Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Собственные наблюдения
Глава 2. Общая характеристика больных и используемой аппаратуры 24
Глава 3. Методика проведения КТ-исследования височной кости у детей 27
3.1. Проекции КТ-исследования височной кости 27
3.2. Нормальная КТ-анатомия височной кости у детей. Номенклатура височной кости .
3.3. Полипозиционная оценка структур височной кости 48
3.4. Сравнение возможностей КТ и классической рентгенографии височной кости .
3.5. Возрастные анатомические особенности 61
височной кости в КТ - изображении.
Глава 4. КТ-диагностика аномалий развития наружного и среднего уха 72
4.1. Дисплазии наружного слухового прохода (НСП) 74
4.2. Локальные пороки развития слуховых косточек 116
Заключение 122
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
- Общая характеристика больных и используемой аппаратуры
- Нормальная КТ-анатомия височной кости у детей. Номенклатура височной кости
- Сравнение возможностей КТ и классической рентгенографии височной кости
- Локальные пороки развития слуховых косточек
Общая характеристика больных и используемой аппаратуры
Для дисгенезии характерно неправильное развитие, резкая деформация структур наружного и среднего уха. При этом патологический процесс распространяется частично на лабиринтную стенку барабанной полости и на некоторые участки лицевого скелета.
В некоторых случаях имеет место комбинация вышеописанных клинико-анатомических признаков — смешанная форма.
В отечественной литературе последнего времени предложены другие классификации, основанные на используемых методах диагностики и методах хирургической коррекции.
Так, Г.Л. Балясинкая в 1996 г. (6, 7, 8, 9) предложила классификацию, которая не только констатирует тип порока уха, но и дает рекомендации по выбору метода лечения.
Широкое распространение в зарубежной литературе получила классификация Marx, Meurmann 1957 (144), согласно которой выделяют три степени микротии. К порокам первой степени относятся гипоплазия ушной раковины в сочетании со стенозом наружного слухового прохода. К порокам второй степени относятся различной степени деформации ушной раковины в сочетании с атрезией наружного слухового прохода. К порокам третьей степени относятся отсутствие или атипичное расположение ушной раковины, атрезия наружного слухового прохода и деформация лицевого скелета.
В отечественной (5, 6, 7, 46) и зарубежной (80, 147, 152, 153) литературе до настоящего времени нет единой общепринятой терминологии, охватывающей различные виды врожденного уродства развития наружного и среднего уха. Поэтому, как в руководствах и монографиях, так и в практике бытует множество наименований, применяемых как синонимы (врожденная микротия с атрезией наружного слухового прохода, врожденное недоразвитие или дисплазия наружного слухового прохода, аплазия уха, атрезия с микротией, порок развития наружного и среднего уха). Термины мембранозная, костная, смешанная атрезия наружного слухового прохода, используемые в одних классификациях, являются по существу синонимами неполной атрезии (стеноза) или полной атрезии, которые используются в других классификациях.
Однако, как отмечает Swartz (136), многочисленные классификации врожденной аномалии развития наружного и среднего уха и терминологические дискуссии отиатров имеют к КТ лишь небольшое и условное отношение. Поскольку диагноз врожденной аномалии развития уха устанавливается клинически врачом-отоларингологом, главной задачей КТ является предоперационное детальное обследование височной кости.
Мы полностью разделяем точку зрения Swartz и в своей работе не придерживаемся ни одной из клинических классификаций врожденных пороков уха. Для удобства изложения собственного материала в дальнейшем нами избран термин дисплазии наружного слухового прохода, который, по нашему мнению, наиболее близок врачу-рентгенологу.
К настоящему времени, как указывалось выше, КТ является методом выбора при исследовании височной кости. Это в полной мере относится и к диагностике врожденных аномалий развития наружного и среднего уха. Как указывает ряд зарубежных авторов (117, 136, 153, 154) виды аномалий поистине неисчислимы.
В медицинской литературе существует немного отчетов о соотношении результатов КТ и операционных находок при аномалиях органа слуха. Тем не менее, существует ряд работ, посвященных этим во 23 просам (152, 153, 154), а также работ основанных только на результатах КТ-исследования (82,86,134,135). В этих работах указаны ключевые, по мнению авторов, моменты которым следует уделять особое внимание при проведении КТ-исследования височной кости: состояние наружного слухового прохода, барабанной полости, цепи косточек, окон лабиринта, структур внутреннего уха, канала лицевого нерва, крупных сосудов.
Из приведенных литературных данных видно, что методические вопросы использования КТ при исследовании височной кости у детей не разработаны. Остается до конца не выясненным вопрос об оптимальных проекциях исследования и их количестве. Возрастные особенности височной кости у детей в КТ-изображении недостаточно изучены. КТ-критерии диагностики врожденных аномалий развития наружного и среднего уха не определены. Анализ современного состояния проблемы КТ височной кости у детей с аномалиями развития органа слуха показывает, данные о частоте встречаемости тех или иных изменений (цепи слуховых косточек, окон лабиринта, структур внутреннего уха, канала лицевого нерва) различны у разных авторов, не существует и единого подхода к оценке значимости выявленных изменений. Вопросы КТ - диагностики локальных пороков развития слуховых остаются не выясненными. Необходимо оценить эффективность метода КТ по данным оперативных вмешательств, а также оценить значение КТ в предотвращении возможных операционных осложнений. Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что проблемы КТ-исследования височной кости у детей крайне актуальны и далеки до окончательного решения.
Нормальная КТ-анатомия височной кости у детей. Номенклатура височной кости
Уровень +2 мм. Рис 7. Визуализируются: барабанная полость (36), в которой можно видеть шейку молоточка (3), а также длинный отросток наковальни (8), располагающийся в косом направлении кзади от шейки молоточка. На конце длинного отростка наковальни определяется небольшое утолщение, соответствующее наковальне-стременному сочленению (10), перед которым располагается лентикулярный отросток (9). Определяется тимпанический карман барабанной полости (39), а также ложкообразный выступ (44), расположенный латеральнее улитки, по медиальной стенке, от которого сухожилие m.iensor tympa-ni (42) направляется поперек через барабанную полость к рукоятке молоточка (2). Иногда можно видеть сухожилие (42) и собственно мышцу, напрягающую барабанную перепонку (46). Из структур внутреннего уха визуализируются базальный (17) и апикальный (18) завитки улитки. Здесь же дифференцируется круглое окно (20), которое открывается в начальный отрезок базального завитка улитки. Само отверстие улиткового окна, расположенное в конце цилиндрического канала - ямки круглого окна (38) - длинной в 1-2 мм., скрыто как под навесом, под раковинообразным выступом задненижнего ската про-монтория (47). Диаметр этого окна 1,5 мм. Латеральнее круглого окна и кзади от барабанной полости видна третья часть канала лицевого нерва (60).
Уровень+4 мм. Рис. 8. Данный уровень демонстрирует верхние отделы барабанной полости - эпитимпанум или аттик (31), с расположенными в нем головкой молоточка (4) и телом наковальни (6), между которыми видна суставная щель (5). На этом уровне видны элементы связочного аппарата молоточка и наковальни (43). Из структур внутреннего уха определяется преддверие (16), а также ведущее в него овальное окно (15). Плоскость отверстия овального окна имеет направление спереди и сверху кзади и книзу. Наибольшая длинна его 3 мм., поперечник 1,5 мм. Визуализируется задний полукружный канал (25), который соединен с преддверием ампулой заднего полукружного канала (26). Виден только верхний завиток улитки (18), вблизи которого начинается внутренний слуховой проход (49). Только на этом уровне видна вторая (тимпаническая) часть канала лицевого нерва -фаллопиева канала (58), которая лежит между первым его коленом, на месте вступления в барабанную полость и вторым коленом на границе между внутренней и задней стенкой барабанной полости, откуда он направляется прямо вниз к foramen stylomastoideum. Фаллопиев канал отделяется от барабанной полости очень тонкой костной пластинкой. Нередко стенка фаллопиева канала имеет одно или несколько отверстий (дегисценций). На томограммах фаллопиев канал становится отчетливо различим у детей старше 7-9 месяцев, когда завершается уплотнение его стенок.
Уровень+6 мм. Рис. 9. Демонстрирует самые верхние отделы барабанной полости (31), иногда можно видеть верхний край молоточка (4) и наковальни (6) с суставом (5). Кроме того, отчетливо прослеживается aditus ad antrum (32). Этот уровень обозначается в литературе как, уровень латерального полукружного канала (21). Вместе с преддверием (16) и ампулой латерального полукружного канала (22) они образуют круг, при хорошей укладке пациента. Кпереди от преддверия расположены два канала: задний из них это канал вестибулярного нерва (72), второй канал, расположенный кпереди от первого - первая (лабиринтная) часть канала лицевого нерва(56), соединяющая внутренний слуховой проход с ямкой узла коленца (57). В передней части ямка узла коленца может контактировать непосредственно с твердой мозговой оболочкой (у 31% обследованных независимо от возраста) или быть отделена от нее тонкой костной пластинкой (у 69% обследованных независимо от возраста). Иногда можно отчетливо видеть на одном срезе обе части канала. Внутренний слуховой (49) проход обычно ориентирован в коронарной плоскости. Однако возможны отклонения в ту или иную сторону. На этом уровне обычно визуализируется периферическая часть водопровода преддверия (28).
Сравнение возможностей КТ и классической рентгенографии височной кости
Демонстрирует коронарный срез ребенка Б. 7 лет (Иссл. №9204) с врожденной аномалией развития наружного и среднего уха. Определяется сформированная костная часть наружного слухового прохода, выполненная мягкими тканями. На месте барабанной перепонки определяется плотная мембрана. Цепь слуховых косточек отсутствует. Барабанная полость обычных размеров, непневматизирована. Структуры внутреннего уха сформированы правильно.
Смешанная атоезия (1 наблюдение - 1.7%) также является редкой формой дисплазии НСП и отличается от предыдущей гетерогенностью зоны атрезии, где в толщу мягкой ткани включены элементы хрящевой и костной тканей (рис. 34). На рисунке 34. представлен томографический срез больного П. 10лет (иссл.№7905) во фронтальной проекции. Костная часть НСП сформирована, не пневматизирована, выполнена мягкими тканями с включением костного фрагмента. Барабанная полость обычных размеров и формы, пневматизирована. Визуализируются неизмененные головка молоточка и тело наковальни. Рукоятка молоточка укорочена. Улитка и внутренний слуховой проход сформированы правильно.
Стеноз, т.е. сужение НСП, при котором костная часть его сформирована, но сужена. Ширина костной части НСП в наших наблюдениях варьировала от 1 до 4 мм. (рис.35).
На рис. 35. представлен КТ-срез ребенка X. 13 лет (Иссл. №2110) в аксиальной проекции. Костная часть наружного слухового прохода сформирована аномально, сужена до 1.5-2 мм. Воздушный столб прослеживается на протяжении всей костной части НСП. В месте проекции барабанной перепонки определяется тонкая плотная структура.
Аналогичные изменения выявлены в 14 височных костях (24.1%), при этом у двух детей стеноз НСП с одной стороны сопровождался костной атрезией с противоположной стороны.
Степень пневматизации сосцевидного отростка. Пневматизация сосцевидного отростка при дисплазиях НСП весьма вариабельна и обусловлена подробно описанными в классической рентгенологии типами строения: пневматическим, склеротическим, смешанным и спонгиозным. Пневматический тип строения сосцевидного отростка характеризуется наличием хорошо развитой ячеистой системы. Склеротический и смешанный типы строения приводят к формированию посредственно развитой ячеистой системы, а спонгиозный тип - к полному или почти полному ее отсутствию. Компьютерная томография позволяет детально изучить и оценить строение сосцевидного отростка.
Из 58 исследованных аномальных височных костей хорошо развитая ячеистая система сосцевидного отростка была выявлена в 27 наблюдениях (46.6%). На КТ они характеризовались воздушными ячейками (клетками) правильной конфигурации. Ячейки располагались в определенном порядке, величина их нарастала по направлению к периферии отростка (в 92%). Наиболее крупные клетки располагались по заднему краю и в области верхушки. Часть клеток выходила за пределы сосцевидного отростка и находилась в области чешуи, скулового отростка, верхушки и основания пирамиды. В 95% межклеточные перегородки и кортикальный слой сосцевидного отростка были тонкими (1-2 мм.). Толщина стенок, отграничивающих ячейки от неп-невматизированных участков была больше и составляла 2-4 мм. Все вышеперечисленные признаки нашли свое отражение при КТ- исследовании ребенка К. (см. рис. 32).
Количество височных костей с посредственно развитой ячеистой системой сосцевидного отростка составило 13 (22.4%). На КТ этот тип пневматизации характеризовался расположением воздухсодер-жащих клеток преимущественно в периантральной области (100%). Отдельные группы клеток встречались вблизи сигмовидного синуса (75%). Участки отростка, лишенные клеток имели склеротическое (43%) или спонгиозное (57%) строение. Отсутствовала четкая закономерность в расположении, форме и размере ячеек. Межклеточные перегородки и кортикальный слой сосцевидного отростка были крайне вариабельны по толщине (1- 6 мм).
Локальные пороки развития слуховых косточек
Для решения поставленных задач было проведено 400 КТ-исследо-ваний височных костей у 200 детей с различными заболеваниями органа слуха и ЦНС (за период с 1998 по 2001гг). Из них отобрано 126 исследований неизмененных височных костей у 81 ребенка. Кроме того, было отобрано 50 детей с различными пороками развития наружного и среднего уха, которым проведено 71 исследование.
Предлагаемая нами методика проведения КТ височных костей у детей является полипозиционной и включает:
Аксиальную (поперечную) проекцию, при которой плоскость сканирования проходит через верхний край орбиты и верхние края на 124 ружных слуховых проходов. При проведении исследования в аксиальной проекции по предложенной нами методике снижается лучевая нагрузка на хрусталик глаза пациента. В этой проекции оптимально определяется большинство структур наружного, среднего и внутреннего уха одновременно с обеих сторон. Кроме того, на всем протяжении визуализируется первая (лабиринтная) и вторая (тимпаническая) части канала лицевого нерва. В этой проекции нами проведено 197 исследований, из которых по предложенному нами варианту 139.
Коронарную (фронтальную) проекцию, при которой плоскость сканирования параллельна венечному шву. В этой проекции также исследуются обе височные кости одновременно. Оптимально визуализируются все отделы барабанной полости, положение цепи слуховых косточек, окна лабиринта и третья (мастоидальная) часть канала лицевого нерва. В указанной проекции проведено 161 исследование.
Сагиттальную наклоненную проекцию, при которой исследуется одна височная кость, плоскость сканирования проходит через наружный край орбиты и точку смыкания резцов. При этом молоточек и наковальня оказываются в плоскости исследования, что позволяет визуализировать одновременно всю цепь слуховых косточек. Описываемая проекция предлагается нами как дополнительная для детальной оценки цепи слуховых косточек. С ее помощью нами было выполнено 15 исследований, в основном у детей с локальными пороками слуховых косточек.
Изучена нормальная КТ-анатомия височной кости у детей, не имеющих патологии органа слуха. Серию из 8 срезов в аксиальной проекции мы начинали с уровня гипотимпанума и костного устья слуховой трубы и заканчивали уровнем верхнего полукружного канала. Серию из 7 срезов в коронарной проекции мы начинали от передне 125 го края наружного слухового прохода и заканчивали третьей (мастои-дальной) частью канала лицевого нерва.
Сагиттальная наклоненная проекция по предлагаемой нами методике включала 1-2 среза, проходящих через цепь слуховых косточек.
Разработана программа КТ-исследования височной кости. Доказана необходимость полипозиционного исследования для четкого пространственного представления о взаиморасположении отдельных элементов височной кости. Поскольку височная кость имеет чрезвычайно сложное анатомическое строение, включает в себя орган слуха и равновесия, VII, VIII пары ЧМН, а также крупные сосуды (внутреннюю сонную артерию, луковицу яремной вены и сигмовидный синус), то оценить их пространственное взаиморасположение возможно только, выполнив исследование в двух и более взаимоперпендикулярных плоскостях. Определены предпочтительные проекции для оценки состояния каждой из структур височной кости.
Произведено детальное сравнение возможностей КТ и рентгенографии в проекциях Майера и Шюллера по визуализации структур височной кости, видимых на рентгенограммах: наружного слухового прохода, клеток сосцевидного отростка, барабанной полости, цепи слуховых косточек и внутреннего слухового прохода. Показано несомненное преимущество КТ в определении состояния этих структур, а также указаны структуры, невидимые на рентгенограммах и определяемые только на КТ (барабанная перепонка, 6 стенок барабанной полости, слуховая труба, детальное строение и расположение цепи слуховых косточек, окна лабиринта, структуры внутреннего уха, фаллопиев канал, канал внутренней сонной артерии, ямка луковицы яремной вены).
Определены возрастные особенности строения височной кости в КТ-изображении у детей. Произведены измерения структур височной кости в различных возрастных группах, результаты измерений статистически обработаны. Анализируя результаты 126 исследований неизмененных височных костей у детей в возрасте от 0 до 15 лет, мы выделили составные элементы височной кости, которые видоизменяются в процессе роста ребенка и те, которые к моменту рождения полностью сформированы и сохраняют свою структуру неизменной в течение периода детства. Полученные результаты мы сравнили с литературными данными анатомических исследований. Нами была отмечена полная корреляция анатомических и КТ-данных. Определены сроки окончательного формирования различных структур височной кости. К периоду новорожденности полностью сформированы: цепь слуховых косточек, окна лабиринта, внутреннее ухо. К 1 году заканчивается формирование антрума. К 3 годам формируются: капсула лабиринта, внутренний слуховой проход, ямка луковицы яремной вены и борозда сигмовидного синуса, а также 1 и 2 части канала лицевого нерва. К 6 годам завершается формирование барабанной полости, сосцевидного отростка, 3 части канала лицевого нерва. К 7 годам заканчивается формирование наружного слухового прохода. В последующие возрастные периоды височная кость существенных изменений не претерпевает.
