Введение к работе
Актуальность темы. Частичная или полная обструкция мочевых путей с нарушением почечных функций у больных со злокачественными новообразованиями встречается значительно чаще, чем в общей популяции. Постренальная обструкция может быть обусловлена раком простаты, мочевого пузыря, шейки или тела матки, часто выявляется при забрюшинно расположенных опухолевых узлах (Аль-Шукри С. X., Ткачук В. Н., 2000; Бурякова Л. В. и соавт., 2004; Аляев Ю. Г. и соавт., 2008; Касчиато Д., 2008; Комяков Б. К. и соавт., 2008; Eneman J. D., Philips G. К., 2005; Humphreys В. D., Soiffer R. J., Magee С. C, 2005). Зачастую, даже длительно существующая почечная недостаточность, связанная с онкологическим заболеванием, обратима при проведении этиотропного лечения - устранении окклюзии мочевых путей. Вместе с тем, в ряде случаев, после восстановления пассажа мочи наблюдается дальнейшее прогрессирование нарушений почечных функций, механизмы которого в настоящее время не изучены.
Высокий уровень летальности больных с острой почечной недостаточностью, достигающий по данным ряда авторов 30% (Ермоленко В. М. , 2000; Ливанов Г. А. и соавт., 2005; Гуревич К. Я., 2007), частота развития данного осложнения у онкологических больных с обструктивными уропатиями, высокий риск перехода почечной недостаточности в хроническую стадию, ограничивающую возможности проведения комплексного лечения онкологического заболевания, определяют актуальность изучения механизмов и поиск путей коррекции нарушений гомеостаза, сопровождающих развитие почечной недостаточности у данной категории больных.
Механизм постренальной почечной недостаточности связан с афферентной почечной вазоконстрикцией, развивающейся в ответ на резкое повышение внутрилоханочного и внутриканальцевого давления с выбросом ангиотензина II и тромбоксана А2. Это ведет к нарушению микрогемоциркуляции почек, формированию ишемии почечной ткани
4 (Николаев Ю. А., Милованов Ю. С, 1999; Hoste, Е.А., Kellum, J.A Piccinni, P., 2004; Carraro, R.; Ricci, Z„ 2005; Chien, C.-C; King, L.S.; Rabb, H, 2008). В условиях длительной ишемии происходит быстрое снижение энергетического потенциала клетки, повреждаются ферментные системы биологического окисления, доступность кислорода тканям резко снижается, в митохондриях прекращается окислительное образование энергии, включается анаэробный путь гликолиза.
Истощение запасов АТФ и креатинфосфата при одновременном увеличении концентрации молочной кислоты приводит к деполяризации мембран с нарушением транспорта через нее веществ. Как следствие развивающейся дисфункции ионных насосов нарушается соотношение внутри-и внеклеточных ионов калия. Калий выходит из клетки, а натрий и кальций поступают в нее, что приводит к росту внутриклеточной осмолярности с повреждением внутриклеточных структур и, в первую очередь, энергетически значимых митохондрий (Hamada Y. et al., 2000; Blaisdell F. W., 2002; Di Napoli P. et al, 2002).
Нарушение ионного гомеостаза ведет к развитию дисбаланса в антиоксидантной системе и прогрессированию ишемии. Уменьшается сродство гемоглобина к кислороду, снижается выработка и содержание наиболее значимых биоактивных веществ, таких как NO, СО, простациклин, супероксидисмутаза, каталаза, токоферолы, ретинол и т. д. Одновременно в плазме крови повышается концентрация активной фосфолипазы А2 с высвобождением из мембранных липидов арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простогландинов, лейкотриенов, интерлейкинов, тромбоксана А2 и фактора некроза опухоли, в процессе синтеза которых продуцируются свободные радикалы (Панкин В. 3. и соавт, 2001; Зинчук В. В. и соавт, 2002; Jassem W. et al, 2002; Seki S. et al, 2002). В исследованиях последних лет установлена важная роль этих механизмов в развитии органных повреждений при критической ишемизации органов (Кожура В. Л. и соавт, 2001; Гавриленко А. В. и соавт, 2002, 2003; Голубев А. М. и соавт, 2002;
5 Зинчук В. В. и соавт., 2002; Кабак М. М. и соавт., 2002; Неймарк М. И. и соавт., 2003; Басараб Д. А. и соавт., 2003, 2005; Багненко С. Ф. и соавт., 2004; Гордеев И. Г. и соавт., 2006; Reber P. U. et al., 2001 и др.).
Учитывая изложенное, изучение роли ишемического поражения почек в развитии почечной недостаточности у онкологических больных после устранения длительной обструкции мочевых путей позволит определить эффективные пути предупреждения и лечения этого осложнения.
Патогенетические механизмы ишемических осложнений диктуют необходимость включения в комплекс лечения мембранстабилизирующих, антиоксидантных препаратов и дезинтоксикационной терапии. С указанных позиций представляет интерес использование для коррекции нарушений гомеостаза, связанных с ишемическим повреждением тканей, полифункционального препарата с газотранспортной функцией на основе перфторуглеродов - перфторана (ПФ).
Учитывая общность механизмов ишемических повреждений тканей, а также известные противоишемические свойства перфторана, мы предположили эффективность его применения у онкологических больных при лечении почечной недостаточности, развивающейся после устранения окклюзии мочевых путей.
Цель исследования: повышение эффективности лечения онкологических больных с окклюзионной уропатией и почечной недостаточностью путем включения в комплекс интенсивного лечения инфузий перфторана.
Задачи исследования:
Изучить роль «окислительного стресса» в развитии почечной недостаточности после устранения длительной окклюзии мочевых путей у онкологических больных.
Оценить дезинтоксикационные и противоишемические эффекты перфторана при лечении почечной недостаточности у
6 онкологических больных с обструкцией мочевых путей после восстановления уродинамики.
Изучить влияние перфторана на структуру общих адаптационных реакций организма в процессе лечения онкологических больных с обструктивной уропатией и почечной недостаточностью.
Оценить клиническую эффективность применения перфторана в лечении почечной недостаточности у онкологических больных, развивающейся после устранения длительно формирующейся окклюзии мочевых путей.
Научная новизна исследования
Установлена важная роль механизмов «окислительного стресса» в развитии почечной недостаточности у онкологических больных с обструктивной уропатией после восстановления уродинамики мочевых путей.
Подтверждены дезинтоксикационные и противоишемические эффекты перфторана в коррекции ишемического повреждения почек после устранения длительной обструкции мочевых путей, связанной с онкологическим процессом.
Изучено влияние комплексного лечения почечной недостаточности с включением инфузий перфторана на состояние общего адаптационного статуса организма онкологических больных и доказано его антистрессорное воздействие.
На основании полученных данных о механизмах развития почечной недостаточности у онкологических больных с обструкцией мочевых путей после восстановления уродинамики и эффектах корригирующего воздействия перфторуглеродных эмульсий предложен новый принцип интенсивного лечения данной категории больных с включением инфузий перфторана (заявка на изобретение «Способ лечения реперфузионного повреждения почек у онкологических больных» № 2007137725/14 (041261) приоритет от 11. 10. 2007).
7 Основное положение диссертации, выносимое на защиту:
Включение в комплекс интенсивного лечения онкологических больных с обструктивной уропатией и почечной недостаточностью после восстановления уродинамики мочевых путей инфузий перфторана оказывает противоишемическое и дезинтоксикационное воздействие, способствует развитию быстрого и выраженного биоадаптивного эффекта, улучшению функционального состояния почек, предупреждает развитие реперфузионных осложнений.
Практическая значимость работы
Определена важная роль «окислительного стресса» в развитии почечной недостаточности после длительной окклюзии мочевых путей у онкологических больных с обструктивной уропатией.
Обоснована целесообразность включения перфторуглеродных эмульсий в лечение почечной недостаточности, развивающейся после длительной обструкции мочевых путей, обусловленной онкологическим процессом.
Применение в клинической практике новых программ интенсивного лечения с включением инфузий перфторана позволило снизить частоту перехода почечной недостаточности в более тяжелые стадии на 15 %, сократить продолжительность периода интенсивного лечения в среднем на 6 суток, уменьшить количество проводимых дорогостоящих процедур диализной терапии с6,2±0,2 до 3,3±0,1 (Р<0,05).
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Метод интенсивного лечения больных с почечной недостаточностью, развившейся на фоне длительной обструкции мочевых путей с включением в программы лечения инфузий перфторана внедрён в работу онкоурологического отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
Апробация диссертации состоялась 4 июня 2009 г. на заседании Ученого совета при Ростовском научно-исследовательском онкологическом
g институте.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала, методов исследования и лечения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 149 отечественных и 70 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 20 рисунками.
