Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. 10
1.1. Этиология и патогенез синуитов у детей. 10
1.2. Лечение синуитов у детей . 21
Глава II. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования . 36
2.1. Общая характеристика обследованных больных. 36
2.2. Методы исследования носа и околоносовых пазух. 41
2.3. Бактериологическое исследование носового секрета при остром и хроническом синуите у детей. 43
2.4. Определение состояния микробиоценоза кишечника . 44
2.5 Методы статистической обработки полученных результатов. 45
2.6.Методика лечения синуитов у детей. 46
Глава III. Комплексное лечение острых синуитов у детей . 48
3.1. Лечение больных острым синуитоп с использованием споро-бактерина. 48
3.2. Лечение больных острым синуитом с использованием антибиотиков . 58
Глава IV. Комплексное лечение хронических синуитов у детей . 68
4.1. Лечение больных хроническим синуитом с использованием споробактерина. 68
4.2. Лечение больных хроническим синуитом с использованием антибиотика. 78 Заключение. 90
Выводы.
Практические рекомендации. список литературы.
- Лечение синуитов у детей
- Методы исследования носа и околоносовых пазух.
- Определение состояния микробиоценоза кишечника
- Лечение больных острым синуитом с использованием антибиотиков
Лечение синуитов у детей
Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух являются одной из наиболее частых ЛОР патологий детского возраста (И.Л. Кручинина, Г.Д. Тарасова, 1984, 1986; И.В. Ельков, В.П. Баранов, М.П. Ховрина, 1990; С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 1997, 2002; Б.В. Шеврыгин, 1998; Е.М. Зеленкин, К.Н. Прозоровская, А.Н. Петровская, 2000; Г.В. Лавренова, 2001; Т.Н. Гаращенко, М.Р. Богомильский, 2002; О.И. Карпов, А.А. Зайцева, 2002; К. Albegger, 1982; S. Motoyama et al., 1988; E.R. Wald, 1998).
Больные синуитами, по данным различных авторов, составляют 29-30% (С.А. Ярлыков, Н.А. Никонов, B.C. Шагова и др., 1995; Т.И. Гаращенко, М.Р. Богомильский, О.А. Стребкова, 2002) от числа госпитализированных в детские ЛОР отделения. Очаги воспаления околоносовых пазух могут служить источником инфекционной сенсибилизации нижележащих дыхательных путей и лёгких (Г.А. Гаджимирзаев, 1992; А.С. Лопатин, 1998; R.N. Jones, 1997), а также могут быть причиной тяжёлых орбитальных и внутричерепных осложнений (Н.С. Благовещенская, В.И. Озерова, Т.Н. Перцева, 1986; В.Ф. Воронкин, М.М. Сергеев, Д.Л. Перехода, 1999; В.В. Бондарук, 2001; А.В. Гайворонский, Д.А. Деньков, 2001; О.В. Дерюгина, Ф.И. Чумаков, Л.Ю. Мусатенко, 2001; И.Б. Солдатов, В.Р. Гофман, 2001; Т.И. Гаращенко, М.Р. Богомильский, 2002; Р.А. Забиров, С.Н. Макаров, А.С. Гусев, 2002; J.E. Sobol et al., 2002).
В последние годы отмечается рост числа больных острыми и хроническими синуитами (В.Т. Пальчун, Ю.А. Устьянов, Н.С. Дмитриев, 1982; Д.И. Заболотный, 1989; С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 1991; Ю.В. Митин, 1995; С.З. Пискунов, Ф.Н. Завьялов, Л.Н. Ерофеева, 1995; В.М. Бобров, 2002; Л.А. Лучихин, З.М. Тетцоева, С.А. Богданец, 2002). По мнению многих авторов, заболеваемость синуитами среди детей возросла в большей степени, чем у взрослых (Л.М. Ковалёва, Е.К. Мефодовская, 2002).
Воспаление околоносовых пазух наблюдается во всех возрастных группах (С.Г. Наумов, 1999; О. Blahova, D. Koleskova, 1981). В разные возрастные периоды наблюдается различное соотношение между острым и хроническим синучтом, а также разная частота поражений той или иной пазухи. Нередко при синуите врач имеет дело с патологическим процессом в нескольких пазухах одновременно (В.Т. Пальчун, Ю.А. Устьянов, Н.С. Дмитриев, 1982; Ю.А. Устьянов, 1993; В.В. Шиленкова, А.А. Шиленков, Г.И. Марков, 1995). Безусловно, в ряде случаев симптоматика патологического процесса в одной из пазух может превалировать, что маскирует поражение других. Чаще воспалительному процессу подвергаются крупные пазухи (И.Б. Солдатов, В.Р. Гофман, 2001).
С учётом возрастного аспекта синуита происходит разделение больных на три возрастные группы-от 0 до 3 лет, от 4 до 7 лет и от 8 до 15 лет (Б.В. Шеврыгин, 1998). В грудном возрасте преобладает острое воспаление пазух решётчатой кости (Е.А. Евдощенко, 1980; Б.В. Шеврыгин, 1998; К. Fritz, 1980). В возрастной группе до 3 лет преобладает воспалительный процесс решётчатого лабиринта (до 80-90%), от 3 до 7 лет при острых синуитах превалирует поражение клеток решётчатой кости (95,1%) в сочетании с поражением верхнечелюстных пазух (68%) (И.Б. Солдатов, В.Р. Гофман, 2001). Особенностью третьей возрастной группы (от 8 до 15 лет) является наличие у больных всех известных форм воспаления околоносовых пазух, в связи с развитием лобных и клиновидной пазух (Б.В. Шеврыгин, 1998).
Инфицирование околоносовых пазух у детей чаще происходит риногенным путём (Д.И. Тарасов, В.Н. Лазарев, 1974; СМ. Eneroth, С. Lundberg, 1976). Одонтогенный путь поражения пазух носа у детей встречается редко (Г.Д. Тарасова, 1983) и протекает в виде хронического синуита с вялым, бессимптомным течением (Г.В. Кручинский, В.И. Филиппенко, 1991). Следует учитывать также возможность гематогенного и лимфогенного пути распространения инфекции в околоносовые пазухи в виде осложнений при воспалении дыхательного тракта (Д.И. Тарасов, 1976).
С точки зрения этиологии синуита околоносовые пазухи следует рассматривать как часть дыхательной системы (Б.В. Шеврыгин, 1998). Существует рефлекторное воздействие патологического процесса верхних дыхательных путей на нижние как одна из форм клинического проявления анатомо-физиологического единства дыхательного тракта (Г.А. Гаджимирзаев, 1992; В.М. Фейгина, О.В. Зайцева, СВ. Зайцева, 2001; R.N. Jones, 1997).
Воспаление околоносовых пазух носит полиэтиологический характер. Факторы, способствующие развитию воспалительного процесса околоносовых пазух, делятся на общие и местные (D.W. Kennedy, 2000). К общим относятся состояние реактивности организма, степень выраженности общего иммунитета (И.Л. Кручинина, Г.Д. Тарасова, 1984; К.Н. Прозоровская, Е.Г. Завгородняя, Н.Д. Челидзе, 1998), особенности конституции, возраст (Б.В. Шеврыгин, 1998).
Современные исследования - эндоскопия полости носа (Д. Кеннеди, Д. Беккер, 1998; В.В. Вишняков, Г.З. Пискунов, 2001), термография (В.Н. Яблонева, И.И. Матвиенко, Н.П. Соболева, 1996; М.А. Рябова, 2000), компьютерная томография (А.С. Киселёв, 1997; B.C. Кузнецов, А.Я. Накатис, Н.С. Конеченкова, 1997; Л.М. Ковалёва, А.А. Ланцов, Е.К. Мефодовская, 1999; М. Cartelliery et al., 2000), магнито-резонансная томография (А.А. Зубарева, 2000) подтверждают ведущую роль местных причин - аномалий положения, размеров, соотношения отдельных анатомических элементов латеральной стенки носа наряду с искривлением носовой перегородки в развитии синуитов у детей (А.С. Лопатин, 1998; А.А. Зубарева, 2000; М.А. Рябова, 2000). Ключевое значение для нормальной деятельности и паюфизиологаи околоносовых пазух имеет состояние остиомеатального комплекса, в формировании которого участвуют передний конец средней носовой раковины, крючковидныи отросток, решётчатая булла, полулунная щель, лобный карман (А.С. Лопатин, 1998; А.П. Волков, 2000; Т.А. Машкова, А.В. Черных, А.В. Исаев, 2002; Ю.В. Митин, Л.Р. Джурко, 2002; Н. Stammberger, 1990; D.W. Kennedy, 2000).
Методы исследования носа и околоносовых пазух.
В процессе обследования детей, больных острым и хроническим синуитом выявляли жалобы и анамнез заболевания, проводили анкетирование родителей. При этом исследовали состояние преморбидного фона каждого больного, число и характер перенесённых и сопутствующих заболеваний. Устанавливали, что предшествовало острому заболеванию или развитию обострения хронического процесса. Особо изучали аллергологический анамнез (наличие аллергических заболеваний, пищевой и лекарственной непереносимости). При осмотре пациента обращали внимание на наружный нос, на местные реактивные явления, внешний вид лица, состоянию мягких тканей верхней губы, щеки, состоянию век, положению глазного яблока. Пальпацией носа и околоносовых пазух определяли болезненность наружных стенок околоносовых пазух, а также мест выхода ветвей тройничного нерва. Проводилась анемизация слизистой оболочки полости носа с дальнейшим проведением передней, средней, задней риноскопии, пальцевое исследование носоглотки. Выполнялось рентгенологическое исследование околоносовых пазух, клинические анализы крови и мочи.
Наряду с этим проводилось исследование функционального состояния слизистой оболочки полости носа и цитологическое исследование мазков - отпечатков слизистой оболочки полости носа. Для установления сопутствующих заболеваний больные были консультированы педиатром.
Оценку дыхательной функции проводили с помощью спирометра «Microlab» (Англия), измеряя носовое дыхание по объёму форсированного воздушного потока, проходящего через нос в единицу времени. Измерения проводили при активном дыхании и оценивали по форсированной жизненной ёмкости лёгких на выдохе и выражали абсолютной численной величиной.
Транспортная активность эпителия (скорость мукоцилиарного транспорта) оценивалась посредством сахаринового теста (G. Puchelle et. al., 1981). Исследование проводилось путём нанесения сахарина на слизистую оболочку нижней носовой раковины, отступая 0,5 см от переднего конца нижней носовой раковины и на передние отделы носовой перегородки. Фиксировалось время с момента нанесения сахарина до появления сладкого вкуса во рту. Оценивалось транспортная активность эпителия в соответствии со следующей классификацией: норма - 15 минут, 1 степень нарушения - 16-30 минут, 2 степень нарушения - 31-45 минут, 3 степень нарушения - более 45 минут.
Исследование калориферной функции полости носа проводилось электронным цифровым термометром (Bouer) путём прикосновения датчика термометра к переднему отделу нижней носовой раковины и носовой перегородки. Температура слизистой оболочки в этом отделе полости носа в норме составляет 34 - 34,5 С.
Определение концентрации ионов водорода носового секрета (рН) осуществлялось с помощью универсальной индикаторной бумаги (Лахема,ЧР) путём соприкосновения индикаторной полоски со слизистой оболочкой полости носа в течение 10 секунд. Изменение цвета полоски сравнивали с полосками стандартных цветных линий. В норме рН носового секрета находится в пределах 7,3 и имеет слабощелочную реакцию.
Обонятельная функция исследовалась ольфактометром (Б.А. Шапаренко, 1959).
Для цитологического исследования назального секрета использовали метод мазков-отпечатков, которые готовились путём забора ватным тупфером, смоченном в тёплом физиологическом растворе, на уровне нижних носовых раковин. Осторожным вращательным движением делали отпечатки на предметных стёклах. Мазки фиксировали в смеси Никифорова (10 минут) с последующей окраской по Романовскому - Гимзе (30 минут). Подсчёт клеточных элементов проводили на 100 клеток с определением процента каждого вида клеток.
Бактериологическое исследование отделяемого из носа и околоносовых пазух при остром и хроническом синуите в периоде обострения у детей. У больных детей было проведено бактериологическое исследование отделяемого из носа и верхнечелюстных пазух в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» (1985).
К исследуемому материалу (отделяемое из носа и околоносовых пазух) в объёме 1 мл добавляли 9 мл питательного бульона, гомогенизировали. Из полученной эмульсии отделяемого из носа и околоносовых пазух (1:9) готовили серийные разведения в бульоне (0,5 мл мокроты +4,5 мл бульона) до 10. Посевы осуществлялись в обратном порядке с большего разведения. Засевали по 0,1 мл из разведённого материала 10"7, 10 5, 10 3, 10"1 на чашку 0,5% с кровяным агаром. Инкубировали в течение суток при температуре 37. Через 24 часа учитывали количество выросших колоний, соотношение отдельных ассоциантов, описывали характер колоний, количество микроорганизмов в максимальном разведении отделяемого из носа и околоносовых пазух. Этиологически значимыми считали культуры, уровень обсеменённости которыми от 105 КОЕ/мл и более. Выделяли чистые культуры микроорганизмов, проводили их идентификацию и определяли чувствительность к антибактериальным препаратам.
Определение состояния микробиоценоза кишечника
Анализ микробиоценоза кишечника, у больных обследуемой группы на фоне проведённой антибактериальной терапии хронических синуитов показал, что на 15% увеличилось число детей, у которых выделена Е. coli с гемолитическими и слабоферментирующими свойствами, увеличилось содержание условно - патогенной микрофлоры на 10%, уменьшилось число детей с нормальными показателями содержания бифидофлоры на 10%.
В процессе лечения у 2(10%) больных возникли аллергические реакции на антибиотик, что потребовало смены лекарственного препарата.
Длительность пребывания больных в стационаре равнялась 14,0 ± 0,5 койко - дням. Эффективность лечения оценивалась непосредственно после лечения по стандартным критериям и учитывалась в процентах. Улучшение установлено у 17 (85 %) больных, незначительное улучшение - у 1 (5 %), без перемен - 2 (10 %). Положительный результат в ближайшие сроки после лечения наблюдался у 18 (90 %) больных, что свидетельствует о достаточной эффективности проводимой терапии при обострении хронического синуита у детей.
В данной группе больных нами прослежены у всех пациентов отдалённые результаты лечения. Оценка эффективности лечения проводилась по стандартным показателям и учитывалась в процентах. За время наблюдения рецидивов хронического синуита не было у 16 (80 %) больных.
При обследовании больных данной группы выявлены жалобы, представленные в табл. 12. Затруднение носового дыхания, гнойное отделяемое из носа, нарушение обоняния отмечали 4 наблюдаемых больных. Головная боль, общая слабость беспокоили 3 пациентов. Повышенная температура, боли в области проекции околоносовых пазух имели место у 2 больных. При риноскопии слизистая оболочка носа у 16 больных без рецидивов заболевания была бледно - розового цвета, отёка не отмечалось, носовые ходы свободные, содержимого в них не обнаружено.
В мазках отпечатках слизистой оболочки полости носа у 4 больных с рецидивами хронического синуита обнаружено повышенное содержание нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. У остальных 16 больных данной группы определялись единичные лейкоциты и лимфоциты.
Что касается состояния периферической крови, то у 4 больных с рецидивами заболевания установлен небольшой лейкоцитоз и ускоренное СОЭ; у остальных детей клинические анализы крови были в норме.
Исследование показателей функционального состояния слизистой оболочки носа в отдалённом периоде наблюдения подтвердило достаточную стабильность положительной динамики достигнутой в ближайшие сроки после лечения (табл. 13).
Показатели риноспирометрии равнялись 1,9 ± 0,2 л/сек. и не отличались от их уровня в ближайшие сроки лечения, однако они были лучше чем до лечения (1,7 ± 0,1 л/сек.).
При ольфактометрии порог ощущения валерианы (10,3 ± 2,1 см3) имел тенденцию к повышению по сравнению с его уровнем в ближайшие сроки после лечения (8,2 ± 2,1см3), вместе с тем он был достоверно ниже уровня данного показателя до лечения (16,9 ± 2,2 см3).
Калориферная функция слизистой оболочки полости носа в отдалённом периоде наблюдения не изменялась по сравнению с ближайшими сроками лечения и температура слизистой оболочки передних концов нижних носовых раковин равнялась 34,9 ± 0,1 С.
Уровень концентрации ионов водорода носового секрета в отдалённом периоде равнялся 7,0 ± 0,05, что достоверно отличалось от уровня рН до лечения и свидетельствовало о тенденции к нормализации кислотно - щелочного баланса носового содержимого.
Показатель двигательной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки поло :ти носа у наблюдаемых больных в отдалённом периоде равнялся 20,1 ± 1,9 мин., что достоверно лучше уровня его до лечения равному 27,8 ± 2,4 мин.
У обследуемой группы больных в отдалённом периоде наблюдения высеваемость микробной флоры достоверно не отличалась от данных ближайшего периода наблюдения.
Бактериологическое исследование микрофлоры кишечника выявило увеличение нормального содержания бифидофлоры на 10%, .уменьшилось количество условно-патогенных бактерий на 15%, снизилось количество эшерихий с патогенными свойствами на 5%.
В отдалённые сроки наблюдения у больных обследуемой іруппьі рецидивы заболевания имели место у 4 больных. Продолжительность ремиссии составила 7,5 мес. Рецидивы заболевания у 2 больных протекали в лёгкой форме и больные лечились амбулаторно. У 2 больных рецидивы заболевания были с выраженными клиническими признаками и лечение их проводилось в стационаре. Длительность рецидивов заболевания составила в среднем 13 дней.
Улучшение в течении заболевания наблюдалось у 16 (80%) больных, без перемен (больные с рецидивами болезни) - у 4 (20%) больных. Положительный эффект имел место у 16 (80%) больных.
Таким образом, применение антибиотика в комплексной терапии обострений хронического сикуита у детей является достаточно эффективным средством. Положительные результаты в ближайшие и отдалённые сроки после лечения наблюдались соответственно у 90% и 80% больных. У большинства больных после лечения улучшалось общее состояние, данные риноскопии, лабораторных, функциональных и бактериологических исследований. Пункции пазух носа выполнены у 85 % больных, в среднем по 4±0,04 пункции каждому больному. Длительность пребывания больных в стационаре равнялась 14,0±0,5 койко-дням. Данные результаты лечения свидетельствуют о возможности использования указанного способа лечения в терапии обострений хронического синуита у детей.
Лечение больных острым синуитом с использованием антибиотиков
В отдалённом периоде наблюдения уровень рН у больных острым синуитом (первая, вторая группы) равнялся норме. Что касается третьей и четвёртой групп больных, то тенденция к нормализации кислотно-щелочного равновесия была более выражена у больных третьей группы, у которых в комплексном лечении использовался споробактерин.
Улучшение двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа установленное нами у всех обследуемых групп больных в ближайшие сроки после лечения сохранялось и в отдалённые сроки наблюдения. В то же время при сравнении уровня этого показателя у пациентов первой и второй групп (15,3±2,3 мин., 15,6±1,8 мин.), третьей и четвёртой (17,2±1,8 мин., 20,1±1,9 мин.) просматривается большая тенденция к нормализации этого показателя у больных также первой и третьей групп, получавших в лечении споробактерин.
В отдалённом периоде наблюдения у обследуемых групп больных отмечалось уменьшение высеваемости микрофлоры из полости носа. При исследовании микрофлоры кишечника обнаружено значительное улучшение результатов посевов у первой и третьей групп больных, в лечении которых применялся споробактерин. В то же время во второй и четвёртой группах больных лечившихся традиционным способом с использованием антибиотиков наблюдались нарушения микробиоценоза кишечника за счёт уменьшения облигатной флоры и увеличения количества условно-патогенных микробов.
В отдалённом периоде наблюдения у больных острым синуитом (первая, вторая группы) рецидивы заболевания наблюдались в каждой группе у 2 больных, они имели лёгкое клиническое течение и не требовали госпитализации в стационар.
У больных с хроническим синуитом рецидивы заболевания имелись в третьей группе - у 2 больных, в четвёртой - у 4 больных. Продолжительность рецидивов была наибольшей в четвёртой группе больных (лечение антибиотиками) - 13,0 койко-дней, в третьей группе больных (лечение споробактерином) -10,0 койко - дней.
Положительные результаты лечения в отдалённые сроки наблюдения в первой и второй группах больных, соответственно, наблюдались у 38 (95%) и 18(90%) пациентов второй группы больных. В третьей группе, получавших лечение споробактерином, положительный результат установлен у 38(95%) пациентов. В четвёртой группе, у которых применялось традиционное лечение с антибиотиком, положительный результат наблюдался у 16 (80%) больных.
Таким образом, комплексное лечение острых и хронических синуитов у детей с использованием споробактерина (первая и третья группы больных) по ближайшим и отдалённым результатам лечения оказалось более эффективным способом по сравнению с традиционной терапии с применением антибиотиков. Об этом свидетельствуют имеющиеся у пациентов указанных групп более высокие положительные результаты лечения в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения, отсутствие аллергических реакций на споробактерин, уменьшение числа пункций верхнечелюстных пазух каждому больному на 33,3% и 25%, большая тенденция к нормализации показателей функционального состояния слизистой оболочки носа, уменьшение высеваемости микробной флоры из полости носа, улучшение микробиоценоза кишечника, уменьшение количества и длительности рецидивов синуитов, сокращение сроков пребывания в стационаре больных первой группы на 2,3 койко-дня и третьей группы больных на 1,2 койко-дня. Перечисленные обстоятельства являются подтверждением определённых преимуществ метода лечения острых и хронических синуитов у детей с применением споробактерина (первая, третья группа) перед традиционным лечением с использованием антибиотиков (вторая, четвёртая группа), что служит основанием к выбору разработанного способа лечения в клинической практике.
1. Исследование микрофлоры полости носа при острых и хронических синуитах у детей показало ведущее значение микроорганизмов рода Staphylococcus: при острых синуитах он высеян у 58,7% больных, при хронических синуитах у 60% больных.
2. Нарушение качественного и количественного состава микрофлоры кишечника наблюдается у 80% детей больных острыми синуитами и у 85% хроническими синуитами.
3. Острые и хронические синуиты у детей сопровождаются нарушением функционального состояния слизистой оболочки полости носа больных с характерным повышением показателей ольфактометрии, термометрии, кислотности носового секрета, снижением уровня риноспирометрии, двигательной функции мерцательного эпителия.
4. Применение споробактерина в составе комплексной терапии является эффективным способом лечения синуитов у детей. В ближайшие и отдалённые сроки наблюдения положительный результат лечения острых синуитов достигнут у 95% больных, сроки лечения сократились на 2,3 койко-дня. Положительный результат лечения хронических синуитов в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения достигнут соответственно у 97,5% и 95% больных, сроки лечения сократились на 1,2 койко-дня.
5. Положительный эффект лечения детей больных острым и хроническим синуитом с использованием споробактерина сопровождается улучшением показателей функционального состояния слизистой оболочки полости носа (дыхательной, обонятельной, калориферной, кислотно-щелочного равновесия, двигательной активности мерцательного эпителия), уменьшением высеваемости патогенных микроорганизмов из полости носа, коррекцией дисбиотических явлений в кишечнике.
6. При применении споробактерина не отмечалось аллергических реакций на препарат, в том числе и у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом. В то же время у больных второй и четвёртой групп, получавших антибиотики наблюдались соответственно у 5% и 10% пациентов аллергические реакции, что потребовало смены лекарственного препарата.
7. Комплексная терапия детей, больных острым и хроническим синуитом с применением споробактерина по ближайшим и отдалённым результатам лечения более эффективный метод по сравнению с традиционным лечением с использованием антибиотиков.
![Повышение качества жизни и эффективности реабилитации больных с вестибулярной дисфункцией использованием в комплексном лечении дозированной двигательной нагрузки [Электронный ресурс]](/i/i/4375/187005.png "Повышение качества жизни и эффективности реабилитации больных с вестибулярной дисфункцией использованием в комплексном лечении дозированной двигательной нагрузки [Электронный ресурс] Владимирова Татьяна Юльевна")
