Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема тугоухости, обусловленной хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха и их последствиями - адгезивными отитами, занимает одно из центральных мест в оториноларингологии и имеет, помимо медицинского, большое социальное значение (Гусаков А.Д., 1985; Нечипоренко В.П., 1985:, Патякина O.K., 1988; Ситников В.П., Кин Т.Н., 1990; Тимошенко П.А., 1991 и др.).
Несмотря на достаточное внимание, которое уделено многим аспектам этой проблемы в отечественной и зарубежной литературе, вопросы, связанные с хирургической реабилитацией больных, по-прежнему остаются актуальными и требуют дальнейшего разрешения. В первую очередь это относится к совершенствованию способов реконструктивно-слухоулучшающих оперативных вмешательств с трансплантацией тканей у больных с неблагоприятными формами хронического мезотимпанита, когда имеет место практически полное отсутствие натянутой части барабанной перепонки, выраженный дистрофический процесс в барабанной полости и нарушение целостности системы слуховых косточек (Мишенышн Н.В., 1980; Гусаков А.Д., 1982; Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Тимошенко П.А., 1991; Ситников В.П., 1990, 1992; Francois М. et al., 1985; Gross С. et al., 1989; Stenfors L.E., 1989 и др.).
Важнейшей и самой сложной задачей реконструктивной хирургии уха при суб.- и тотальных дефектах барабанной перепонки является восстановление её целостности - мирин-гопластика, от которой зависит не только функциональный эффект, но и прекращение инфицирования барабанной полости. По данным разных авторов неудовлетворительные морфологические результаты операции мирингпластики наблюдаются от 3 до 57% случаев. Основные причины
неудачных исходов связаны с тем, что пересаженный трансплантат, особенно при обширных дефектах барабанной перепонки, находится в крайне неблагоприятных для приживления условиях, так как в процессе операции в таких случаях не представляется возможным сформировать достаточных размеров "раневое ложе". Кроме того ткани, образующие его (остатки барабанной перепонки, костная стенка слухового прохода) имеют к тому же слабо развитую сосудисто-нервную сеть, что нередко и не обеспечивает достаточное кровоснабжение трансплантата и, следовательно, его приживление.
Наименее изученным в проблеме мирингопластики остается использование различных пластических тканей, свидетельством чему является многообразие предложений. Чаще всего применяются разнообразные мягкотканные как ау-тотрансплантаты, так и консервированные ткани человека. Всё же большинство отохирургов при этом отдают предпочтение аутофасции височной мышцы. Все мягкотканные трансплантаты при пластике обширных дефектов барабанной перепонки имеют один общий недостаток. Часто они, из-за смещения и провисания в барабанную полость, не обеспечивают стабильность неотимпанальной мембраны, что приводит к образованию сращений в барабанной полости. Нередко также мягкотканные трансплантаты атрофируются, из-за чего возникает рецидив перфорации или превращаются в дряблый рубец, что значительно снижает акустические свойства такой мембраны и функциональный эффект операции (Случанко А.П., 1986; Кин Т.И., 1990; Родин В.И. и соавт., 1990; Ситников В.П. и соавт., 1992; Lacher G., 1990 и
ДР-)-
По этой причине в последние годы многие отохирурги
стали применять более жесткие трансплантаты, как правило,
многослойные, состоящие из консервированной костной или хрящевой ткани и мягкотканных ауто- и аллогрансплантатов (Патякина O.K., Лялина В.Л., 1980; Едрев Г., 1989; Ситников В.П., Кин Т.И., 1990, 1992; Эль-Рефай Хусам, 1995 и др.). Они, как показала практика, обеспечивают достижение лучших морфологических результатов. Однако, в силу использования при этом нескольких разнородных тканей, сформированная неотимпанальная мембрана по своим физическим и акустическим характеристикам заметно отличается от естественной, что не может не отражаться на конечном функциональном результате операции. Кроме того при использовании консервированных донорских тканей имеется опасность инфицирования больного вирусом иммунодефицита и гепатита В, что значительно ограничивает их применение.
Все сказанное и определяет необходимость в дальнейшем поиске более адекватных в физическом, биологическом и функциональном отношении трансплантатов, а также в совершенствовании способов хирургической мирингопластики.
Цель исследования.
Разработать вариант хирургической пластики обширных дефектов барабанной перепонки у больных с неблагоприятными формами хронического мезотимпанита с целью достижения хороших морфологических и функциональных результатов.
Задачи исследования. І.Дать подробную характеристику больных с неблагоприятными формами хронического гнойного мезотимпанита и его последствиями - адгезивного отита на основании комплексного клинического, рентгенологического, бактериологического, акумегрического и ауднометрического обследования.
2.Разработать технические приемы операции миринго-пластики при тотальных дефектах с использованием хондро-перихондрального аутотрансплантата.
3.Изучить ближайшие и отдаленные морфологические и функциональные результаты мирингопластики предложенным способом.
4.Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов мирингопластики, выполненной с использованием хондро-перихондрального аутотрансплантата и аутофасции височной мышцы (контроль).
Научная новизна.
1.Разработан и внедрен в практику вариант хирургического закрытия суб.- и тотальных дефектов барабанной перепонки свободным хондро-перихондральным алотрансплантатом, обеспечивающим достижение хороших исходов операции.
2.Предложен усовершенствованный технический прием при операции мирингопластике для более надежной фиксации трансплантата на остатках барабанной перепонки и улучшения его трофики.
3.Определена функциональная адекватность неотимпанальной мембраны, сформированной из хондро-перихондрального аутотрансплантата.
4.Изучены возможности компьютерной томографии височных костей у больных с неблагоприятными формами хронического мезотимпанита, в плане диагностики и дифференциации патологии в звукопроводящих структурах среднего уха с целью определения адекватной хирургической тактики, объема и характера планируемого реконструктивно-слухоулучшающего оперативного вмешательства.
Практическая значимость работы определяется:
1.Разработкой технических приемов операции пластики
обширных дефектов барабанной перепонки, обеспечивающих достижение хороших исходов оперативного вмешательства.
2.Разработкой эффективного способа восстановления целостности барабанной перепонки при суб.- и тотальных дефектах, основанный на имплантации принципиально нового пластического материала - свободного хондро-перихон-дрального аутотрансплантата.
3.Определением оптимального объема исследований в предоперационном периоде у больных с неблагоприятными формами хронического мезотимпанита для индивидуализации объема и характера планируемого тимпанопластического оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту.
1 .Применение свободного хондро-перихондрального аутотрансплантата для пластики суб.- и тотальных дефектов барабанной перепонки позволяет существенно повысить морфологические и функциональные результаты операции и снизить количество осложнений в послеоперационном периоде.
2.Эффективное использование двух меато-эпидермаль-ньгх лоскутов на питающих ножках при пластике обширных дефектов барабанной перепонки способствует более надежной фиксации трансплантата и улучшению его трофики.
3.Оптимизации характера и вида планируемого тимпанопластического оперативного вмешательства при неблагоприятных формах хронического мезотимпанита способствуют данные компьютерной томографии височных костей, в частности, барабанной полости с её содержимым.
Апробация результатов исследования
Основные научные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского научного ме-
дицинского общества оториноларингологов (1997), региональных научных конференциях молодых ученых-оториноларингологов (1995, 1996), Всероссийской конференции молодых ученых-оториноларингологов (1997). В завершенном виде диссертация апробирована на заседании сотрудников кафедры оториноларингологии с клиникой и Проблемной лаборатории патологии слуха и речи Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.И.П.Павлова.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы: две в виде журнальных статей и две - тезисов докладов; подготовлено три рационализаторских предложения, на которые получены удостоверения.
Внедрение результатов работы в практику.
Предложенный способ пластики суб.- и тотальных дефектов барабанной перепонки у больных с неблагоприятными формами хронического мезотимпанита внедрен в практическую деятельность клиник оториноларингологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета и Военно-медицинской академии. Материалы диссертационного исследования используются также в учебном процессе этих ВУЗов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /лГ страницах машинописного текста, состоит из введения, главы "Обзор литературы", 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован /6 рисунками и _9_ таблицами. Список литературы содержит /^источника, из них & зарубежных авторов.