Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 7
Гомеостаз кальция при опухолевых заболеваниях 7
Роль кальция в организме и механизмы поддержания его стабильной концентрации 9
Гормональные изменения при опухолевых поражениях ЛОР-органов ; 14
2. Методы исследования и обработки материалов 21
3. Общая характеристика больных раком гортани III и IV стадий до лечения 23
4. Изменение. состояния кальциевого обмена после лечения Состояние обмена кальция после проведенной изолированной лучевой терапии 34
Состояние обмена кальция после синэстролтерапии (синэстрол 2%- 2,0 в/м через день) и лучевой терапии 51
Состояние обмена кальция после синэстролтерапии (синэстрол 2%- 5,0 в/м ежедневно) и лучевой терапии 63
Заключение 77
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Литература 86
- Роль кальция в организме и механизмы поддержания его стабильной концентрации
- Гормональные изменения при опухолевых поражениях ЛОР-органов
- Состояние обмена кальция после синэстролтерапии (синэстрол 2%- 2,0 в/м через день) и лучевой терапии
- Состояние обмена кальция после синэстролтерапии (синэстрол 2%- 5,0 в/м ежедневно) и лучевой терапии
Введение к работе
з Актуальность темы.
В 2001 году в России диагноз злокачественного новообразования впервые в жизни бьш поставлен 451 299 больным, т.е. регистрировалось 51,5 случая данного заболевания в час. Рак гортани бьш выявлен у 6 837 мужчин, что поставило эту патологию в 2001г. в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями на 10-е место (3,2%) (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2003). Среди опухолей верхних дыхательных путей рак гортани встречается наиболее часто, причем почти у 2/3 (64,2%) больных он диагностируется лишь на III и IV стадиях заболевания. Его более позднее выявление осложняет лечение, ухудшает прогноз и качество жизни больных. Летальность на первом году с момента постановки диагноза рака гортани составляет 32,1%, т.е. почти каждый третий больной с момента установления данного диагноза живет менее одного года (Чиссов В.И;, Старинский В.В., Петрова Г.В., 2003). Поэтому, несмотря на заметные достижения в терапии онкологических больных, лечение рака гортани на поздних стадиях остается важной практической задачей.
Лучевую терапию больные раком гортани могут получать как компонент комбинированного (до или после операции) либо в качестве самостоятельного вида лечения.
В настоящее время в лечении рака гортани широкое распространение получила комбинация лучевой терапии с введением различных веществ, повышающих восприимчивость опухолевых клеток к лучевому воздействию (Андреев В.Г., Мардынский Ю.С., 1998, 2001, 2003, Дарьялова С.Л., Бойко А.В., Черниченко А.В., 1998,2000).
Н.А Карпов (1965, 1968, 1970) предложил использовать в лечении больных раком гортани гормонотерапию в сочетании с лучевой терапией, при этом им были получены положительные результаты.
Тот факт, что при раке гортани изменяется гормональный профиль, широко известен, о чем свидетельствуют многочисленные публикации Рогатчикова Т.А, Муравьева Н.И., (1973), Бассалык Л.С, 1985, Kambic V.
1 OS wtfm$lQ
(1984,1985), Toral I. (1990), Wang J.Q. (1991), Mattox D.E. (1984), Marugo M. (1987), Piatkowski K., Kruk-Zagajewska A (2002).
В работах Х.Д. Шадыева (1998), М.В. Прытковой (1999) были описаны изменения уровней гормонов, регулирующих гомеостаз кальция в организме, которые коррелируют со стадией и распространенностью опухолевого поражения.
Е.М. Куколева (2000), наблюдавшая за 198 больными мужского пола, страдавшими раком гортани I — IV стадий с различной локализацией опухолевого процесса, установила, что изменение состояния кальциевого обмена до и после лечения может служить критерием эффективности лечения.
Представляется целесообразным исследовать эффективность
гормонотерапии (2% масляный раствор синэстрола в различных дозах) в сочетании с лучевой терапией в лечении больных раком гортани III и IV стадий, используя для оценки эффективности лечения уровень ионизированного кальция в сыворотке крови. Критериями эффективности предлагаемого лечения считались снижение ионизированного кальция в сыворотке крови, а также приближение к нормальным значениям уровней паратирина и кальцитонина.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является: оценка и сравнение результатов двух схем лечения:
№1 - внутримышечное введение 2% масляного раствора синэстрола в количестве 2 мл через день (суммарная доза 720 — 820мг) + дистанционная гамма-терапия с суммарной очаговой дозой 60 - 75 Гр;
№2 - внутримышечное введение 2% масляного раствора синэстрола в количестве 5 мл ежедневно (суммарная доза 1800-2100 мг) + дистанционная гамма-терапия с суммарной очаговой дозой 60 — 75 Гр.
Кроме того, производится сравнение результатов применения только лучевой терапии (дистанционная гамма-терапия с суммарной очаговой дозой 60 - 75 Гр)
5 у больных раком гортани III и IV стадий с различной локализацией опухоли посредством изучения показателей обмена кальция до и после лечения.
Для осуществления поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
исследовать взаимосвязь между степенью распространения опухолевого процесса, его локализацией в гортани и эффективностью синестролтерапии совместно с лучевым лечением;
оценить результаты клинического и лабораторного излечения при применении 2 и 5 мл 2% раствора синэстрола с лучевым лечением;
определить с помощью радиоиммунологического метода содержание паратирина и кальцитонина в сыворотке крови больных раком гортани до и после лечения;
сравнить концентрации ионизированного кальция в крови, исследованные методом ионселективного электрода на анализаторе ICA-1, до и после лечения опухолевого процесса в гортани;
использовать полученные в ходе работы данные о состоянии кальциевого обмена для оценки эффективности различных методов лечения рака гортани.
Научная новизна. Впервые выполнено сравнительное исследование эффективности лечения рака гортани III и IV стадий, включавшее две схемы (применение 2 мл через день и 5 мл ежедневно внутримышечно 2 % масляного раствора синэстрола) в комбинации с лучевой терапией.
Эффективность проведенного лечения (синэстролтерапия в сочетании с лучевым лечением) подтверждена анализом лабораторных данных кальциевого обмена до и после лечения. Практическая значимость работы.
1. При обследовании больных раком гортани до и после лечения (синэстролтерапия с лучевой терапией) отмечено улучшение как клинической
картины, так и показателей кальциевого обмена (снижение уровней ионизированного кальция, паратирина, кальцитонина в сыворотке крови).
-
Выявлено, что при введении 5 мл 2% раствора синэстрола ежедневно в сочетании с лучевой терапией клинический и лабораторный эффект был выше, чем при применении 2 мл 2% раствора синэстрола через день в сочетании с лучевой терапией.
-
Полученные данные позволяют рекомендовать применение 2% раствора синэстрола в дозе 5 мл ежедневно внутримышечно для повышения эффективности лучевой терапии у больных раком гортани III и IV стадий при различной локализации опухолевого процесса.
Основные положения, выносимые на зашиту.
1. Синэстролтерапия 2% раствором синэстрола по 5 мл ежедневно
(суммарная доза 1800-2100 мг) + дистанационная гамма-терапия (ЦП) с
суммарной очаговой дозой (СОД) 60 - 75 Гр более эффективна в лечении
больных раком гортани III и IV стадий, чем синэстролтерапия 2% раствором
синэстрола по 2 мл через день (суммарная доза 720 - 820мг) + ДГТ с СОД 60 -
75 Гр и только лучевая терапия с СОД 60-75 Гр.
2. Показатели кальциевого обмена (ионизированный кальций, паратирин,
кальцитонин), повышенные до лечения у мужчин, больных раком гортани III и
IV стадий, имеют тенденцию к снижению при эффективном лечении.
База научного исследования.
Научная работа проводилась на базах кафедры оториноларингологии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, в отделении оториноларингологии Московской городской клинической онкологической больницы № 62.
Апробация работы.
Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры оториноларингологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова и ЛОР - отделения Госпиталя ветеранов войн № 2. Основные результаты доложены на III Конференции молодых ученых России с международным участием (2003г).
Внедрение результатов работы.
Результаты исследований, полученные в диссертации, используются в Московской клинической онкологической больнице № 62, Московской областной онкологической больнице при лечении мужчин, страдающих раком гортани III и IV стадий, при чтении лекций и проведении семинарских занятий с интернами, аспирантами и слушателями ФППО ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из четырех глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (265 наименований), содержит 113 страниц машинописного текста, включая 22 таблицы и 31 рисунок.
Роль кальция в организме и механизмы поддержания его стабильной концентрации
Нарушение обмена кальция при онкологических заболеваниях нашло широкое отражение в научной литературе.
O.Silva, К. Becker, A.Primack, J. Doppman,R. Snider (1973) [248] впервые описали: гиперкальциемию у пациентов с множественной меланомой, причиной которой считали повышение уровня паратирина. Ими так же была установлена умеренная гиперкальцемия и гиперкальцитонинемия при бронхогенном раке.
Анализ содержания кальция плазмы у больных раком желудка проведен П.И Шелестюком (1994) [162], который выявил его снижение до лечения и . нормализацию уровня на; 3-5 сутки после операции, что объяснялось, по мнению автора, стабилизацией иммунного статуса.
Около 20% проб сыворотки крови, направляемых на исследование уровня кальция, имеет отношение к онкологическим больным. Примерно в 60 % случаев гиперкальциемия связана с онкологической патологией (Титов В.Н.,ТвороговаМ.Г. (1992)) [134]. , Проблема нарушения обмена кальция при раке гортани широко освещена в литературе.
Тот факт, что при раке гортани нарушается обмен кальция, был отмечен в работе К. Г. Филиппова, В.Г Андреева., Т.Н. Сергеевой (1988) [142]. Кроме того, они выявили увеличение содержания паратирина, кальцитонина и паратирина в сыворотке крови у больных раком гортани.
В работах М.В. Прытковой (1999) [123] было отмечено, что при I и II стадиях рака гортани концентрация паратирина и кальцитонина повышается незначительно, в то время как при III и IV стадиях их уровень в несколько раз превышает нормальные значения; в случае успешного лечения (лучевым, хирургическим методами или их комбинацией) отмечалось значительное снижение уровней кальцитонина, паратирина и их приближение к норме. M.N. Sabelman, С. Joel Ross, Eli Шептал (1975) [241] считали, что гиперкальцимия у больных раком гортани связана с продукцией опухолью паратирина, который в свою очередь повышает концентрацию кальция в крови. K.Srihar, A. Hussein (1990) [253] отметили снижение концентрации кальция в плазме крови у обследованных ими больных IV стадией рака гортани после проведенного химиотерапевтического лечения по программе цисплатин + 5-фторурацил в случаях чувствительности опухоли к вышеперечисленным химиотерапевтическим препаратам.
В работах Е B.Dorman, H.Yang, C.W. Vaughan (1984) [181] наблюдали повышение, общего уровня кальция; в крови более 11 мг/дл у 7 из 166 больных раком гортани IV стадии, при отсутствии поражения костей. Из этих 7 больных 6 скончались в течение 77 дней с момента наблюдения, несмотря на химиотерапевтическое лечение и проведение терапии, направленной на снижение концентрации общего кальция в крови. На основании полученных данных авторы, сделали вывод, что повышение уровня общего кальция является неблагоприятным признаком течения заболевания.
MDegardin (1995) [176], С.С. Liaw (1990) [209] при исследовании сыворотки крови у, больных ороговевающим раком, локализующимся в области головы и шеи, пришли к заключению, что гиперкальциемия является признаком поздней далеко зашедшей стадии, заболевания, с обширным опухолевым . поражением, рецидивированием . или метастазированием первичной, опухоли, т.е. является неблагоприятным прогностическим признаком. .
На гиперкальцию при опухолевых заболевания гортани в своих работах указывают K.Hormann (1986) [194], М. Fujikawa (2002) [189].
Е.М. Куколева (2000) [78] установила, что уровень ионизированного кальция (максимальный при распространенном раке гортани, минимальный і .: ; ;і і, при раке складочного отдела гортани), зависит от локализации опухоли и не зависит от стадии опухолевого процесса. Исключение составляет распространенная форма рака гортани, при которой отмечается прямая зависимость уровня ионизированного кальция сыворотки крови от стадии опухолевого процесса. Кроме того, проведенные исследования показали, что состояние кальциевого обмена может служить критерием г эффективности лечения.
Значение кальция в организме человека велико, о чем свидетельствуют выполняемые им функции: 1) структурная — кальций является «строительным материалом» скелета человека (входит в состав костей и зубов); 2) нейромышечная - кальций осуществляет контроль возбудимости, участвует в освобождении медиаторов, сокращении и расслаблении мышц (Винницкий Л.И., Шимелович И.Л., Ланская И.М., Андрианова М.Ю., Прокопенко МИ. (1989) [27]; 3) ферментативная - выполняет роль кофактора множества ферментов (например, ко-фактор компонентов свертывания) (Холодова У.А. (1996) [144]); 4) сигнальная - является внутриклеточным вторичным мессенджером (Марри Р., Гриннер Д., Мейес П., Родуэлл В.. (1993) [93]).
Гормональные изменения при опухолевых поражениях ЛОР-органов
Изменениям,. происходящим в организме : человека при злокачественных новообразованиях посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных исследователей, однако многие вопросы диагностики и лечения остаются неясными, в том4 числе изменения в организме при раке гортани. В последнее время сделан большой шаг вперед в понимании этого патологического процесса. Одной из наиболее перспективных и широко изучаемых сегодня проблем в ЛОР - онкологии является проблема взаимоотношения рака гортани и гормональных изменений, предшествующих и сопутствующих этому процессу.
Описывая изменения, возникающие в организме при онкологических процессах, В.М. Дильман (1988) [44] предлагал строго разграничивать 4 понятия: 1) условия, способствующие развитию рака; 2) механизмы злокачественной трансформации; 3) механизмы прогрессии опухолевого процесса; 4) механизмы влияния опухоли на организм, включая процесс метастазирования. Он считал, что вероятность рака тем выше, чем выше пролиферативный пул клеток, чем ниже активность иммунной системы и системы «ремонта» генетического аппарата. Эти явления гормонозависимы. В своих научных трудах В.М. Дильман (1988) доказал значение практически всех гормонов периферических эндокринных желез в возникновении опухолей и их росте.
О.В. Маркова (1999) [92] исследовала изменение эндокринной регуляции гипофизарно-надпочечниковой системы при раковом поражении гортани. Были установлены повышение содержания адренокортикотропного гормона, кортизола, 11- оксикортикостероидов и гипоальдестеронемия. Наиболее выраженные отклонения от нормы отмечены при раке вестибулярного отдела гортани и при распространенной форме заболевания, менее значительные - при раке складочного отдела.гортани. С увеличением стадии заболевания независимо от локализации опухоли в гортани нарастал гормональный дисбаланс. После клинически эффективного лечения отмечались снижение степени дисфункции гипофиза и нормализация глюко-и минералокортикоидной активности коры надпочечников.
A. Kruk-Zagajewska (2002) [202] выявила у больных юношеской ангиофибромой носоглотки нормальную концентрацию свободного тестостерона в крови, в то время как в ангиофиброме количество рецепторов к эстрогену и прогестерону в. ядрах клеток опухоли было выше, по сравнению с контрольной группой,
Н.С. Hwang (1998) [195] при изучении юношеской ангиофибромы носоглотки обнаружил рецепторы к андрогенам на поверхности опухоли у 75% обследованных им больных.
В.И. Линьков (2003) [86], основываясь на клиническом опыте лечения юношеских ангиофибром носоглотки, рекомендует проводить гормонотерапию (25 мг синэстрола ежедневно внутримышечно в течение 25-30 дней) в предоперационном периоде. После такого лечения он наблюдал частичное фиброзирование сосудов опухоли, что значительно уменьшало кровопотерю во время операции. В послеоперационном периоде В.И. Линьков назначал мужской половой гормон тестостерон (25 мг 2 раза в неделю в течение 3-4 мес.) для предупреждения рецидивирования опухоли.
Возможность использования окситоцина в лечении злокачественных опухолей глотки, гортани и околоносовых пазух изучал в эксперименте О.В. Малеев (2001) [88]. Он отметил увеличение продолжительности жизни и уменьшение метастазирования у крыс с привитой карциносаркомой Уокера под влиянием введения препарата по сравнению с этими показателями в контрольной группе. Клинические наблюдения О.В. Малеева позволили ему рекомендовать применение нейропептида окситоцина у больных раком носовой и ротовой части глотки для предупреждения возникновения лучевых реакций и постлучевых осложнений, а также у лиц со злокачественными новообразованиями околоносовых пазух после их удаления для предупреждения рецидивирования и метастазирования.
Особенно четко прослеживается связь ,. между различными изменениями, протекающими в гортани и половыми гормонами. Одним из наиболее убедительных фактов наличия такой связи является феномен изменения голоса (мутации) у мальчиков в период полового созревания. Это свидетельствует о том, что на слизистой оболочке гортани содержаться рецепторы половых гормонов, что нашло свое подтверждение в научных работах различных авторов. По мнению Г.Т. Ибрагимова (1969) [52], ни один из органов, не входящих в систему половой сферы, не испытывает в такой мере влияние половых гормонов, как гортань. Естественно, что при такой тесной взаимосвязи в случае возникновения злокачественной опухоли будет изменяться гомеостаз половых гормонов.
В 1968 г. Н.И. Лазарев [81] отмечал, что рак гортани встречается, как правило, у мужчин и женщин в период менопаузы, и связывал его развитие с абсолютным или относительным повышением содержания в крови андрогенов.
Состояние обмена кальция после синэстролтерапии (синэстрол 2%- 2,0 в/м через день) и лучевой терапии
Гормональное лечение опухоли гортани мы начали с внутримышечного введения 2% масляного раствора синэстрола по 2мл (4мг) через день и продолжали лечение 4-5 нед. Суммарная доза за весь курс лечения составляла от 560 до 700 мг. В те же сроки проводили лучевое лечение по стандартной схеме (ДГТ с СОД от 60 до 75 Гр на очаг). Данная методика лечения разработана и рекомендована к применению Баймакановой С.Ш и Мезиновой Н.Н. (1968) [12]. В их наблюдениях было отмечено, что при раке гортани в, моче у больных увеличивается содержание 17-нейтральных кетостероидов по сравнению с этим показателем в контрольной группе. После успешно проведенного лечения; снизилось содержание этого метаболита в моче больных. В своих исследованиях авторы отмечали, что данная методика лечения особенно эффективна у больных, которые ранее не подвергались облучению.
Мы изучали эффективность данной методики лечения у мужчин, больных раком гортани III стадии с вестибулярно-складочной и распространенной локализацией опухоли. Побочного эффекта от применения гормональных препаратов не наблюдалось.
У больных всех групп, нами был исследован уровень гормонов и ионизированного кальция до лечения и после окончания лечения. Результат исследования представлены в табл. 12-15.
Характеристика уровней ионизированного кальция, паратирина, кальцитонина в сыворотке крови больных раком гортани до и после гормонотерапии (синэстрол 2% - 2,0 в/м через день) и лучевого лечения
В целом, в группе, получавшей указанное лечение, отмечено уменьшение всех лабораторных показателей кальциевого обмена: снижение уровней ионизированного кальция и паратирина более чем в 2 раза, кальцитонина - более чем в 1,3 раза. Эти показатели были исследованы нами в зависимости от локализации опухолевого процесса в гортани.
После проведенного лечения у больных с поражением вестибулярно-складочного отдела гортани наблюдалась явная положительная клинико-лабораторная динамика: отмечено снижение всех показателей кальциевого обмена и визуально уменьшение размера опухоли. Ларингоскопическая картина в процессе лечения и после его окончания заметно отличалась от таковой при проведении только лучевой терапии. У больных произошло уплотнение опухоли и ее «оседание» при выраженных явлениях некроза. У 2 больных отмечено рассасывание опухоли (IV степень патоморфоза). У остальных пациентов размер опухоли уменьшился. Вторично измененные регионарные лимфатические узлы после проведенного лечения также уменьшились в размерах. Побочных эффектов после введения гормонов у больных данной группы нами не обнаружено.\
У больных с распространенной формой опухолевого процесса после проведенного лечения уровень ионизированного кальция снизился с 6,997 до 3,374 ммоль/л, такая же динамика отмечена для паратирина, концентрация кальцитонина уменьшилась с 87,315 до 60,371 пкмоль/л (рис. 20-22).
Клинически уменьшение опухоли отмечено у 6 больных. Если до облучения опухоль распространялась на все 3 этажа гортани и отмечались метастазы в регионарные лимфатические узлы, то после проведенного лечения остаточные опухоли определялись в подсюїадочной области и в области основания надгортанника, а метастатические узлы уменьшились в объеме, но полностью не резорбировались. У одного больного выявлена резорбция опухоли (IV степень лучевого патоморфоза). Ларингоскопическая картина в процессе облучения и по его окончании соответствовала картине, описанной ранее. У больных данной группы также отсутствовали побочные эффекты после введения гормонального препарата. Приводим выписку из истории болезни пациента, получавшего данный вид лечения
Больной Р.; 56 лет (история болезни № 75888) поступил для лечения в Московскую городскую клиническую больницу № 62 13 марта. ДИАГНОЗ: Рак гортани III стадии (T3N1M0). ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: на неприятные ощущения в горле, периодически возникающую боль в области горла иррадирующую в правое ухо ANAMNESIS MORBI: считает себя больным в течение 3 мес, когда отметил появление умеренных болей в горле при глотании. Обратился в і поликлинику по месту жительства, направлен на обследование в МГОД и затем для верификации диагноза и проведения лечения в МГКОБ№62. ANAMNESIS VITAE: перенесенные заболевания и операции: 1954 г. - агшендэктомия; с 1958 г. - ревматический порок сердца. ВРЕДНЫЕ ПРИВЬИКИ: курит в течение 17 лет по 1 пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет умеренно.
МЕСТНЫЙ СТАТУС: контуры гортани четкие, увеличение в размерах не отмечается. Симптом крепитации гортани снижен. При ларингоскопии: опухоль инфильтративного характера располагается на гортанной поверхности надгортанника больше справа, переходит через правую вестибулярную складку в желудочек гортани. Подвижность правой половины гортани снижена. Просвет гортани достаточный для дыхания. В верхней трети шеи в области кивательной мышцы справа пальпируется лимфатический узел до 1,0 см в диаметре.
На рентгенологической томограмме гортани картина совпадает с описанными в местном статусе изменениями. Гистологическое исследование № 1710: в исследованном материале в одном фрагменте рак in situ, в другом картина плоскоклеточного неороговевающего рака. Больному предложено хирургическое лечение, от которого он категорически отказался. Гормональный статус до лечения: ионизированный кальций — 4,1 ммоль/л (норма 1,2 ммоль/л), паратирин - 4,8 пкмоль/л (норма 1,2 пкмоль/л), кальцитонин - 69,7 пкмоль/л (норма 40,0 пкмоль/л).
Состояние обмена кальция после синэстролтерапии (синэстрол 2%- 5,0 в/м ежедневно) и лучевой терапии
Из приведенных графиков (Рис. 29-31) следует, что показатели кальциевого обмена после проведенного лечения снизились у всех больных с распространенной локализацией опухоли гортани. Особенно значительное снижение отмечено среди показателей ионизированного кальция (с 6,646 до 2,287 ммоль/л) и паратирина (с 5,938 до 2,254 пкмоль/л) у больных раком гортани III стадии.
При ларингоскопическом исследовании наблюдали уменьшение опухоли в размерах у 19 больных с III стадией заболевания. У 4 больных с той же стадией отмечена резорбция опухоли (IV степень лучевого патоморфоза). При IV стадии рака с метастазами в лимфатические узлы шеи после проведенного лечения остаточная опухоль была обнаружена в области основания гортанной поверхности надгортанника и в подскладочной области; метастатические узлы шеи лишь уменьшились в объеме, но полностью не резорбировались. Приводим выписку из истории болезни пациента, получавшего данный вид лечения. Больной Н., 37 лет (история болезни № 1383) поступил для лечения в Московскую городскую клиническую больницу №62 21 июня. ДИАГНОЗ: Рак гортани III стадии (T3N0M0).
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ: постоянная охриплость, слюнотечение. ANAMNESIS MORBI: болен с января, обратился к ЛОР - врачу по месту жительства с жалобами на периодическую охриплость. Был поставлен диагноз: хронический ларингит. Проводилось противовоспалительное лечение. Спустя 4 мес. в связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения больной направлен для консультации в МГОД, где был поставлен диагноз рака гортани и рекомендовано стационарное лечение в специализированном учреждении. Для проведения лечения больной поступил в МГКОБ № 62. ANAMNESIS VITAE: страдает язвенной болезнью около 5 лет, последнее обострение - 3 лет года назад. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ: курит 12 лет по 1 пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет умеренно.
Заключение терапевта: язвенная болезнь желудка, в стадии ремиссии. Хронический бронхит вне обострения. МЕСТНЫЙ СТАТУС: контуры гортани четкие. Симптом крепитации гортани отсутствует. При ларингоскопии: экзофитная крупно-бугристая опухоль занимает гортанную поверхность надгортанника, левую вестибулярную складку, левый желудочек гортани, комиссуру, левую голосовую складку. Подвижность левой половины гортани отсутствует. Просвет гортани достаточный для дыхания. Зоны регионарного метастазирования свободны.
На рентгенологической томограмме гортани картина совпадает с изменениями описанными в местном статусе.
Гистологическое исследование № 2446 - плоскоклеточный ороговевающий рак. Гормональный статус до лечения: ионизированный кальций - 3,4 ммоль/л (норма 1,2 ммоль/л), паратирин - 3,1 пкмоль/л (норма 1,2 пкмоль/л), кальцитонин - 61,2 пкмоль/л (норма 40,0 пкмоль/л).
Больному проведено лучевое лечение на фоне введения 5 мл 2% масляного раствора синэстрола. С 24.IV по 6.VI выполняли дистанционную гамма-терапию на область гортани с суммарной очаговой дозой 60 Гр по схеме 2 Гр. 5 раз в неделю. В те же сроки (с 24.IV по 6.VI) производили внутримышечное введение 2% масляного раствора синэстрола по 5,0 мл ежедневно.
На фоне лечения была отмечена полная резорбция опухоли (TV степень лучевого патоморфоза).
На момент вьшиски: содержание в крови ионизированного кальция -1,35 ммоль/л (норма 1,2 ммоль/л), паратирина - 1,3 пкмоль/л (норма 1,2 пкмоль/л), кальцитонина - 42,3 пкмоль/л (норма 40,0 пкмоль/л). ,
В приведенном клиническом случае: мы видим полное клиническое излечение при применении схемы лечения №2, при этом мы также можем отметить почти полную нормализацию кальциевого обмена.
Нами были исследованы лучевые реакции у больных, получавший данный вид терапии (табл. 21).
Всем больным, так же как и в других группах проводили профилактические мероприятия и лечение лучевых реакций согласно рекомендациям Е.С. Киселевой (1996). В данной группе, как и в других группах больных, получавших масляный раствор синэстрола, не было отмечено явлений пленчатого эпителиита, мокнущего эпидермита и перихондрита гортани. В этой группе были выявлены побочные реакции на введение синэстрола в виде болезненности грудных желез (у 2 больных), которая наблюдалась в процессе лечения, и исчезла через несколько дней после окончания лечения.
Таким, образом, схема лечения №2 показала свою эффективность при лечении различных локализациях опухоли в гортани III и IV стадии у лиц мужского пола. Отмечено как улучшение клинической картины, так и улучшение лабораторных показателей. Наиболее эффективным оказалось лечение при локализации опухоли в вестибулярно - складочном, вестибулярном отделе, менее эффективно при распространенной форме поражения гортани. При IV стадии заболевания нами не было отмечено случаев полного клинического выздоровления и нормализации кальциевого обмена, но отмечена значительная регрессия опухоли и снижение лабораторных показателей обмена кальция в 1,5 раза и более.
