Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА I. Обзор литературы CLASS .
1. Аномалии развития полости носа и околоносовых пазух в процессе онтогенеза, роста и развития. Анатомо-физиологические данные .
2. Роль аномалий развития полости носа и околоносовых пазух в возникновении воспалительных заболеваний околоносовых пазух
3. Диагностика и лечение синуситов.
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования детей с аномалиями развития полости носа и околоносовых пазух
1. Функциональные методы исследования полости носа .
2. Методика эндоскопического исследования полости носа.
3. Методика рентгенологического и КТ исследований носа и околоносовых пазух
4. Методика краниометрического исследования.
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
1. Клинические формы аномалий развития полости носа и околоносовых пазух
2. Анализ результатов исследования полости носа и околоносовых пазух у детей
3. Синуситы при аномалиях развития полости носа и околоносовых пазух
4. Аномалии развития внутриносовых структур при остром синусите, катаральной форме
5. Аномалии развития внутриносовых структур при остром синусите, гнойной форме
6. Аномалии развития полости носа и околоносовых пазух при хро-ническом синусите, катаральной форме
7. Аномалии развития полости носа и околоносовых пазух при хро-ническом синусите, гнойной форме
8. Аномалии развития полости носа и околоносовых пазух при хроническом синусите, кистозной форме
9. Особенности воспалительных процессов в околоносовых пазухах у детей с различной формой головного указателя „
10. Новые синдромы при аномалиях развития полости носа и около носовых пазух 87
ГЛАВА IV. Классификация аномалий развития полости носа и околоносовых пазух 95
ГЛАВА v. Гипотеза индукции и редукции аномалий полости носа (на примере перегородки носа)... {00
ГЛАВА VI. Возрастной аспект в развитии аномалий полости носа и околоносовых пазух 108
1. Взаимосвязь аномалий развития полости носа и околоносовых пазух с диспропорциями созревания внутриносовых структур, как фактор риска и хронизации синусита 108
2. Группы риска детей с аномалиями развития полости носа и около
носовых пазух, этапы в лечении и профилактике j j 3
Заключение 121
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Аномалии развития полости носа и околоносовых пазух в процессе онтогенеза, роста и развития. Анатомо-физиологические данные
- Функциональные методы исследования полости носа
- Клинические формы аномалий развития полости носа и околоносовых пазух
- Взаимосвязь аномалий развития полости носа и околоносовых пазух с диспропорциями созревания внутриносовых структур, как фактор риска и хронизации синусита
Аномалии развития полости носа и околоносовых пазух в процессе онтогенеза, роста и развития. Анатомо-физиологические данные
Общее количество больных с наследственной патологией варьирует в различных возрастных, национальных, этнических группах. По данным ВОЗ, ежегодно около 5-8% новорожденных появляются на свет с теми или иными врожденными и наследственными дефектами. Из них примерно 2% имеют тяжелую патологию, несовместимую с жизнью (Г.Р.Мутовин, 1987; F.Blaker, 1980).
Индивидуальная изменчивость человека обусловлена наследственностью, факторами окружающей среды и взаимодействием генетических факторов со средой (Б.М.Пэттен, 1959).
Наследственные изменения могут вызвать как слабые, внешне не проявляющиеся, так и достаточно сильные, часто несовместимые с жизнью факторы нарушения обмена веществ и органогенеза.
По данным П.Г.Светлова (1974), конечный эффект воздействия на организм сводится к трем группам явлений: физиологическим, модифицирующим, повреждающим, которые могут быть вызваны одними и теми же факторами в зависимости от дозы, а также от стадии развития плода в момент соприкосновения с агентом. Рассмотрим онтогенез носа и ОП, и те АР, которые формируются у ребенка на момент рождения. На 3-й неделе развития эмбриона человека, впереди от глазных пузырей, появляется закладка обонятельного органа (Б.Г.Макар, 1978; B.Vidic, 1971).
В это же время глоточная оболочка атрофируется, и образуется первичная ротовая полость. Вокруг нее формируются из мезодермы: лобный, два верхних и два нижних челюстных отростка; с обеих сторон лобного отростка появляются две обонятельные пластины, названные обонятельными или носовыми полями (В.О.Калина, 1960; Н.В.Бойчук и соавт., 1997; S.L.Stevens, 1970; J.Steopoe, 1962). Врастая в недифференцированную эмбриональную мезенхиму, пластинки последовательно превращаются в углубления, пузырьки и ямки, в результате отросток оказывается разделённым на два медиальных и два латеральных носовых отростка. Задние части носовых полей постепенно приближаются к ротовой полости, отделяясь от неё носо-ротовой мембраной. К сороковому дню внутриутробной жизни носо-ротовая мембрана рассасывается, отделяется дно слепого мешка от ротовой полости, которое превращается в трубку. Иногда носо-ротовая мембрана сохраняется, вследствие чего возникает врожденная атрезия хоан (М.М.Синельников, 1967; Д.Н.Сидоренко, 1960; B.K.Devgan, 1977). Вначале образуется большое количество носовых раковин, но впоследствии они редуцируются, и в некоторых случаях остается как рудимент или аномалия развития самая верхняя - четвёртая - носовая раковина (Б.Карлсон, 1983; В.В.Куприянов, Г.В.Стовичек, 1988). По данным Б.М.Пэттена (1959), у зародыша человека имеются до шести раковин: нижняя носовая и пять решетчатых. Первая решётчатая раковина превращается в дальнейшем в среднюю носовую раковину, вторая и третья формируют верхнюю носовую раковину,
а четвертая и пятая подвергаются инволюции. Однако, последние в некоторых случаях образуют четвертую, аномальную раковину. Согласно другим взглядам, четвертая носовая раковина развивается из верхней путем отшну-ровывания ее части (О.В.Калина, 1960; P.C.Monti, 1962).
НП развивается из двух пластинок лобных отростков, которые сливаются, превращаются в хрящ; на 3-м месяце образуется костный сошник, иногда сошник остаётся на всю жизнь хрящевым, что также относится к АР ПН (Б.П.Карлсон, 1983;. В.В.Куприянов, Г.В.Стовичек, 1988; А.С.Юнусов, 2000; RTakahashi, 1988).
По мнению большинства авторов, деформации НП по происхождению можно разделить на наследственные, физиологические и травматические (А.А.Гладков, 1931; К.Ю.Кононович, 1931; R.Fior, 1984; R.Takahashi, 1988; А.С.Юнусов, 2000). Некоторые авторы считают, что наследственные деформации НП являются результатом несоответствия скорости роста остова носа и обрамляющей его костной рамки. Этот процесс начинается с 3-6 месяцев жизни и оканчивается в момент наступления полового созревания и роста opraHH3Ma.(FJ.Stucrer, 1982; Ф.Д.Стакер, 1997). По мнению других авторов, аномалии НП возникают в период окостенения перпендикулярной пластинки решетчатой кости у ребенка в пятилетнем возрасте. До этого она весьма подвижна, способна деформироваться под влиянием воспалительных процессов в слизистой оболочке, занимать асимметричное положение (В.В.Куприянов, Г.В.Стовичек, 1988). Влияние повреждающих факторов внешней среды на развивающийся организм лишено какой-либо специфичности, то есть одни и те же уродства и АР могут быть вызваны агентами с различными механизмами воздействия (П.Г.Светлов, Г.Ф.Корсакова, 1959; Ф.П.Дыбан, 1968; J.K.Temple, M.Dowall; 1990).
Функциональные методы исследования полости носа
Основой для настоящей работы послужили данные, полученные в результате личного наблюдения больных с АР ПН и ОП, находившихся на стационарном лечении на кафедре детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования (на базе Тушинской городской детской больницы); а также детей, находящихся на амбулаторном лечении в городских детских поликлиниках № 87, № 37, доме ребенка №22 г.Москвы в период с 1998 по 2003 гг. Мы провели скрининг- тест и определили детей с АР ПН и ОП, у которых на момент осмотра выявлена АР и в анамнезе были указания на синусит, или при осмотре выявлены явления синусита.
За время работы нами осмотрено 14799 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет; при проведении тест-скрининга мы отобрали 165 человек разных возрастных групп.
На амбулаторном лечении находились 101 человек, на стационарном -64 человек. Из них девочек - 76, мальчиков -89.
Распределение детей по полу и возрастным группам проводилось согласно схеме возрастной периодизации А.А. Маркосяна (1969).
Таким образом, дети были распределены на 4 группы согласно возрасту 1) дети в возрасте до 3 лет; 2) от 4 до 7 лет; 3) от 8 до 11 лет; 4) от 12 до 15 лет. АР ПН и ОП преобладали у детей в 3 и 4 возрастных группах и прослеживались как у мальчиков, так и у девочек. Распределение по формам АР полости носа у детей представлено в таблице 2. Таким образом, отмечено одностороннее преобладание АР ПН, представленных гипергенезией и дизгенезией. Распределение по форме аномалий ОП у детей представлено в таблице 3. Таким образом, чаще наблюдаются АР ОП, представленные гипергенезией и гипогенезией лобной, решетчатой и В/Ч пазух. Изучая инфекционный преморбидный фон детей с синуситами, мы пришли к выводу, что у детей имели место различные инфекционные заболевания, которые представлены в таблице 4. паротит 8 ОРВИ 34 Сочетание упомянутых инфекционных заболеваний 12 Таким образом, в анамнезе у детей отмечены инфекционные заболевания в 67,2 % случаев. Диагноз синусита ставили на основании жалоб больного, анамнеза, клинического обследования больного, включающего методы рентгенологического, эндоскопического осмотра, функциональных исследований и лабораторных данных. Дети с АР ПН и ОП, у которых выявлены воспалительные заболевания ОП, были распределены согласно классификации синуситов В.П.Коломийцева (1976). 35 Таким образом, отмечается преобладание острого воспалительного процесса в околоносовых пазухах над хроническим у детей с АР ПН и ОП. Одной из главных функций полости носа является свободное носовое дыхание. Всякое нарушение этой функции приводит к нарушению других важнейших функций полости носа: защитной, калориферной, резонаторной, обонятельной. Для изучения клинических форм АР ПН и ОП у детей и функций ПН мы проводили исследование с помощью функциональных методов - исследовали дыхательную, обонятельную, калориферную, транспортную функции ПН, выполняли эндоскопическое исследование ПН и ОП.
Методика исследования носового дыхания (ринопневмометрии).
Нами проводилось исследование проходимости носа с помощью ри-нопневометра, предложенного Л.Б. Дайняк и Н.С. Мельниковой (1960) по методике данных авторов. Перед исследованием проводили переднюю, среднюю, заднюю риноскопию. Вначале для получения средних величин, характеризующих нормальное носовое дыхание, мы исследовали 50 здоровых детей в возрасте от 6 до 15 лет, у которых отсутствовала патология полости носа и носоглотки. В результате исследований мы получили следующие величины: при нагнетании и при всасывании левой или правой половины носа проходимость его была равна ±3-±4 мм водного столба. При неоднократном исследовании пределы колебаний полученных данных были незначительными, с разницей ±1 мм водного столба. Поэтому за нормальные величины нами были приняты следующие данные: ±3-±4 мм водного столба. Мы определяли нарушение носового дыхания по 4-м степеням, предложенным А.И. Муминовым в 1965 г.
Исследование обонятельной функции.
Для исследования обонятельной функции ПН мы использовали аро-маольфактометр Е.Н.Деминой (Рац.предложение № 14/96 и 15/96 от 08.10.1996г.), состоящий из герметически закрытого стеклянного сосуда, пробки-крана; наконечника для шприца - вилкообразной трубки и полиэтиленовых муфточек, который позволил определить качественное и количественное состояние обонятельного анализатора.
Для подготовки прибора к работе сосуд заполняют, предварительно вынув пробку-кран, пахучим веществом в количестве, равном по объему 0,1 от объема сосуда (при объеме сосуда 250 см3 количество пахучего вещества составит 25 мл).
После заливки пахучего вещества пробка-кран с присоединенным к нему и закрытым краном вставляется в горловину сосуда в положение, соответствующее риске. Таким образом прибор готов к действию. Оливы вводятся в нос пациента, а пациента инструктируют, чтобы он открыл рот, дышал бы через него, а по сигналу врача "не дышать" - задержал дыхание, не закрывая рта. При определении порога обоняния при импульсной одноразовой подаче смеси воздуха с парами пахучих веществ пробка-кран поворачивается против часовой стрелки в положение, соответствующее риске, при котором отверстие в пробке-кране совмещено с отверстием в трубке. При помощи стандартного медицинского шприца объемом 20 см3 врач набирает из атмосферы нужное количество воздуха (начиная с 1см3), после чего наконечник шприца вставляется в гнездо наконечника на трубке. Следует команда врача больному "не дышать", а затем нажатием на поршень шприца врач вводит в сосуд фиксированное количество воздуха, затем поворотом пробки-крана соединяют через отверстие и трубку сосуд с оливами. Через 1-2 сек. оливы вынимаются из носовых отверстий, и врач спрашивает пациента, почувствовал ли он запах.
Клинические формы аномалий развития полости носа и околоносовых пазух
Разнообразие встречающихся АР ПН и ОП, как показывают наши наблюдения, довольно велико, что согласуется с данными как отечественных, так и зарубежных ученых (Б.В.Шеврыгин, М.К.Манюк, 1987; G.Aurbach, D.Ullrich, 1999). Однако не все аномалии способствуют формированию патологического процесса в ОП.
Под терминами, введенными нами условно, мы предполагали, что формирующиеся АР ПН и ОП - это те, которые имеются уже при рождении и далее продолжают формироваться в процессе роста и развития ребенка. Вариант нормы, сочетающийся с индуцирующими АР ПН и ОП, мы рассматривали как формирующуюся аномалию. Особенностью формирующейся аномалии является ее способность при устранении причины и фона не прогрессировать.
Индуцирующие - аномалии, которые при взаимодействии с другими внутриносовыми структурами, контактируя с ними, обуславливают развитие и формирование новых аномалий. Редуцирующие - аномалии, которые медленно исчезают, в основном это - гипергенезии и персистенции. Сформированные аномалии клинически характеризовались изменением формы и размеров внутриносовых структур, изменением соотношения, нарушением эсте 46 тики носа, лица, которые сочетаются с неправильно протекающими функциями дыхания, глотания.
Выявленные АР ПН и ОП у детей мы разделили, согласно классификации А.И.Абрикосова (1947), на 5 групп: гипогенезии, гипергенезии, дистопии, дизгенезии и персистенции; и провели функциональные, эндоскопические, рентгенологические, при необходимости КТ-исследования ПН и ОП и попытались определить, какие формы аномалий являются фактором риска в развитии и хронизации синусита. Свои наблюдения мы анализировали с учетом филогенетического и эмбрионального развития ПН и ОП.
1) Гипергенезии ПН и ОП. Под данным термином мы понимали чрезмерное развитие внутриносовых структур или ОП. Под нашим наблюдением находились пациенты с гипергенезией ПН и ОП, среди которых 8 больных с гипергенезией ННР, валика носа - 8 человек, НП - 7 больных, КО - 6 больных, решетчатой буллы - 8, В/Ч пазухи - 9 человек, лобной пазухи - 9 больных. Больные этой группы предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания и снижение обоняния - 11 человек. 7 человек отмечали снижение аппетита, периодическую головную боль, 3 - на снижение слуха, 21 - не имели жалоб.
При риноскопическом и эндоскопическом осмотре внутриносовых структур выявили у 3-х человек тотальную гипергенезию, у 8 человек она была частичная, причем гипергенезия переднего конца выявлена у 6 человек. СО у большинства больных была гладкой, умеренно влажной, при зондировании подвижной, у 2 больных отмечено некоторое утолщение слизистой. У детей с гипергенезией решетчатой буллы и КО в области среднего отделамы отмечали округлое образование, заполняющее просвет среднего и общего носового хода, СНР у 4 больных была отдавлена в сторону НП. При осмотре выявили, что КО изменял положение СНР, в 6 случаях происходило резкое сужение обонятельной щели, у 2 - была полностью закрыта. При гипергене-зии РБ изменения происходили в средних и задних отделах носовой раковины. СО у большинства больных была розовой, легко подвижной при зондировании. У 5 человек отметили утолщение по переднему краю наблюдаемых образований. При зондировании определялась плотная ткань. При исследовании отметили, что гипергенезии НП изучены недостаточно, поэтому этому разделу уделили большее внимание.
У 13 человек при осмотре ПН на задней части носовой перегородки определили гипергенезию в виде подушкообразного утолщения. При эндоскопии были видны веретенообразные утолщения, которые иногда были так велики, что сильно затрудняли прохождение воздуха через хоаны. Эти утолщения происходили из морщин и складок, которые сильно развиты у эмбрионов 4-5 месяцев, а к концу внутриутробной жизни постепенно подвергаются инволюции. Имеются наблюдения, что обратное развитие этих морщин и складок иногда задерживается, а в других случаях они могут образоваться вследствие воспалительных процессов в носу (A.M.Zeienkin, K.N.Prozorovskaia, A.R.Smirkin, 1998). Для диагностики была необходима эндоскопия, которая производилась после адренализации. Ощупывая зондом, мы получали представление о консистенции ткани гипергенезии.
Гипергенезия бугорка перегородки носа. Гипергенезия с локальным утолщением перегородки носа иногда может казаться искривлением ее, в особенности, если оно развилось больше на одной стороне. Таким же искривлением может казаться tuberculum septi, который лежит против переднего конца средней раковины и образуется вследствие сильного скопления и гипергенезии слизистых желез; он имеет различную величину и толщину и кроме того, лежит на сравнительно толстом месте хряща. Мы наблюдали 7 человек с данной аномалией и определили, что гипергенезия бугорка чаще всего локальная, но иногда слизистая оболочка закрывает всю перегородку носа и перед носовым отверстием переходит в наружную кожу. В обонятельной щели она тоньше, чем в дыхательной области; с утолщенной надкостницей и надхрящницей она плотно соединена в фиброзно-слизистую перепонку. Чаще всего эту аномалию мы определяли у мальчиков.
Взаимосвязь аномалий развития полости носа и околоносовых пазух с диспропорциями созревания внутриносовых структур, как фактор риска и хронизации синусита
В процессе проведенных исследований нами установлено, что АР ОП и ПН взаимосвязаны с диспропорциями роста в период развития ребенка, возникают в ПН в виде дизгенезий перегородки носа и различного рода дизгене-зий носовых раковин в разные возрастные периоды жизни ребенка и с возрастом исчезают. Анализируя наблюдения в плане фило - и онтогенеза носа, мы отметили, что носовые раковины у 23 человек в период развития ребенка в течение 4 лет несоразмерно, диспропорционально изменялись: при этом отмечалась гипогенезия одних и гипергенезия других, дизгенезия одних и персистенция других носовых раковин. Нос состоит из тканей разного эмбрионального происхождения, которые могут быть исходным генетическим субстратом для комбинированных аномалий, для дисгармонии, диспропорции роста и аномалийного развития отдельных внутриносовых структур. Высокая частота пороков развития обусловлена в первую очередь тем, что в течение всего периода детства внутриносовые образования состоят из большого количества морфологически незрелых структур.
Процессы ее формирования, созревания и перестройки отличаются от подобных в других органах, прежде всего тем, что они не только носят ха 109 рактер нарастающего созревания, но и характеризуются четко выраженными тенденциями инволюции, регрессии. Указанные особенности обусловливают различную чувствительность, различные исходы этих реакций при одном и том же воздействии внешних и внутренних факторов. По данным А.Г.Кнорре, каждая следующая стадия онтогенеза причинно вытекает из предыдущей и из имеющихся в данный момент условий развития. Если условий (внешних или внутренних), важных для осуществления нормального развития, недостает, или прибавляется необычный внешний фактор, способный повлиять на ход развития, онтогенез отклоняется от нормального пути. Каждый орган и его структуры имеют критический период развития, во время которого он более чувствителен к воздействию вредных факторов. Чем раньше действует отрицательный фактор, тем больше число дефектов возникает, а те органы или части органов и его микроструктуры, которые в данный момент находятся ближе к вершине метаболической активности, подвергаются наиболее сильному воздействию.
Следовательно, один и тот же неблагоприятный фактор, действуя на одной из стадий развития в закладывающемся органе, приводит к развитию аномалий в формирующемся органе, создает условия к снижению сопротивляемости, риску возникновения заболеваний в органах, в которых идет процесс созревания тканей, и проходит бесследно для органов, в которых преобладают процессы инволюции, регрессии.
В полости носа, несмотря на гетерохронность в развитии, форма и функция микроструктур взаимно связаны и обусловлены. Величина и форма микроструктур требуют соответствующих размеров полости носа. Однако величина и форма ПН формируются не только под воздействием величины и формы внутриносовых структур, но и при активном влиянии физиологических функций носа, которые в свою очередь обусловлены биологической активностью функций органов дыхания.
Это свидетельствует о значении гармонии роста всех органов и систем дыхательной системы для их физиологического развития. Различные факторы внешнего и внутреннего характера, действуя неблагоприятно на развитие органов ПН, не обладая универсальным действием, могут нарушить процесс гармонического развития в этой сложной и многогранной системе. При этом развиваются патологические ситуации, возникновение которых обусловлено переходом от физиологически закономерных состояний относительной незрелости тканей и диспропорций их развития (С.Я.Долецкий, 1973) к патологическим диспропорциям, то есть к несоответствию развития структур и тканей ПН и нарушению пропорциональности. Диспропорция роста тканей приводит к нарушению формы и положения внутриносовых структур, обуславливая или создавая фон для формирования значительных морфофункцио-нальных изменений. Симптомы диспропорции роста АР полости носа и ОП могут проявляться уже в период формирования.
В клинике ринологии детского возраста преобладающее большинство описанных ситуаций трактуется как заболевания, требующие лечения. Это обусловлено тем, что большинство из них обнаруживается в период, когда порочный круг взаимосвязанных и взаимообусловленных процессов почти замкнут, и патология представлена как результат действия вредного влияния на формирующиеся органы и образования.
Динамика взаимосвязи дисхронии с дизгенезией перегородки носа, АР хоан и носослезного канала. Нами установлено, что перегородка носа у новорожденных ниже и толще,
чем у взрослого. В дальнейшем отмечался рост в высоту и в сагиттальном направлении. Сошник и перпендикулярная пластинка окончательно срастались к 6 годам. В раннем детском возрасте НП почти всегда была искривлена. Дизгенезии НП зависели от несоответствия в росте самой перегородки и обрамляющих её черепных костей. Исключительно редко дизгенезии возникали на 2-3 м году жизни, несколько чаще после 5 лет, и чаще всего они наблюдались ко времени полового созревания (к 14-15 годам), когда искривление НП приобретало клиническое значение, совпадая по времени с годами, когда свод неба, которое в раннем детском возраст? более плоско и начинает расти со второго прорезывания зубов, достигал наибольшей высоты. Якобсонов орган, более или менее выраженный у новорожденного, обычно подвергался редукции в течение первого года жизни. Хоаны интенсивно увеличивались в размерах у детей в течение первого года жизни, затем рост замедлялся, и окончательно они формировались к 15 годам. В связи с тем, что преобладал рост в высоту, вначале круглые хоаны приобретали овальную форму. В то же время глоточное отверстие слуховой трубы перемещалось кверху. Установлено, что вместе с ростом носослезного канала ость его постепенно перемещалась кзади. Выходное отверстие носослезного канала у новорожденных лежало ближе ко дну полости носа. С возрастом это отверстие перемещалось кверху и располагалось под сводом нижней носовой раковины, что определяли эндоскопически.
Персистенция и ее взаимосвязь с диспропорциями развития и созревания Важнейшая возрастная особенность организма ребёнка - непрерывный процесс развития и созревания морфологических структур и функциональных систем. Известно, что этот процесс носит неравномерный характер. Исследованиями П.К.Анохина и его сотрудников установлено, что неравномерность созревания физиологических систем в онтогенезе, или неравномерность системогенеза, обусловлена изменением функциональной значимости систем на разных этапах онтогенеза.
![Эффективность диеты в профилактике пищевой аллергии при высоком риске развития атопии у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4276/201602.png "Эффективность диеты в профилактике пищевой аллергии при высоком риске развития атопии у детей [Электронный ресурс] Гамалеева Анжела Владимировна")
