Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Вопросы взаимосвязи заболеваний ЛОР-органов с дисфункцией щитовидной железы (обзор литературы) 10
Глава II. Материал и методы исследования 16
2.1. Состав обследованных больных 16
2.2. Функциональные методы исследования носа 18
2.3. Тесты для выявления аллергии 20
2.4. Тесты для исследования иммунного статуса 21
2.5. Тесты для исследования гормонального статуса щитовиднойжелезы 22
Глава III. Клиническая характеристика и результаты лечения больных аллергическим ринитом, ассоциированным с гипотиреозом 24
3.1. Клинико-лабораторная характеристика 24
3.2. Динамика жалоб и эндоскопической картины верхних дыхательных путей 37
3.3. Динамика основных функций полости носа 44
3.4. Результаты цитологического исследования слизистой оболочки носа 48
3.5. Результаты иммунологических исследований 49
3.6. Результаты исследований функционального состояния щитовидной железы 52
Глава IV. Клиническая характеристика и результаты лечения больных аллергическим ринитом, ассоциированным с тиреотоксикозом 58
4.1. Клинико-лабораторная характеристика 58
4.2. Динамика жалоб и эндоскопической картины 67
4.3. Динамика основных функций полости носа 73
4.4. Результаты цитологических исследований слизистой оболочки носа 77
4.5. Результаты иммунологических исследований 79
4.6. Результаты исследований функционального состояния щитовидной железы 81
Заключение 87
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Функциональные методы исследования носа
- Тесты для исследования иммунного статуса
- Динамика жалоб и эндоскопической картины верхних дыхательных путей
- Динамика жалоб и эндоскопической картины
Введение к работе
Актуальность проблемы. Аллергический ринит (АР) является широко распространенным заболеванием. В общей популяции он встречается у 10-60 % населения (69,58,62,31).
Известно, что АР очень часто (у 88-98% больных) протекает в ассоциации с заболеваниями других органов и систем организма (62,30,31).
При сочетанной патологии происходит синтез патологических реакций с появлением новых расстройств организма, которые не укладываются в рамки классических признаков той или иной болезни и обуславливают возникновение определенных трудностей в диагностическом и лечебном процессах (28,30).
В публикациях, освещающих вопросы связи заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) с патологией щитовидной железы (ЩЖ) обсуждаются, главным образом, особенности симптоматики, объективной картины полости носа, глотки и ушей и характер функциональных нарушений слизистой оболочки носа. В то же время, работ, освещающих вопросы особенностей лечения АР, ассоциированного с дисфункцией ЩЖ, в доступной литературе мы не встретили. Республика Дагестан (РД) входит в число регионов, эндемичных по йододефицитному зобу. По данным С.А.Абусуева и соавт.(2002), РД относится к территориям со средней степенью тяжести йододефицита. В отдельных районах республики распространенность эндемического зоба колеблется от 20-25%) до 85%> и на фоне йододефицита нередким является диффузный токсический зоб и функциональная автономия щитовидной железы (токсическая аденома, многоузловой токсический зоб).
Учитывая вышеизложенное, изучение особенностей АР и риносинусита, ассоциированных с дисфункцией ЩЖ, своевременной его диагностики, разработка и обоснование наиболее оптимальной схемы лечения сочетанной болезни является актуальной задачей для практического здравоохранения.
Цель работы. Повысить эффективность лечения больных аллергическим ринитом и риносинуситом, ассоциированных с гипотиреозом и тиреотоксикозом на основании разработки и внедрения патогенетически обоснованных методов фармакотерапии.
Задачи исследования.
Изучить особенности клинического течения АР и риносинусита, сочетанных с гипотиреозом.
Изучить особенности клинического течения АР и риносинусита, сочетанных с тиреотоксикозом.
Изучить функциональное состояние полости носа и иммунологическую реактивность у больных АР и риносинуситом, ассоциированных с гипотиреозом и тиреотоксикозом.
Определить в сравнительном аспекте эффективность различных схем лечения АР и риносинусита, сочетанного с гипотиреозом и тиреотоксикозом.
Изучить отдаленные результаты лечения больных АР и риносинуситом в сочетании с нарушениями функций щитовидной железы.
Предложить алгоритм патогенетической терапии больных АР и риносинуситом, сочетанных с нарушениями функций щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз).
Научная новизна
На основании изучения клинической картины АР и риносинусита определены особенности их клиники при ассоциации с гипотиреозом и тиреотоксикозом.
Впервые в оториноларингологической практике дана сравнительная оценка лечения больных АР и риносинуситом, ассоциированных с дисфункцией щитовидной железы с использованием различных схем терапии, обоснован и предложен алгоритм патогенетической терапии.
3. При лечении АР и риносинусита, ассоциированных с дисфункцией щитовидной железы, доказана необходимость использования как препаратов десенсибилизирующего действия, так и регулирующих функцию щитовидной железы, а также влияние дисфункции щитовидной железы на течение и прогноз АР, а АР на функцию щитовидной железы. Практическая ценность результатов исследования На основании полученных результатов установлено, что комплексный метод лечения больных АР и дисфункцией щитовидной железы имеет преимущества перед традиционными методами лечения аллергического ринита и функциональных нарушений щитовидной железы.
Предложены схемы противоаллергического лечения больных АР и риносинуситом, ассоциированных с дисфункцией щитовидной железы. Показана высокая эффективность схем комплексной терапии сочетанной болезни и возможности их использования в условиях, как стационара, так и поликлиники.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Дагестанского общества оториноларингологов (г.Махачкала, 2005, 2006, 2007гг.), на конференциях молодых ученых и студентов ДГМА (2004, 2005, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г.Москва, 2004, 2005), на VI Конгрессе Российского общества ринологов (г.Санкт-Петербург, 2005), на ежегодной конференции Российского общества ринологов (г.Москва, 2006), на XVII съезде оториноларингологов России (г.Нижний Новгород, 2006), на Республиканских научно-практических конференциях (г.Махачкала, 2005, 2006, 2007 ).
Работа апробирована на совместном заседании кафедр оториноларингологии, эндокринологии, госпитальной терапии №1,
фармакологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии Дагестанской государственной медицинской академии (2007г.).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены и используются в клинической практике ЛОР и эндокринологическом отделении Республиканской клинической больницы г.Махачкала, а также в центральных больницах г. Избербаша и Хасавюрта.
Результаты исследований внедрены в учебный процесс всех факультетов Дагмедакадемии. Использованы при составлении учебного пособия «Аллергические заболевания ЛОР органов у детей», утвержденного УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России за №144 от 21.03.05 (Махачкала, 2005 - 88 с).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Особенности клинической симптоматики аллергического ринита и риносинусита в зависимости от формы дисфункции щитовидной железы.
Клинические, функциональные и иммунологические исследования позволяют углубить наши представления о взаимосвязи между аллергическими поражениями носа и околоносовых пазух и дисфункцией щитовидной железы.
Целесообразность включения в программу лечения больных аллергическим ринитом и риносинуситом, ассоциированных с дисфункцией щитовидной железы одновременно препаратов гипосенсибилизирующего действия и регулирующих функцию щитовидной железы.
Публикации. По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 9 в журналах по специальности.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 134 страницах «Times» текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования (2 главы), 2 глав отражающих результаты собственных исследований, заключения, основных выводов, рекомендаций для практического здравоохранения. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 34 таблицами. Указателя литератур включает ПО отечественных и 54 иностранных источников.
Функциональные методы исследования носа
Дыхательную функцию носа изучали с помощью зеркала Глатцеля. Проходимость обеих половин носа определяли по отдельности по площади запотевания полированной пластинки. Показатель в контрольной (здоровой) группе составлял 9,0±0,35 см2.
Обонятельную функцию исследовали ольфактометром Н.С. Мельниковой и Л.Б. Дайняк, который позволял определять минимальный порог обонятельных ощущений и порог их распознавания. Исследования проводили в хорошо проветриваемой комнате, при постоянной температуре 23С. Для исследования ольфакторной чувствительности в банку заливали 100 млЗ% раствора официнальной валериановой настойки. В качестве критерия принимались данные, полученные в контрольной (здоровой) группе больных, где минимальный порог ощущения валериановой настойки составлял - 7,4±0,22 см , порог распознавания - 12,3±0,24 см
Транспортную функцию — двигательную активность мерцательного эпителия полости носа изучали с помощью сахаринового теста, который заключался в нанесении на передний конец нижней носовой раковины сахаринового порошка стеклянной палочкой диаметром в 2 мм. По времени появления сладкого вкуса оценивали функцию мерцательного эпителия. Показатель в контрольной (здоровой) группе составлял 23,7±1,2 мин.
Показатель концентрации водородных ионов (рН) содержимого полости носа определяли с помощью универсальной индикаторной бумаги производственного объединения «Росхимэкспорт». В качестве критерия принята норма, полученная в контрольной (здоровой) группе 7,2±0,13.
Чувствительность слизистой оболочки носа исследовали по методике Г.С. Трамбицкого и А.Е. Тамариной (1961) путем прикосновения к слизистой оболочке носа пуговчатым зондом. Реакцию на воздействие учитывали следующим образом:
а) «нормальная рефлекторная возбудимость» - ощущение чувства легкого щекотания;
б) «патологическая чувствительность», заключавшаяся в чихании, слезотечении, увеличении количества отделяемого из носа;
в) «понижение чувствительности» слизистой оболочки носа, когда больной не ощущал прикосновения зонда к слизистой оболочке носа.
Температуру слизистой оболочки носа определяли в области переднего конца нижних носовых раковин с помощью электротермометра ТЭМ-60. Показатель в контрольной (здоровой) группе -34,35±0,7С.
Цитологические исследования отпечатков со слизистой оболочки полости носа. Методика взятия отпечатков со слизистой оболочки носа состояла в ведении в общий носовой ход чистой, обезжиренной в спирту и эфире стеклянной пластинки с гладкими краями с последующим прижатием ее к нижней носовой раковине. Затем препараты высушивали на воздухе, в течение 10 минут фиксировали в смеси Никифорова, потом окрашивали по Романовскому-Гимза и микроскопировали под иммерсией. Для качественного учета обнаруживаемых при просмотре препаратов клеточных элементов и микробов была использована предложенная для этих целей схема, позволяющая получить достоверные представления о цитологической картине (70.88). По этой схеме знаком (-) отмечали отсутствие клеток эпителия; (+) - единичные клетки; (++) - группа клеток; (+++) - платы клеток, занимающие нередко несколько полей зрения. Микробная обсемененность регистрировалась следующим образом: (-) - отсутствие; (+) - необильная; (++) - обильная. Количество нейтрофильных лейкоцитов учитывалось следующим образом: (+) - немного (от 5 до 10 клеток в поле зрения); (++) - много (гранулоциты расположены группами по 15-20 и более или же их сплошные массы). Эозинофилы подсчитывали по схеме: (-,+) - эозинофилов нет или единичные клетки во многих полях зрения; (+) - группа клеток от 2до 5 или единичные клетки во многих полях зрения; (++) - множественные эозинофилы от 25 до 30 во многих полях зрения.
Большое внимание уделялось специальному аллергологическому анамнезу. При сборе аллергологического анамнеза придавали большое значение выяснению обстоятельств, которые помогали нам сделать предположение о конкретных факторах, вызвавших специфическую сенсибилизацию (бытовые, эпидермальные, пищевые, пыльцевые и т.д.). Выяснение этих обстоятельств нередко приводило к возможности постановки кожных проб с подозреваемым аллергеном.
Мы применяли внутрикожные пробы с бытовыми, эпидермальными, пищевыми и пыльцевыми аллергенами, используя их в концентрации 10.000 PNU. Бытовые, эпидермальные и пищевые аллергены были получены из Московского ОАО «Биомед» им. И.И. Мечникова, пыльцевые - из Ставропольского ФГУП «НПО «» МИКРОГЕН» МЗ РФ.
Постановка кожных проб и учет реакции на неинфекционные и бактериальные аллергены проводили согласно инструктивным указаниям, изложенным в соответствующих методических рекомендациях и руководствах (59,86,11).
Тесты для исследования иммунного статуса
Из 70 обследованных данной группы, исходное повышение систолического и диастолического давления отмечено у 14 больных, систолического в пределах 140-150 мм рт.ст., диастолического - 90-100 мм рт.ст. У остальных больных была обнаружена умеренная артериальная гипотония: систолическое давление в пределах 80-95 мм рт.ст., диастолическое - 50-60 мм рт.ст. Учащение частоты сердечных сокращений в покое отмечено у 15 (21,4 %) больных, у 34 (48,5%) урежение пульса, у остальных 21 (30 %) частота пульса была в пределах возрастной нормы.
Исследование чувствительности слизистой оболочки носа выявило пониженную чувствительность слизистой оболочки у 41 (58,5%) больных из 70, у 9 (12,8%) повышенную, у остальных - нормальную.
Таким образом, указанные исследования показали дисфункцию вегетативной нервной системы, с превалированием парасимпатического тонуса.
На основании данных анамнеза и изучения медицинских карт больных установлено, что у 70 больных АР, ассоциированным с гипотиреозом, первично АР развился у 36 (51,4%), заболевание ЩЖ у 23 (32,8%), у остальных 11(15,7%) АР и заболевание ЩЖ развились одновременно.
Следует отметить, что в данной группе больных ЩЖ у 29 (41,4%) не прощупывалась, у 41 (58,5%) имело место диффузное увеличение 1-Й степени. При УЗ-исследовании у 37 (52,8%) больных ЩЖ была диффузно увеличена с участками пониженной эхогенности, без узлов.
Результаты первичного изучения состояния полости носа у 70 обследованных больных свидетельствовали об определенных нарушениях различных функций носа (табл. 5). Исходные показатели рН носового отделяемого (7,7±0,05) свидетельствуют о сдвиге реакции в сторону щелочной среды. Время прохождения сахарина из полости носа в глотку было 29,1±2,1 минут при физиологической норме 23,7±1,2 мин. Площадь запотевания на зеркале Глатцели составляло 4,59±0,4 см для правой половины носа 5,0±0,42 см -для левой половины носа, при физиологической норме для обеих половин 9,0±0,35 см2, что свидетельствует о выраженном затруднении носового дыхания.
Исходные показатели обонятельной функции носа минимальный порог восприятия (11,0±0,71 см) и минимальный порог распознавания (16,5±0,56 см ) указывают на повышение порогов обоняния, то есть на нарушение обонятельной функции. Температурная реакция слизистой оболочки носа была понижена у 39 (65 %) и составляла от 31,2С до 32,5С при физиологической норме - 34,3 5С . При первичном обследовании у 55 (78,3%) больных из 70 в отпечатках слизистой оболочки носа выявлялись следующие клеточные элементы: эозинофилы, сегментоядерные нейтрофилы, тучные клетки, макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки и эпителиальные клетки (табл. 6). Основными клетками в отпечатках слизистой оболочки носа были эпителиальные клетки (48,3 ±2,37), которые определялись как одиночные, так и пластами, нередко занимающие несколько полей зрения. В части эпителиальных клеток определялись признаки дегенерации - исчезали реснички, цитоплазма теряла гомогенность, контуры клеток становились нечеткими, структура ядер нарушалась (рис.1).
Эозинофилы обнаруживались в препаратах постоянно, хотя их количество варьировало от единичных элементов до крупных скоплений (рис.2). Характерным признаком эозинофильньгх гранулоцитов в отпечатках слизистой оболочки носа была вакуолизация цитоплазмы. В препаратах присутствовали как интактные тучные клетки, так и клетки, находящиеся в различных стадиях дегрануляции. Наличие большого количества нейтрофилов в препаратах указывало на присоединение вторичной инфекции. В большинстве препаратов, у многих полиморфноядерных лейкоцитов обнаружены признаки альтерации различной степени выраженности.
Переходим к изложению результатов клеточного и гуморального иммунитетов. У первично обследованных пациентов -64 (91,4%) из 70 имел место дефицит относительного и абсолютного количества Т-, В- и Т-активных лимфоцитов, увеличение почти в два раза относительного и абсолютного количества О-лимфоцитов (табл. 7). Средний показатель концентрации сывороточных иммуноглобулинов A, G классов по сравнению с физиологической нормой был ниже. В то же время, уровень общего сывороточного IgE был заметно выше (445,3±28,7 МЕ/мл) в сравнении с возрастной физиологической нормой (166,4±7,5 МЕ/мл).
Динамика жалоб и эндоскопической картины верхних дыхательных путей
Противоаллергическая (антигистамины, кромоны, топические кортикостероиды и специфическая иммунотерапия) и тиреоидная терапия, проведенные больным первых двух основных подгрупп, и только неспецифическая гипосенсибилизирующая и тиреоидная, проведенные больным 1-й и 2-й контрольных подгрупп, привели к следующим результатам: при оценке жалоб 1-й и 2-й основных подгрупп больных, обращал на себя внимание тот факт, что к концу 2-й недели лечения больные отмечали улучшение носового дыхания, уменьшение или прекращение выделений из носа, чихания и зуда в полости носа глотки. К концу курса лечения полное восстановление носового дыхания наблюдалось, соответственно у 23 (71,8%) и 13 (72,2%), частичное - у 9 (28,1%) и 5 (27,7%) больных.
Выделения из носа прекратились полностью в 1-й и 2-ой основных подгруппах, соответственно у 24 (75%) и 14 (77,7%), уменьшились у 8 (25%) и 4 (22,2%) (табл. 10). К концу курса лечения больные обеих основных подгрупп отмечали прекращение приступов чихания.
В 1-й контрольной подгруппе, получавшей только неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию, носовое дыхание восстановилось полностью у 6 (60%) больных, а выделения из носа прекратились у 5 (50%).
Во 2-й контрольной подгруппе, получавшей только заместительную тиреоидную терапию, отмечалась тенденция к нормализации носового дыхания, незначительно уменьшались выделения из носа и частота приступов чихания, причем, у подавляющего большинства из них носовое дыхание полностью не восстанавливалось.
Изменилась также и эндокринологическая симптоматика. Так, ощущение сухости и кома в горле и затруднение глотания после лечения проходили полностью у 25 (78,2%) в 1-й, и у 15 (83,3%) во 2-й основных подгруппах, в 1-й и 2-й контрольных подгруппах, соответственно у 40% и 50% больных. Апатичность, вялость и сонливость к концу лечения проходили у большинства больных в 1-й и 2-й основных подгрупп (соответственно у 25 (78,1%) и 15 (83,3%)); а в 1-й и 2-й контрольных подгруппах у 5 (50 %) и 4 (40%) больных (табл.10).
К концу 2-й недели лечения у больных 1-й и 2-й основных подгрупп и 1-й контрольной подгруппе возникало изменение цвета слизистой оболочки полости носа, дужек небных миндалин, язычка, небной занавески, голосовых складок. Окраска их становилась менее цианотичной, и к концу курса лечения приобретала бледно-розовый оттенок (соответственно у 23 (71,8%) и 13 (72,2%)) и 6 (60%) больных.
При фаринго- и ларингоскопии у 7 (21,8%) пациентов в 1-й основной группе и у 4 (22,2%) во 2-й основной группе, по-прежнему, наблюдались увеличенные в размерах гранулы задней стенки глотки и боковые валики. Размеры язычной миндалины не претерпевали каких-либо значительных изменений после лечения в обеих подгруппах больных. Однако, во всех случаях, на поверхности миндалины менее четко контурировались дольки и увеличенные фолликулы, инъекция сосудов уменьшалась. У 25 (78,1%) из 32 больных первой основной подгруппы, у 14 (77,7%) из 18 - 2-ой и у 5 (50%) больных 1-й контрольной подгруппы- отечность слизистой оболочки, небных дужек, язычка, голосовых связок и в подголосовой области исчезала полностью (табл. 11).
Динамика жалоб и эндоскопической картины
Анализ результатов изучения гормонального статуса, после лечения в обеих основных подгруппах больных и во 2-й контрольной - свидетельствовал о положительной динамике. Более достоверные результаты при этом отмечены среди больных 1-й и 2-й основных подгрупп. Так, уровень концентрации Т3 в 1-й и 2-й основных подгруппах после лечения составил, соответственно 5,1 ±2,1 Нг/мл и 4,5 ±2,14 Нг/мл, против 8,02 ±2,9 Нг/мл и 8,3 ±2,45 Нг/мл до лечения. Во 2-й контрольной подгруппе - 5,4 ±2,7 Нг/мл (до лечения — 7,26 Нг/мл), при физиологической норме 2-4,2 Нг/мл. Содержание Т4 имело достоверную тенденцию к снижению в тех же подгруппах, значительно выраженное в 1-й и 2-й основных подгруппах в сравнении с физиологической нормой. Содержание ТТГ имело достоверную тенденцию к увеличению, соответственно (Р 0,001; Р 0,001; Р 0,01) в сравнении с показателями до лечения (табл. 33) (рис.17). В 1-й контрольной подгруппе существенных изменений не было выявлено. Результаты лечения больных оценивали как «отлично и хорошо», «удовлетворительно», «отсутствие эффекта».
Обобщая результаты наших исследований, приведенных в этой главе, следует подчеркнуть, что характерной особенностью АР, ассоциированного с тиреотоксикозом, является выраженное изменение окраски слизистой оболочки носа от бледно-синюшного с пятнами Воячека, матового и неоднородной гиперемии, а также наличие патологической повышенной Изучение результатов лечения двух основных подгрупп пациентов АР, ассоциированным с тиретоксикозом, показало, что включение в протокол лечения препаратов гипосенсибилизирующего, иммуномодулирующего действия одновременно чувствительности слизистой оболочки носа у большей половины больных.
с тиреостатической специфической терапией, способствуют заметному улучшению качества проводимой терапии.
Последнее наиболее выражено проявлялось в отношении эндоскопической картины ВДП, мукоцилиарного клиренса, иммунологической реактивности (клеточный и местный иммунитет полости носа). Благоприятные показатели иммунологической реактивности и функциональных показателей полости носа были более демонстративными у больных основных подгрупп, получавших комплексную терапию, особенно во 2-ой основной подгруппе, где применялась СИТ, чем лечившихся только антиаллергическими препаратами или тиреостатиками. С другой стороны, определенная положительная динамика показателей клинических проявлений и лабораторных данных наблюдалась и среди больных, которые получали лечение только тиреостатиками, что свидетельствует о значении тиреотоксических нарушений щитовидной железы в патогенезе АР.
Дальнейшие исследования, направленные на оптимизацию методов терапии больных носовой аллергией и тиреотоксическим зобом, позволит повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни больных.
Подводя итоги результатов проведенной противоаллергической терапии в сочетании с иммунокорригирующей и тиреостатической в 1-ой основной подгруппе, специфической иммунотерапии с бытовыми или пыльцевыми аллергенами в сочетании с тиреостатической во 2-ой основной подгруппе и, сравнивая их с данными контрольных подгрупп, получавших только неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию или тиреостатическую терапию, можно отметить следующее.
«Отлично и хорошо» было отмечено у 21 (52,5%) больного 1-й основной подгруппы из 40, у 9 (60%) больных 2-й основной подгруппы из 15 и у 2 (20%) — 1-й контрольной подгруппы из 10 больных (полное восстановление носового дыхания, прекращение выделений из носа, чихания и зуда в полости носа и глотки, прошли полностью раздражительность и мышечная слабость, потливость, нормализовались сердцебиение и сон, отмечены выраженные положительные сдвиги функциональных, вегетативных и гормональных показателей).
«Удовлетворительно» - у 16 (40%) больных 1 -й основной подгруппы и у 5 (33,3%) больных 2-й основной подгруппы, у 4 (40%) и 5 (50%) больных, соответственно 1-й и 2-й контрольных подгрупп (частичное восстановление носового дыхания, уменьшение выделений из носа, урежение приступов чихания, уменьшение зуда в полости носа и глотки, уменьшение потливости, раздражительности, ощущений кома в горле и затруднения глотания, достаточно выраженные в динамике положительные сдвиги функциональных, вегетативных и гормональных показателей).
«Отсутствие эффекта» - у 3 (7,5%) больных 1-й основной подгруппы и у 1 (6,6%)- 2-й основной подгруппы, у 4 (40%) и 5 (50%) больных, соответственно 1-й и 2-й контрольных подгрупп.
![Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс]](/i/i/4434/186947.png "Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс] Власова Галина Владимировна")
