2.2.
Кроме того, при исследовании клеточного состава цитограмм лиц основной группы и анализе результатов среди пациентов наметилось три тенденции.
В 1-й группе (22 пациента, которые составили 65%) в цитограммах преобладали кератинизированные эпителиоциты 85,08 ±23,28%, нейтрофилы были единичными 1,23 ± 0,50% и составляли не более 10 % (рис.3.2.2). Такой тип цитограммы мы назвали эпителиальным.
Во 2-й группе (8 пациентов, которые составили 20 %) до слухопротезирования цитологически выявлялись признаки воспаления с характерным увеличением процентного содержания нейтрофилов более 50% (69,86 ±6,05%), хотя при этом клинически явных признаков воспаления не наблюдалось, и эти пациенты не предъявляли жалобы на гноетечение из уха в течение 1 года, а при отоскопии отсутствовали признаки воспаления (рис.3.2.3). Данный тип цитограммы и эпидермизации полости мы назвали нейтрофильным.
Бактериологические особенности послеоперационных полостей
Как уже отмечалось ранее, у 22 пациентов (30,2%) интратемпоральные полости были с двух сторон. У 49 пациентов (67,1 %) с противоположной стороны имелась различная патология (адгезивный средний отит, хронический средний отит, сенсоневральная тугоухость или глухота). У многих больных противоположное ухо было хужеслышащим. У 9 (12,33%) больных на противоположном ухе выявлена тугоухость 1-й степени, у 12 (16,44%) - тугоухость 2-й степени, у 13 (17,81%)-тугоухость 3-й степени. Почти у половины пациентов-39 (53,42%) на противоположном ухе потеря слуха была более 70 дБ, то есть выявлены тугоухость 4-й степени или глухота. Поэтому пациенты использовали слуховой аппарат на оперированном ухе. При этом только 2 пациента (2,7 %) имели «здоровые уши» с противоположной стороны и пользовались слуховым аппаратом в оперированном ухе с целью бинаурального слуха.
В зависимости от степени тугоухости мы выделили следующие группы пациентов:
В 1-й группе пациентов с 1-й степенью тугоухости (11 человек) снижение слуха по воздушной проводимости не превышало 40 дБ, а по костной — 15,71+1,69 дБ; 100 % разборчивость речи достигалась при уровне звукового давления 71,6 ± 2,15 дБ, шепотную речь эти пациенты воспринимали на расстоянии 2,58 ± 0,5 м, разговорную - 5,6 ±0,72 м (рис. 4.2.).
Обследованные этой группы отмечали незначительное снижение слуха лишь при повышенных требованиях к функции органа слуха. Эта категория пациентов пользовалась слуховым аппаратом только при необходимости (в рабочее время, театре, кино и т.д.) Как правило, у всех пациентов этой группы сохранялись остатки барабанной перепонки в полости, была сохранена цепь слуховых косточек или было состояние после различных типов тимпанопластики.
Во 2-й группе пациентов со 2-й степенью (31 ухо) снижение слуха по воздушной проводимости составляло 41-55 дБ, по костной - в среднем 24,86±1,47 дБ, костно-воздушный интервал составлял в среднем 22,1 ±1,63 дБ, шепотная речь воспринималась с расстояния 1,5±0,4м, разговорная речь -4,35±0,62 м; 100 % разборчивость речи достигалась при уровне 80,2 ± 1,45 дБ.
У лиц этой группы понижение слуха беспокоило больше. Как правило, в полости отсутствовали остатки барабанной перепонки. Ватный протез барабанной перепонки, уложенный на область ниши окна улитки, улучшал слух. Пациенты этой группы в основном пользовались слуховым аппаратом в течение всего дня (рис.4.3).
У лиц 3-й группы с 3 и 4-й степенью снижения слуха (53 уха) восприятие воздушно-проведенных звуков было более 56 дБ, костно-проведенных — в среднем на 36,9 ± 2,0дБ. Костно-воздушный интервал составлял в среднем 29,83 ± 1,74 дБ, шепотную речь воспринимали только 12 пациентов этой группы на расстоянии 0,52 ± 0,22 м, разговорную — 0,82 ± 0,45 м; 100 % разборчивость речи достигалась при интенсивности сигнала 92,4 ±3,6 дБ, а у 4 человек 100 % разборчивости речи достигнуто не было. При этом все пациенты этой группы испытывали значительные сложности при общении, вынуждены были пользоваться слуховым аппаратом постоянно (рис.4.4).
В 26 ушах пациентов из этой группы потеря слуха составляла более 70 дБ по воздушной проводимости и 45,74 ± 3,18 дБ - по костной, костно-воздушный интервал в среднем был равен 34,14 + 3,34 дБ. Шепотную речь пациенты этой группы практически не воспринимали, а разговорную - в среднем с расстояния 0,24 + 0,14 м, многие слышали только громкую речь около уха.
У 7 обследованных из этой группы определялся положительный феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНТ). Такой уровень слуха социально неадекватен, больные без слухового аппарата не могли общаться с окружающими (рис.4.5).
У 24 (92,3%) пациентов этой группы размеры послеоперационной полости были большими или средними, отсутствовали остатки барабанной перепонки и слуховых косточек, в анамнезе у этих больных были осложненные формы хронического гнойного среднего отита (отогенный менингит, синустромбоз, парез лицевого нерва, лабиринтит). А 5 (19,2%) из этих пациентов в прошлом перенесли 2 и более операций на среднем ухе. Операция производилась по жизненным показаниям и носила характер расширенной радикальной операции.
Кроме того, у 18 (69,2%) пациентов из этой группы присутствовала различная сопутствующая патология (гипертоническая болезнь, вертебро -базилярная недостаточность и др.).
Таким образом, проведенное аудиологическое обследование пациентов, перенесших радикальную операцию, показало, что уровень снижения слуха отражает степень деструкции звукопроводящего аппарата среднего уха, указывает на вовлеченность структур внутреннего уха и зависит от типа хирургического вмешательства и исходного состояния рецепторного аппарата внутреннего уха.
Компьютерный зонд и измерение резонансных характеристик в реальном ухе как способ индивидуализации настройки слухового аппарата у пациентов после санирующих операций на среднем ухе
У всех пациентов произведена коррекция настройки слухового аппарата в соответствии с полученными измерениями в реальном ухе. В случае применения программируемого аппарата, используя функциональную кнопку «Автоматическая настройка слухового аппарата», добивались максимального совпадения рассчитанного и вносимого усиления. При использовании триммерных слуховых аппаратов с помощью отвертки проводили регулировку с целью приближения кривой рассчитанного усиления к вносимому.
У пациентов, имеющих средние и большие послеоперационные полости, как правило, при регистрации вносимого усиления определяли негативный пик (завал). Он отражал влияние на вносимое усиление характеристик наружного уха и мастоидальнои полости, усредненная частота этого пика совпадала с усредненной частотой резонансного пика открытого уха.
Чрезвычайно сложным являлся вопрос о выборе акустических модификаций индивидуального ушного вкладыша, а именно размеров вента. В работах зарубежных авторов имеются достоточно противоречивые сведения по этому вопросу. Так, в фундаментальной работе H.Dillon [166] описывается влияние вентов на частотную характеристику выхода слухового аппарата. Автор сравнивал вкладыш закрытого типа с вкладышем с вентиляционными каналами различных диаметров: 1мм, 2мм, 3,5мм - и предложил при низкочастотной тугоухости свыше 45 дБ отдавать предпочтение вкладышам закрытого типа, так как применение вкладыша с вентом способствует недостаточному усилению в низкочастотной области. Некоторые авторы в отличие от H.Dillon рекомендуют использовать вент, а низкочастотное усиление регулировать путем изменения тембра, меняя настройки аппарата.
У обследованных нами пациентов, имеющих полость после радикальной операции, по данным тональной пороговой аудиометрии в 79% (75 ушей) случаев пороги слуха по воздуху в области низких частот (0,25кГц и 0,5кГц) превышали 40 дБ, то есть имелась низкочастотная тугоухость.
Исходя из вышеизложенного, у пациентов с наличием послеоперационных полостей после санирующих операций на среднем ухе при электроакустической коррекции слуха необходимо учитывать следующие моменты. С одной стороны, эти пациенты нуждались в достаточном усилении звука в зоне низких частот, так как в большинстве случаев (79%) в оперированном ухе наблюдалась низкочастотная тугоухость, что предполагало использование закрытого типа вкладыша. С другой стороны, изучени микробного представительства колонизационной флоры послеоперационных полостей выявило, что микрофлора оперированных ушей была представлена различными микроорганизмами (Staphylococcus aureus - 20,83%, Pseudomonas aeruginosa - 11,11%, E. Coli -2,78%, Candida albicans - 8,3%, различные ассоциации микробов-11,11% ), которые в условиях гиповентиляции и повышенной влажности могут приобретать патогенные свойства. В связи с этим желательно применять вкладыш с наибольшим диаметром вента. Кроме того, открытый тип вкладыша уменьшает окклюзионный эффект, что приобретает важность у людей с плохой функцией слуховой трубы, и предотвращает возникновение отрицательного давления в послеоперационной полости.
С целью оптимизации выбора характеристик акустической модификации — вента мы провели измерение уровня звукового давления в послеоперационной полости при включенном слуховом аппарате с индивидуальным акриловым вкладышем закрытого типа и сравнили с вкладышами с различными диаметрами вента. Исследование проведено на 30 пациентах, имеющих полость после радикальной операции. Для этого каждому пациенту изготавливали 4 акриловых вкладыша с одинаковой длиной. Диаметр звуковода во всех вкладышах был одинаков # 13, то есть внутренний диаметр был равен 1,93 мм, а наружный 3,10 мм. Нумерацию вкладышей производили следующим образом: № 1- закрытого типа (без вента); № 2 — с маленьким вентом (1,0 мм); № 3 - со средним размером вента (1,6 мм); № 4 - с большим вентом (2,4 мм).
У всех этих пациентов мы произвели измерение уровня звукового давления при включенном слуховом аппарате, причем особое внимание уделялось расположению акустического зонда. Зонд проходил в специальном дополнительном канале, точно соответствующем по диаметру ширине зонда. Чтобы зонд не смещался, использовалась цветная маркировка.
При анализе результатов выявили, что у всех пациентов вент влиял на частотную характеристику усиления в области низких частот (до 1000 Гц). Степень ослабления низких частот у всех пациентов зависела от размеров вента. Чем больше был диаметр вента, тем меньшее усиление наблюдалось в области низких частот. Разница в уровне звукового давления между вкладышами № 1и №2 на частоте 0,5 кГц была незначительной, в среднем была равна 2,0±0,5дБ, а на частоте 0,25кГц - 2,2±0,7 дБ. Различия в усилении при применении вкладышей №2 и №3 на этих же частотах соответственно составили 2,6±0,6дБ и 5,9±0,4дБ; а между вкладышами №3 и №4-соответственно 4,8±1,2 дБ и 5,6±0,9 дБ .
Как видно из рис. 6.1, небольшой диаметр вента (1,0 мм) оказывает несущественное влияние на усиление низких частот, в то время как использование вентов диаметром 1,6 и 2,4 мм уменьшало усиление в низкочастотной области.
