Содержание к диссертации
Введение
1. Современные возможности оценки функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья у больных множественной миеломои 12
1.1 Современная тактика ведения больных множественной миеломои 12
1.2 Современная концепция ограничений жизнедеятельности 16
1.3 Оценка качества жизни и ограничений жизнедеятельности в онкологии и при множественной миеломе 23
1.3.1 Показатели качества жизни 24
1.3.2 Нарушение функций и структур у больных множественной миеломои. 28
1.3.3 Оценка активности, участия и их ограничений 33
1.3.4 Методы оценки физического функционирования 35
1.4 Методологические особенности оценки ограничений жизнедеятельности 37
2. Материал и методы исследования 40
2.1. Характеристика обследованных больных 40
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Оценка нарушений функций и структур 44
2.2.2. Оценка соматического статуса 46
2.2.3. Методы исследования активности и участия: оценка ограничений реализации 47
2.2.4 Методы исследования активности и участия: оценка потенциальной способности 52
2.2.5. Методика исследования качества жизни 54
2.2.6. Методика исследования уровня тревожности. 56
2.3. Методы статистической обработки. 56
3. Нарушения функций и структур у больных множественной миеломой. 59
3.1 Общий белок и белковые фракции. 59
3.2 Нарушения функции почек 60
3.3 Нарушения функции крови. 61
3.4 Нарушения костной структуры. 63
3.5 Соматический статус больных множественной миеломой. 64
3.6 Анализ взаимосвязей между нарушениями функций и структур организма и соматическим статусом больных множественной миеломой. 65
4. Показатели качества жизни у больных множественной миеломой . 72
4.1. Изменения показателей качества жизни у больных множественной миеломой. 72
4.2. Влияние на показатели качества жизни больных множественной миеломой соматического статуса, личностной и реактивной тревожности. 78
5. Потенциальная способность больных множественной миеломой 82
5.1. Ограничения мобильности по данным тестирования. 82
5.2 Взаимосвязь ограничений потенциальной способности в домене мобильность с демографическими, социальными, клиническими показателями и показателями качества жизни. 84
6. Ограничения реализации больных множественной миеломой 91
6.1 показатели реализации в домене мобильность 91
6.2 показатели реализации в домене самообслуживание 95
6.3 показатели реализации в домене бытовая жизнь 96
6.4 показатели реализации в домене главные сферы жизни 98
6.5 интегральные показатели ограничений реализации в доменах мобильность, самообслуживание, бытовая жизнь и главные сферы жизни. 100
6.5.1 Тяжесть ограничений реализации в доменах мобильность, самообслуживание, бытовая жизнь и главные сферы жизни у больных множественной миеломой 100
6.5.2 Оценка надежности и валидности методики исследования показателей реализации в доменах мобильность, самообслуживание, бытовая жизнь и главные сферы жизни у больных множественной миеломой 101
7. Обсуждение 117
Выводы 132
- Современная концепция ограничений жизнедеятельности
- Методологические особенности оценки ограничений жизнедеятельности
- Нарушения функции крови.
- Взаимосвязь ограничений потенциальной способности в домене мобильность с демографическими, социальными, клиническими показателями и показателями качества жизни.
Введение к работе
Актуальность темы.
Множественная миелома (ММ) — это клональное злокачественное заболевание системы крови, для которого характерны пролиферация и накопление плазматических клеток и В-лимфоцитов, способных продуцировать большое количество структурно гомогенных иммуноглобулинов. Наиболее частые проявления ММ — это деструкция костной ткани, угнетение костного мозга, гипер-кальциемия, почечная недостаточность, интеркуррентная инфекция.
ММ — это одна из самых частых форм гемобластозов (около 3,5 на 100 тыс. человек в год), количество больных прогрессивно увеличивается в течение последних десятилетий независимо от увеличения продолжительности жизни людей. Средний возраст больных в момент установления диагноза составляет 60 — 65 лет. Среди заболевших ММ, число лиц моложе 40 лет составляет менее 2%. По данным популяционного ракового регистра в С.-Петербурге ежегодно регистрируется от 40 до 80 новых случаев заболевания ММ в год [В. М. Мера-бишвили, 1996]. В 2000 г. в трех гематологических кабинетах С.-Петербурга состояло на учете 318 больных ММ, что составило 13,2 % от общего количества больных гемобластозами (без учета злокачественных лимфом) [В. М. Мераби-швили и др., 2001].
Медиана выживаемости больных ММ в наши дни выросла до 30-36 мес. Увеличение выживаемости больных ММ приводит к накоплению длительно живущего контингента больных, что делает актуальным изучение у них ограничений жизнедеятельности (ОЖД). Полисистемность поражения, особенности патогенеза и течения позволяют говорить о том, что у каждого пациента ММ имеет свою биологию. ММ можно рассматривать как заболевание с разным прогнозом, клиническим течением, ответом на терапевтическое вмешательство и, соответственно, с различным сочетанием ОЖД у больных.
Внедрение принципов доказательной медицины требует четких критериев оценки эффективности лечения, которые для больных с ММ включают критерии ответа на терапию, достижения фазы плато и ее длительность. Важным является то, что среди критериев доказательной медицины появилось новое понятие - качество жизни (КЖ). Связано это с тем, что за последние 20-30 лет претерпели значительные изменения теоретические и практические вопросы, относящиеся к пониманию здоровья, благополучия, болезни и последствий заболевания. После накопления данных о КЖ, которые отражают степень неблагополучия, вызванного болезнью, возникли новые проблемы, связанные с отсутствием практического опыта использования новой теоретической концепции здоровья [Van Dijk A. J., 2000]. В результате существующие модели возникновения последствий заболеваний, основанные на субъективных аспектах КЖ, индивидуальных установках и самооценке не получили своего развития [Fuhrer M.J., 1994]. Взаимоотношение между «объективными» и «субъективными» критериями здоровья стало пониматься только как проблема методологии, а не издержки их интеграции [Dossa Р.А., 1989], что смещает акценты в научной разработке проблемы здоровья.
Все вышесказанное подтверждает наличие разрыва между теоретическими разработками и практикой использования концепции здоровья [Sade R.M., 1995]. Возможности решения этой проблемы частично представляет «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ), утвержденная на 54-й сессии Всемирной Ассамблеи Здравоохранения 22 мая 2001г. (резолюция 54/21).
В Российской Федерации концепция здоровья и ОЖД существует менее 10 лет, однако процесс ее становления сразу же привел к пересмотру принципов определения групп инвалидности и появлению примерного положения об индивидуальной программе реабилитации инвалида. В основе этих изменений лежит выделение характера и степени нарушения функций, ОЖД, а также оп ределение прогноза их развития, что предполагает индивидуальный подход к социальной защите и разработке индивидуальной программе реабилитации.
Нарушения функций и структур у больных ММ являются частью клинической картины заболевания. С клинических позиций они детально изучены и описаны гематологами. В частности, оценка основных видов нарушений (выраженности анемии, остеодеструктивного синдрома и расстройств функции почек) входит в классификацию Durie и Salmon (1975). Однако данных о взаимосвязи этих нарушений с ограничениями в доменах жизнедеятельности, относящихся к индивидуальному и социальному уровню функционирования индивида (например, к мобильности, самообслуживанию, бытовой жизни и главным сферам жизни) в доступной литературе нет. Отсутствуют также данные и об ограничениях в этих доменах. Если говорить более точно, в практике пока отсутствует формализированная, научно обоснованная методика регистрации указанных выше ограничений у больных ММ.
Суммируя изложенное, необходимо отметить, что, несмотря на прогресс, достигнутый при унификации клинических подходов в диагностике и лечении больных ММ, остается нерешенным вопрос об оценке ОЖД у этой категории больных. Возможно, подходы к решению этой проблемы заложены в МКФ, которая позволяет отразить разные аспекты здоровья в едином информационном поле. Поэтому актуальность предпринятого исследования обусловлена необходимостью разработки и формализации методики оценки ОЖД у больных ММ на основе принципов МКФ. Цель исследования.
Оценить ограничения жизнедеятельности у больных множественной миеломой на основе принципов, представленных в «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Задачи исследования.
1. Используя унифицированные экспертами ВОЗ категории и единую шкалу измерения функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, определить частоту и выраженность стойких нарушений функций и структур у больных множественной миеломой.
2. Оценить взаимосвязь основных нарушений функций и структур организма с тяжестью соматического статуса.
3. Провести оценку показателей качества жизни у больных множественной миеломой с помощью опросника SF-36 (1993 г.) и сравнить эти данные с аналогичными показателями в общей популяции населения С.-Петербурга.
4. Определить факторы, влияющие на ограничения мобильности у больных множественной миеломой, оцениваемые с помощью тестов базисной физической активности.
5. Используя категории и единую шкалу тяжести «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» оценить ограничения активности и участия в доменах мобильность, самообслуживание, бытовая жизнь и главные сферы жизни.
6. Провести оценку надежности и валидизацию методики оценки ограничений жизнедеятельности у больных множественной миеломой, разработанной на основе «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».
7. Составить профиль ограничений жизнедеятельности у больных множественной миеломой без признаков прогрессии.
Научная новизна.
Впервые разработана методика оценки ОЖД у больных ММ, проведен анализ ее психометрических свойств. Впервые произведен анализ ограничений мобильности, самообслуживания, бытовой жизни и главных сфер жизни у больных ММ и выявленные ОЖД классифицированы с позиций МКФ. Впервые у больных ММ без признаков прогрессии исследован и представлен профиль функционирования на уровне организма, индивида и общества. Проведена оценка взаимосвязей между нарушениями на уровне организма (нарушениями функций) и ограничениями на уровне индивида и общества (ограничениями ак тивности и участия). Представлены данные о показателях качества жизни больных ММ, проживающих в С.-Петербурге.
Практическая значимость.
В ходе исследования разработана формализованная методика количественной и качественной оценки ОЖД у больных ММ на основе МКФ, включающая оценку нарушений функций и структур (боли, функции кроветворения и мочеобразования, костной структуры), ограничений активности и возможности участия (мобильность, самообслуживание, бытовая жизнь, главные сферы жизни), что позволяет выносить научно обоснованные заключения по вопросам МСЭ и реабилитации больных ММ. Апробация диссертации и публикации.
Материалы диссертации доложены на VII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 26-29 ноября 2002), Санкт-Петербургском научном терапевтическом обществе.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Внедрение результатов исследования.
Разработанная методика определения ОЖД внедрена для оценки уровня функционирования больных ММ как показателя эффективности медицинской реабилитации на отделении гематологии больницы № 15 г. Санкт-Петербурга и отделении интенсивной химиотерапии и трансплантации костного мозга больницы № 31 г. Санкт-Петербурга. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры специализации по МСЭ при внутренних болезнях Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Наиболее стойкими значимыми «нарушениями» у больных ММ, сохраняющимися после специфической терапии, являются нарушения костной структуры, которые имеют тенденцию к прогрессированию. Их значимость подтверждается влиянием на соматический статус, качество жизни и ограничения активности и участия.
2. Опросник КЖ SF-36 позволяет выявить у больных ММ различия демографического, социального, психического и клинического статуса.
3. При ММ отсутствует линейная однонаправленная зависимость ограничений активности и участия от нарушений функций и структур, что требует независимой оценки ОЖД на каждом уровне функционирования.
4. Методики оценки ограничений активности и участия у больных ММ, составленные на основании МКФ, позволяют получать надежные и валидные результаты.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения и выводов. Текст диссертации представлен на 150 страницах компьютерного набора, цифровой материал представлен в 37 таблицах, работа иллюстрирована 10 рисунками. Указатель литературы содержит 133 ссылки на публикации отечественных и зарубежных авторов.
Современная концепция ограничений жизнедеятельности
У больных ММ, всегда возникают не только медицинские, но также личные и социальные проблемы, которые решает государственная служба МСЭ. Нормативная база проведения МСЭ основана на определении стойкости нарушения функций, категории и степени ОЖД, нуждаемости в социальной защите, в частности, индивидуальном подходе к рекомендуемым мерам реабилитации [Положение о признании лица инвалидом. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации 13 августа 1996 г. № 965 (в редакции последующих постановлений Правительства Российской Федерации от 21 сентября 2000 г. №707 и от 26 октября 2000 г. № 820); Классификации и временные критерии, используемые при осуществлении МСЭ. Утверждены постановлением Минтруда и соц. развития РФ и Минздрава РФ. от 29 января 1997 г. № 1/30.; Примерное положение об индивидуальной программе реабилитации инвалида. Утверждено постановлением Минтруда и соц. развития РФ от 14 декабря 1996 г. №14.]. Современная концепция ОЖД развивается на протяжении последних 30-40 лет. Появление понятия ОЖД связано с формированием концепции последствий болезней, начало которой было положено экспертами ВОЗ в 1972 г. В основу разработки легли два ведущих принципа: с одной стороны, последствия болезней рассматривались как определенные нарушения, с другой - признавалось их значение в изменении жизнедеятельности индивида. Результатом дальнейшей работы явилось первое издание «Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» (МКН), которое вышло в свет в 1980 г. [WHO, 1980]. МКН широко использовалась в различных исследовательских целях при сборе и накоплении общей информации о здоровье, а также для оценки параметров качества жизни и факторов окружающей среды. В частности, в 1997г. Нидерландский центр, сотрудничающий с ВОЗ, приводит список, состоящий более чем из 1600 ссылок на работы, где упоминалась МКН [CSIZ, 1997]. В клинической практике МКН использовали для оценки эффективности лечения и реабилитации [Bennecom С.А.М. van, 1995; Harlaar J., 1998]. Несмотря на предполагаемые возможности МКН для стандартизации оценки нарушений функций, ОЖД и социальной недостаточности, практическая оценка этих показателей встретила значительные трудности. Об этом сообщается в обзоре, сделанном группой французских авторов [Barbotter Е. et al., 2001], который охватывает период СІ990 по 1998 гг. и посвящен распространенности нарушений, ОЖД, социальной недостаточности и КЖ в общей попу- ляции населения.
В частности, делается вывод о том, что разнородность концепций, недостаточное понимание важности точного определения критериев оценки здоровья, вмешательство возрастных и социально-экономических факторов затрудняют дальнейшую оценку и равнение полученных данных. В этой же работе суммируются мнения о слабых сторонах МКН, которые раньше были отмечены другими исследователями. В Российской Федерации обзорная информация о МКН и возможности ее использования в практике МСЭ появилась в 1993 г. [М.В. Коробов, 1993]. В 1994 г. вышел адаптированный вариант перевода МКН на русском языке в виде «Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности». С тех пор концепция ОЖД претерпела качественные изменения: появилась ее правовая база, как на международном уровне, так и в России. Произошел пересмотр МКН, в результате которого появилась «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ). Правовая база новой концепции ОЖД была закреплена в виде «Стандартных правил уравнивания возможностей для лиц с ограничениями жизнедеятельности», которые в 1993 г. утверждены на 48-ой сессии Генеральной ассамблеи ООН и официально признаны Россией. В «Стандартных правилах уравнивания возможностей...» ОЖД понимаются как результат ограничений, испытываемых индивидом в конкретных условиях окружающей среды в связи с конкретным отношением общества (государства) к подобному состоянию индивида. Правительство Российской Федерации, признавая этот официальный документ ООН, подвергло существенной переработке законы и последующие документы, на основании которых защищаются права лиц с ОЖД. Государственная служба ВТЭК была реорганизована в государственную службу МСЭ. Постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации и Министерства здравоохранения РФ от 29 января 1997 г. № 1/30 утверждены «Классификации и временные критерии, используемые при осущест- влении медико-социальной экспертизы» на принципах определения ОЖД. В Министерстве труда и социального развития Российской Федерации принято «Постановление об утверждении примерного положения об индивидуальной программе реабилитации инвалида». Инструментом практической реализации, где наиболее полно и доступно изложена новая концепция ОЖД, является МКФ. Основной целью этой классификации является обеспечение всех пользователей унифицированным стандартным языком и определение рамок для описания состояний здоровья. Проблему оценки здоровья считают одной из наиболее древних проблем, относящейся не только к общемедицинским, но и к общечеловеческим отраслям знаний. В частности, со времен Гиппократа сформулировано около 100 определений здоровья [И.А. Гундарев, В.А. Полесский, 1993]. С позиций системного подхода понятие «здоровье» может быть представлено как сложная качественно неоднородная система открытого типа, характеризующаяся множествами признаков одновременно в нескольких предметных областях.
Эта система имеет сложную структуру, комплекс внутренних и внешних связей и находится в состоянии устойчивого неравновесия, изменяясь во времени и пространстве с флуктуацией составляющих его признаков [М.П. Захарченко, 1997]. В то же время наиболее употребляемые признаки здоровья не содержат в себе количественной меры, без чего невозможно давать его количественную оценку [М.П. Захарченко, 1997]. По мнению создателей, привлекательность МКФ состоит именно в том, что она обеспечивает теоретическую основу для изучения количественных и качественных последствий изменений здоровья и устанавливает общий язык для общения. Это позволяет сравнивать данные в разных странах, между различными областями здравоохранения, службами и во времени, а также обеспечить пользователей унифицированной схемой кодирования для информационных систем здравоохранения. Теоретическое понимание последствий изменения здоровья в МКФ основано на концепции благополучия и здоровья, где благополучие — обозначает оптимальное состояние всех аспектов человеческой жизни, составляющих физическую, психическую и социальную ее стороны. Для отражения неблагополучия, в зависимости от обстоятельств, используются разные термины: нездоровье, болезнь, снижение качества жизни, нетрудоспособность, социальная недостаточность, низкий уровень жизни и т.д. МКФ предлагает универсальный термин - ОЖД, который следует использовать для обозначения неблагополучия, прямо или косвенно возникшего в результате изменения здоровья. Согласно МКФ жизнедеятельность человека, т.е. его функционирование, следует рассматривать на 3-х уровнях: организма, уровень индивида и уровень общества, закрепленных в понятиях функции и структуры организма, активность и участие. Появление неблагополучия на этих уровнях носит название, соответственно: нарушения функций и структур, ограничения активности и ограничения возможности участия. Общим термином для обозначения неблагополучия на любом из этих уровней функционирования будет ОЖД. Для понимания процесса возникновения ОЖД на рис.1 представлена одна из моделей взаимодействий индивида, имеющего изменения здоровья с контекстовыми факторами, принятая ВОЗ (2001).
Методологические особенности оценки ограничений жизнедеятельности
Особенностью изучения ОЖД является то, что в большинстве случаев, когда проводится оценка ограничений активности и участия, т.е. проблем на уровне индивида и общества, отсутствуют методики прямого их измерения (тестирования непосредственного выполнения задания в стандартных ситуациях). Типичной измерительной процедурой, которая используется для оценки активности и участия, выступает последовательность кратких заданий, дающая в результате ее выполнения исследователем или испытуемым последовательность исходов, которая затем подвергается однозначной количественной интерпретации. Если следовать требованиям МКФ, то интерпретация их должна строиться в соответствии с единым определителем тяжести: ограничения отсутствуют, легкие, умеренные, тяжелые, абсолютные. Исход по отдельному заданию подвержен воздействию не только со стороны измеряемого фактора (выраженности ОЖД), но и побочных эффектов, которые являются иррелевантными по отношению к задаче исследования. Примеры случайных факторов: колебания внимания, вызванные неожиданными отвлекающими событиями, трудности в понимании смысла вопроса, вызванные особенностями опыта данного конкретного испытуемого или исследователя. Поэтому последовательность исходов включает постоянный и случайный компоненты. Все вышесказанное говорит о статистической природе шкал, которые используются для оценки активности и участия. Поэтому, одним из важных вопросов при разработке и использовании методов оценки ОЖД, встает вопрос об их психометрических свойствах. Вопросы, касающиеся психометрических свойств опросников в клинической практике, выступают ключевыми в исследовании КЖ. Эти вопросы достаточно широко освещены в специальной литературе, и в частности в руководстве по исследованию КЖ [А.А. Новик, 2002]. Суммируя изложенное, необходимо подчеркнуть, что ММ — это хроническое заболевание, которое приводит к появлению у больного ММ не только медицинских, но также личностных и социальных проблем, т.е. ОЖД. Современная концепция ОЖД появилась и развивается на протяжении последних 30-40 лет. Несмотря на основательную правовую и теоретическую базу, вопросы ее практического использования не решены, хотя накоплен определенный опыт оценки последствий болезней, особенно тех, которые относятся к ежедневной активности и субъективному восприятию пациентом своего здоровья.
В частно- сти, отражение растущего интереса к оценке состояния здоровья у больных ММ заметно, прежде всего, на примерах изучения КЖ. Но модели возникновения ОЖД, основанные только на субъективных аспектах качества жизни, не получают своего развития. Другие методики, которые при этом используются, часто ограничиваются специфичными целями исследовательских групп и проектов. Существующий подход к решению этой проблемы состоит в использовании принципов МКФ, позволяющей отразить разные аспекты здоровья больных ММ в едином информационном поле. Это позволяет установить общий язык общения между специалистами разных областей знаний: гематологами, реаби-литологами, социальными работниками, представителями больного и другими заинтересованными сторонами. Возникла необходимость разработки и формализации методик оценки ОЖД у больных ММ. Диагноз ММ устанавливался на основании 2-х из перечисленных ниже критериев CLMTF (Chronic Leukemia Myeloma Task Force, 1973), которые включали в себя: плазмоцитоз костного мозга более 10% или плазмоцитома по результатам биопсии; наличие моноклонального парапротеина в крови и/или в моче; рентгенологически выявленные остеодеструктивные изменения (от ос-теопороза до выраженных остеолитических изменений). С целью оценки стойкости и значимости в плане влияния на ОЖД основных нарушений функций было исследовано два контингента: больные с первично диагностированной ММ до начала специфической терапии (группа А — 108 человек) и больные с длительностью заболевания не менее 3 мес. (группа Б - 80 человек.). Длительность заболевания со времени постановки диагноза до момента исследования для больных группы Б составила от 3 до 207 мес, в среднем 40 ± 4,7 мес, эту группу характеризовало накопление длительно живущих больных (медиана выживаемости в группе Б составила 210 мес, что достоверно выше, чем для всей популяции больных ММ, и в том числе для группы А, где медиана выживаемости была 42 мес, см. рис 3). Выделение группы Б обосновано тем, что решение вопроса о степени выраженности стойких нарушений функций и ограничений жизнедеятельности для большинства хронических заболеваний принимается в сроки не раннее чем, через 3 мес после диагностики и начала терапии.
Поэтому сравнение групп, сформированных в зависимости от сроков, прошедших с момента постановки диагноза, позволяет оценить динамику и определить истинную структуру стойких нарушений функций и структур. В группе Б, на момент исследования, в связи с индолентным течением или достижением фазы плато на фоне предыдущей терапии, 47 (58,8%) больных не получало специфическую терапию. У 33 (41,3%) больных специфическая терапия проводилась согласно стандартным протоколам (М+Р, VAD-D-D, пульс терапия глюкокортикоидами). Специфическая терапия проводилась на фоне сопутствующей терапии ко-тримоксазолом, нистатином, ранитидином (или фамо-тидином). Прогрессию ММ диагностировали в случаях повышения уровня па-рапротеина в сыворотке крови на 25%, увеличения содержания его в моче более чем на 2 г в сутки или появления парапротеина в сыворотке крови и (или) моче после его полного исчезновения, увеличения количества и размеров очагов по- ражения в костях [F. Mandelli (1990)]. В группе Б прогрессия заболевания диагностирована у 20 (25,0%) и отсутствовала у 60 (75,0%) больных. У большинства больных миелома была секретирующая. По частоте встречаемости преобладала секреция одного из моноклональных иммуноглобулинов, относящихся к классу G. На втором месте по частоте выявления был иммуноглобулин А. Распределение больных в зависимости от типа секрети-руемого моноклонального иммуноглобулина в двух группах не отличалось (р 0,05, %2), что представлено в табл. 3. Таким образом, состав обследованных больных ММ по полу и возрасту соответствовал данным, которые характерны для популяции больных ММ. Диагноз ММ был поставлен на основании общепринятых критериев, и среди больных преобладали пациенты с 3-й ст. MM (Durie и Salmon 1975). Состав пациентов группы А по полу, возрасту, стадии ММ и типу секретируемого моноклонального иммуноглобулина не отличался от группы Б. Достоверное увеличение в группе Б по сравнению с группой А медианы выживаемости до 210 мес. связано с преобладанием контингента длительно живущих больных ММ. Оцен- ка ОЖД проводилась в группе больных, у которых с момента постановки диагноза прошло не менее 3-х мес. Этим больным по показаниям на момент исследования проводилась или уже была завершена терапия по стандартным общепринятым протоколам.
Нарушения функции крови.
Распределение больных в зависимости от степени повышения креатинина сыворотки показало, что среди больных группы А по сравнению группой Б достоверно преобладала доля лиц с уровнем креатинина сыворотки от 180 до 450 мкмоль/л, т.е. с тяжелыми нарушениями функций почек, соответственно 14,3% и 1,2% (р=0,003). Однако число больных с нормальным содержанием креатинина достоверно не изменилось (р=0,343). Таким образом, среди больных группы Б, т.е. тех, которым была проведена специфическая химиотерапия, нарушения функции почек оказались менее выраженными по сравнению с группой А, что привело к достоверному уменьшению числа лиц с тяжелыми нарушениями функций почек. 3.3 Нарушения функции крови. Снижение гемоглобина ниже 120 г/л среди больных группы А отмечено у 80 (74,1%), что достоверно выше (по критерию U теста Манна-Уитни, р=0,000001), чем в группе Б, где анемия была у 31 (38,8%) больного. Уровень гемоглобина крови у больных группы А колебался от 44 до 152 г/л (в среднем 101 ± 2,1 г/л) и был достоверно ниже (р=0,00000003), чем у больных группы Б, где он определялся в пределах от 55 до 169 г/л, (в среднем 120 ± 2,6 г/л). Данные сравнения степени выраженности анемии среди больных групп А и Б представлены в табл. 10. В группе первично диагностированных больных (группа А) преобладали лица со сниженными цифрами гемоглобина. В группе А была достоверно ниже (р=0,0003) доля больных с гемоглобином больше 110 г/л — 36,1% (39 человек) по сравнению с группой Б, где их доля составила 76,2% (61 человек). Среди больных группы А доля лиц с анемией легкой степени (гемоглобин 110—91 г/л) составила 35,2% (38 человек), а с умеренно выраженной анемией (гемоглобин 90-61 г/л) - 25,9% (28 человек), что достоверно выше (р 0,05), чем среди больных группы Б, где эти цифры составили 13,8% (11 человек) и 8,8% (7 человек), соответственно. Таким образом, снижение гемоглобина и развитие анемии, характерно для больных ММ. Однако среди больных группы Б анемия встречается не только реже (38,8% по сравнению с 74,1% в группе А), но и имеет гораздо меньшую степень выраженности. У большинства обследованных больных выявлялись изолировано или в сочетании литические очаги деструкции костей, диффузный остеопороз и патологические переломы. В большинстве своем регистрировались компрессионные переломы тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника. Сравнительные данные тяжести нарушений структуры костей, оцениваемых рентгенологически, представлены в табл. 11. Как видно из представленных данных, вне зависимости от группы, нарушения костной структуры выявляются у подавляющего большинства больных (83,3% и 87,5% в группах А и Б соответственно). При статистической обработке достоверного изменения выраженности нарушений костной структуры среди больных группы Б по сравнению с группой А не выявлено.
Вклад нарушений структуры позвоночника в тяжесть ОЖД по наличию или отсутствию патологических переломов позвонков нами оценивался отдельно. При этом развитие патологических переломов позвоночника расценивалось как тяжелое нарушение костной структуры. В группе А патологические переломы позвонков встречались реже и были выявлены у 35 больных (32,4%), а в группе Б — у 40 больных (50,0%). Достоверное увеличение доли лиц с патоло- гическими переломами позвонков у больных группы Б подтверждается с помощью критерия U теста Манна-Уитни (р=0,015). Таким образом, нарушения костной структуры характерны для большинства больных ММ. Обратной динамики нарушений костной структуры в группе больных, у которых от момента постановки диагноза прошло более 3 мес. не выявлено, напротив, доля лиц с патологическими переломами позвонков достоверно увеличилась с 32,4% в группе А до 50,0% в группе Б. 3.5 Соматический статус больных множественной миеломой. Соматический статус больных ММ оценивался по шкале Зуброда (80 -группа А и у 80 - группа Б). Распределение пациентов групп А и Б с учетом тяжести соматического статуса представлено в табл. 12. Из представленных данных видно, что в группе первично диагностированных больных (группа А) по сравнению с группой больных, у которых с момента постановки диагноза прошло более 3 мес. (группа Б) соматический статус был более тяжелый. Об этом свидетельствует уменьшение среди больных группы Б по сравнению с группой А доли лиц с соматическим статусом 4 (р=0,003). 3.6 Анализ взаимосвязей между нарушениями функций и структур организма и соматическим статусом больных множественной миеломой. Одной из важнейших проблем в понимании возникновения ОЖД является выявление связей между различными показателями функционирования индивида с изменением здоровья. Доказать прямое однонаправленное влияние нарушений функций и структур (уровень организма) на ограничения, которые испытывает индивид в обычной жизни (уровни индивида и общества) не всегда представляется возможным. В частности, это касается больных, страдающих ММ. В данной главе в качестве интегрального показателя выраженности ОЖД использовался соматический статус, при оценке которого косвенно учитываются ограничения мобильности, самообслуживания и главных сфер жизни.
Среди личностных факторов (пол и возраст), влияющих на нарушения функций, доказана зависимость уровня гемоглобина от пола: у женщин -105± 2,4 г/л, а у мужчин - 114± 2,6 г/л (t критерий Стьюдента; р=0,013). Анализ взаимосвязи между основными показателями нарушений функций у больных группы А выявил корреляцию между тяжестью анемии и степенью повышения креатинина (р=0,370; р=0,0001), наличием протеинурии (р=0,317; р=0,003); степенью повышения креатинина и наличием протеинурии (р=0,450; р=0,00001). Взаимосвязь между уровнем гемоглобина и степенью повышения креатинина представлена на рис. 4. и подтверждает представление о том, что одним из факторов, способствующих развитию анемии при ММ, выступает поражение экскреторной функции почек. У больных группы Б также выявлена линейная зависимость (рис. 5) тяжести анемии от количества М-градиента (р=0,437; р=0,0002), что отражает известную взаимосвязь обоих параметров с опухолевой массой. Сохранение среди больных группы Б контингента лиц с уровнем гемоглобина 90 г/л и ниже может быть связано и с прогрессией ММ, о чем свидетельствуют выявление достоверных различий (р=0,020) по показателям тяжести анемии в зависимости от наличия или отсутствия прогрессии. Так, из 8 больных При III ст. ММ более чем у 1/2 обследованных соматический статус снизился до 3 и 4 - 32 (38,6 %) и 15 (18,1%) больных, соответственно. Это были лица с выраженными ОЖД, нуждающиеся в периодической или постоянной посторонней помощи. Прямая взаимосвязь соматического статуса и стадии ММ (р = 0,582; р=0,000001) подтверждается результатами корреляционного анализа. При этом, для больных группы А коэффициент корреляции Спирмена оказался выше (р = 0,713; р=0,000001), чем для больных группы Б (р = 0,545; р=0,000001). Таким образом, представленные данные свидетельствуют об удовлетворительных показателях медицинской реабилитации больных ММ. На это указывает достоверное уменьшение в крови больных группы Б общего белка (р 0,05), нарастание доли лиц, у которых М-градиент не определяется или определяется в более низкой концентрации (р 0,05), отсутствие больных, у которых альбумин в сыворотке крови был ниже 30 г/л (р 0,05), уменьшение удельного веса лиц с тяжелыми нарушениями функций почек с 14,3% в группе А до 1,3% в группе Б (р 0,05), снижение частоты (38,8% в группе Б по сравнению с 74,1% в группе А) и тяжести анемии (р 0,05). Однако, нарушения костной структуры, которые характерны для большинства больных ММ, в группе обследованных, у которых от момента постановки диагноза прошло более 3-х мес, обратной динамики не имели. Об утяжелении нарушений говорит увеличение доли лиц с патологическими переломами позвоночника с 32,4% в группе А до 50,0% в группе Б (р 0,05). Эффективность медицинской реабилитации выразилась в уменьшении среди больных группы Б по сравнению с группой А доли лиц, имеющих соматический статус 4 (р 0,05).
Взаимосвязь ограничений потенциальной способности в домене мобильность с демографическими, социальными, клиническими показателями и показателями качества жизни.
Гипотеза о влиянии социально-демографических и клинических показателей на данные тестирования базисной физической активности проверялась нами с помощью метода «известных групп». Предполагалось, что показатели тестирования будут лучше в группе мужчин по сравнению с женщинами; у больных, не достигших пенсионного возраста по сравнению с теми, кто его достиг; у сохранивших трудовую занятость по сравнению с теми, кто ее утратил; у тех больных, у которых клинические показатели лучше. Поэтому сравнение проводилось между группами больных, которые разделялись в зависимости от пола, достижения пенсионного возраста, сохранения или полной утраты трудовой занятости, наличия или отсутствия прогрессии ММ, достижения фазы плато, проведения терапии на момент исследования, повышения общего белка выше нормы, наличия переломов позвоночника, анемии и повышения креати-нина крови выше нормы. Анализ ограничений при тестировании в категориях d410- изменение позы тела и перемещение, d415- поддержание положения тела, d450- ходьба показал, что их выраженность была выше в группе женщин по сравнению с ограничениями у мужчин. Статистически значимые различия получены в категориях d410- изменение позы тела и перемещение (р=0,003), d450- ходьба (р=0,001) и для интегрального показателя тестирования (р=0,005). Ограничения при тестировании зависели от достижения пенсионного возраста больных. Выраженность ограничений базисной физической активности была выше в группе лиц, достигших пенсионного возраста. Статистически значимые различия получены в категориях d410- изменение позы тела и пере- мещение (р=0,0003), d450- ходьба (р=0,002) и для интегрального показателя тестирования (р=0,0003). Ограничения при тестировании зависели от сохранения или утраты трудовой занятости, и в группе больных, сохранивших трудовую занятость, их выраженность была меньшей. Статистически значимые различия получены в категориях d410- изменение позы тела и перемещение (р=0,00002), d45 0-ходьба (р=0,028) и для интегрального показателя тестирования (р=0,0002). Ограничения при тестировании зависели от наличия или отсутствия прогрессии ММ. Выраженность ограничений у больных с прогрессией ММ была достоверно выше в категориях d410- изменение позы тела и перемещение (р=0,0002), d450- ходьба (р=0,006) и для интегрального показателя тестирования (р=0,0001). Анализ ограничений в зависимости от достижения фазы плато, проведения специфической терапии на момент исследования, повышения общего белка, наличия или отсутствия анемии и повышения креатинина не выявил достоверных отличий между группами. Ограничения по тестам частично зависели от наличия или отсутствия переломов позвоночника, их выраженность была большей в группе больных с переломами позвоночника по сравнению с группой больных, у которых переломы не определялись.
Статистически значимые различия получены только в категории d450- ходьба (р=0,020). Таким образом, с помощью метода «известных групп», подтверждена гипотеза о влиянии социально-демографических и клинических факторов на показатели тестирования базисной физической активности в домене мобильность у больных ММ (табл. 20). Это подтверждается тем, что показатели тестирования в категориях d410 — изменение позы тела и перемещение, d450 — ходьба и для интегрального показателя тестирования достоверно выше (р 0,05, U тест Манна-Уитни) в группе мужчин по сравнению с женщинами; у больных, не достигших пенсионного возраста по сравнению с теми, кто его достиг; у сохра- нивших трудовую занятость по сравнению с теми, кто ее утратил; а также у больных, не имевших прогрессии ММ. Отсутствие переломов позвоночника статистически значимо (р 0t05, U тест Манна-Уитни) отразилось на более высоких показателях в категории d450— ходьба. Данные корреляционного анализа между показателями тестирования ограничений потенциальной способности в домене мобильность, опросника КЖ SF-36 и уровнем тревожности, который проводился по методике Спилберга-Ханина, представлены в табл. 22. Наиболее сильная взаимосвязь выявленных ограничений потенциальной способности в домене мобильность по результатам тестирования имелась с показателями опросника SF-36, относящимися к физической составляющей КЖ. В частности, для интегрального показателя тестирования выявлена линейная корреляция со шкалами физического функционирования и боли, а также с кумуля- тивной шкалой физического функционирования, где коэффициент корреляции Спирмена равен -0,642, -0,666 и -0,673 соответственно (р 0,05). Показатели ограничений потенциальной способности в домене мобильность не зависели от данных кумулятивной шкалы психического здоровья опросника SF-36, что сказалось на взаимосвязи и с данными других шкал. Там, где вклад психической составляющей здоровья в шкалу SF-36 был значимым, коррелятивная взаимосвязь снижалась (шкала психическое здоровье) или отсутствовала (шкала ролевое эмоциональное функционирование). Тем не менее, о значении для уровня потенциальной способности в домене мобильность такого психического фактора, как уровень тревожности свидетельствует выявление значимой корреляции с показателями реактивной тревожности (р = 0,455-0,523, р 0,05). Это может объясняться как влиянием тревожности на результаты выполнения тестов (субъективный фактор), так и, напротив, влиянием ограничений мобильности на уровень тревожности у больных ММ. Среди показателей тестирования наиболее сильная взаимосвязь с показателями КЖ выявлена для ограничений при подъеме со стула и ходьбе. Таким образом, одним из методов оценки физической активности, т.е. потенциальной способности в соответствии с терминологией МКФ, является выполнение тестов, моделирующих определенную стандартную ситуацию. Мобильность является одним из основных показателей функционирования, определяющим потребность в дополнительной помощи [Мог V. 1992].
Поэтому, в работе моделировалась базисная активность в домене мобильность: ходьба по ровной поверхности, изменение положения тела, поддержание определенного положения тела. Данные тесты просты для применения, они показывают, сохранена активность или нет, и насколько она может быть реализована. В тестах максимально устранено влияние когнитивных факторов и факторов, не зависящих от здоровья, таких как культурные, языковые, социальные и другие. Представленные результаты исследования базисной физической активности с помощью тестов у больных ММ, дают возможность оценить их способность поддерживать равновесие, изменять положение тела и ходить. Так как проведение тестов требует соблюдения стандартных условий, можно говорить о том, что с помощью тестов оценивалась потенциальная способность (капаси-тет), по терминологии МКФ, в категориях d410 - изменение позы тела и перемещение, d415 - поддержание положения тела и d450 — ходьба. Таким образом, тесты физической активности позволяют объективизировать оценку потенциальной способности в домене мобильность у больных ММ. Наибольшие проблемы при выполнении тестов выявлены в категории d410 - изменение позы тела, промежуточное положение занимала категория d450 — ходьба, а наименьшее число проблем выявлено в категории d415 - поддержание положения тела, где число лиц с ограничениями составило 58,8%, 29,45 и 13,7%, соответственно. С помощью метода «известных групп», подтверждена гипотеза о влиянии социально-демографических и клинических факторов на показатели тестирования потенциальной способности в домене мобильность у больных ММ. Из показателей опросника SF-36 наиболее сильная взаимосвязь выявленных ограничений потенциальной способности в домене мобильность по результатам тестирования имелась с теми, которые относятся к физической составляющей КЖ. О значении для уровня потенциальной способности в домене мобильность такого психологического фактора, как уровень тревожности говорит выявление значимой корреляции с показателями реактивной тревожности (р = 0,455-0,523, р 0,05), которая оценивалась по методике Спилберга-Ханина.
