Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12-30
1.1. Особенности хирургического лечения ЛОР-онкологических больных 12—15
1.2. Обоснование применения неопиатных средств во время операции на ЛОР-органах и в раннем послеоперационном периоде 15-19
1.3. Применение антиплазминового препарата трансамин в качестве компонента анестезии и интенсивной терапии 19-26
1.4. Применение ингибиторов протеиназ в качестве компонента анестезии и интенсивной терапии 26-30
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методы исследования 31-47
2.1. Общая характеристика больных 31-39
2.2. Методы исследования 39-47
ГЛАВА 3. Методика операций с применением трансамина 48-67
ГЛАВА 4. Методика операций с применением апротинина 68
Заключение 78
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Указатель литературы
- Обоснование применения неопиатных средств во время операции на ЛОР-органах и в раннем послеоперационном периоде
- Применение антиплазминового препарата трансамин в качестве компонента анестезии и интенсивной терапии
- Применение ингибиторов протеиназ в качестве компонента анестезии и интенсивной терапии
- Общая характеристика больных
Введение к работе
Актуальность проблемы
Оперативные вмешательства при заболеваниях ЛОР-органов, особенно онкологических, имеют ряд особенностей, что предъявляет к этой категории больных определенные специфические требования. Необходимо учитывать высокую рефлексогенность зоны операции, обусловленную наличием крупных нервно-сосудистых образований, короткий путь проведения ноцицептивной информации в ЦНС, широкую ее иррадиацию, наличие исходных нарушений гемостаза, часто обширную травматизацию тканей, способствующую их значительному отеку в послеоперационном периоде.
Одним из наиболее сложных для хирургического лечения является юношеская ангиофиброма основания черепа (ЮАОЧ). Это обусловлено склонностью ЮАОЧ к экспансивному росту с прорастанием в околоносовые пазухи, глубокие отделы лица, орбиту, полость черепа [79; 80]. Профузное кровотечение в сочетании с узостью операционного поля делает удаление опухоли крайне трудным для хирурга, а также травматичным и опасным для жизни пациента. Радикальное удаление опухоли, что является главным в лечении данной категории больных, требует адекватного восполнения кровопотери компонентами крови и другими растворами во время операции и послеоперационном периоде.
В настоящее время большинство ЛОР-операций проводится под общим обезболиванием с применением нейролептаналгезии (НЛА). При этом кровопотеря во время операций составляет около 500 - 800 мл при резекциях гортани и ларингэктомиях и 1,0 - 1,5 л при удалении ЮАОЧ. В раннем послеоперационном периоде применяются наркотические аналгетики, что препятствует ранней активации больных и сопряжено возникновением различных осложнений (аспирационная пневмония, нагноение раны и т.д.). Исходя из этого, при хирургическом лечении данной категории больных необходимо учитывать особенности течения основного и сопутствующих заболеваний, наличие исходных нарушений гемостаза, объем кровопотери при операции и последствие массивного освобождения биологически активных веществ из травмированных тканей.
В настоящее время наиболее перспективными путями совершенствования помощи больным с высоким операционным риском является применение в комплексе хирургического лечения препаратов, обладающих неопиатной анальгетической активностью, надежно защищающих организм от чрезмерных нейровегетативных реакций на операционный стресс, уменьшающих воспалительный отек поврежденных тканей и объем кровопотери, стабилизирующих гемостаз, подавляя избыточную активность широкого спектра биологически активных веществ [40; 44].
Этим требованиям, согласно фармакологическим, экспериментальным и клиническим исследованиям последних лет, отвечают, в частности: антиплазминовый препарат трансамин, ингибитор протеиназ - апротинин [19; 40; 58; 59].
В раннем послеоперационном периоде требуется с целью обезболивания применение наркотических анальгетиков, которые подавляют кашлевой рефлекс, что может способствовать возникновению послеоперационной пневмонии и препятствовать ранней активации больных.
Перспективными путями улучшения качества хирургического лечения, особенно при оперативных вмешательствах высокой степени травматичности, рядом авторов признается центральное и периферическое воздействие на торможение рецепторов и ферментов, стимулируемых болью и травмой без существенного неблагоприятного влияния на другие механизмы боли и функцию жизненно важных органов и систем.
Как показывают экспериментальные и клинические исследования, применение при оперативных вмешательствах ингибиторов протеиназ повышает качество операции и дает возможность оперировать на «сухом поле», уменьшает интенсивность послеоперационного болевого синдрома, отека и воспаления тканей, способствует улучшению течения раневого процесса, уменьшению осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде [10; 23; 50; 51; 70].
Таким образом, недостаточное совершенство стандартных методик хирургического лечения при обширных опухолях ЛОР-органов, наличие профузных кровотечений, большого количества интра- и послеоперационных осложнений - все это побудило нас к настоящему исследованию.
Цель работы: повышение эффективности, безопасности и профилактика осложнений при обширных ЛОР-онкологических операциях за счет разработки методики применения ингибиторов протеиназ.
Задачи исследования:
1. Оценить клиническую эффективность применения трансамина и апротинина при обширных ЛОР-онкологических операциях.
2. Определить степень кровопотери при оперативных вмешательствах по поводу рака гортани и юношеской ангиофибромы основания черепа с применением трансамина и апротинина по сравнению с контрольной группой.
3. Изучить влияние трансамина и апротинина на течение ближайшего послеоперационного периода.
Установить влияние трансамина и апротинина на процессы репарации операционной раны.
Проанализировать экономический эффект использования ингибиторов протеиназ.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Теоретически обоснованы и разработаны методы проведения оперативных вмешательств при обширных ЛОР-онкологических заболеваниях с применением ингибиторов протеиназ - трансамина и апротинина, показана их клиническая эффективность.
Впервые установлено, что применение данных средств при ЛОР-операциях различного типа и сложности способствует стабилизации показателей центральной и периферической гемодинамики, снижению уровня стрессорных гормонов (кортизол), несмотря на травматичность и высокую степень рефлексогенности зоны оперативных вмешательств.
Установлено, что применение трансамина во время операции дает возможность работать на «сухом поле», при этом объем кровопотери уменьшается в среднем на 30 - 40%.
Отмечено более благоприятное течение ближайшего послеоперационного периода при использовании во время операции ингибиторов протеиназ.
Практическая значимость работы
Разработаны новые совершенные виды хирургических вмешательств при ЛОР-онкологических операциях с применением ингибиторов протеиназ. Преимущество разработанных методов перед известными методами операций заключается в положительном влиянии на систему кровообращения, гемостаза, благоприятному течению ближайшего послеоперационного периода.
Установлено существенное уменьшение кровоточивости в раневой поверхности и объема кровопотери при применении трансамина; при этом показано, что при обширных оперативных вмешательствах по поводу злокачественных опухолей гортани не было необходимости в переливании крови.
Отмечены уменьшение количества осложнений и возможность обходиться без применения наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде.
Экономическая эффективность предложенных методик обусловлена уменьшением послеоперационного койко-дня, снижением затрат на использование компонентов крови и наркотических анальгетиков.
Внедрение в практику
Разработанные методики внедрены в клиническую практику отдела ЛОР-онкологии ГУ НКЦ оториноларингологии МЗ и СР РФ, ЛОР-клиник ГКБ №67 и КБ №86 ФУ «Медбиоэкстрем».
Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсе повышения квалификации кафедры оториноларингологии Российского Университета дружбы народов, на кафедре ЛОР-болезней ГОУ «Институт повышения квалификации» ФУ «Медбиоэкстрем», при обучении аспирантов и клинических ординаторов ГУ НКЦ оториноларингологии Минздравсоцразвития России.
10 Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на расширенной научно-практической конференции ГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Минздравсоцразвития России ноября 2004 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 3 - в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя использованной литературы, иллюстрирована 8 таблицами и 4 диаграммами. Библиография включает в себя 146 источников, включающих 80 работ отечественных и 66 зарубежных авторов.
Общие положения, выносимые на защиту:
Клиническая эффективность ингибиторов протеиназ при обширных ЛОР-онкологических операциях.
Снижение прогнозируемой кровопотери при использовании трансамина.
Сокращение количества осложнений в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периодах при использовании трансамина и апротинина, уменьшение сроков репарации операционной раны.
4. Экономическая эффективность использования ингибиторов протеиназ.
Обоснование применения неопиатных средств во время операции на ЛОР-органах и в раннем послеоперационном периоде
К средствам, наиболее часто применяемым для купирования боли относятся местные и общие анестетики, опиоиды и ингибиторы циклооксигеназы [22; 25; 28; 30; 32; 82; 83; 85; 87; 89; 91; 92]. В большинстве случаев применение этих препаратов отдельно или в комбинации эффективно.
В то же время, применение перечисленных средств ограничивается вероятностью возникновения побочных эффектов, потерей ряда функций, противопоказания и недостаточной эффективностью при патологии ряда органов и систем, в том числе при патологии нервной системы [39; 42; 47; 48; 54; 57; 93].
В настоящее время оперативные вмешательства на ЛОР-органах проводятся с преимущественным использованием наркотических анальгетиков, препаратов для НЛА, реализующие свои эффекты опиатные рецепторы и имеющие серьёзные недостатки. У 20 - 30% больных имеют место нестабильные показатели центральной и общей гемодинамики, ряд других симптомов неадекватной анестезии и побочных эффектов [49; 60; 62; 73; 74].
Наиболее перспективными направлениями улучшения качества хирургического лечения, особенно у больных с высокой степенью операционного риска являются поиски средств, воздействующих на активность неопиатных рецепторов и ферментов [97; 101; 104].
Как показывают экспериментальные и клинические исследования, применение во время операции ингибиторов протеиназ, антиплазминового препарата трансамин повышает эффективность обезболивания, уменьшает интенсивность послеоперационного болевого синдрома, отека и воспаления тканей, способствует улучшению течения раневого процесса, уменьшению числа осложнений во время операций и в раннем послеоперационном периоде [86].
Оперативное вмешательство характеризуется повреждением органов и тканей, последующими местными и общими реакциями организма, сложными поэтапными изменениями микроциркуляторного русла, системы крови и соединительной ткани, направленными на изоляцию повреждающего агента и восстановление (или замещение) поврежденных тканей [88; 102].
Повреждение клеток и нарушение их функций приводит к усилению образования и выделения из резервных форм БАВ, вступающих в сложные взаимодействия с окружающей внутренней средой, нарушая ее деятельность [12; 56; 77].
Это взаимодействие ведет к дальнейшему освобождению новых БАВ (протеолитические ферменты, биогенные амины, полипептиды, производные ненасыщенных жирных кислот, белки плазмы, форменные элементы крови [98; 107; ПО].
Из тканей высвобождаются гистамин и гепарин. Выделение гистамина приводит к вазодилатации, повышению проницаемости сосудистой стенки, снижению АД [111; 114; 125; 130].
Освобождение серотонина вызывает широкий спектр нейрохимических реакций в ЦНС, повышение проницаемости капилляров, тонуса гладкой мускулатуры сосудов, желудочно кишечного тракта, повышение активности тромбоцитов. Серотонин также рассматривают как один из медиаторов ранних стадий воспаления.
Вследствие повреждения тканей и клеток в результате цепи биохимических превращений высвобождаются кинины и их предшественники (низко- и высокомолекулярный кининоген), ферменты, участвующие в реакциях кининообразования (кининогеназа, калликреины) и инактиваторы этих пептидов - кининазы [52; 76; 108].
Кинины образуются также из неактивных кининогенов, присутствующих в плазме, лимфе, межтканевой жидкости. Перечисленные соединения рассматриваются в качестве кинин-калликреиновой системы [124].
Калликреины в неактивной форме активируются фактором Хагемана при повреждении тканей, гипоксии, ишемии, ацидозе. Фактор Хагемана и ряд других факторов являются общими для систем гемостаза и кининкалликреиновой системы [133].
При высвобождении кининов происходит возбуждение болевых рецепторов, снижение АД, быстрое расширение артериол, повышение давления в капиллярах и венулах, выход жидкой части крови с формированием оттека, набухание эндотелия сосудов, сгущение крови, ухудшение микроциркуляции, в том числе в миокарде, со снижением его сократительной способности [137].
Применение антиплазминового препарата трансамин в качестве компонента анестезии и интенсивной терапии
Ингибиторы протеиназ достаточно широко применяют в качестве антиферментных препаратов, для профилактики повышенной кровоточивости, кровопотери, повышенного фибринолиза при искусственном кровообращении [112]. Применение ингибиторов протеиназ эффективно при интенсивной терапии кровотечений, ряда критических состояний (геморрагический, анафилактический шок) [115].
В связи с фармакологическим эффектом торможения кининогенеза ингибиторами протеиназ и вследствие этого воздействие на периферическое звено болевой рецепции, ряд авторов рекомендуют применение ингибиторов протеиназ в качестве компонента анестезии. Описано применение комбинированной анестезии с ингибиторами пртотеиназ [121] у наиболее тяжелой группы хирургических больных -больных злокачественными опухолями пожилого и старческого возраста, подвергавшихся сложным, травматичным, нередко двухполостным операциям. В экспериментальных исследованиях порогов болевой чувствительности у мышей [141] не получил выраженного анальгетического эффекта при применении гордокса, индометацина и их сочетаний с фентанилом и калипсолом. Это может быть объяснено тем, что характер экспериментального исследования не предусматривал первоначального повреждения тканей и органов животных, при котором усиливается выброс в кровь БАВ и повышается кининазная активность. Вместе с тем, по мнению автора, болеутоляющее действие на кинино- и простагландиногенез более отчетливо проявляется при определении порогов болевой чувствительности на воспаленные ткани, нежели на интактной. Автор также указывает, что характер экспериментального исследования не предусматривал первоначального повреждения тканей и органов животных, в результате чего усиливается выброс в кровь БАВ и повышается кининазная активность.
В клинических исследованиях [123] убедительно показали, что комбинированная анестезия эндотрахеальным методом на основе седуксена, фентанила, калипсола, дроперидола, закиси азота в сочетании с контрикалом (30 тыс. ЕД на время операции) обеспечило надежный уровень зашиты больного от операционной травмы. Во время обширных абдоминальных и торакоабдоминальных операций при сокращении доз фентанила и калипсола в 2 - 3 раза по сравнению с традиционными методами НЛА и седуксен-кетаминовой анестезии авторы не выявили существенных изменений гемокоагуляции, в том числе гиперкоагуляционного синдрома во время операции и в послеоперационном периоде. Течение операционного и послеоперационного периодов было более адекватным, по сравнению с больными контрольной группы. Способ обезболивания, разработанный [128] и предусматривающий последовательное применение ингибиторов кинино- и простагландинагенеза в операционном и послеоперационном периодах, способствовал профилактике нарушений гемостаза, связанных с хирургической травмой, обеспечивал непрерывность антистрессовой защиты, предотвращал срыв гомеостаза в ближайшем послеоперационном периоде, характерны для всех методов общей анестезии. По данным [134] применение специальных неопиатных компонентов общей анестезии игибиторов кинино- и простагландиногенеза позволило оптимизировать анестезию, сократить потребность в наркотических анальгетиках и связанных с их применением опасностей и побочных эффектов. Из особенностей применения ингибиторов протеиназ следует отметить их кратковременность действия, в связи с чем, для достижения возможного анальгетического, потенцирующего эффекта во время анестезии их необходимо вводить внутривенно капельно в течение всей анестезии.
Обнаружено уменьшение стрессовой гипергликемии во время анестезии с применением гордокса в онкохирургии [135]
Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует, что особенности иннервации головы и шеи требуют проведения адекватной анестезии, способной обеспечить высокую степень анельгезии нейровегетативного торможения, предупредить гипердинамические реакции кровообращения, развитие гиперкоагуляционного синдрома, нарушений системы гормонально-гуморального регулирования. В связи с проведением операций на жизненно важных органах необходимо обеспечить оптимальные условия для хирургического вмешательства: эффективную миорелаксацию, минимальную кровоточивость тканей. Анестезия должна быть хорошо управляемой, так как продолжительность некоторых операций может не превышать 35 - 45мин.
В настоящее время большинство ЛОР-онкологических операций проводится под НЛА. При этом у 20 - 30% больных имеют место нестабильные показатели центральной и общей гемодинамики, ряд других симптомов неадекватной анестезии. Применение ганглио- и адреноблокаторов, нитратов, управляемой гипотонией, общими анестетиками не всегда оправдано в связи с усложнением методики, когда проведение анестезии становится сложнее операции.
Применение ингибиторов протеиназ в качестве компонента анестезии и интенсивной терапии
При компьютерной томографии у больных ЮАОЧ в проекции полости носа, носоглотки, околоносовых пазух, крыловидной и подвисочной ямках, зачелюстном пространстве определялось мягкотканное дольчатое образование с довольно четкими контурами, относительно гомогенной структурой, вызывающее при распространенном росте соответствующее смещение и костную деструкцию стенок околоносовых пазух, носовой перегородки, твердого неба. ЮАОЧ располагалась только на одной стороне основания черепа и никогда не была строго по средней линии. При интракраниальном росте компонент опухоли определялся, как правило, в параселлярной области с разрушением костных структур основания черепа.
Плотность ЮАОЧ колеблется от +35 до +60 ед. Хаунсфильда. Разница плотности ЮАОЧ у различных больных зависила от преобладания в опухоли сосудистого или соединительно-тканного компонентов: в ЮАОЧ с преобладанием сосудистого компонента коэффициент абсорбции приближается к нижним границам, а в опухолях с преобладанием соединительно-тканного компонента - к верхним границам.
Коэффициент абсорбции в отдельных участках ЮАОЧ также может быть различным, если он определяется в области крупной сосудистой полости ЮАОЧ или в участке сплошной фиброзной ткани.
Высокая разрешающая способность КТ позволяет до операции определить в ЮАОЧ наличие крупных сосудистых или кистозных полостей. Плотность содержимого сосудистой или кистознои полости отличается от плотности ткани ЮАОЧ.
Ценным достоинством компьютерной томографии является возможность объективной оценки радикальности и эффективности хирургического лечения, а после лучевой терапии — степени регрессии опухоли. Большое значение имеет возможность выявления рецидивов новообразования на ранней доклинической стадии до возникновения первых клинических признаков.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Распространение ЮАОЧ в полость черепа на магнитно-резонансных томограммах проявлялось сначала деформацией, истончением, а затем - исчезновением темной зоны костей основания черепа с дальнейшим смещением теменной и лобной долей головного мозга на границе с ЮАОЧ.
Признаком прорастания опухоли в крылонебную область является исчезновение картины яркого свечения клетчатки этой зоны по сравнению с симметричной стороной.
Четко выявляя проникновение ЮАОЧ в глазницу, крылонебную ямку, околоносовые пазухи, магнитно-резонансные томограммы в то же время позволяют дифференцировать истинную инвазию опухоли в околоносовые пазухи и вторичные изменения, наступающие в результате блокады или обтурации опухолью выводного отверстия, сообщающего пазуху с полостью носа.
МРТ обладает более высоким контрастным разрешением, в основе которого лежит различие в количестве свободной и связанной воды в нормальных и патологических тканях: Т-1 -взвешенное состояние часто дает более четкие различия и взаимоотношения с соседними анатомическими структурами; Т-2-взвешенное состояние лучше выявляет инвазию в мышечную ткань. МРТ в ряде случаев оказывается весьма полезной при решении вопроса о возможном рецидивировании опухоли на фоне рубцовых изменений: рубцовая ткань дает снижение сигналов в Т-1 и Т-2-состояниях; локальный очаг рецидивирующей опухоли показывает усиление сигнала в Т-2-взвешенном состоянии. Контрастность сигнала между фиброзной тканью и рецидивирующей опухолью усиливается после внутривенного введения парамагнитного контрастного вещества. МРТ с контрастированием позволяет дифференцировать воспалительные и фиброзно-рубцовые изменения в послеоперационной полости от рецидива опухоли:
Общая характеристика больных
Исследования проведены у 15 пациентов мужского пола в возрасте от 16 до 25 лет. Контрольную группу составили 20 пациентов того же пола и возраста.
В связи со значительным прорастанием опухоли на смежные анатомические области - носоглотку, полость носа, верхнечелюстную, решетчатую и основную пазухи, глазницу, у всех пациентов операция включала перевязку одной или двух наружных сонных артерий.
Большинство больных были оперированы носоверхнечелюстным доступом по Муру в модификации Погосова-Рзаева-Антонива. При создании кратчайшего пути к носоглотке и соседним анатомическим образованиям обеспечивается радикализм вмешательства за счет одномоментного удаления отростков ЮАОЧ после объединения в единую полость носоглотки, полости носа, пазухи решетчатой кости, клиновидных пазух, верхнечелюстной пазухи и крыловидно-небной ямки. Носоверхнечелюстной доступ позволяет в большинстве случаев радикально удалять опухоли, одновременно занимающие носоглотку, полость носа, пазухи решетчатой кости, клиновидные пазухи, верхнечелюстную пазуху, крыловидно-небную ямку и глазницу.
Носоверхнечелюстной доступ состоит из пяти этапов, касающихся направления разреза мягких тканей, резекции отдельных костей лица, удаления опухоли и заключительного этапа операции.
Первый этап - разрез мягких тканей, включая надкостницу, идущий от внутреннего угла глаза до верхней губы и проходящий по основанию ската носа с окаймлением его крыла (по Муру). Далее по краю губного желобка рассекают верхнюю губу. Затем дополнительно пересекают слизистую оболочку и надкостницу вдоль переходной складки верхней кубы от frenulum labii superior до третьего моляра.
Второй этап - обнажение поверхности костей лица в пределах операционного поля. Распатором отделяют мягкие ткани с надкостницей, после чего крыло носа и щечно-губный лоскут смещают в сторону и удерживают острыми крючками. При этом обнажают поверхность лицевой части верхней челюсти, ее лобного отростка, носовой и слезной костей, глазничной пластинки решетчатой кости и нижней стенки лобной пазухи.
Третий этап - резекция отдельных костей лица. При помощи долота и костных щипцов удаляют лобный отросток верхней челюсти, верхнюю часть носовой кости с сохранением края грушевидного отверстия (для опоры скелета носа), часть слезной кости и глазничной пластинки решетчатой кости, задний край сошника, переднюю (щадя по возможности нижнеглазничный нерв), медиальную и заднюю стенки верхнечелюстной пазухи, а также нижнюю носовую раковину. Удаление костных тканей производят до границы нижнего и внутреннего краев глазницы.
Четвертый этап — экстирпация новообразования. Этот этап выполняют как можно быстрее, так как при этом нередко отмечается значительное кровотечение. Опухоль через образованную полость отделяют элеватором или частично пальцем, далее со стороны носовой части глотки ее приподнимают указательным пальцем, введя его туда через рот, и извлекают прямыми окончатыми щипцами.
Пятый этап — заключительный. После удаления опухоли с целью гемостаза операционную полость временно тампонируют марлевыми салфетками. Удалив последние, производят ревизию операционной полости. Остатки опухолевого отростка, которые иногда могут находиться в клиновидных пазухах, выскабливают хирургической ложкой. При этом внутричерепное распространение новообразования должно быть исключено. По окончании вмешательства операционную полость туго тампонируют по Микуличу, а конец тампонов выводят через нос.
Таким образом, принцип расширения костного доступа заключается в объединении в единую полость носоглотки, полости носа, пазухи решетчатой кости, крылонебной ямки, основной и верхнечелюстной пазух.
