Введение к работе
Актуальность темы.
Лечение больных полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией является сложной задачей (Т.Н. Леонтьева, 1981; Л.Б. Дайняк, 1982; М.С. Плужников и соавт.. 1985, 2002; А.С. Лопатин, 1998; Г.З. Пискунов и соавт., 2003; А.В. Drake-Lee at el, 1984; G. Loewe, 1988; N. Mygind, T. Linldholdt, 1996).
Частота выявления данной патологии достаточно высока. Распространенность полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой колеблется от 7% до 40% (М.Е. Tardy, 1990; К. Larsen, 1996; А.В. Drake-Lee, 1997; G.A Settipane, 1997). Аспириновая триада, включающая в себя полипозный риносинусит, бронхиальную астму и непереносимость аспирина, обнаружена от 8% до 36% больных (Н.А. Арефьева и соавт., 1997; N.L. Shenk, 1974; К. Larsen, 1996; А.В. Drake-Lee, 1997; G.A. Settipane, 1997).
Основным достижением в лечении полипозного риносинусита стало развитие эндоскопических технологий оперативного вмешательства (М.Н. Мельников, 2000). Эндоскопическая функциональная ринохирургия, базирующаяся на концепциях В. Мессерклингера, насчитывает более 25 лет своей активной деятельности (Н. Stammberger, 1991). Она дала возможность атравматично и щадяще вскрыть все пораженные околоносовые пазухи, удалить из них измененную слизистую оболочку, одновременна восстанавливая условия для дренажа и аэрации. Однако, эффект даже от безукоризненно сделанной операции может быть сведен к нулю и вызвать приступ бронхиальной астмы во время операции и в послеоперационном периоде за счет дефектов в предоперационной подготовке (А.С. Лопатин и соавт., 1998). А.С. Лопатин (1998) предложил выполнять хирургическое вмешательство при сочетании полипозного риносинусита с бронхиальной астмой и при аспириновой триаде на фоне короткого курса системной кортикостероидной терапии. Однако, не всем болы|ыМ1 ОЛМШЙ'ітачШш&ная терапия, а в некоторых случаях можно и не полунить ojCAiJKPfttb Э.фффгга,
1 о> ^у»чао
поэтому поиск новых возможностей предоперационной подготовки больных полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией является важной задачей стоящей перед современной оториноларингологией. Литературный поиск среди отечественных и зарубежных источников выявил данные эффективного использования плазмафереза в лечении различных форм бронхиальной астмы (С.Я. Попкова и соавт, 1998; СИ. Сокуренко и соавт, 2001; В.П. Царев, Л.П. Титов, 2002; Н. Nielsen et al, 1984; R. Bambauer et al, 1984; P. LassalJe et al, 1990). Впервые плазмаферез в терапии бронхиальной астмы был применен в 1978 году G. Gartman у пациентки, бронхиальная астма которой плохо поддавалась терапии. Действие плазмафереза основано на снижении уровня циркулирующих иммунных комплексов, удалении IgE, воздействии на клеточное и гуморальное звено иммунного ответа (Н. Р. Палеев, 1990; П.А. Воробьев, 1998). В связи с общностью патогенетических механизмов развития полипозного риносинусита и легочной патологии является актуальным изучение возможности и целесообразности включения плазмафереза в предоперационную подготовку больных сочетанной патологией для предупреждения развития обострения бронхиальной астмы во время операции, послеоперационном периоде и рецидива полипоза.
Цель исследования - изучить эффективность сочетания плазмафереза, эндоскопической полисинусотомии и топических кортикостероидов для предупреждения обострения бронхиальной астмы и увеличения сроков ремиссии у больных пслипозным риносинуситом.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние плазмафереза в комплексном лечении больных
полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой и аспириновой
триадой на уровень IgE и эозинофилов крови.
2. Изучить особенности носового дыхания и мукоцилиарного транспорта у
больных полипозным риносинуситом с легочной патологией после
проведенного комплексного лечения (плазмаферез в предоперационном
периоде, эндоскопическая полисинусотомия, топические кортикостероиды в послеоперационном периоде).
Изучить уровень IgG, IgA, slgA в назальном секрете у больных полипозом носа и бронхиальной астмой до и после лечения.
Исследовать динамику клеточного состава в назальном секрете у больных полипозным риносинуситом в сочетании с легочном патологией.
Дать оценку клиническому течению легочной патологии и функции внешнего дыхания у больных полипозным риносинуситом после хирургического и экстракорпорального лечения.
В отдаленном наблюдении оценить влияние комплексного лечения с предоперационной подготовкой плазмаферезом на рецидивирование полипозного процесса.
Научная новизна полученных результатов.
Впервые плазмаферез включен в предоперационную подготовку больных с полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией, что позволило предупредить развитие обострения бронхиальной астмы во время операции в полости носа и послеоперационном периоде.
Плазмаферез снижает уровень концентрации IgE у больных бронхиальной астмой, что уменьшает риск развития приступа бронхиальной астмы.
Комплексное лечение больных (плазмаферез в предоперационном периоде, эндоскопическая полисинусотомия, топические кортикостероиды в послеоперационном периоде) дало возможность избежать обострения бронхиальной астмы во время операции и увеличить срок ремиссии полипоза у 88,5% больных.
Практическая значимость работы.
Разработан новый метод профилактики интраоперационных обострений бронхиальной астмы, что расширяет возможность медицинской помоши больным со сложной сочетанной патологией - полипозный риносинусит и бронхиальная астма.
Полученные результаты дают возможность аргументировано давать рекомендации терапевтам и пульмонологам о необходимости функциональной эндоскопической операции у больных полипозным риносинуситом, бронхиальной астмой и аспириновой триадой.
Более высокие результаты, полученные у больных бронхиальной астмой в
сравнении с больными аспириновой триадой с учетом снижения уровня
концентрации IgE у больных бронхиальной астмой, подсказывают
обоснованность рекомендовать больным аллергией в предоперационном периоде проводить курс плазмафереза.
Внедрение результатов исследования.
Плазмаферез, как метод предоперационной подготовки больных с полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией внедрен в практику работы ЛОР-стационаров ЦКБ ГА, КБ № 1.
Основные положения, выносимые на защиту:
Предоперационная подготовка больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью неспецифических противовоспалительных средств курсом плазмафереза предупреждает приступ бронхиальной астмы в послеоперационном периоде.
Плазмаферез снижает уровень концентрации IgE, что положительно влияет на течение полипозного процесса и увеличивает срок ремиссии.
Предоперационная подготовка больных и комплексное лечение с использованием методов функциональной эндоскопической ринохирургии и местной кортикостероидной терапии предупреждает осложнения операции и повышает результат лечения до 88,5% у больных сложной сочетанной патологией - полипозный риносинусит, бронхиальная астма и непереносимость неспецифических противовоспалительных средств.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на 11-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, ноябрь, 2001г.), на
конференции, посвященной десятилетию Российского общества ринологов (г. Курск, май, 2002г.), на 12-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, ноябрь, 2002г.), на 50-й юбилейной научно-практической конференции молодых ученых - оториноларингологов «Петербургу - 300 лет» (г. Санкт-Петербург, январь, 2003г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем диссертации.
