Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Особенности анатомического строения околоносовых пазух 12
1.2. Методы исследования околоносовых пазух 19
1.3. Ультразвуковая диагностика заболеваний околоносовых пазух 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика больных 35
2.2. Методы диагностики заболеваний околоносовых пазух 40
2.3. Статистическая обработка материала и способы оценки диагностической эффективности двухмерного ультразвукового исследования при заболеваниях околоносовых пазух 51
ГЛАВА 3. Клинические и ультразвуковые признаки синусита 59
3.1. Риноскопические признаки заболеваний околоносовых пазух 59
3.2. Ультразвуковые признаки синусита при обследовании околоносовых пазух одномерным методом УЗИ 61
3.3. Ультразвуковые признаки синуситов при исследовании околоносовых пазух двухмерным методом УЗИ 66
ГЛАВА 4. Сравнительная характеристика различных методов ультразвукового исследования околоносовых пазух 74
ГЛАВА 5. Сравнительная характеристика лучевых методов исследования и двухмерного метода УЗИ 92
5.1. Сравнительная характеристика обзорной рентгенографии и двухмерного ультразвукового исследования околоносовых пазух 92
5.2. Сравнительная характеристика компьютерной томографии, обзорной рентгенографии и двухмерного ультразвукового исследования околоносовых пазух 100
5.3. Анализ информативности обзорной рентгенографии и двухмерной ультрасонографии в диагностике заболеваний околоносовых пазух 114
5.4.Возможности двухмерной ультрасонографии в диагностике объемных процессов околоносовых пазух 120
Заключение 132
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список литературы
- Методы исследования околоносовых пазух
- Статистическая обработка материала и способы оценки диагностической эффективности двухмерного ультразвукового исследования при заболеваниях околоносовых пазух
- Ультразвуковые признаки синусита при обследовании околоносовых пазух одномерным методом УЗИ
- Сравнительная характеристика компьютерной томографии, обзорной рентгенографии и двухмерного ультразвукового исследования околоносовых пазух
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Патология околоносовых пазух занимает ведущее место среди всех заболеваний ЛОР-органов [59]. Поэтому ранняя и достоверная диагностика синуситов по-прежнему остается актуальной.
Выявление заболеваний околоносовых пазух нередко связано с определенными трудностями. В настоящее время самым распространенным методом диагностики синуситов является обзорная рентгенография. Однако применение рентгенологического метода имеет строгие ограничения вследствие большой лучевой нагрузки, что особенно важно в детском возрасте и при динамическом наблюдении за пациентом с целью контроля качества лечения [114, 136].
Следует также отметить, что интерпретация результатов обзорной рентгенографии зависит от качества рентгенограмм и квалификации врача-рентгенолога [158]. Трактование рентгенологической картины при заболеваниях околоносовых пазух часто бывает неоднозначной. Основной термин "затемнение" может отражать картину отека слизистой оболочки, полипов, кисты, опухоли или патологического содержимого [58]. Обзорные рентгенограммы позволяют подтвердить диагноз экссудативного гайморита или фронтита только в том случае, если в полости пазухи четко удается выявить уровень жидкости.
Для оценки состояния решетчатой пазухи, которая имеет важнейшее значение в патогенезе большинства случаев хронического синусита, традиционная рентгенография также мало информативна [30, 119]. В то же время компьютерная томография, относящаяся к числу наиболее информативных рентгенологических методик, не может использоваться в повседневной практике врача-оториноларинголога для выявления острых синуситов вследствие дороговизны исследования.
Следует также отметить, что в детской практике воспаление верхнечелюстной пазухи встречается чаще, чем распознается при нативной рентгенографии [140]. Подобные трудности связаны с анатомическими особенностями строения околоносовых пазух и спецификой ответных реакций детского организма на локальные очаги инфекции, вследствие чего клинические проявления синуситов у детей значительно отличаются от таковых у взрослых. У большинства детей заболевания околоносовых пазух протекают латентно или малосимптомно. Даже в периоды обострения патологического процесса пациенты относительно редко жалуются на головную боль, которая является ведущим симптомом синусита у взрослых [83, 90, 102]. Поэтому особенно важным является раннее выявление синусита в условиях поликлиники с целью своевременного лечения и предотвращения возможных осложнений.
Таким образом, диагностика заболеваний околоносовых пазух остается актуальной проблемой. Используемый для идентификации синусита метод должен быть простым в исполнении, быстрым, безопасным и приемлемым для скрининговой диагностики. К числу таких методов относится ультразвуковое исследование (УЗИ). Достоинства УЗИ известны и не требуют доказательств. Тем не менее, в оториноларингологической практике УЗИ пазух носа используется редко. По-видимому, это связано с тем, что у практикующего врача часто возникают трудности при выборе оптимальной методики исследования. Кроме того, не изучены показания для проведения УЗИ в диагностике патологии околоносовых пазух.
Для исследования околоносовых пазух могут использоваться два метода УЗИ: А-метод (или одномерное УЗИ) и В-метод (или двухмерное УЗИ). В ЛОР-практике чаще всего применяется А-метод УЗИ [45]. Однако данная методика имеет ряд недостатков: она мало информативна в
обнаружении кист и полипов. Сканирование этмоидальных клеток и клиновидного синуса А-методом УЗИ практически невозможно [143].
Двухмерное УЗИ дает возможность получения большей информации о характере патологического процесса за счет излучения ультразвуковым датчиком одновременно нескольких ультразвуковых сигналов. Однако в диагностике заболеваний околоносовых пазух этот метод практически не используется, т.к. мало изучен и недостаточно подробно представлен в литературе.
ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ являлось повышение качества диагностики заболеваний околоносовых пазух при помощи двухмерного ультразвукового исследования.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Установить оптимальные технические параметры для проведения двухмерного ультразвукового исследования околоносовых пазух.
Изучить особенности ультразвуковой картины при различных формах синусита (катаральная, гнойная, полипозная, кистозная и др.).
Изучить диагностическую информативность (точность, специфичность, чувствительность) ультразвуковой диагностики по сравнению с обзорной рентгенографией и компьютерной томографией при различных патологических состояниях околоносовых пазух.
Сравнить возможности одномерного и двухмерного методов ультразвукового исследования в диагностике заболеваний околоносовых пазух.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
В диагностике заболеваний околоносовых пазух метод двухмерного ультразвукового исследования обладает высокими показателями чувствительности, точности и специфичности.
Наиболее надежным эхографическим признаком синусита является симптомокомплекс, состоящий из основных ультразвуковых признаков: отек слизистой оболочки околоносовых пазух, секрет внутри синуса, киста и полипы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Впервые в отечественной практике аргументировано доказана возможность использования двухмерного ультразвукового исследования как высокоинформативного метода диагностики заболеваний параназальных синусов.
Системно изучены количественные и качественные характеристики эхографического симптомокомплекса, выявляемого В-методом УЗИ в норме, при острых и хронических воспалительных заболеваниях, а также другой патологии околоносовых пазух.
Впервые в отечественной практике проведена сравнительная оценка информативности А-метода и В-метода УЗИ околоносовых пазух и доказаны преимущества двухмерного исследования перед одномерной методикой сканирования.
Проведено сравнение диагностической информативности ультразвукового и рентгенологического методов исследования при синуситах с расчетом количественных нормативов чувствительности, специфичности и точности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Впервые предложены оптимальные технические параметры (частотные характеристики ультразвуковых датчиков) для проведения двухмерной ультразвуковой диагностики заболеваний околоносовых пазух.
С учетом данных анатомического строения околоносовых пазух и их физиологии, в том числе и возрастной, уточнены и систематизированы основные ультразвуковые признаки, характерные для острой и хронической патологии параназальных синусов.
Определен характер ультразвуковой картины в норме и при патологии пазух носа.
Доказан приоритет двухмерного УЗИ перед одномерным ультразвуковым исследованием и обзорной рентгенографией при патологии пазух носа.
Определены показания для проведения двухмерной ультрасонографии при заболеваниях околоносовых пазух, что позволит оптимизировать процесс обследования больных с подозрением на синусит.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Материалы диссертации доложены на Ш Российской научно -практической конференции "Наука и практика в оториноларингологии" (Москва, 2004); на IV Общероссийской конференции оториноларингологов "Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии" (Москва, 2005); на конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2005); на VHI Российском курсе "Современная функциональная эндоназальная хирургия" (Ярославль, 2005); на заседаниях Ярославского областного научного общества оториноларингологов (Ярославль 2005, 2006); на XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006); на П научно -
практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа (Сочи, 2006); на 21 конгрессе Европейского ринологического общества и на 25 Международном симпозиуме "Инфекция и аллергия носа" (Тампаре, Финляндия, 2006).
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, отражающих основные положения научного исследования, из них в центральной печати - 6, за рубежом - 1.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Предложенная методика двухмерной ультразвуковой диагностики околоносовых пазух внедрена в практику работы детского ЛОР-отделения ДКБ №3 г. Ярославля; МУЗ КБ им. Н.В.Соловьева г. Ярославль. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре ЛОР-болезней Ярославской государственной медицинской академии (ЯГМА), включены в программу преподавания оториноларингологии на ФУВ при ЯГМА. Издано учебное пособие «Двухмерная ультразвуковая диагностика околоносовых пазух», предназначенное для врачей постдипломного образования.
Подана заявка на изобретение «Способ ультразвукового исследования заболеваний околоносовых пазух» (Регистрационный №2007108433 от 06.03.2007г.)
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.
Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Клинические и ультразвуковые признаки синусита», главы «Сравнительная характеристика различных методов ультразвукового исследования околоносовых пазух», главы
«Сравнительная характеристика лучевых методов исследования и двухмерного метода УЗИ», заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 168 библиографических источников, в том числе 85 работ отечественных и 83 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 64 рисунками и 21 таблицей.
Методы исследования околоносовых пазух
Современная медицина располагает целым рядом методов исследования околоносовых пазух. Среди них долгие годы наиболее информативным методом считалось рентгенологическое исследование [19, 4, 32]. По данным Республиканской клинической больницы патологии слуха, голоса и речи (г. Минск) количество рентгенологических исследований околоносовых пазух составляет 16,6% от общего количества произведенных рентгенологических исследований [62, стр36].
При обзорной рентгенографии околоносовых пазух наиболее распространены прямые проекции (носоподбородочная, носолобная и лобная). В этих проекциях хорошо видны детали глазницы, лобные, верхнечелюстные пазухи и передние клетки решетчатого лабиринта. Менее информативны для оценки клиновидные пазухи, они почти не прослеживаются на рентгенограммах в этих проекциях из-за наложения на область изображения костей лицевого скелета [76]. Поэтому для уточнения вопроса о состоянии глубоких отделов пазух, толщины костных стенок, наличия или отсутствия лобной пазухи, внутрипазушных перегородок, ячеек решетчатого лабиринта, а также при травмах околоносовых пазух многие специалисты рекомендуют производить рентгенологическое исследование в боковой проекции [38, 26, 77].
При оценке качества рентгеновского снимка необходимо обращать внимание не только на четкость деталей, но и на правильность укладки больного. При правильной укладке на снимке получается четкое изображение контуров турецкого седла и малых крыльев клиновидной кости. При этом клиновидные отростки правой и левой стороны накладываются друг на друга. При неправильной укладке на снимках получается раздвоение контуров турецкого седла и поверхности малых крыльев, что затрудняет, а в некоторых случаях делает невозможным правильное толкование рентгенограмм [76].
Над входом в глазницу на рентгенограмме определяется лобная пазуха. В толще лобной кости хорошо видны ее передняя и задняя стенки, что позволяет определить расстояние между ними для дальнейших диагностических и лечебных манипуляций. В некоторых случаях лобные пазухи могут отсутствовать [20]. В зависимости от сложности рельефа лицевого скелета, прилегающие лобная, решетчатая и клиновидная пазухи образуют сложный рисунок вследствие наслоения друг на друга многих деталей. Таким образом, несмотря на высокую информативность бокового снимка, при этой укладке нельзя одновременно оценить состояние контрлатеральных околоносовых пазух. При изучении боковых снимков часто создается впечатление, что изменены обе пазухи. На самом же деле может быть изменена либо одна пазуха, либо двусторонние изменения выражены по-разному [108].
Пневматизация ячеек решетчатой кости на боковой проекции рентгеновского снимка выявляется слабо. В то же время хорошо видны клиновидные пазухи, которые обычно располагаются книзу и несколько кпереди от турецкого седла. На снимке в этой проекции обе пазухи наслаиваются одна на другую, что снижает диагностическую ценность снимка. Поэтому когда необходима детализация состояния клиновидных пазух, требуется добавочный снимок в аксиальной проекции, а в ряде случаев выполнение сразу нескольких снимков в различных проекциях, что представляет большую лучевую нагрузку [38].
По мнению ряда авторов, обзорная рентгенография позволяет судить о наличии или отсутствии пазух, их форме, размерах, состоянии стенок и взаимоотношениях между собой [39, 32]. Рентгенологическими признаками при синуситах является снижение пневматизации околоносовых пазух. Решающее значение в рентгенодиагностике синуситов имеет правильная интерпретация воздушности пазух, которая нередко зависит от особенностей строения костей черепа [35, 37, 87, 112, 91, 128]. Чем крупнее пазуха, чем больше ее объем, тем меньше может быть выражено снижение пневматизации на обзорной рентгенограмме. По данным некоторых авторов [38, 18, 35] приблизительно в 50% случаев воспаления лобных и до 12% верхнечелюстных пазух на рентгенограмме не определяется каких-либо изменений прозрачности пазух. Кроме того, обзорная рентгенография, позволяющая в большинстве случаев выявить наличие изменений в пазухах, не всегда раскрывает характер, локализацию и степень распространенности патологического процесса, так как при многих заболеваниях околоносовых пазух рентгенологическая картина идентична [58]. Например, при хроническом полипозном синусите на рентгенограмме определяется неравномерность, пятнистость или частичное затемнение пазухи, что может быть интерпретировано как отек слизистой оболочки или жидкость внутри синуса [15].
Статистическая обработка материала и способы оценки диагностической эффективности двухмерного ультразвукового исследования при заболеваниях околоносовых пазух
При обобщении полученных данных о диагностической информативности различных методов исследования околоносовых пазух нами были рассчитаны показатели информативности для двух наиболее близких по клинической значимости методов: двухмерное УЗИ и обзорная рентгенография. Рентгенография традиционно считается методом выбора лучевой диагностики при инструментальном исследовании больных с патологией околоносовых синусов, включая и скрининговые программы. Рентгенологическое исследование при синуситах - метод, позволяющий формально верифицировать диагноз, хотя, по мнению ряда авторов, необходимость его назначения в несложных амбулаторных случаях явно преувеличена [58]. Очевидно, именно два этих метода должны конкурировать между собой при определении современных стандартов обследования больных с патологией околоносовых пазух. Поэтому сравнение диагностических возможностей УЗИ и обзорной рентгенографии позволяет оценить их информативность и продемонстрировать применимость в условиях современной клинической медицины.
В медицинской диагностике широко распространено тестирование с помощью диагностических признаков. При этом процедуру использования диагностического признака с целью установления определенного диагноза принято называть диагностическим тестом. При оценке информативности метода (диагностического теста) вычисляются его основные характеристики, такие как точность, чувствительность и специфичность.
Чувствительность теста определяется как доля истинно-положительных тестов (случаев заболевания при положительном результате тестирования) среди всех больных данной болезнью. Чувствительность — это способность метода выявлять заболевание среди всех обследованных данным методом лиц. Специфичность теста определяется как доля истинно-отрицательных тестов (случаев отсутствия заболевания при отрицательном результате тестирования) среди всех, не страдающих данной болезнью. Иначе говоря, специфичность - это способность метода выявлять лиц, действительно не имеющих определяемого заболевания, среди всех обследованных данным методом пациентов. Точность теста - это его способность выявлять здоровых лиц и лиц, больных определенным заболеванием, среди всех обследованных данным методом пациентов.
Подобные правила можно применять только тогда, когда существует возможность опытным путем установить, что тестирование дало именно положительный результат, т.е. когда у пациента абсолютно достоверно обнаружен признак искомой патологии. Поскольку данное правило в условиях клиники достаточно идеализировано, то его применимость ассоциируется с положительным тестом "золотого" стандарта, который, в свою очередь, принимается экспертным путем. В нашем исследовании за "золотой" стандарт следует принять результаты компьютерной томографии и хирургических манипуляций на околоносовых пазухах.
В клинической группе I золотым стандартом явилась диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи. В клинической группе II помимо диагностической пункции выполнялась компьютерная томография околоносовых пазух, поскольку именно компьютерная томография, по мнению большинства специалистов, является признанным стандартом в оториноларингологии [58, 59, 99, 97, 88]. Кроме того, 14 пациентам (пациенты вошли в разные клинические группы) с хронической патологией околоносовых пазух (киста, полипы, инородное тело, опухоль) выполнены хирургические вмешательства в полости носа, в частности, полипотомия, и на пазухах носа - синусотомия. При этом объем операций определялся степенью распространенности патологического процесса. В связи с этим оценка информативности УЗИ была установлена также на основании интраоперационных находок.
Для системной оценки диагностической эффективности применяемых методов был разработан специальный протокол, включавший основные позиции ультразвукового и рентгенологического заключений, которые могли иметь подтверждение в результате диагностической пункции, данных компьютерной томографии и хирургических манипуляций на околоносовых пазухах, или быть документировано отвергнуты. Ниже приводим протокол диагностического обследования больного.
Ультразвуковые признаки синусита при обследовании околоносовых пазух одномерным методом УЗИ
Как указывалось выше, одномерное ультразвуковое исследование околоносовых пазух осуществлялось при помощи ручного ультразвукового прибора SINUSCAN 103, работающего на частоте 3 МГц. Данное устройство позволяет провести ультразвуковое сканирование только двух пазух: лобной и верхнечелюстной.
УЗИ с использованием А-метода сканирования проведено 29 пациентам, страдающим острым и хроническим синуситом (группа I Б). Возраст больных составил от 21 до 75 лет. Среди них было: 10 мужчин и 19 женщин. По характеру патологического процесса в околоносовых пазухах больные распределялись, как указано в таблице 7. Наиболее частой патологией в клинической группе І Б был экссудативный синусит (75,9%). В 4 случаях (13,8%) диагностирован хронический полипозныи гаймороэтмоидит, в 3 - киста верхнечелюстной пазухи (10,3%).
А-методом УЗИ было обследовано 116 пазух (58 верхнечелюстных и 58 лобных), при этом патология зарегистрирована в 48 синусах (41,4%). Наиболее часто встречавшиеся диагностические признаки УЗИ были систематизированы и представлены в таблице 8. Отсутствие какой-либо эхографической патологии было выявлено в 56 лобных и 12 верхнечелюстных синусах, всего в 68 пазухах (58,6%). В этих пазухах задняя стенка не визуализировалась, т.к. синусы были заполнены воздухом. В 32 верхнечелюстных пазухах (27,5%) регистрировался отек слизистой оболочки, в 13 (11,2%) определялся секрет. При обследовании еще одной верхнечелюстной пазухи (0,9%) получена эхографическая кривая с множественными, непрерывными пиками на расстоянии до 4 см от нулевой отметки, что позволило нам заподозрить кисту.
Патология лобных пазух при одномерном УЗИ обнаруживалась редко. Так, отек слизистой оболочки выявлен всего в 1 пазухе (0,9%). Секрет внутри лобного синуса также имел место только в 1 случае (0,9%).
В связи с тем, что размеры верхнечелюстных и лобных пазух строго индивидуальны, интерпретация результатов, полученных при УЗИ А-методом, может вызвать определенные трудности. Поэтому представляем оптимальные ультразвуковые параметры, характеризующие состояние верхнечелюстных и лобных пазух в норме (пазуха воздушна) и при патологии (отек, секрет, киста).
Поскольку здоровая верхнечелюстная пазуха заполнена воздухом, отражение ультразвука происходит на границе перехода слизистой оболочки пазухи в воздух за счет быстрого изменения акустического импеданса. Это вызывает появление эхо-сигнала на расстоянии от 0 до 2 см от излучателя (рис. 11).
дополнительных эхо-сигналов. Так, секрет внутри верхнечелюстной пазухи у взрослых вызывает эхо-сигнал на расстоянии между 3,5 и 4,5 см. Отсутствие эхо-сигнала между первоначальным эхо-комплексом и эхо-сигналом от задней стенки пазухи также указывает на жидкость (рис.13)
Для определения оптимальных частотных параметров двухмерного ультразвукового исследования 20 пациентам с синуситами было проведено сканирование околоносовых пазух датчиками разных частот: 3,5 МГц, 5 МГц, 7,5 МГц, 8 МГц и 10 МГц. Предварительно больным была выполнена обзорная рентгенография пазух носа. Полученные при двухмерном сканировании в различных частотных режимах данные сравнивались с результатами рентгенологического исследования.
Установлено, что наилучшие результаты сканирования верхнечелюстных, лобных и решетчатых пазух были получены при использовании ультразвуковых датчиков с частотой 7,5, 8 и 10 МГц. В частности, в этих частотных режимах лучше визуализировалась задняя стенка пазух. Кроме того, четко определялось утолщение слизистой оболочки пазухи, лучше визуализировались кистозные и полипозные образования, четче определялся уровень жидкости. По-нашему мнению, полученные результаты основаны на физических свойствах ультразвука. Чем выше частота ультразвуковых колебаний, тем на меньшую глубину проникает ультразвуковая волна в тканях тела человека. Ультразвуковые волны в диапазоне 7,5-10 МГц визуализируют поверхностно расположенные структуры (не более 5см), в том числе и околоносовые пазухи, что дает более высокое качество изображения. При сканировании же датчиками с частотой от 2 до 5 МГц обеспечивается распознавание объектов на глубине более 15-20 см, например, внутренних органов. Визуализация околоносовых пазух в данном частотном режиме мало информативна. Поэтому в наше исследовании при проведении двухмерного сканирования околоносовых пазух использовались датчики с частотой 7,5, 8 и 10 МГц, которые, согласно нашему опыту, являются наиболее оптимальными для выявления патологии параназальных синусов. Для определения эхографического симптомокомштекса различных патологических состояний околоносовых пазух при двухмерном ультразвуковом сканировании были проанализированы результаты обследования ПО пациентов, страдающих синуситами. Возраст больных от 11 до 77 лет. Взрослых было 75 человек: 40 мужчин и 35 женщин. Детей было 35, среди них мальчиков - 14, девочек - 21. По распространенности патологического процесса в околоносовых пазухах данные представлены в таблице 9.
При остром воспалении околоносовых пазух чаще всего выявлялась патология в верхнечелюстных пазухах (27 пациентов, что составило 24,6%) и в нескольких пазухах одновременно. Острый полисинусит имел место в 19 случаях (17,3%). При хроническом течении синусита чаще выявлялся экссудативный характер воспаления. Хронический экссудативный синусит имел место у 32 пациентов, что составило 29,1%. Полипозный синусит выявлен в 11 случаях (10%), киста верхнечелюстной пазухи - у 9 пациентов (8,2%).
Сравнительная характеристика компьютерной томографии, обзорной рентгенографии и двухмерного ультразвукового исследования околоносовых пазух
В данной подглаве проведена сравнительная оценка информативности обзорной рентгенографии и двухмерной ультрасонографии в диагностике различных заболеваний околоносовых пазух. С этой целью был обследован 61 пациент, представленный в клинической подгруппе I А. Каждому больному этой подгруппы обзорная рентгенография околоносовых пазух выполнялась в поликлинике до поступления в стационар. В стационаре пациентам проведено УЗИ верхнечелюстных и лобных пазух методом двухмерной ультрасонографии. Общее количество признаков, полученных при исследовании околоносовых пазух у исследуемых больных, составило 244. Рентгенологические и эхографические данные представлены в таблице 15.
При обзорной рентгенографии воздушность пазух носа была сохранена в 124 синусах, что составило 50,8% от 244 зарегистрированных рентгенологических признаков. В остальных 120 пазухах (49,2%) выявлены патологические изменения.
Чаще всего на обзорных рентгенограммах околоносовых пазух определялся отек слизистой оболочки синусов. Он имел место в 51 верхнечелюстной пазухе (20,9%) и в 10 лобных синусах (4,1%).
В 26 верхнечелюстных пазухах (10,7%) и 1 лобной пазухе (1,3%) на обзорной рентгенограмме имелась картина тотального затемнения в виде гомогенного (22 пазухи) или негомогенного (5 пазух) снижения пневматизации, что затрудняло интерпретацию характера патологического процесса.
Картина уровня жидкости внутри синуса на обзорных рентгенограммах была выявлена в 21 верхнечелюстной пазухе (8,6%) и в 8 лобных пазухах (3,3%). В 15 случаях наличие секрета подтверждено диагностической пункцией.
Кроме того, в 3 верхнечелюстных пазухах (1,2%) на обзорных рентгенограммах определялась киста в виде округлого образования с четким выпуклым верхним контуром. Рентгенологически наличие полипов ни в одном случае выявить не удалось, хотя риноскопически полипозный процесс в полости носа имел место у 1 пациента (0,4%).
При двухмерном ультразвуковом исследовании воздушность околоносовьтх пазух была сохранена в 126 синусах, что составило 51,6%. В других 118 пазухах (48,4%) диагностированы различные патологические признаки. Наиболее часто встречающимися эхографическими признаками были отек слизистой оболочки и секрет внутри синусов. Отек выявлен в 53 верхнечелюстных пазухах (21,7%) и в 11 лобных синусах (4,5%). Секрет определялся в 41 верхнечелюстной (16,8%) и в 8 лобных пазухах (3,3%). При этом в 36 случаях наличие секрета в верхнечелюстных пазухах подтверждено диагностической пункцией.
В 4 верхнечелюстных пазухах (1,6%) при двухмерной ультрасонографии диагностирована киста в виде округлого анэхогенного жидкостного образования с четкими контурами и эффектом дистального усиления. В 1 верхнечелюстной пазухе (0,4%) выявлен полип. Полип определялся как анэхогенное образование овальной формы с четкими контурами, прилегающее к слизистой оболочке передней стенки синуса.
В ходе анализа результатов, полученных при обследовании больных клинической подгруппы I А, были сопоставлены данные обзорной рентгенографии и двухмерной ультрасонографии с диагностической пункцией и интраоперационными находками. В частности, при обзорной рентгенографии воздушность пазух была сохранена в 124 синусах (50,8%). При двухмерной ультрасонографии воздушными оказались 126 пазух, что составило 51,6%.
Общее количество патологических находок, выявленных при обзорной рентгенографии и двухмерной ультрасонографии, также было разным. Так, при обзорной рентгенографии патологические изменения были обнаружены в 120 пазухах (49,2%), в то время как при двухмерной
ультрасонографии - в 117 (47,9%). Кроме того, имелись существенные отличия и в характере данных признаков. В частности, в 26 верхнечелюстных пазухах имелась рентгенологическая картина тотального затемнения синуса. Однако на ультразвуковых сканограммах в этих пазухах определялись различные эхографические признаки. Так, в 14 верхнечелюстных пазухах при УЗИ выявлен отек слизистой оболочки, в 10 синусах - наличие секрета. Присутствие секрета во всех случаях подтверждено диагностической пункцией, при этом получен гной. В 1 верхнечелюстной пазухе обнаружены полипы, еще в 1 верхнечелюстной пазухе - образование округлой формы с выпуклым верхним полюсом и четкими контурами - киста. При микрогайморотомии по методике В.С.Козлова (1990) наличие полипов и кисты в этих пазухах подтверждено интраоперационно. В качестве демонстрации приводим собственное наблюдение.
Наблюдение из практики
Больной 3., 62 года, история болезни №417, поступил в ЛОР-клинику МУЗ КБ СМП им. Н.В.Соловьева г. Ярославль 16.03.05 с жалобами на затруднение носового дыхания. Болен в течение нескольких лет. Лечился амбулаторно без эффекта.
При осмотре носовое дыхание затруднено с двух сторон. Пальпация в точках проекции верхнечелюстных и лобных пазух безболезненна. Слизистая полости носа бледно - розовая, отечная. В полости носа отделяемого нет.
