Введение к работе
Актуальность темы
РПЖ является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста (Чиссов В.И., 2009; Матвеев Б.П., 2008; Коган М.И., 2006). При этом данная патология занимает в структуре онкозаболеваний 4-е ранговое место (9,7%), а в ряде стран по частоте встречаемости РПЖ выходит на 2-3 место после рака легкого и желудка. В России по темпам прироста РПЖ занимает 2-е место после меланомы кожи, достигая 31,4%. (Аполихин О.И., 2010; Пушкарь Д.Ю. 2008). Летальность в течение 1 года после установления диагноза РПЖ в 2007 году в России составила 16,1% (Говоров А.В., 2010). РПЭ является одним из основных и наиболее распространенных методов лечения больных локализованным и местно-распространенным РПЖ.
Одним из актуальных направлений научных исследований, направленных на улучшение результатов лечения больных РПЖ, является поиск оптимальных способов хирургического вмешательства, которые позволят минимизировать риск выполнения нерадикальной операции и в то же время уменьшить частоту осложнений, в частности недержания мочи (Patel V. 2011).
Необходимо отметить, что в настоящее время не разработана универсальная техника радикальной простатэктомии, которая бы обеспечивала надежный баланс в сохранении функциональных результатов, не угрожая принципам абластичности данной операции. Углубленное изучение анатомии фасциальных слоев простаты (Walsh PC, 1998; Menon М., 2003), описание более точной локализации сосудисто-нервных пучков, ответственных за эректильную функцию, позволили улучшить результаты восстановления эрекции после операции. Однако восстановление половой функции у данной категории больных невозможно без наличия полного удержания мочи, так как инконтиненция является критическим негативным фактором, отдаляющим время половой реабилитации.
Несмотря на достигнутые в течение 10 предшествующих лет успехи в изучении структур, участвующих в механизме удержания
мочи, полная ясность в данном вопросе пока не достигнута.
Существующие методики восстановления фасций и мышц малого
таза не учитывают индивидуальные топографо-анатомические и
конституциональные особенности больного, в связи с чем
результаты их применения значительно различаются в различных
группах пациентов. В то же время расширение показаний к РПЭ
диктует необходимость разработки техники выполнения операции,
при которой соблюдается необходимый онкологический
радикализм и обеспечиваются удовлетворительные
функциональные результаты. В связи с этим разработка и изучение эффективности методов восстановления фасциальных структур малого таза при РПЭ представляется актуальной проблемой онкоурологии, решение которой позволит улучшить реабилитацию больных.
Цель работы
Целью настоящей работы является улучшение функциональных результатов лечения больных РПЖ путем совершенствования методики выполнения РПЭ.
Задачи исследования
-
Исследовать анатомо-конституциональные особенности строения, биомеханические свойства и морфометрические характеристики различных фасциальных структур малого таза применительно к возможности их восстановления при выполнении РПЭ.
-
Изучить функциональные результаты применения различных методов восстановления фасциальных структур в зависимости от типа тазовой топографии и конституциональных особенностей больного.
-
Разработать новый способ задней суспензии уретроцистонеоанастомоза и предложить алгоритм дифференцированного подхода к выбору методики задней суспензии в условиях дефицита длины фасции Денонвилье.
-
Исследовать непосредственные и отдаленные клинические и функциональные результаты восстановления фасций малого таза при РПЭ.
Научная новизна
В работе дано обоснование значимости тотального восстановления целостности фасциальных структур малого таза с целью максимально раннего восстановления удержания мочи после РПЭ.
Впервые выполнены анатомические исследования по
изучению индивидуальных анатомо-конституциональных
особенностей строения, биомеханических свойств и морфометрических характеристик фасциальных структур малого таза применительно к возможности их восстановления в ходе радикальной простатэктомии при дефиците длины фасции Денонвилье. В результате установлено, что к фасциям, обладающим высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях, а следовательно максимально подходящим для восстановления мягкотканого остова матого таза, относятся брюшинно-промежностная фасция (фасция Денонвилье), сухожильная дуга диафрагмы таза (Arcus tendineus fasciae pelvis), верхний листок фасции тазовой диафрагмы (эндопельвикальная фасция).
Впервые показана конституционально обусловленная частота встречаемости различных вариантов тазовой топографии и установлена четкая корреляционная зависимость между типами телосложения пациентов, вариабельностью тазовой топографии и риском возникновения дефицита длины фасции Денонвилье после удаления простаты, для ее восстановления путем сшивания конец в конец при задней суспензии.
Впервые предложена методика восстановления фасции Денонвилье при дефиците ее длины после РПЭ (Решение о выдаче патента на изобретение №2010128664/14 от 22.06.2011 г. «Способ профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии»). На основании предоперационных МРТ-исследований выработаны обоснованные критерии для выбора оптимального способа задней суспензии пузырно-уретрального анастомоза при недостаточной длине апоневроза Денонвилье, которые определяются индивидуальными особенностями пациента.
Проведен сравнительный анализ результатов известных хирургических методик, направленных на раннее восстановление континенции, с результатами предложенного способа операции.
Практическая значимость
Проведенное исследование показало целесообразность и возможность дифференцированного выбора способа задней суспензии уретроцистоанастомоза при РПЭ в условиях недостаточной длины фасции Денонвилье. Установлено, что высокомодульный тип деформации фасциальных структур малого таза свидетельствует об их основной опорной роли в комплексе соединительнотканных образований малого таза. Разработаны и детально описаны приемы выполнения задней суспензии при дефиците длины фасции Денонвилье, которые позволили, не усложняя техники операции, не увеличивая объема хирургической травмы и продолжительности операции, повысить эффективность и надежность результатов, сократить сроки до момента восстановления адекватного удержания мочи.
Предложены оптимальные схемы обследования и предоперационной подготовки пациентов, определена программа последующего мониторинга. На основе системного анализа клинических и функциональных результатов подтверждена целесообразность восстановлением мягкотканого фасциального остова органов малого таза. Представлены практические обоснования необходимости выполнения как передней, так и задней суспензии уретроцистоанастомоза при РПЭ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Съезде Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2007 г.), телемедицинской конференция ФГУ ЮОМЦ Росздрава (Ростов-на-Дону, 2008 г.), телемедицинской конференции ФГУ ЮОМЦ Росздрава (Ростов-на-Дону, 2008 г.), заседании Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2009 г.), V конгрессе Российского общества «Мужское здоровье» (Кисловодск, 2009 г.), конференции «Развитие высокотехнологичной медицинской помощи в системе ФМБА России в рамках национального проекта «Здоровье» (Москва, 2010 г.), заседании Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2010 г.).
Работа апробирована 20.05.2011 г. на объединенной конференции онкологов и урологов филиалов ФГУ ЮОМЦ ФМБА
России, курса оперативной хирургии и клинической анатомии кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ и МЛПУЗ КДЦ «Здоровье», и 28.06.2011 г. на Заседании межотделенческой конференции ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена» Минздравсоцразвития России.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в работу урологического отделения КБ №1 ФГУ ЮОМЦ ФМБА России (г. Ростов-на-Дону), I урологического отделения Областной больницы №2 (г. Ростова-на-Дону), урологического отделения НУЗ ДКБ на станции «Ростов-Главный» ОАО «РЖД» (г. Батайск), отделения хирургии МЛПУЗ КДЦ «Здоровье» (г. Ростов-на-Дону).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ: 6 - в центральной, 3 - в местной печати и 1 монография. Решение о выдаче патента на изобретение №2010128664/14 от 22.06.2011 г.
Структура и объем диссертации
![Новые подходы к восстановлению анатомических структур ректовагинальной перегородки при ректоцеле [Электронный ресурс]](/i/i/4599/213242.png "Новые подходы к восстановлению анатомических структур ректовагинальной перегородки при ректоцеле [Электронный ресурс] Косинец Наталья Борисовна")
