Введение к работе
J v 'В последнее время многк-з клиницисты отмечают растущее число "вольных1, жалующихся на головокружение. Нередко у этой категории пациентов игаеет место патология вестибулярного аппарата (Склют И.А., Цемахов С.Г., 1979; Солдатов И.Б. с соавт., 1980; Благовещенская Н.С., 1981 и др.). Одной из наиболее частых причин, обуславливающих вестибулярные расстройства, является гидропс лабиринта у больных с вестибулярной дисфункцией, названной болезнью Меньера или хронической ремитирующей лабиринтопатйей (Олисов B.C., 1973, 1982).
У больных, страдающих хронической ремитирующей лабиринтопати-ей, используются методики оценки фонового состояния вестибулярной функции, а также реакции на стимуляцию вестибулярного аппарата.
Несмотря на многолетние исследования, проблема диагностики эндолимфатического гидропса остается не до конца разрешенной (Пальчун В.Т., 1977} Базаров' В.Г., Мищанчук Н.С., 1986)»
А к т у а л ь н о с т ь р а б от ы . До сих пор диагностика болезни Меньера является одной из самых трудных дифференциально' -диагностических проблем в оториноларингологии вообще. Это под--тверждается многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных отиатров (Гинзбург АЛ., 1937; Циммерман Г.С, 1949; Александров И.Н.., 1956; Олисов B.C., 1973; Солдатов И.Б. с соавт., I960; Meniere P., 1861; Arenberg I.E. et al., 1976 и др.). Связано это с тем, что многое в патогенезе заболевания остается неяс-
х' Далее в тексте будет использован этот термин, а также соответствующая аббревиатура - ХРЛ.
ньш. Далеко не у всех лиц, страдающих ХРЛ, можно четко проследить этиопатигенез. Так, по данным В.С.Олксова (1973), тщательное и всестороннее обследование 493 человек с болезнью Меньера позволило выявить определенные факторы, касающиеся этиологии и патогенеза только в 28,6$ случаев.
Особо важная роль в патогенезе ХРЛ и, возможно, в возникновении внутрилабиринтного гидропса принадлежит сосудистым расстройствам, в частности, вазомоторным нарушениям в артериоло-капилляр-ной системе внутреннего уха на почве дисфункции вегетативной нервной системы. Отсюда понятен, например, тот положительный эффект лечения этой категории больных средствами, восстанавливающими нормальный тонус сосудов (Корюкин В.Е., 1966).
В остром периоде ХРЛ не производят экспериментальную стимуляцию вестибулярного аппарата. Следовательно, в этот период заболевание можно диагностировать по наличию классической триады симптомов (головокружение и расстройство равновесия, потеря слуха и шум в ухе, а также вегетативные признаки). Также обнаруживаются спонтанный нистагм, учащенные глотательные движения, рвота, повы шенное потоотделение, побледнение (или покраснение) кожных покро вов (Циммерман Г.С, 1952; Ундриц В.Ф., 1958; Иванов Н.И., 1963; Олисов B.C., 1963 и др.).
Изучение патологических вестибулярных симптомов во время приступа головокружения при болезни Меньера затруднительно не толь-»
ко из-за технических сложностей (например, трудности калибровки ЭНГ), но и по деонтологическим соображениям (больному во время приступа требуются покой, исключение внешних раздражителей и медикаментозная коррекция вестибулярной дисфункции). Экспериментальная стимуляция лабиринтов в этом периоде заболевания нежелательна, так как может усугубить'тяжесть состояния больного.
В межприступном периоде ХРЛ все патологические симптомы могу
отсутствовать. При этом объективные методы вестибулометрического обследования больного не обнаруживают признаков отклонения от нормального функционирования вестибулярного аппарата (Одксов B.C., 1982).
Таким образом, и в остром периоде, и между приступами дифференциальная диагностика болезни Меньера остается трудной, в связи с чем необходим дальнейший поиск признаков отличия хронической ремитирующей лабиринтопатии, обусловленной внутрилабиринтным гидропсом, от сходных заболеваний (Haid Г., 1981; Pfulta G.E., lie-ran А., 1981; Antinnen A., et аХ., 1983; Wallace J.R., ВагЪег Н.О., 1983; Blessing R. et al., 1986).
Учитывая довольно плохую переносимость этими пациентами экспериментальных вестибулярных проб, у этой категории лиц необходимо отдавать предпочтение щадящим, т.е. "комфортным" методикам изучения вестибулярного аппарата. Поскольку хроническая ремитирующая лабиринтопатия, в конечном счете, это поражение как улитковой, так и преддверной части ушного лабиринта, наиболее целесообразным представляется параллельное изучение слуховой и вестибулярной функции. Аудио-вестибулометрические параллели при этом заболевании до настоящего времени еще недостаточно полно изучены.
Рассмотрение перечисленного круга вопросов и разработка новых подходов к диагностике гидропса вестибулярного отдела лабиринта актуальны для оториноларингологии, о чем можно судить по ряду публикаций, содержащих статистические сведения и свидетельствующих о значительной частоте этой формы патологии ( Imoto Т. et al., 1984). Так, например, среди взрослого населения Швеции болезнь Меньера встречается настолько же часто, как и отосклероз, а именно: в одном случае на 1000 человек ( Stable J. ,1976). По данным И.Б.Солдатова с соавт. (1980) трое больных из ста госпитализированных в ЛОР-клинику страдали болезнью Меньера.
Диссертация выполнена по тематике, являющейся профилирующей для Ленинградского НИИ ЛОР (проблема - "Физиология и патология органа слуха и вестибулярного аппарата. Сурдология"). Исследования проводились в соответствии с планом НИР института, утвержден ним МЗ Р(ЖР (Гос.регистрация № 01.86.0094318), а также в соответствии с Комплексной программой НИР "Биомеханика" (п. 1.10 5.3.1.(09)).
Цельизадачи.
Целью работы являлась разработка приемов объективной диагностики гидропса вестибулярного отдела перепончатого лабиринта.
Основные задачи исследования.
-
Изучение возможностей дифференциальной диагностики хронич ской ремитирующей лабиринтопатии на основе нистагмометрии при традиционных вестибулярных тестах.
-
Разработка эффективной и щадящей методики дифференциально диагностики хронической ремитирующей лабиринтопатии, а именно:
а) изучение возможности обнаружения гидропса вестибулярной
части лабиринта приемами нистагмоме-гр-'" *» условиях медикаментоэ
ной дегидратации;
б) уточнение возможности изолированного поражения"вестибуля!
ного отдела лабиринта на определенной стадии течения гидропса
эндолимфатического пространства.
Научная* 'новизна: исследования состоит в обнаружении некоторых новых феноменов, с одной стороны представляющих теоретический интерес, а с другой - полезных дл. нистагмометрической диагностики хронической ремитирующей лабир: топатии. Впервые обнаружены закономерности изменения нистагмен реакций в двустороннем тесте (ДТ) - билатериальной синхронной лорической стимуляции лабиринтов - под влиянием медикаментозно дегидратации и выявлены наиболее важные для диагностики вариан
влияния лазикса на результаты тепловой и холодовой проб в двустороннем тесте. Впервые объективно подтверждена возможность изоли-рованного гидропса вестибулярного отдела перепончатого лабиринта. Впервые на основе сопоставления результатов двустороннего и би-термального тестов с привлечением диагностической модели последнего сформулирована гипотеза о механизмах изменений калорических нистагменных реакций под влиянием дегидратационного воздействия лазикса.
Научно - практическое значение работы заключается в разработке принятия диагностического решения о наличии гидропса эндолимфатического пространства по результатам применения билатеральной синхронной калорической стимуляции лабиринтов в условиях дегидратации. Предложенная методика необходима для дифференцированного подхода в выборе лечебной тактики, в частности, для оценки эффективности терапевтических мероприятий.
Апробация и реализация работы.
Результаты работы внедрены в повседневную практику клинических обследований .больных при подозрении на хроническую ремитирующую лабиринтопатию в клинике реставрационной хирургии уха Ленинградского НИИ ЛОР, Ростовского-на-Дону мединститута, в Белорусском "НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии.
Материалы диссертации использованы для проведения практических занятий с клиническими ординаторами и прикомандированными врачами Ленинградского НИИ ЛОР (1984-1988),- в учебном процессе кафедры оториноларингологии Лен.ГИДУВа (Ленинград, 1986-1988).
х' Далее в тексте при упоминании этой вестибулометрической методики будет использован термин "дегидратационный двусторонний тест", а также соответствующая аббревиатура - ДДТ.
Материалы исследования доложены на ряде конференций: на 15-ых научных Гагаринских чтениях по авиации и космонавтике (Москва, 1985); на Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической лабиринтологии" (Киев, IS37); на пленарном заседании Ленинградского общества оториноларингологов (Ленинград, 1986); на заседании отоневрологической секции этого общества (Ленинград, 1987); на 32-, 33-, 35-, 36-й конференциях молодых ученых-оториноларингологов (Ленинград, I9S5, 1986, 1986, 1989); по итогам работы прочитана лекция на оториноларингологиче-ском факультете народного университета прогресса медицинской науки и практики (Ленинград, 1988).
Публикации. По теме диссертации в открытой печати опубликовано 6 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, приложения и указателя литературы. Объем диссертации 163 страницы машинописного текста. Она содержит 30 рисунков и 18 таблиц. Список использованной литературы представлен на 16 страницах и включает 152источника,из них-70 отечественных и 82 зарубежных.
Основные положения, представлен-н. ые к защите.
-
Последовательное применение билатерального калорического . теста до и после медикаментозной дегидратации является достаточно эффективным методом дифференциальной диагностики гидропса вестибулярной части эндолимфатического пространства.
-
Отсутствие полного совпадения результатов аудиологического и вестибулометрического исследований в условиях медикаментозной дегидратации и обнаружения в части случаев такой несопряжениости при сохранении функции улитки является косвенным указанием на возможность изолированного гидропса вестибулярного отдела лабиринта .
![Клинико-аудиологическая диагностика нарушений гидродинамики внутреннего уха в условиях поликлиники [Электронный ресурс]](/i/i/4384/201015.png "Клинико-аудиологическая диагностика нарушений гидродинамики внутреннего уха в условиях поликлиники [Электронный ресурс] Хохлов Владимир Федорович")
