Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние паллиативного лечения рака предстательной железы (рпж) в настоящее время (обзор литературы).
1.1 Эпидемиология рака предстательной железы.
1.1.1 Эпидемиология РПЖ в мире 10
1.1.2 Эпидемиология РПЖ в РФ 11
1.2 Место гормональной терапии в лечении РПЖ 14
1.3 Методы паллиативного лечения, используемые при РПЖ 25
1.4 Место химиотерапии в лечении РПЖ 28
1.5 Современное лечение болевого синдрома
1.5.1. Фармакотерапия 32
1.5.2. Физические методы лечения болевого синдрома. 37
1.5.3. Альтернативные методы устранения болевого синдрома . 39
1.6. Состояние паллиативного лечения в настоящее время. Понятие качества жизни. 41
1.7. Заключение. 46
Глава 2. Материалы и методики исследования
2.1. Характеристика клинического материала . 47
2.2. Описание методик . 59
Глава 3. Собственное исследование. 67
Заключение. 82
Выводы. Практические рекомендации. 88
Приложение. 89
Указатель литературы. 98
- Место гормональной терапии в лечении РПЖ
- Альтернативные методы устранения болевого синдрома
- Характеристика клинического материала
- Описание методик
Введение к работе
Трудно переоценить первостепенное значение проблемы рака предстательной железы, как одной из актуальных в современной онкологии. Старение населения, ухудшающаяся экологическая обстановка, отсутствие этиотропного лечения способствуют повышению уровня заболеваемости злокачественными новообразованиями и, в частности, увеличению числа больных с распространенными формами РПЖ. По данным Международного агентства по изучению рака, заболеваемость связана с воздействием факторов окружающей среды, а также бытом населения в определенной местности (55, 56).
Значительный рост выявления РПЖ наблюдается с 1986 года, когда в урологических клиниках и онкологических диспансерах начал широко использоваться тест на определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови (ПСА - серологический маркер, используемый для диагностики, прогноза и динамического наблюдения при раке предстательной железы)(20, 36,62, 113). С этого времени в диагностике и лечении РПЖ возникает множество противоречий, особенно в области скрининга и выбора тактики лечения при установленном диагнозе, поскольку имеется гетерогенность больных, связанная с клинической значимостью выявляемых опухолей (у одних высокодифференцированный рак выявляется в молодом возрасте и прогрессирует в течение 2-3 лет, приводя к смерти, у других низкодифференцированный рак, выявленный в преклонном возрасте, никак себя не проявляет долгие годы, а больные умирают от интеркурентных заболеваний). Широкое распространение теста ПСА также привело к перераспределению больных по стадиям опухолевого процесса. К сожалению, у большинства больных в РФ опухоль ПЖ выявляют при обращении к врачу. В связи с этим у подавляющего числа больных РПЖ диагностируют на стадии клинически значимого и чаще всего симптоматического процесса с отдаленными метастазами, что не позволяет применять радикальные методы лечения. Так, в 2005 г. из всех больных с первично диагностированным РПЖ у 36,6 % выявлен локализованный рак (I-II стадия), у 38,6% - местно-распространенный процесс (III стадия) и у 21,7% - метастатический РПЖ (IV стадия) (44,45).
Летальность на первом году жизни после установления диагноза рака предстательной железы в 2005 году составила 19 %, что свидетельствует о крайне низкой выявляемое начальных стадий рака предстательной железы (46).
Выявляемость при профилактических осмотрах составила 11,8 %, из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом.
Заключая вышеизложенное, хотелось бы отметить, что в последние годы в лечении локализованного и местно-распространенного РПЖ удалось достичь значительных успехов. Это связано с широким внедрением в лечебную практику новых пролонгированных форм препаратов антиандрогенов и агонистов гонадотропин-релизинг-гормона, однако, несмотря на это, остаются неутешительными результаты лечения генерализованных форм РПЖ и прогноз в отношении улучшения выживаемости и качества жизни таких больных (19, 24). ГТ обладает значительным количеством побочных реакций и осложнений, в связи с чем проводятся исследования по уменьшению токсичности лечения за счет снижения времени применения гормональньк препаратов. С этой целью разработан и внедряется в клиническую практику метод интермиттирующей ГТ. Он обеспечивает возможность перерыва в лечении при достижении положительного эффекта по данным анализа уровней ПСА. Но до настоящего времени нет однозначных данных по равной эффективности этого метода с непрерывной ГТ. Самостоятельная ГТ продолжает оставаться традиционным методом лечения РПЖ в РФ в настоящее время.
Таким образом, улучшение качества паллиативного лечения ГРПЖ является актуальной проблемой современной онкологии и в частности онкоурологии.
Цель и задачи исследования.
Цель работы: улучшение качества и расширение возможностей паллиативного лечения больных ГРПЖ путем своевременного использования и рационального применения современных методов противоопухолевой и симптоматической терапии и индивидуального подхода к ведению больных.
Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
Провести ретроспективный анализ результатов паллиативного лечения группы больных ГРПЖ с анализом структуры и частоты применения различных методов лечения.
Определить показания и противопоказания к применению различных методов паллиативного лечения, включая гормональную и химиотерапию, у больных с впервые выявленным РПЖ с метастазами в костях скелета.
Оценить эффективность интермиттирующей гормональной терапии (ГТ) рака предстательной железы и сравнить ее с непрерывной ГТ.
Оценить влияние различных методов паллиативного лечения на качество жизни больных, а также обосновать необходимость применения этого лечения в сравнении с группой больных без специфической терапии.
Научная новизна и практическая ценность предлагаемой темы по источникам научно-медицинской литературы.
В данной работе на большом клиническом материале впервые проведена сравнительная оценка различных вариантов гормонального лечения местно-распространенного и генерализованного рака предстательной железы. Эффективность проведенного лечения оценена по частоте ремиссий и стабилизации, биохимических и местных прогрессирований, показателям выживаемости больных.
В работе выполнен анализ паллиативного лечения больных местно-распространенным и генерализованным раком предстательной железы.
Разработан алгоритм ведения больных местно-распространенным и генерализованным РПЖ на догоспитальном и стационарном этапах.
В работе проведена сравнительная оценка эффективности непрерывной и интермиттирующей гормональной терапии у больных местно-распространенным и генерализованным РПЖ.
Разработана схема интермиттирующей гормональной терапии, показана ее эффективность по сравнению с непрерывным гормональным лечением в отношении качества жизни больных.
Продемонстрирована ценность комплексного, мультицентрового подхода с привлечением специалистов различных областей (химиотерапевтов, лучевых терапевтов, хирургов, невропатологов) для лечения больных с местно-распространенными и генерализованными формами РПЖ, включающего применение химиопрепаратов, локальной лучевой терапии (с обезболивающей целью на зоны отдаленного метастазирования), применение проводниковых новокаиновых блокад местными анестетиками (при хроническом болевом синдроме), проведение паллиативных хирургических вмешательств (ТУР ПЖ, установка нефростом и эпицистостом).
Практическая значимость.
Разработанная модель комплексного подхода поможет врачам-онкологам составлять наиболее рациональный план лечения и помощи больным ГРПЖ, что в конечном итоге позволит улучшить результаты паллиативного лечения рака предстательной железы, и тем самым улучшить качество жизни этих больных.
Положения, выносимые на защиту.
Проблема паллиативного лечения остается не решенной и не теряет своей актуальности, несмотря на достижения в диагностике злокачественных опухолей и повышение активного использования зарекомендовавших себя традиционных методов лечения.
«Качество жизни», как основной критерий оценки результатов паллиативного лечения в системе реабилитации всех онкологических больных.
Ведение больных ГРПЖ проводится по разработанному алгоритму с возможной коррекцией на этапах лечения
Интермиттирующая гормональная терапия может быть использована у больных ГРПЖ с умеренно и высокодифференцированными опухолями и сохраненной половой функцией.
Проведение денситометрического исследования больным ГРПЖ, получающим гормональную терапию в динамике не реже 1 раза в 6 месяцев позволяет избежать тяжелых осложнений, связанных с лечением.
Назначение бисфосфонатов больным ГРПЖ получающим гормональную терапию в режиме МАБ, а в особенности больным после орхидэктомии позволяет предупредить изменения костной плотности в процессе лечения.
Внедрение результатов работы в практику;
Результаты исследования будут использованы при лечении больных в онкологических диспансерах и клиниках города Москвы и Московской области.
Апробация диссертации,
Основные положения диссертации доложены на заседании Ученого Совета Московского научно-исследовательского онкологического института. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Онкология сегодня, успехи и перспективы» (Казань, 2006 г).
Публикации по теме диссертации.:
Русаков И.Г., Пайчадзе А.А., Соков Д.Г., Л.В.Болотина. Опыт применения нового бисфосфоната в паллиативном лечении костных метастазов рака предстательной железы и рака молочной железы. МНИОИ им. П.А.Герцена. Материалы тезисов V Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы онкологии», с 96 - 97. Москва. 2005.
Русаков И. Г., Соков Д. Г., Амосов Ф. Р., Новиков Г. А. Применение препарата "Зомета" в комплексе с гормональной терапией в паллиативном лечении диссеминированного рака предстательной железы. Паллиативная медицина и реабилитация, N 3; 2005, с.5 - 8.
Соков Д. Г., Русаков И. Г.Место стероидных антиандрогенов в гормональном лечении рака предстательной железы. Российский онкологический журнал, №3; 2006, с 48 - 50; 1028-9984.
Соков Д. Г., Русаков И. Г. Оценка эффективности применения антиандрогенов и кастрации в паллиативном лечении генерализованного рака предстательной железы Фарматека, N 18; 2005, с.79- 81.
Соков.Д.Г. Оценка эффективности бисфосфонатов в паллиативном лечении генерализованного рака предстательной железы. Материалы III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» С.87-88. Москва. 2005.
6. Соков.Д.Г. Эффективность препарата «Билумид» в паллиативном лечении
генерализованного рака предстательной железы. Материалы Межрегиональной
конференции «Современные методы диагностики и лечения онкоурологических
заболеваний». С.45-46, СПб.2005.
7. Соков Д.Г, Русаков И.Г. Препарат «Зомета» в паллиативном лечении
местнораспространенного и генерализованного рака предстательной железы.
Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», с.
127-128. Москва. 2005.
8. Соков Д.Г., Русаков И.Г. Результаты применения трех режимов
паллиативного лечения генерализованного рака предстательной железы.
Материалы тезисов Всероссийской научно - практической конференции,
посвященной 60 - летию онкологической службы Республики Татарстан и 60 -
летаю кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской
академии - «Онкология сегодня. Успехи и перспективы», с.226-227. Казань.2006
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками, 23 таблицами, и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материалы и методики иследования, собственные результаты), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, содержащего 154 работы, в том числе 50 отечественных и 104 зарубежных автора.
Место гормональной терапии в лечении РПЖ
Ежегодно по всему миру регистрируется около 500 000 новых случаев РПЖ (84). В странах Азии и Африки заболеваемость в 100 раз ниже, чем в США, где среди темнокожих мужчин она самая высокая 116 на 100000 населения, по сравнению с остальными - 71 на 100000 населения (55,84,96). По данным Parker S.L., в этой стране РПЖ вышел на первое место и является самой распространенной опухолью у мужчин (122) . В 2000 году в США зарегистрированы 180 400 новых случаев заболевания РПЖ и 31 900 человек скончались от этого заболевания (96,122). Считается, что в США у каждого шестого мужчины РПЖ будет выявлен в течение последующей жизни. Пик заболеваемости наблюдался в 1992 г, когда в США было зарегистрировано 317000 новых случаев РПЖ.
В структуре онкологической заболеваемости в ряде стран РПЖ выходит на 2-3-е место после рака лёгкого и желудка, а в США и Швеции - на 1-е место (96). В Китае приходится только один больной на 100000 населения. В Японии 6,6 на 100000 населения. В странах Европы заболеваемость составляет от 20 до 50 мужчин на 100000 населения (12, 96, 118). В эпидемиологии РПЖ имеют существенное значение такие факторы прогноза, как генетические закономерности, расовая принадлежность, особенности питания и факторы окружающей среды (55,56). Средний возраст больных раком предстательной железы в России - 69 лет, а умерших - 70 лет. (20). В 2005 г. в России зарегистрировано 16861 новых случаев РПЖ (45). Опухоли предстательной железы составляют 7,7 % от всех злокачественных новообразований у мужчин, занимая 4-е место после опухолей легких, желудка и кожи, а среди онкоурологических заболеваний - первое (см.диаграмму 1 приложения). В России просматривается явная тенденция к увеличению, как заболеваемости, так и смертности от РПЖ (45). В 1995 году заболеваемость РПЖ составляла 10,55 на 100 000 населения, а в 2005 году этот показатель вырос до 20,08, а смертность в эти годы соответственно составляла (7,14 и 9,86 на 100 000 населения) (см. диаграмму 2 приложения). Анализ статистики РПЖ с 1995 по 2005 год свидетельствует, что за указанный период произошло практически двукратное увеличение общего числа наблюдаемых больных в расчете на 100000 населения (с 10,55 до 20,08). Прирост заболеваемости 1995-2005гг составил 129,38 % (1 место среди злокачественных опухолей легких, желудка, кожи и других локализаций), среднегодовой темп прироста - 8,66 %. Ухудшающаяся экологическая обстановка, отсутствие этиологического лечения злокачественных новообразований не способствует снижению уровня заболеваемости злокачественными опухолями и, в частности, уменьшению числа больных с распространенными формами РПЖ (20, 36). В связи с этим ВОЗ была предложена модель, при которой большая часть ресурсов для оказания медицинской помощи онкологическим больным отводится паллиативному лечению (9, 12). Такая модель предполагает расширение объема оказания помощи с симптоматического лечения до всесторонней (медицинской, юридической, социальной и духовной) помощи больному и его семье. Создание системы паллиативной помощи должно стать гарантом достойной жизни больного и спокойной смерти (9,19, 25,40,43,47,48, 50). Как уже было сказано ранее, летальность на первом году жизни после установления диагноза РПЖ в 2005 году составляла 19 % (41, 46). Выявляемоеть РПЖ при профилактических осмотрах составила в 2005 году 10,3 %, из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом. Диагноз подтверждался при биопсии морфологически в 83,6 % случаев. Высокая смертность от РПЖ связана не только с преобладанием распространенных форм в структуре заболеваемости, недостаточной диагностикой ранних форм опухолевого процесса, но и с недостаточно изученными методами оценки прогноза эффективности различных видов лечения больных. В связи со скудной симптоматикой у многих больных опухоль может долгие годы никак не проявляться. Несмотря на современные научные достижения, внедрение в практику в последние десятилетия новых методов исследования 60-80 % впервые выявленных случаев РПЖ приходятся на местно-распространенные и диссеминированные формы опухолевого процесса, а больные обращаются за помощью, когда уже имеются отдаленные метастазы в костях или легких. В 2005 году больные с I и II стадиями ракового процесса были выявлены в 36,6 % случаев, с III стадией - в 38,6 % случаев, с IV стадией - в 21,7 % случаев (см.диаграмму 3 приложения), а в 3,1 % случаев стадия вообще не установлена (40,45).
Таким образом, на долю локализованных форм РПЖ, когда возможно проведение радикального противоопухолевого лечения, приходится только около одной трети всех выявленных случаев болезни. Еще у одной трети больных выявляются местно-распространенные формы, при этом возможно использование лучевой терапии, как самостоятельно, так и в сочетании с гормональной терапией. По данным зарубежных авторов, в определенных случаях, при благоприятном прогнозе (степень дифференцировки, уровень ПСА), ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет и отсутствием противопоказаний, возможно проведение РПЭ (154). Но в российских урологических клиниках продолжает обсуждаться вопрос о необходимости выполнения РПЭ у больных местно-распространенным РПЖ. Ряд авторов придерживается консервативной позиции, и рекомендуют применять при экстракапсулярном опухолевом процессе лучевое или гормональное лечение, либо их сочетание (8, 22, 23, 24). Ограничивающими факторами лучевой терапии являются побочные реакции и осложнения со стороны здоровых органов и тканей (в первую очередь мочевого пузыря и прямой кишки), вероятность развития которых существенно препятствует повышению СОД излучения, а также отказ больных от данного метода лечения. Гормональная терапия при местно-распространенных опухолях может применяться как один из основных и самостоятельных вариантов лечения, но имеет лишь паллиативный характер (8, 22). Для остальных больных генерализованными формами опухолевого процесса показано только паллиативное или симптоматическое лечение. Эта ситуация требует от онкологов расширения сферы паллиативной помощи как в организационном, так и в методическом плане (41,43,47).
Анализируя вышеизложенное, можно заключить, что неуклонно продолжается рост заболеваемости РПЖ как в мире, так и РФ. Основная причина быстрого увеличения заболеваемости РПЖ связана в первую очередь с широким внедрением в клиническую практику теста на определение уровня ПСА сьшоротки крови и проведение программ ранней диагностики в регионах РФ, а также увеличением количества пожилого населения планеты и возрастанием общей продолжительности жизни. Диагностика с использованием ПСА привела к существенному изменению постадийного распределения больных с выявленным РПЖ.
Альтернативные методы устранения болевого синдрома
В последнее время значительное внимание уделяется лечебному воздействию непосредственно на опухолевый очаг за счет использования его патофизиологических особенностей. Для этого используют препараты, которые включаются в метаболизм опухолевых очагов (метастазов), блокируют их развитие, а нередко вызывают регрессию этих очагов, за счет этого устраняя болевой синдром. Из известных на сегодняшний день широкое клиническое использование благодаря эффективному купированию болевого синдрома, а также разработке отечественного аналога имеет стронций-89 хлорид. Его локальное накопление во всех очагах метастатического поражения снижает лучевую нагрузку на нормальные ткани и позволяет использоваться при распространенном поражении скелета.
В исследовании Е.В. Барышевой и соавторов изучалась эффективность препарата стронция-89 у больных с костными метастазами рака предстательной железы, резистентного к гормональному и химиотерапевтическому воздействию. Стронций проникает в места наиболее интенсивного минерального обмена, тем самым тормозя остеобластическое действие, а также минимизирует миелосупрессивный эффект терапии (5). Исследование включало 23 больных ГРПЖ, которым однократно вводился внутривенно препарат стронция 89 в дозе 150 МБк. Через 3 месяца у всех больных было отмечено уменьшение размеров метастатических очагов, противоболевой эффект, а суммарный объективный ответ составил 45%, а по некоторым данньм до 53 % случаев. Большинство больных отмечали не только исчезновение или уменьшение боли, но и снижение доз анальгетиков. Поэтому авторы рекомендуют применение этой терапии в качестве дополнительной к полной андрогенной блокаде и химиотерапии всем больным РПЖ с метастатическим поражением скелета, независимо от наличия болевого синдрома.
В.Н. Лесовой описывает применение метода селективной стереотаксической пункционной криодеструкции передней доли гипофиза для лечения болевого синдрома при ГРПЖ В это исследование были включены 10 больных, у которых боль незначительно купировалась назначением сильных анальгетиков или опиоидов. Все они до операции получали гормональную терапию. После операции отмечалось купирование болевого синдрома у каждого исследуемого и отказ от наркотических препаратов на длительных период. Медиана выживаемости составила 6 месяцев. В настоящее время механизм длительного купирования болевого синдрома, обусловленного костными метастазами, после деструкции гипофиза не достаточно ясен. Некоторые исследователи объясняют его частичной рекальцификацией костных метастазов. Быстрый анальгезирующий эффект после криовоздействия на переднюю долю гипофиза вероятно связан с действием нейромедиаторов центральной нервной системы. Несмотря на достаточно хороший эффект данная методика не может быть широко распространена из-за сложности ее проведения. Она может быть применена в случаях, когда другие методы лечения исчерпаны или по каким-либо причинам не доступны.
Многие онкологи в схему лечения ГРПЖ включают дистанционную гамма-терапию. Так Панченко С.В описывает сочетание антиандрогенной терапии с лучевой терапией и локальной трансуретральной термотерапией (32). За счет этого воздействия возникала прямая тепловая деструкция опухоли в режимах 50-59 С, приводящая к денатурации белка в зоне воздействия, усиление оксигенации органа за счет его гиперемии и как следствие этого увеличение радиопоражаемости опухоли, образование в опухолевой ткани белка термального шока, который индуцирует иммунную реакцию. В группу были включены 92 больных местно-распроетраненным и ГРПЖ. ДГТ была проведена в СОД=70 Гр. Анализ этого исследования показал значительное снижение клинических проявлений болезни и улучшение качества жизни. У большинства больных данная методика, направленная на улучшение акта мочеиспускания, может служить альтернативой трансуретральной резекции предстательной железы.
Немаловажное значение в паллиативном лечении больных ГРПЖ имеет психологическая помощь. В исследовании Шаймуратова И.М. и соавторов продемонстрировано, что больные, получавшие антидепрессантную терапию, консультацию психолога, значительно реже страдали от депрессии и, подвергшись специальной изоляции, легче справлялись с проблемами заболевания и другими проблемами, связанными с лечением, поэтому после установления диагноза ГРПЖ стоит задача не только снятия физической или физиологической проблемы, но и психологическая реабилитация (50). Большой вклад в совершенствование методов обезболивания внесли представители ОНЦ РАМН профессор З.В.Павлова и д.м.н. М.Е.Исакова -пионеры в области разработки, научного обоснования и практического применения в нашей стране спинальных методов обезболивания у онкологических больных (13). Ими опубликовано большое количество фундаментальных научных работ, посвященных результатам применения различных модификаций регионарных блокад и химической денервации.
Таким образом, все выше перечисленные методы позволяют достигнуть симптоматического эффекта, значительно снизить уровень боли более 50% у большинства больных, а у многих больных полностью купировать болевой синдром.
Паллиативное лечение - это не только сфера определенной области медицины, это система мероприятий, направленная на оказание всесторонней помощи больному, радикальное лечение которого невозможно в силу каких либо причин. Эти мероприятия включают в себя решения медицинских (в том числе и применение специальных методов лечения), психологических, социальных и духовных проблем и призваны улучшать качество жизни больных. Паллиативное лечение, которое получают больные с распространенными формами рака - одна из основных задач современной онкологической службы.
Актуальная проблема паллиативной медицины - оценка эффективности паллиативного лечения, поскольку вся система мероприятий этого лечения направлена в основном на улучшение качества жизни больного. Болезнь прогрессирует, но больному оказывается квалифицированная паллиативная помощь, эффективность которой может быть оценена критерием качества жизни. Самое раннее (и одно из наиболее точных) определение качества жизни дал Аристотель в «Этиках»: «Счастье - добродетельная деятельность души, - то, что может быть изучено или приобретено, или это дается нам некоторой формой божественного распределения, или даже случайно? Требование счастья не только полное совершенство, но и полная жизнь... Когда человек заболел, он считает, что счастье - это здоровье, а когда он беден, он считает, что счастье -это деньги». Для некоторых больных и их родственников измерение токсичности проводимого лечения беспокоит их более всего, поэтому купирование побочных эффектов химиотерапии, лучевой терапии и проведение максимально щадящих операций могут иметь важное воздействие на стиль жизни больных.
Жизнь по настоящему качественна, когда идеал и реальность приближены. Жизнь теряет свое качество, когда существует большой разрыв между идеальным и действительным. Качество жизни, таким образом, чаще всего означает субъективное удовлетворение, испытанное индивидуумом. Оно находиться под влиянием всех параметров личности - физических, психологических, социальных и духовных.
Характеристика клинического материала
При первичном обращении больных проводился сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, ЭКГ. Также проводилось собеседование с ними и их родственниками или близкими. Давался стандартный опросник EORTyC QLQ-C30-V.3 (см.приложение), предлагалось оценить болевой синдром по шкале боли. Для каждого больного составлялся и реализовался индивидуальный план проведения паллиативного лечения и помощи. Оценка боли проводилась по листу учета болевого синдрома.
Всем больным проводилось пальцевое ректальное исследование (ПРИ). При ПРИ определялись размеры ПЖ, консистенция, характер поверхности, болезненность, выраженность междолевой борозды, контуры и взаимоотношения с окружающими органами (прямая кишка, семенные пузырьки, стенки таза). Определялось состояние внутреннего сфинктера, наличии или отсутствии внутренних геморроидальных узлов наличие опухолевых узлов в ПЖ, оценивалось отношение новообразования к капсуле ПЖ (есть или нет признаки экстракапсулярной инвазии).
УЗИ органов забрюшинного пространства, лимфатических узлов, определение остаточной мочи осуществлялись на аппарате Simens с использованием конвексного датчика 6.0 Мгц. При трансабдоминальном УЗИ брюшной полости оценивалась распространенность опухолевого процесса (наличие или отсутствие метастазов в печени, парааортальных и подвздошных ЛУ), а также определялось состояние почек и мочевого пузыря. После реализации индивидуального плана через определенный промежуток времени в среднем 1,5-2 месяца проводилась повторная оценка. В результате повторного анализа для больного, при необходимости разрабатывалась и проводилась новая программа паллиативного лечения, что обеспечивало контроль качества жизни больных в динамике. Определение уровня ПСА. Уровень ПСА в сыворотке крови определяли всем больным, включенным в исследование. Забор крови для определения концентрации ПСА осуществляли не ранее чем через неделю после ПРИ или ТРУЗИ и не ранее чем через 21 дней после биопсии ПЖ. Для проведения ТРУЗИ применялись специальные внутриполостные мультичастотные многоплановые механические или электронные датчики с рабочей частотой от 5 до 10 МГц.
Первоначально получают изображения в поперечной плоскости, что позволяет сразу оценить общее состояние паренхимы предстательной железы. Затем датчик проводится до уровня семенных пузырьков и дна мочевого пузыря. Перемещая датчик назад примерно на 3-5 мм, получают наиболее полное поперечное сечение предстательной железы. Затем, изменив плоскость сканирования на продольную и вращая датчик вокруг продольной оси, получают серию продольных томограмм, позволяющих детально визуализировать область верхушки предстательной железы. Определяли размер ПЖ в поперечном, переднезаднем и продольном направлениях. Поперечный размер определяют при поперечном сканировании в наиболее широкой части железы. Продольный (краниокаудальный) и переднезадний размеры измеряют на изображении, полученном в продольной плоскости, проходящей через среднюю линию органа. При этом переднезадний размер определяют в наиболее широкой части железы, перпендикулярно ее продольной оси, а краниокаудальный - от основания до верхушки. Получив данные измерений, вычисляют объем, используя имеющуюся в ультразвуковом сканере программу.
Трансректальная пункционная биопсия предстательной железы под контролем ультразвука.
С целью профилактики гнойно-септических осложнений биопсии больным назначался курс антибиотикотерагши. В пункционный канал ректального датчика вводится адаптер соответствующий калибру пункционной иглы. По нему непосредственно к зоне биопсии вводится пункционное устройство («пистолет») с заряженной в него биопсийной иглой, после чего выполняется биопсия. Длина биопсийной иглы - 20,0 см, диаметр -18 gouge. При проведении биопсии получается столбики ткани длиной 18 - 20 мм и толщиной 1 -2 мм.
При подозрении на экстракапсулярную инвазию опухоли выполнялась биопсия из перикапсулярных зон парапростатической клетчатки. При подозрении на опухолевое поражение семенных пузырьков по данным ПРИ или ТРУЗИ, а также при уровне ПСА 20 нг/мл выполнялась биопсия обоих семенных пузырьков (8-точковая биопсия). Таким образом, общее количество столбиков ткани, которые получалось при трансректальной пункционной биопсии ПЖ, зависело от клинической ситуации и составляло от 6 до 12 биоптатов и более.
КТ органов малого таза для уточнения состояния регионарных лимфатических узлов производилась на томографе марки Philips. При получении данных об их метастатическом поражении выполнялась пункция измененных ЛУ (при наличии технических возможностей) с цитологическим или гистологическим исследованием.
Для определения распространенности опухолевого процесса и выявления отдаленного метастазирования всем больным проводили сцинтиграфию скелета и рентгенографию легких на рентгеновском аппарате «Compact Diagnostic»-1 (фирмы Philips)..
Трансуретральная резекция предстательной железы выполнялась резектоскопами Karl Storz с применением спиномозговой анестезии. У 2 больных дополнительно применялось внутривенное потенцирование анестезии. Операция начиналась с тотального осмотра слизистой уретры и всей поверхности мочевого пузыря. При этом использовались оптические линзы с различным углом зрения, что позволяло хорошо визуализировать все области МП, включая шейку. В ходе операции постоянно контролировалось количество введенной и эвакуированной жидкости. Обязательно контролировался сфинктер мочевого пузыря с его сохранением. Удалялась только часть опухолевой ткани для нормализации оттока мочи. После удаления каждого из опухолевых очагов проводился тщательный гемостаз.
Лучевая терапия с паллиативной целью 21 больным второй Б группы и 12 больным пятой группы проводилась после этапа предлучевой топометрической подготовки, дозиметрического планирования. Поскольку методика не требовала высокой точности, разметку полей облучения производили на рентгеновском симуляторе. В нашем исследовании в основном наблюдались больные, которым проводилось облучение поясничных позвонков и костей таза. Рентгенограммы выполнялись во фронтальной плоскости в положении больного лежа на спине и на животе с нанесением на кожу ориентиров, а также на боку.
Описание методик
В группе больных, получающих эстрацит с преднизолоном и бисфосфонатами также до настоящего времени все больные умерли. Из них 12 (50 %) больных умерли от прогрессирования основного заболевания. 8 (33,3) больных умерли от осложнений РПЖ. Медиана выживаемости составила 12,5±2,2 месяцев (от 7,5 до 15,2). Медиана продолжительности эффекта составляла 6,5±1,2 месяцев (от 4,2 до 9 месяцев). В дальнейшем наблюдалось прогрессирование процесса, появление новых очагов в костях, выраженный рост уровня ПСА сыворотки.
В пятой группе (контрольная группа) симптоматического лечения медиана выживаемости составила 6,5±2,2 месяцев (от 3,6 до 8,2). В дальнейшем наблюдалось прогрессирование процесса, появление новых очагов в костях, выраженный рост уровня ПСА сыворотки. 19 (73,1 %) больных умерли от прогрессирования РПЖ. 3 (11,5 %) больных умерли от осложнений основного заболевания.
У 31 (63,3 %) больных из группы с хирургической и медикаментозной кастрацией и монотерапией антиандрогенами, 29 (69 %) из группы с МАБ и бисфосфонатами или с локальной лучевой терапией, 7 (14 %) - из группы с эстрогенами отмечена выраженная положительная динамика в виде нормализации мочеиспускания, у 5 (10,2 %) больных первой группы, 4 (9,5 %) -второй и 2 (4 %) третей, отмечено уменьшения степени дизурии (см.таблицу
17 (81 %) больных из 21 была удалена эпицистостома и восстановилось самостоятельное мочеиспускание.
В связи с тем, что при генерализованном РПЖ метастазы зачастую локализуются в поясничных позвонках, приводят к их деструкции и вызывают выраженный болевой синдром в нижних конечностях, не поддающийся купированию наркотическими анальгетиками, мы использовали проводниковые и инфильтративные блокады в различных вариантах для устранения боли. Всего было произведено 36 блокад. Наиболее часто применялась блокада седалищного нерва. Применялась техника блокады по А.Я.Гришко и А.Ф. Грабовому (1980). Таким способом было произведено 8 блокад больным из IV группы. Больной на спине. Определяется передневерхняя ость подвздошной кости на стороне блокады и верхний внутренний край лонного сочленения. Проводится линия, соединяющая указанные точки, и делится на три равные части. Из точки на границе средней и внутренней третей линии опускается перпендикуляр длиной, соответствующей половине длины пупартовой связки. Игла вкалывается при небольшом (5 - 10) наклоне ее кнутри и продвигается вглубь до касания передненаружного края седалищного бугра. Затем на указанной глубине веерообразно игла перемещается кнаружи до получения парестезии, после чего вводится 10 - 20 мл 1,5% раствора анестетика. Также использовалась блокада седалищного нерва из бокового доступа (6 больных из IV группы). Больной на спине, а игла вкалывается несколько кзади и ниже большого вертела до кости и затем продвигается дальше позади бедренной кости в медиальном направлении, строго в горизонтальной плоскости на глубину до 8 см. В область проекции седалищного нерва вводится 20 - 40 мл 1% раствора новокаина.
В случае невозможности фиксации больного на спине мы проводили блокаду из заднего доступа, при этом больной находился в положении на животе и вкол иглы производился посредине ягодичной складки (2 больных из IV группы). Игла направляется отвесно вниз на глубину 4 см и вводится 20 - 40 мл 1% раствора новокаина.
При поражениях бедренного нерва проводилась его блокада по P. Haztel (Пащук А.Ю., 1970 г). (2 больных из IV группы). Больной на спине. Определяется пульсация бедренной артерии. Латерально, в непосредственной близости от нее, на расстоянии 2 см от паховой складки вводится игла перпендикулярно фронтальной плоскости тела. После прокола поверхностной фасции бедра игла продвигается вглубь до момента прокалывания подвздошно-гребешковой фасции. Затем веерообразно, латерально от артерии, преимущественно под подвздошно-гребешковую фасцию вводится около 10 мл 1,5-2% раствора анестетика с адреналином.
Также использовалась футлярная блокада бедра (2 больных из III группы). Для этого через предварительно анестезированный участок кожи в средней или верхней трети передненаружной поверхности бедра длинной тонкой иглой проходили мягкие ткани до кости, иглу оттягивали на 0,5 - 1 см и вводили 150 -180 мл 0,25% раствора новокаина.
4 больным IV группы мы проводили межреберную блокаду. В положении сидя или лежа на здоровом боку. Отступя на 3-4 см вдоль ребра в сторону позвоночника иглу проводили до упора в нижний край ребра, затем ее несколько подтягивали на себя и продвигали чуть ниже под нижний край ребра, где в клетчатке между межреберными мышцами проходит межреберный нерв. Вводится 10 мл 1% раствора новокаина. Кпереди от средней подмышечной линии межреберные нервы проходят на некотором удалении от нижнего края ребра, поэтому иглу следует вводить ближе к середине межреберья. Проводят блокаду соседних выше- и нижележащих межреберных нервов.
У больных с прорастанием опухоли в прямую кишку, анальный канал мы проводили пресакральную блокаду по Вишневскому (3 больных из IV группы и 1 и III группы). При этом больной лежит на боку с приведенными к животу бедрами. Через кожный желвак, сделанный на 2.5 см кзади от заднего прохода, вводится игла по направлению к верхушке копчика, с этого уровня начинаем вводить 0,25% раствор новокаина до 100 - 120 мл, ориентируясь концом иглы на переднюю поверхность крестца.
В некоторых случаях, когда опухоль распространялась по парааортальным лимфатическим узлам и возникал болевой синдром, связанный с поражением близлежащих структур, проводилась паранефральная блокада по Вишневскому (4 больных из IV группы). В положении на здоровом боку с валиком между 12 ребром и крылом подвздошной кости больной лежит на ноге, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, а вторая нога вытянута.
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")
