Содержание к диссертации
Список сокращений 4
Введение 5
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
Распространенность и этиопатогенез обострения хронического ларингита9
Диагностика хронических ларингитов 20
Классификация хронических ларингитов 26
Современные тенденции лечения обострения хронического ларингита .31 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 37
2.1. Характеристика обследуемых пациентов 37
2.1.1. Характеристика группы здоровых лиц 37
2.1.2. Характеристика группы больных с обострением хронического
ларингита 37
2.2. Методы обследования 38
Непрямая ларингоскопия 39
Микробиологическое исследование слизистой оболочки гортани 39
Видеофиброларингоскопия 41
Компьютерный анализ голоса 42
Лабораторные исследования крови 44
2.3. Дополнительные методы обследования 45
Прямая опорная микроларингоскопия 45
Фиброгастродуоденоскопия 45
Рентгенография пищевода и желудка и нагрузочными пробами 46
Микроскопическое исследование мокроты 46
Исследование функции внешенго дыхания 46
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 48
3.1. Результаты обследования контрольной группы 48
3.2. Результаты обследования больных с обострением хронического
ларингита 50
3.2.1. Анализ жалоб больных с обострением хронического ларингита 50
3.2.2. Анализ анамнеза больных с обострением хронического ларингита 53
Результаты бактериологического исследования слизистой оболочки глотки и гортани у больных с обострением хронического ларингита 56
Результаты видеофиброларингоскопической картины у больных с обострением хронического ларингита 58
Результаты компьютерного анализа голоса у больных с обострением хронического ларингита 61
Результаты лабораторных исследований 61
3.3. Результаты дополнительных методов обследования у больных с
обострением хронического ларингита 62
Диагностическая прямая опорная микроларингоскопия 62
Результаты фиброгастродуоденоскопии и рентгенографии пищевода и желудка 66
Результаты микроскопического исследования мокроты 70
Результаты исследования функции внешнего дыхания 70
ГЛАВА 4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО ЛАРИНГИТА 72
4.1. Оценка эффективности лечения больных с обострением хронического
ларингита 107
Динамика жалоб и эндоскопической картины у больных с обострением хронического ларингита 108
Динамика акустических параметров голоса 110
4.1.3. Критерии эффективности лечения у больных с обострением
хронического ларингита 112
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 120
ВЫВОДЫ 127
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 128
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 129
ПРИЛОЖЕНИЕ 164
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
СГПОД - скользящяя грыжа пищеводного отдела диафрагмы
ФВД — функция внешнего дыхания
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ФЛР - фаринголарингеальный рефлюкс
J - Jitter
Sh - Shimmer
Введение к работе
Актуальность исследования. Распространенность хронического
ларингита в группе профессионального риска достигает 34 %, среди всей
патологии уха, горла и носа - 8,4-10% (Пальчун В. Т., 2008). Считается, что
хроническому ларингиту чаще подвержены мужчины: соотношение больных
мужчин и женщин 2:1 (Бертини, 2002). Хронический ларингит возникает под
влиянием целого ряда экзогенных факторов: длительного воздействия
холодного или горячего воздуха, курения, алкоголя, контакта с пылью,
стружкой, токсическими веществами в воздухе, при длительном
перенапряжении голоса и т.д. Развитие хронического ларингита связано с
заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, изменениями
эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта, но терапия до
настоящего времени, как правило, проводится без учета патогенеза
заболевания, что значительно снижает ее эффективность (Солдатов И. Б.,
1997, Демченко Е. Н., 2002). Диагноз хронического ларингита легко
устанавливается на основе жалоб, анамнеза и осмотра гортани, но требуются
специальные дополнительные диагностические тесты для уточнения
патогенетических механизмов развития заболевания у конкретного больного.
Так как кровообращение в тканях гортани относительно скудное,
воспалительные процессы в гортани не сопровождаются интоксикационным
синдромом, не вызывают изменений лабораторных данных, пациенты, как
правило, обращаются к оториноларингологу уже при сформировавшейся
стойкой дисфонии, нередко, наблюдаются терапевтами, пульмонологами по
поводу кашля и даже получают аэрозольные симпатомиметики и стероиды
ингаляционно, что ухудшает состояние гортани. Позднее обращение к
оториноларингологу, неадекватное лечение способствуют хронизации
воспаления в гортани. Выраженные воспалительные изменения в гортани
могут маскировать неопластические процессы, что затрудняет их
своевременную диагностику. Проблема лечения хронического ларингита
занимает особое место в оториноларингологии из-за недостаточной
эффективности противорецидивных мероприятий и отсутствия единого взгляда на патогенез данного заболевания (Чумаков Ф.И. и соавт, 2002, Иванченко Г.Ф. и соавт., 2005). Традиционно при лечении хронических ларингитов используются антибактериальные препараты топически, в виде ингаляций или внутригортанных вливаний. При использовании традиционных схем терапии обострения хронического ларингита сроки лечения составляют в среднем 14,5 дней (Солдатов И. Б., 1997, Даянова А. Н., 2003, Бабияк В. И., 2005), а по данным иммунологического обследования больных принятые схемы терапии не обеспечивают завершенности воспаления, что ведет к рецидивированию и длительному течению воспалительных процессов в гортани (Даянова А.Н. и др. 2006). Таким образом, актуальным представляется уточнение роли экзогенных и эндогенных факторов развития хронического ларингита для разработки патогенетически обоснованных методов его лечения.
Цель исследования: Повышение эффективности лечения
хронического ларингита путем воздействия на основные звенья патогенеза.
Задачи исследования:
Изучить роль экзогенных факторов в развитии хронического ларингита.
Уточнить роль микробного фактора в развитии обострения хронического ларингита.
Изучить влияние соматической патологии на течение хронического ларингита.
Разработать патогенетически обоснованные схемы лечения хронического ларингита.
Разработать методы оценки эффективности лечения хронического ларингита.
Научная новизна: Уточнена роль экзогенных факторов в развитии хронического ларингита. Исследована роль рефлкжс-синдрома в патогенезе хронического ларингита, доказана высокая чувствительность метода видеофиброларингоскопии в его выявлении. Обоснована необходимость
системной антибактериальной терапии в лечении обострения хронического ларингита. Разработаны схемы лечения хронического ларингита с учетом различных механизмов патогенеза. Разработаны критерии эффективности лечения хронического ларингита.
Практическая значимость: Обоснован выбор системных антибактериальных препаратов для лечения обострения хронического ларингита. Разработанные методы лечения обострения хронического ларингита, основанные на воздействии на основные звенья патогенеза, позволяют в короткие сроки восстановить голосовую функцию и, в ряде случаев, своевременно выявить продуктивные процессы в гортани, требующие хирургического лечения. Установлены наиболее информативные показатели при компьютерном анализе голоса при хронических ларингитах.
Основные положения, выносимые на защиту:
Хронический ларингит в большинстве случаев может рассматриваться как вторичное заболевание, развивающееся на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта, верхних и нижних дыхательных путей, нервной системы, нарушений обмена веществ.
Для повышения эффективности лечения обострения хронического ларингита необходимо применять антибактериальные препараты системно, проводить терапию сопутствующих соматических заболеваний.
Компьютерный анализ голоса, видеофиброларингоскопия с записью изображения являются объективными критериями эффективности лечения обострения хронического ларингита.
Реализация результатов работы: Разработанные способы диагностики и лечения обострения хронического ларингита внедрены в практическую работу клиники оториноларингологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова, поликлиники №31 г. Санкт-Петербурга.
Апробация диссертации: Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского
7,
Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова, на 4-ой и 6-ой Международных научно-практических конференциях «Санкт-Петербургские научные чтения» (2004, 2005), на 51-ой, 52-ой, 53-ей и 55-ой научно-практических конференциях молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2006, 2008).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 22 печатная работа, в том числе 7 публикаций в периодических изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией. Получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения: №1448 от 25.11.2004, № 1507 от 20.02.2008, №1513 от 5.12.2008, №1514 от 5.12.2008, №1515 от 5.12.2008.
Объем и структура работы: Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 29 рисунков. Список литературы включает 319 библиографических источников, из них 76 отечественных и 243 зарубежных авторов.
