Новые подходы к восстановлению анатомических структур ректовагинальной перегородки при ректоцеле [Электронный ресурс] Косинец Наталья Борисовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Причины возникновения, диагностика и методы лечения ректоцеле (обзор литературы) 11

1.1. Этиология и патогенез ректоцеле 11

1.2. Классификация ректоцеле 13

1.3. Диагностика ректоцеле 15

1.4. Способы хирургического лечения ректоцеле 20

1.5. Применение аутодермальных трансплантатов в качестве пластических материалов 27

1.6. Результаты лечения и способы профилактики нагноений операционной раны 30

1.7. Резюме 33

Глава 2. Общая характеристика больных с ректоцеле и методов их обследования (материалы и методы) 34

2.1. Характеристика больных ректоцеле 34

2.1.1. Причины, приводящие к развитию патологии ректовагинальной перегородки 38

2.1.2. Сопутствующие заболевания и сочетанная патология 41

2.2. Методы обследования больных ректоцеле 45

2.2.1. Клиническая диагностика 45

2.2.2. Лабораторная диагностика 49

2.2.3. Инструментальные методы исследования 52

2.3. Статистическая обработка материала 56

2.4. Резюме 59

Глава 3. Хирургическая коррекция ректовагинальной перегородки и структур тазового дна при ректоцеле 60

3.1. Особенности предоперационной подготовки 60

3.2. Тактические подходы и способы технического выполнения пластики в зависимости от степени ректоцеле и сочетанной патологии 66

3.3. Местная профилактика нагноения операционной раны промежности 79

3.4. Послеоперационное ведение больных 85

3.4.1. Применение квантовой терапии в комплексном лечении послеоперационных ран промежности после пластических операций по поводу ректоцеле 87

3.5. Резюме 91

Глава 4. Новые хирургические технологии в восстановлении структур тазового дна 92

4.1. Задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой с использованием съемных мышечно- фасциальных дренирующих швов 92

4.2. Задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой с применением съемных мышечно- фасциальных дренирующих швов и аутодермального лоскута 100

4.3. Резюме 111

Глава 5. Результаты хирургического лечения больных с ректоцеле 112

5.1. Ближайшие результаты лечения 112

5.2. Отдаленные результаты лечения 115

5.3. Резюме 121

Заключение 122

Выводы 133

Список литературы 135

Приложения 159

• Способы хирургического лечения ректоцеле
• Особенности предоперационной подготовки
• Задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой с использованием съемных мышечно- фасциальных дренирующих швов
• Отдаленные результаты лечения

Введение к работе

Актуальность исследования. Заболевания структур тазового дна встречаются довольно часто, и среди них одним из основных является ректоцеле. Ректоцеле - дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища, которое встречается у 15-43% женщин [Аминев A.M., 1970; Федоров В.Д., 1984]. Оно составляет 0,91% среди заболеваний прямой кишки [Курбанов О.А., 2001]. Особенно часто данная патология встречается у рожавших, многорожавших женщин среднего и пожилого возраста [Абдуллаев М.Ж., Дульцев Ю.В., 1990; Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю. и соавт., 2001].

Нарушение акта дефекации, возникающее при данной патологии, ставит сложные психологические проблемы и отражается на моральном и физическом состоянии женщин. Подавляющая часть пациенток с данным недугом нуждается в оперативном лечении, но своевременно к врачам обращаются далеко не все. По анализу А.Ю. Баяхчиянца (1998) и ряда других авторов, причинами столь невысокой обращаемости являются, как правило, неосведомленность о симптомах болезни, скрытное ее течение, недостаточное внимание к собственному здоровью, неверие в излечение, а иногда и финансовые затруднения.

Между заболеваниями половых органов и прямой кишки существует патогенетическая связь, и они взаимно влияют друг на друга. Так, у больных с ректоцеле часто встречаются сопутствующие заболевания прямой кишки и мочеполовой сферы, такие, как геморрой, анальная трещина, недостаточность сфинктера заднего прохода, опущение и выпадение стенок влагалища, матки, миома и эндометриоз матки, заболевания яичников, шейки матки, цисто- или уретроцеле, недержание мочи при напряжении и др. [Баяхчиянц А.Я.. 1992; Богоявленская М.П., 1992; Радзинский В.Е. и соавт., 2002].

I w>c «лииш:л>.ьнля

>(РК

Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о высокой частоте послеоперационных осложнений при ректоцеле - от 17,3 до 31,6%, а рецидивов заболевания - до 5% [Абдуллаев М.Ш., 1989; Назаров Л.Х. и соавт., 1991; Зароднюк И.В., Титов А.Д., 1996; Федоров В.Д., 1998]. Эти явления не имеют тенденции к снижению.

Немаловажное значение для улучшения результатов лечения имеет так же совершенствование предоперационной подготовки больных с ректоцеле, ведение раннего и позднего послеоперационного периодов [Дульцев Ю.В. и соавт., 1977; Игнатьев В.Ф., 1988; Кулаков В.И., 1991].

Таким образом, наличие всех вышеперечисленных проблем послужило основанием для разработки новых подходов к хирургической коррекции ректоцеле, направленных на улучшение функции анального сфинктера и мышц тазового дна, снижение числа послеоперационных осложнений и рецидивов, ускорение социально- трудовой и бытовой реабилитации больных.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось улучшение результатов лечения больных с ректоцеле посредством совершенствования хирургических технологий, обеспечивающих надежное восстановление ректовагинальной перегородки и структур промежности, направленное на улучшение функции анального сфинктера и мышц тазового дна.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. разработать новые тактические подходы и способы технического выполнения пластики в зависимости от степени ректоцеле;

2. доказать целесообразность проведения сочетанных оперативных вмешательств у больных с ректоцеле с наличием сопутствующих заболеваний аноректальной и урогенитальной областей;

3. доказать эффективность применения съемных мышечно-фасциальных швов при проведении леваторопластики, в том числе с использованием аутодермального лоскута;

4. усовершенствовать способы профилактики нагноения операционной раны и доказать эффективность применения шовных материалов антимикробной направленности («Иикант», «Капромед») в хирургии промежности;

5. доказать эффективность применения квантовой терапии в комплексном лечении послеоперационных ран промежности после пластических операций по поводу ректоцеле.

Научная новизна исследования

1. Доказана целесообразность и эффективность проведения одномоментных сочетанных операций у больных с ректоцеле, имеющих патологию аноректальной и урогенитальной зон.

2. Впервые внедрен способ применения съемных мышечно-фасциальных швов при проведении леваторопластики (патент № 2103923), в том числе и с использованием аутодермального лоскута (патент № 2229852), проведена сравнительная характеристика.

3. Впервые доказана эффективность применения нитей с антимикробной направленностью («Никант», «Капромед») для профилактики нагноения операционной раны промежности.

4 Впервые использована квантовая терапия в комплексном лечении послеоперационных ран промежности после пластических операций по поводу ректоцеле.

Теоретическая значимость исследования. Проведенное исследование позволило углубить имеющиеся представления о причинах послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, а также о противовоспалительной активности хирургического шовного материала с антимикробной направленностью и чрескожного импульсного ультрафиолетового излучения в условиях повышенного риска бактериального обсеменения (выполнение пластических операций в области промежности).

Практическая значимость исследования

1. Разработанные новые подходы в хирургическом лечении ректоцеле и
ведении в послеоперационном периоде больных после пластических
операций позволили снизить процент рецидивов заболевания.

2. Выработана тактика и способы практического выполнения оперативных пособий при наличии различных вариантов сочетанных патологических состояний при ректоцеле.

3. Применение съемных мышечно-фасциальных дренирующих швов в пластике тазового дна исключило образование лигатурных свищей и нагноение раны, что существенно сократило пребывание больных в стационаре и на больничном листе.

4. Полученные результаты позволили разработать рекомендации по улучшению диагностики и качества комплексного лечения больных с ректоцеле. Усовершенствованная методика послеоперационного ведения больных, позволила сократить сроки их стационарного лечения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложений. Работа включает 22 рисунка, содержит 10 таблиц, 12 фотографий, представлено 2 клинических примера. Библиографический указатель содержит 169 отечественных и 43 зарубежных источников.

Способы хирургического лечения ректоцеле

В настоящее время предложено более 30 способов и модификаций хирургического лечения, ректоцеле. Однако неудовлетворительные результаты отмечаются от 6 до 54% случаев [115,116].

Выбор способа- лечения больных ректоцеле основывается- на результатах анализа клинических проявлений заболевания и данных специальных методов исследования [50,51].

Сторонники консервативной терапии [50,51,75 92,93,99], основываясь на расслаблении мышц малого таза, предлагают ограничиваться физиотерапевтическими мероприятиями, лечебной гимнастикой, направленных на повышение тонуса мышц тазового дна, соблюдением диеты для устранения явлений запора; назначением смазывания слизистой оболочки влагалища мазью, содержащей эстрогены, приемом метаболитов, использованием пессариев при наличии противопоказаний к оперативному лечению. На основе базы данных Национальной медицинской библиотеки США [199], отмечено, что альтернативным (пусть временным) хирургической операции может быть- применение пессариев, которыми женщины используют длительно. Все эти мероприятия эффективны лишь при начальных стадиях заболевания

Существуют различные мнения о выборе- тактики, показаниях к хирургическому лечению,- и, наконец, о выборе способа операции при данной патологии. В.И.Краснопольский (1997) рекомендует при выборе тактики лечения, определения рационального способа оперативного пособия учитывать следующие факторы:, степень опущения внутренних органов, анатомо-функциональные изменения половой системы (наличие и1 характер сопутствующей гинекологической патологии), возможность и необходимость, сохранения и восстановления детородной, менструальной функций, особенность нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой- кишки, возраст больных, соответствующую экстрагенитальную патологию и степень риска хирургического- вмешательства- и анестезиологического пособия.

BJ своей работе С.А. Афендулов, Ю.М.Шептунов и соавт. (2003) определили четкие показания- к оперативному лечению- ректоцеле и к выбору оперативной тактики. Показаниями.к операции авторы считают:

- запоры, при сохраненном позыве на дефекацию, устраняемые- с помощью ручного пособия;

- ректоцеле, сочетающееся с явлениями.частичного недержания мочи;

- заболевания анального канала, важнейшим патогенетическим фактором развития которых является ректоцеле;

- синдром опущения промежности.

Оперативное лечение показано при ректоцеле II и III степени, когда выбухание передней стенки прямой кишки достигает преддверия влагалища и распространяется за пределы половой-щели [9;118]. В отношении хирургического лечения гинекологи предлагают трансвагинальную кольпорафию с леваторопластикой, а у больных с ректоцеле III степени наряду с этими этапами операции, производится и сфинктеропластика. Задняя кольпорафия и леваторопластика направлены на ликвидацию деформации передней стенки прямой кишки и восстановление мышечной основы ректовагинальной перегородки, коррекцию жома заднего прохода (по данным В.Д.Федорова (1994), у 1А больных с ректоцеле имеется повреждение передней полуокружности жома заднего прохода), ликвидацию имеющихся нарушений [50,51,156].

Данный способ оперативного лечения эффективен у больных без нарушения функции удержания кишечного содержимого и направлен на укрепление тазового дна.

Способ хирургического лечения ректоцеле, разработанный сотрудниками НИИ проктологии [92,155,165], заключается в следующем. Выкраивается треугольный лоскут задней стенки слизистой влагалища, который отсепаровывается. Переднюю стенку прямой кишки гофрируют в продольном направлении отдельными кетгутовыми швами без прокалывания слизистой оболочки кишки. Вторым рядом швов ушивают мышцы, поднимающие задний проход, предварительно острым путем выделив их из окружающих тканей. По методу, предложенному Е.М.Шварцманом (1947), эти мышцы не выделяются из фасциального окружения. В.И.Краснопольский (1997) рекомендует в более тяжелых случаях лучше выделять мышцы из фасциального лоскута. Задняя спайка (вновь образованная), должна быть ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала [25,27,44,48,164].

Хирурги, в отличие от гинекологов, применяют промежностный и трансанальный доступы [165,166].

В своей работе С.А.Афендулов и соавт. (2003), считают, что промежностный доступ оправдан у больных с ректоцеле, сопровождающимся слабостью сфинктера, причем при этом проводят только переднюю леваторопластику, а при сочетании ректоцеле и синдрома опущения промежности они рекомендуют использовать промежностный доступ с выполнением передней леваторопластики с задней кольпоррафией. Рану ушивают в продольном направлении с формированием «высокой промежности». При промежностном оперативном доступе рассечение промежности может производиться как в поперечном, так и в вертикальном положении. Выбор оперативного доступа обусловлен деформацией промежности и необходимостью формирования ее кожной части [156].

О.А.Курбанов (2001) предлагает у больных со II степенью ректоцеле выполнять переднюю леваторопластику, больным с III степенью, учитывая выпячивание передней стенки прямой кишки за пределы больших половых губ - переднюю леваторопластику с задней кольпоррафией. Чаще всего III степень ректоцеле сочетается с недостаточностью анального сфинктера. Исходя из этого, пациентам выполняется сфинктеролеваторопластика с задней кольпорафией. Во всех операциях с целью малой травматизации сфинктера заднего прохода и обеспечения широкого доступа к передней порции m.levatorise, О.А.Курбанов и соавторы (2001) применяли поперечный доступ в передней перианальной области.

В ГНЦ Колопроктологии разработан комбинированный способ оперативного лечения ректоцеле перинеально-анальным доступом, при котором промежностный доступ сочетается с трансанальным ликвидированием избытка слизистой оболочки по передней стенке прямой кишки и подшиванием его к верхнему краю анального канала [115,116,166].

С целью надежного укрепления тазового дна ряд авторов предлагают применение различных видов трансплантатов. Fox Sarah и соавторы (2000) изучали в проспективном исследовании эффективность сакрокольпопексии с вставлением тефлоновой сетки (20x4 см). Они показали, что такое вмешательство служит безопасной и надежной операцией для устранения выпадения влагалища и ректоцеле. Длительные наблюдения позволят выявить возможные поздние осложнения при такой операции.

Для восстановления анатомической структуры ректовагинальной перегородки и анального сфинктера, укрепления линии швов прямой кишки и анального сфинктера, применяется аллопластический материал «Биоплант-2», изготовленный из пуповины человека и аутодермальный лоскут [5,38].

Суть данного метода состоит в том, что после сшивания «ножек» мышц, поднимающих задний проход, поверх швов укладывается аллоплант (либо аутотрансплантат) и фиксируется к m.m.levatori ani. Затем кетгутом восстанавливается целостность влагалища. Сфинктер ушивается П-образным швом с фиксацией через аллоплант (или аутодермальный лоскут) с дополнительным укреплением узловыми викриловыми швами. При этом используется промежностный (в 64%) и трансвагинальный (в 36%) доступы.

Продолжается дискуссия по вопросу об использовании различных мышечных образований для пластики анального сфинктерного аппарата. Одни авторы [24,49,153] предпочитают для этой цели использовать ягодичный мышечный лоскут. Другие [2,173,183,184] предлагают использовать нежную мышцу бедра. В НИИ проктологии в г. Москве используют для пересадки часть большой приводящей мышцы бедра [49,155].

Наряду с этим, у женщин при деформациях прямой кишки и влагалища этими же авторами применяется операция по восстановлению целостности утраченных мышечных структур.

Ряд авторов [53,71,98], предлагают метод оперативной коррекции анального сфинктера фрагментом мышц леваторов.

Особенности предоперационной подготовки

Предоперационная подготовка больных проводилась по общим правилам (для промежностных операций) с учетом осложнений, вызванных заболеванием и состоянием жизненно важных органов и систем. Лабораторно- диагностические мероприятия в предоперационном периоде помимо общих для всех хирургических больных содержали элементы, обусловленные спецификой патологии.

Характер предоперационной подготовки в первую очередь зависел от бактериальной загрязненности влагалища, состояния половых органов, тяжести экстрагенитальной патологии. В комплекс предоперационного обследования кроме общеклинического, гинекологического методов исследования, обязательно включались исследования мазков для определения флоры, влагалища, цервикального канала, уретры; цитологическое исследование мазков, аспирата из полости матки, кольпоскопия шейки матки и слизистой влагалища.

При наличии сопутствующей1 патологии матки, яичников, нами проводилась гистероскопия с диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала, УЗИ органов малого таза, при необходимости - гормональное исследование и т.д. При наличии заболеваний органов мочевыделительной системы - УЗИ почек, мочевого пузыря, биохимические показатели крови и мочи, цистоскопия-и т.д.

В посевах часто определялась факультативная микрофлора: кишечная палочка, р-стрептококк, негемолитический и фекальный стрептококки, куагулазо-негативный стафилококк. Иногда выявляли хламидийную инфекцию, гарднереллез, уреаплазмоз, микоплазмоз и ВПГ-2, которые могли стать причиной послеоперационных инфекционно-гнойных осложнений в ассоциации с другими микроорганизмами. Максимум внимания мы уделяли профилактике неспорообразующей анаэробной инфекции (Fusobacterium, Eubacteroides и др.) как наиболее опасной, агрессивной, слабочуствительной ко многим антибиотикам.

Если у женщин выявлялась та или иная инфекция, или обнаруживалась патология органов малого таза, соматические заболевания и т.д., то такая больная выписывалась домой для проведения лечебных мероприятий в амбулаторных условиях. Естественно, что на оперативное лечение в клинику поступали женщины, полностью обследованные и ранее пролеченные. Цель статистического анализа частоты выявления того или иного инфекционного заболевания до оперативного лечения по поводу ректоцеле, нами не преследовалась. Поэтому точных данных по частоте . выявления патологической флоры, урогенитальной инфекции влагалища, уретры, цервикального канала мы не имеем. Повторная госпитализаци, с целью проведения пластики влагалища, была у 38 (36,9%) больных, которым поводились предваритальные лечебно-диагностические мероприятия патологических состояний мочеполовой сферы.

Если в анамнезе указывалось на ранее обнаруженную ту или иную инфекцию, мы, с профилактической целью, за несколько дней до предполагаемой операции, все равно проводили санацию влагалища 0,5% водным раствором хлоргексидина, по показаниям использовали гелий-неоновый лазер (у 78 (75,7%) больных, готовящихся на оперативное лечение по поводу ректоцеле).

За 5-7 дней до операции для коррекции микробиоцентеза влагалища назначался лактобактериин, бифидумбактериин в виде влагалищных тампонов на 3 часа, ежедневно. Данный вид предоперационной подготовки проводился 86 (83,5%) исследуемым женщинам. Помимо этого, предоперационная подготовка влагалища проводилась путем двукратного введения пенного аэрозоля мирамистин в течение 3-х дней накануне операции. Этот вариант применялся у 74 (71,8%) пациенток в сравниваемых группах.

Женщинам с признаками гипоэстрогении, предменопаузального периода или находящимся в менопаузе (всего — 64 человека (62,1%) из 103 рассматриваемых больных ректоцеле), мы назначали препараты эстриола (чаще - «Овестин» местно, в виде мазевых аппликаций, в течение одного месяца) с целью усиления пролиферации клеток влагалищного эпителия и следовательно, для улучшения процессов регенерации в ране после проведения оперативного лечения. Данный предоперационный этап проводился в амбулаторных условиях.

Очевидно, что при П-Ш степенях ректоцеле всегда в той или иной мере имеются повреждения мышечных структур тазового дна, глубина которых возрастает с увеличением срока существования патологического процесса. Для восстановления функции поврежденных мышечных волокон большое значение имеет адекватное воздействие на них, как до, так и после хирургического вмешательства. Исходя из вышеизложенного, мы считали необходимым у всех больных ректоцеле, нуждающихся в оперативном лечении, применять физические методы терапии (при отсутствии противопоказаний). Их назначали не только для восстановления функции мышечных структур тазового дна, но и для профилактики воспалительных осложнений в области послеоперационных ран. Кроме того, мы считаем, что необходим дифференцированный подход к назначению различных видов лечения с использованием физических факторов в зависимости от характера сочетаний ректоцеле с другими заболеваниями прямой кишки, промежности и мочеполовой сферы. С этой целью нами использовались традиционные комплексы предоперационной подготовки, которые назначались больным, исходя из характера имеющейся сочетанной патологии.

В целом методика применения преформированных физических факторов у исследуемых больных заключалась в следующем. За 7-14 дней до оперативного вмешательства (амбулаторно и далее в стационаре) назначали комплекс мероприятий, направленных на повышение адаптационной способности мышечных структур тазового дна и прямой кишки, для улучшения микроциркуляции, обменных процессов в мышцах, а также на коррекцию нарушений функционального состояния центральной нервной системы. С этой целью больные получали лечебную гимнастику для укрепления мышц промежности (в 64,8% случаев), восходящий душ (в 57,9% случаев) индифферентной температуры (35-36 град.), иглорефлексотерапию (в 48,3% случаев) с воздействием на биологически активные точки (Gi 11, Е 36, Rp 6). Производили также стимуляцию мышц промежности и прямой кишки аппаратом «Эндотон» или аппаратом «Амплипульс» (в 86,7% случаев).

Особого внимания заслуживало исследование свертывающей системы крови, т.к. учитывался высокий риск тромбоэмболических осложнений при влагалищных операциях, причем при этом учитывалась степень тромбоэмболического риска. Данный вид исследования производился всем больным в рассматриваемых группах. Обязательно выяснялось, не принимает ли женщина репродуктивного возраста оральные контрацептивы, не проводится ли заместительная гормональная терапия у женщин более старшего возраста. У женщин, употребляющих вышеперечисленные препараты, возрастает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений. Наличие варикозной болезни, варикозного расширения вен, ревматизма в анамнезе и повышенный индекс массы тела, усугубляет риск развития тромбоэмболических осложнений. Если все эти факторы имели место быть (у 67 человек (65,1%), то нами обязательно назначались препараты дезагрегирующего и спазмалитического действия. За 3-5 дней до операции этой категории больных давались такие препараты, как эскузан, трентал, аспирин, троксевазин, но-шпа. При выраженной гиперкоагуляции, наличие хронического тромбофлебита назначался гепарин в небольших дозировках (10 тыс.ЕД/сут.). Больных с варикозно расширенными венами нижних конечностей консультировал ангиохирург.

Важное место занимала коррегирующая терапия сопутствующих заболеваний, так как среди больных достаточно большое место занимали лица старших возрастных групп. В нашем случае гипертоническая болезнь различной степени была диагностирована у 52 человек (50,5%) из 103 рассматриваемых больных, у 31 пациентки (30,1%)- ишимическая болезнь сердца. Таким больным обязательно проводился суточный контроль артериального давления, ЭКГ, по показаниям ЭЭГ, лабораторные анализы, их консультировал кардиолог, окулист и т.д.

У 67 человек (65,1%) была выявлена варикозная болезнь вен нижних конечностей. О проведении соответствующих мер по профилактике тромбоэмболических осложнений, о дообследовании и предоперационной подготовке категории этих больных, освещено чуть ниже.

Диагноз нейроциркуляторной дистонии был поставлен 26 женщинам (25,2%). В этом случае обязательно проводилась консультация невропатолога, назначались эубиотики, витаминотерапия и.т.д.

Сахарный диабет был диагностирован у 13 женщин (12,6%), ожирение -у 52(50,5%) пациенток, готовящихся на оперативное лечение по поводу ректоцеле. В данном случае проводилась консультация эндокринологом, за несколько месяцев до предполагаемого срока операции назначалась диета, способствующая снижению веса; обязательно проводился контроль сахара в крови, гликемическицй профиль, сахарная кривая; по показаниям -инсулиновая терапия и т.д.

Задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой с использованием съемных мышечно- фасциальных дренирующих швов

Причиной поиска оптимального способа коррекции ректоцеле послужило изучение результатов хирургического лечения 52 больных (контрольная группа), оперированных по поводу данного заболевания с 1999 по 2003 года. Всем этим пациенткам была произведена задняя; кольпоперинеоррафия с леваторопластикой в классическом варианте. У 22 (42,4%) человек были отмечены ранние послеоперационные осложнения в. виде нагноения послеоперационной раны, кровотечений, цистита, аноректального тромбоза, парапроктита и т.д. Все эти последствия объясняются недостатками данной техники оперативного лечения, которыми являются: оставление в тканях лигатур, поэтапное сшивание тканей с захватом предыдущего слоя приводит к ишемии тканей, что способствует нагноению операционной раны и в последующем — к несостоятельности швов и, как следствие, к рецидивам заболевания.

Отдаленные результаты лечения этой категории больных были изучены нами у 28 (53,9%) пациенток из 52. Средний срок наблюдения пациенток контрольной крупы составил 12 ± 2,5 месяца. При этом у. 4 (14,3%) женщин развился рецидив заболевания, у 2 (7,1%) - возникли лигатурные швы, у 4 (14,3%) в отдаленные сроки после проведения оперативного лечения по поводу ректоцеле сохранялось непроизвольное отхождение газов, у 2 (7,1%) человек из 28 испытывали затруднения во время акта дефекации, у 2 (7,1%) имели место проявления диспареунии или имелись какие-нибудь другие незначительные признаки заболевания.

Подобные результаты привели нас к необходимости совершенствования методики пластики при ректоцеле.

С этой целью в клинике разработан и внедрен в практику способ лечения ректоцеле с применением съемных швов на леске (патент №2103923 от 03.08.1994г.).

Показаниями для данного способа лечения ректоцеле являлись: ректоцеле II-III степени без нарушения функции удержания кишечного содержимого, лечение больных с недостаточностью запирательного аппарата прямой кишки.

Суть данной операции заключается в следующем. Операция выполняется под общим обезболиванием. Положение больной на операционном столе с разведенными в стороны и согнутыми в коленях и тазобедренных суставах нижними конечностями. Выкраивается треугольный лоскут задней стенки влагалища, который отсепаровывается.

Мы предпочитаем отсепаровывать излишки слизистой влагалища снизу, так как при этом имеется ряд преимуществ: есть возможность отделить излишки ткани любой величины и на любую высоту. При этом способе почти полностью исключается возможность ранения прямой кишки, и, кроме того, открывается лучший доступ к леваторам и фасции их одевающей. Для облегчения отсепаровки, мы производим предварительно инфильтрацию ректовагинальной перегородки раствором новокаина и вводим 10 мл раствора диоксидина (1:1).

Затем производим выделение леваторов и переднюю стенку прямой кишки гофрируем в продольном (или поперечном) направлении отдельными кетгутовыми швами без прокалывания слизистой оболочки кишки.

Обязательно проводится тщательный гемостаз. Для того чтобы восстановить тазовое дно, необходимо соединить ножки леваторов, причем их не нужно выделять из фасциального окружения. С этой целью мы используем съемные швы.

Нити съемных швов (обычно это капрон, лавсан) после прошивания краев леваторов завязываются на толстой леске, расположенной сагитально. Нити каждого шва завязывают на один узел, ткани сближают до полного соприкосновения. Второй узел завязывают с образованием петли-бантика на одном из концов нити с тем, чтобы при потягивании за этот конец можно было бы развязать узел. По мере наложения швов через все петли-бантики проводят монофиламентную нить (рыболовную леску диаметром 0,8-1,0 мм). Затем достаточно сильно натягивают нити швов, вследствии чего петли-бантики прочно смыкаются вокруг проведенной через них лески. Концы лески выводят на кожу промежности и завязывают для фиксации на узел. После восстановления краев влагалища (на клетчатку и поверхностные мышцы промежности накладывается ряд узловых погружных швов из тонкого кетгута), концы нитей остаются наружи. Таким образом, нити съемных швов выводятся в просвет влагалища между лигатурами. Края кожной раны соединяются шелковыми узловыми швами.

Данный способ кольпоперинеоррафии с леваторопластикой с применением съемных мышечно-фасциальных дренирующих швов апробирован на 34 больных в возрасте от 28 до 65 лет. Из числа рожавших женщин травматичные роды были у 31 (91,2%) из этой группы. У 1 (2,9%) человека в основе этиологического фактора развития ректоцеле была тяжелая физическая работа, у 2 (5,9%) - старческая дистрофия мышц тазового дна.

Ректоцеле II степени отмечалось у 23 (67,7%) женщин рассматриваемой группы, у 11 (32,3%) больных - III степени.

Клинический пример. Больная С, 36 лет, история болезни № 158, поступила в хирургическое отделение ККБ 11.01.2001 г. в плановом порядке с жалобами на недостаточное опорожнение прямой кишки, недержание газов, применение ручного пособия при акте дефекации, на боли при дефекации, запоры. Данные симптомы (недостаточное опорожнение прямой кишки, непроизвольное отхождение газов) беспокоят больную на протяжении последних десяти лет, появились спустя один год после второых родов (в 1991 году), но к врачу пациентка не обращалась. Ухудшение состояния (хронические запоры, стала прибегать к эвакуации кала с помощью ручного пособия, появились боли при акте дефекации) отмечает на протяжении последнего года. Из анамнеза выяснено, что роды протекали с осложнениями: первые роды - осложнились слабостью потужного периода, были разрывы промежности; вторые роды были крупным плодом (вес ребенка при рождении -4 кг), проводилась эпизиотомия и стимуляция родового процесса. Послеродовый период, со слов больной, протекал без осложнений. Швы с эпизиотомной раны были сняты на 6-е сутки, заживление первичным натяжением. Но дома женщиной нарушался режим труда и отдыха. Больная направлена в клинику для проведения оперативного лечения. Диагностировано ректоцеле III степени с несостоятельностью мышц тазового дна. 13.01.2001г. произведена задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой с применением съемных швов. Под спинномозговой анестезией после обработки операционного поля, снизу вверх произведены отсепаровка избытка слизистой задней стенки влагалища треугольной формы. Основание равнобедренного треугольника соответствовало границе между слизистой оболочкой задней стенки влагалища и кожей промежности. Лоскут отсепарован примерно на 4.5 см вглубь влагалища. Для облегчения отсепаровки, перед этим этапом операции мы произвели гидропрепаровку (инфильтрация ректовагинальной перегородки раствором новокаина и диоксидина 1:1). Затем мы выделили m.m.levatoris anis без вскрытия фасций, имеющие диастаз до 5 см и наложили пять съемных швов на эти мышцы. Иглу проводили с выколом: сначала подводили под леватор с одной стороны, затем- с другой. Очень аккуратно, поверхностно, прошивали с захватом в шов клетчатку впереди прямой кишки, для того, чтобы под швами не оставалось пустых пространств.

Отдаленные результаты лечения

Отдаленные результаты лечения ректоцеле оценивались нами с позиции излеченности заболевания, т.е. нормализации акта дефекации, отсутствия болевого синдрома, сохранения нормального тонуса мышц, отсутствия рецидива заболевания, кровотечений, необходимости оказания ручного пособия при дефекации, нарушений сексуальных ощущений.

Отдаленные результаты лечения изучены у 66 (53,9%) исследованых нами женщин. При этом у 52 пациенток контрольной группы, которым проводилась задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой в классическом варианте; у 26 (76,5%) из 34 человек, которым проводилась задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой с применением съемных мышечно-фасциальных дренирующих швов, но без использования аутотрансплантата, и у 12 (70,6%) человек из 17 пациенток, которым проводилось оперативное лечение ректоцеле в объеме задней кольпоперинеоррафии с леваторопластикой с использованием аутотрансплантата и съемных швов. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 3 лет. Средний срок наблюдения у пациенток I группы составил 12 ± 2,5 месяца (р 0,05), П и Ш групп - соответственно 11 ± 2.4 месяца (р 0,05) и 10 ± 2,8 месяцев (р 0,05).

Результаты лечения оперированных женщин оценивались на основании жалоб, данных визуального осмотра и специальных методов исследования. При этом учитывали исходное состояние прямой кишки, заднего прохода, мышечных структур тазового дна, промежности.

Распределение результатов производилось по трехбалльной шкале: I- хорошие, II - удовлетворительные, III - неудовлетворительные. К хорошим относили случаи, когда у больных после операции исчезали клинические признаки заболевания, по поводу которых они оперировались, нормализовывался акт дефекации, отсутствовало чувство неполного опорожнения кишечника, отсутствовали явления диспареунии, кровотечения, болевой синдром, сохранялся нормальный тонус мышц, при пальпаторном исследовании не наблюдалось выпячивания прямой кишки во влагалище. При контрольной электромиографии выявлялся нормальный тонус мышц тазового дна, по данным УЗИ - расхождения леваторов не отмечалось, сохранялась состоятельность швов. При проведении проктографии аноректальный угол был в норме (« 92 ± 1,5), степень снижения аноректальной границы при натуживании не превышала 18-20 мм.

К удовлетворительным относили варианты, если имели место эпизоды непроизвольного отхождения газов при физической нагрузке, наблюдались проявления диспареунии или имелись какие-нибудь другие незначительные клинические признаки заболеваний. При контрольной электромиографии выявлялось снижение тонуса мышц тазового дна, при проведении УЗИ - отмечалось незначительное расхождение леваторов; по данным рентгенографического исследования - аноректальный угол составлял 102-115 град., а степень аноректальной границы превышала 20 мм.

Неудовлетворительными считались случаи, когда отсутствовал эффект лечения, больные не чувствовали пользы от перенесенной операции, продолжали пользоваться очистительными клизмами и слабительными средствами.

В итоге хорошие результаты получены у 16 (57,1%) пациенток в контрольной группе, и у 21 (80,8%) больных во II группе, и в 10 (83.3%) случаев в III сравниваемой группе. При диспансерных осмотрах женщины данной подгруппы не испытывали никаких расстройств со стороны промежностных органов и считали себя здоровыми.

Удовлетворительные результаты достигнуты в 8 (28,6%) случаях наблюдения в контрольной группе, во II и III сравниваемых группах соответственно в 3 (11,5%) и в 2 (16,7%) случаях. При этом у 4 (14,3%) пациенток контрольной группы и у 1 (3,9%) больных, которым проводилась задняя кольпоперинеоррафи со сфинктеролеваторопластикой с применением только съемных швов, без аутотрансплантата, по поводу ректоцеле Ш степени и недостаточности анального сфинктера II степени при выписке сохранились жалобы на периодическое непроизвольной отхождение газов. В III сравниваемой группе таких жалоб выявленно не было. После проведения курса терапии (электростимуляция мышц промежности и прямой кишки, восходящий душ, ЛФК и медикаментозное лечение - оротат калия, ретаболил, прозерин, витаминотерапия) в амбулаторных условиях, больные отметили улучшение. В 2 (7,1%) случаях осмотренных женщин контрольной группы у 1 (3,9 %) женщин II группы и у 1 (8,3%) женщин III группы, больные жаловались на эпизодические затруднения во время акта дефекации. После коррекции этого состояния при помощи диеты и применения легких послабляющих средств, данные жалобы исчезли и более не возникали.

У 2 (7,1%) женщин, которым была проведена передняя и задняя кольпоррафия с леваторопластикой в классическом варианте, и у 1 (3,9%) больных, оперативное лечение которым проводилось с применением съемных швов, у 1 (8,3%) пациенток III сравниваемой группы, наряду с ректоцеле и опущением задней стенки влагалища у этих больных еще было и опущение передней стенки влагалища, после выписки из стационара были жалобы на боли во влагалище во время полового акта. Описанные расстройства, по всей видимости, были связаны с уменьшением размеров оперированных органов и входа во влагалище в результате хирургической коррекции. Однако, в последующем, в связи с адаптацией к вновь созданным анатомическим и физиологическим условиям, в результате проведения ЛФК и ФТЛ (УЗ с гидрокортизоном, лазеротерапия) в амбулаторных условиях, указанные жалобы исчезли. Данные удовлетворительных результатов лечения пациенток, ранее прооперированных по поводу ректоцеле, приведены в таблице 5.2.

Рецидив заболевания, по данным клинического и рентгенологического обследования, возник у 4 (14,3%) больных в I группе, у 2 (7,7%о) больных во II и III группа. Кроме этого, эта категория больных продолжала пользоваться очистительными клизмами и слабительными средствами. Данные пациентки были повторно прооперированны. Им была выполнена пластика влагалища с применением аутотрансплантата и съемных швов. Рецидива заболевания, как и неудовлетворительных результатов у этой категории женщин, как и у всех первично прооперированных больных П и Ш сравниваемых группы, мы не выявили ни в одном случае.

Возникновение же лигатурных свищей - исключается при проведении хирургических вмешательств со съемными швами по поводу ректоцеле. При этом у 2 (7,1%) больных, которым проводилась задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой в классическом варианте, без применения съемных швов, в позднем послеоперационном периоде возникли генитальные свищи различной локализации. Все эти пациентки, спустя 3-6 месяцев после образования свищей, были нами прооперированны. Рецидивов заболевания в последующем не зарегистрировано.

Похожие диссертации на Новые подходы к восстановлению анатомических структур ректовагинальной перегородки при ректоцеле [Электронный ресурс]

Эволюция методов хирургического лечения дефекта межжелудочковой перегородки и современные подходы к коррекции порокаГорбатиков Кирилл Викторович

Обоснование многоэтапного подхода в хирургическом лечении атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородкиШамрин Юрий Николаевич

Комплексный подход к методу обеспечения открытого сердца в хирургии дефектов межжелудочковой перегородкиМолин, Алексей Вячеславович

Дифференцированный подход к восстановлению репродуктивной функции у женщин после трубной беременностиНовичков Денис Анатольевич

Комплексный подход к восстановлению здоровья детей младшего школьного возраста, часто болеющих острыми респираторными инфекционными заболеваниямиХегай Мария Михайловна

Совершенствование подходов при восстановлении дефектов твердых тканей зуба после эндодонтического леченияМрикаева, Мадина Руслановна

Современные подходы к восстановлению функции хоодьбы, утраченной у пациентов, перенесших церебральный инсультЛихачева-Хачапуридзе Ирина Чичиковна

Современные подходы к восстановлению нарушенной функции ходьбы у пациентов с последствиями тяжелой позвоночно-спинномозговой травмыШпичко Андрей Иванович

Биоинформационные подходы к оценке и восстановлению адаптационных резервов организмаШарова Людмила Васильевна

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ТЕХНОЛОГИЙ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВЗотов, Павел Павлович