Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о брюшинном этаже таза 11
1.2. Данные литературы о подбрюшинном этаже таза 21
1.3. Обзор трансвагинальных хирургических доступов 30
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика материала исследования 43
2.2. Методы исследования 44
Глава 3. Топографо-анатомическая характеристика конфигурации влагалищного свода и спаечных процессов малого таза 61
3.1 Общая характеристика влагалищного свода и спаечных процессов брюшинного этажа таза 61
3.2. Равномерный тип влагалищного свода 63
3.3. Передний тип влагалищного свода 64
3.4. Левосторонние типы влагалищного свода 65
3.5. Правосторонние типы влагалищного свода 71
3.6. МР-томографическая характеристика влагалищного свода и спаечных процессов брюшинного этажа таза 79
Глава 4. Особенности топографо-анатомических взаимоотношений брюшины малого таза 90
4.1. Проекционные взаимоотношения основания широких связок матки и пузырно-маточного углубления с влагалищным сводом 90
4.2. Проекционные взаимоотношения прямокишечно-маточных складок и прямокишечно-маточного углубления с влагалищным сводом 100
4.3. Характеристика расстояния от влагалищных сегментов до брюшины малого таза 116
4.4. Морфометрические показатели широких связок матки 119
4.5. Морфометрические показатели прямокишечно-маточных складок и прямокишечно-маточного углубления 124
4.6. МР-томографическая характеристика брюшины малого таза 135
ГЛАВА 5. Масштабно-проекционные взаимоотношения подбрюшинной клетчатки 145
5.1. Взаимоотношения подбрюшинной клетчатки в общей группе 145
5.2. Взаимоотношения при положениях матки anteversio-anteflexio 154
5.3. Взаимоотношения при положениях матки anteversio, сочетаюшихся с sinistroversio, sinistropositio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки... 165
5.4. Взаимоотношения при положениях матки anteversio, сочетающихся с dextroversio, dextropositio et rotatio uteri против часовой стрелки 179
5. 5. Взаимоотношения при положениях матки retroversio-retroflexio 190
5.6. Взаимоотношения при положениях матки retroversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio 201
5.7. Взаимоотношения при положениях матки retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio 213
5.8. Сравнительная характеристика расстояния до брюшины малого таза и высоты клетчатки 224
5.9. МР-томографическая характеристика взаимоотношений подбрюшинной клетчатки 228
5.9.1. Характеристика взаимоотношений подбрюшинной клетчатки при положениях матки anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio 229
5.9.2. Характеристика взаимоотношений подбрюшинной клетчатки при положениях матки anteversio и retroversio, сочетающихся с sinistroversiо et sinistropositio 240
5.9.3. Характеристика взаимоотношений подбрюшинной клетчатки при положениях матки anteversio и retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio 251
Глава 6. Топографо-анатомические взаимоотношения маточной артерии и тазового отдела мочеточников при вариантных положениях органов таза 265
6.1. Взаимоотношения маточной артерии и тазового отдела мочеточников в общей группе 265
6.2. Взаимоотношения маточной артерии и тазового отдела мочеточников при положениях матки anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio 268
6.3. Взаимоотношения маточной артерии и тазового отдела мочеточников при положениях матки sinistroversio et sinistropositio и смещениях мочевого пузыря 271
6.4. Взаимоотношения маточной артерии и тазового отдела мочеточников при положениях матки dextroversio et dextropositio и смещениях мочевого пузыря 275
6.5. МР-томографическая характеристика взаимоотношений маточной артерии и тазового отдела мочеточников 279
Глава 7. Общие закономерности и прикладное значение полученных результатов 289
Выводы 307
Практические рекомендации 310
Список литературы
- Данные литературы о подбрюшинном этаже таза
- Равномерный тип влагалищного свода
- Проекционные взаимоотношения прямокишечно-маточных складок и прямокишечно-маточного углубления с влагалищным сводом
- Взаимоотношения при положениях матки retroversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio
Данные литературы о подбрюшинном этаже таза
В границах брюшинного этажа брюшина, переходя с прямой кишки на заднюю стенку влагалища (на протяжении 15-20 мм), а затем на матку образует прямокишечно-маточное углубление – excavatio rectouterina. С боков оно ограничено складками брюшины, которые покрывают прямокишечно-маточные связки и называются прямокишечно-маточные складки – plicae rectouterina. При переходе брюшины с матки на мочевой пузырь она образует пузырно-маточное углубление – excavatio vesicouterina, на дне которого имеется горизонтально ориентированная пузырно-маточная складка. С боков брюшина в виде дупликатуры свисает с маточных труб, образуя широкие связки матки – ligamentum lata uteri. (А.И. Струков с соавт., 1987; Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников, 1996; Г.М. Савельева, 2000). Подобные классические анатомические данные в достаточном количестве приводятся в учебных пособиях по топографической анатомии, руководствах по оперативной гинекологии, монографиях и не требуют, на наш взгляд, подробного описания, вследствие схожести и идентичности анатомических сведений по этому вопросу.
Между тем, в литературе достаточно полно описана гистологическая структура и функциональное значение брюшины (В.К.Гостищев с соавт. 1992, 2002; В.Я. Глумов с соавт., 1993; Ю.А. Давыдов с соавт., 2000; В.Е.Волков, С.В. Волков, 2005; L.V. Leak, 1976, 1979; L.Leak., K. Rahil 1978; E. Tsilibary, S.Wissig 1983). Значительный объем данных литературы отводится воспалению брюшинного покрова – перитониту, как проблеме воспаления (В.М. Буянов, А.А. Алексеев, 1990; Р.Б. Мумладзе с соавт., 1996; Ю. А. Давыдов 1997; М.И. Кузин, 2000; P. Henson, 1974; L. Р. Nicod 1993; S. Ebong et al., 1999).
Крайне актуальными остаются акушерско-гинекологические перитониты, связанные с хирургическими вмешательствами (Т.А. Старостина, О.Г. Фролова, 1989; В.К. Гостищев с соавт., 1992, 2002; С.А. Совцов, 1992; И.Е. Роткина, О.М. Волков, 1997; А.Б. Яркулов, Д.Ф. Каримова, 2000; А.П. Колесниченко с соавт., 2003; Б.Д. Бабаджанов, О.Р. Тешаев, 2004). Пельвиоперитониты и перитониты диффузного характера сопровождают воспалительные заболевания внутренних половых органов (В.И. Бондарев с соавт., 1990; Г.С. Мороз с соавт., 1991; В.К. Гостищев с соавт., 1992, 2002; Ю.Г. Боженков с соавт., 2001; Н.Н. Иоскевич, 2001; Х.Р. Ташев с соавт., 2002; К.В. Костюченко, В.В. Рыбачков, 2005; B.Cristalli et al, 1992). При этом воспалительные процессы в стадии ремиссии могут служить причиной развития хронических тазовых болей (О.В. Круглова, Е.П. Шатунова, 2002, 2003; О.В. Круглова с соавт., 2005, 2006), представляющих в настоящее время серьезную медицинскую проблему. Результатом воспаления внутренних женских половых органов и пельвиоперитонитов может стать образование тазовых (дугласова пространства) абсцессов (В.С. Савельев, 1986; Д.Ф. Скрипниченко, 1986; М.И. Лыткин с соавт., 1989; А.Ф. Рылюк, 1997; А.А. Гринберг, 2000; В.Е. Волков, С.В. Волков, 2005).
Причиной развития пельвиоперитонита может явиться близкое топографическое соседство слепой кишки и червеобразного отростка с внутренними половыми органами (Б.С. Брискин с соавт., 2003; Д.Б, Закиров с соавт., 2003; С.И. Перегудов, С.В. Смиренин, 2003; В.И. Хрупкин с соавт., 2003; Б.К. Шуркалин с соавт., 2003; Ю.В. Кучин с соавт., 2004; Б.С. Брискин, Д.А. Демидов, 2005; К.В. Костюченко, В.В. Рыбачков, 2005; С.В. Яковлев с соавт., 2006; S. Bredley, G. Jurkovich, 1985; M. Malangoni, 2000). Замечено, что указанное происходит на фоне высокой частоты воспаления червеобразного отростка (Н.Н. Еланский, 1952; А.И. Абрикосов, 1957; В.И. Колесов, 1972; Я.П. Кулик, С.Н. Поколюхин, 1999; С.А. Совцов, 2002). Поэтому в литературных источниках последнего десятилетия вопросу оптимизации лечения (определение оперативных доступов, фармакотерапии), диагностике больных острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом, уделяется особое внимание (В.И. Мидленко с соавт., 2003, 2004, 2006, 2007; Серегина М.В., Серегина В.В., 2005, Серегина В.В., Серегина М.В., 2005, 2007).
Осложнением воспалительных процессов в червеобразном отростке и перитонитов аппендикулярного генеза является образование аппендикулярных инфильтратов и абсцессов (И.А. Ерюхин с соавт., 1987; В.П. Клещевникова, А.М. Меженин, 1987; В.М. Буянов с соавт., 1989; А.П. Уханов, 1989; И.М. Шевчук с соавт., 1989; В.А. Опушнев, 1990; В.А. Терентьев с соавт., 1990; P. Jaques et al., 1986). Помимо этого слепая кишка может служить источником возникновения воспалительных псевдоопухолей (И.М. Матяшин, А.Я. Яремчук, 1970; И.М. Матяшин с соавт., 1980; И.В. Лопотко, 1986). Причиной их возникновения является длительное и малоэффективное лечение аппендикулярного инфильтрата, который, в ряде случаев, сопровождается спаечной кишечной непроходимостью. Поэтому лапароскопические способы, используемые с конца прошлого столетия для дифференциальной диагностики аппендицита и острых гинекологических заболеваний, рассматриваются как перспективные диагностические методы (Г.М. Савельева с соавт., 1990; Б.В. Головацкий, 1991; В.А. Хараберюш с соавт., 1992; А.Н. Стрижаков, А.Е. Давыдов, 1995; А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова, 1996; Я.П. Кулик с соавт., 1996; В.Г. Гельдт с соавт., 1997; С.В. Штыров, 1997; В.И. Краснопольский с соавт., 1999; С.А. Совцов, В.Ю. Подшивалов, 1999; Я.П. Кулик, С.Н. Поколюхин, 1999; K. Semm, 1976, 1984; H. Nase et al., 1980; J. Raiga et al., 1996). При этом В. З. Маховский (1993), В.З. Маховский с соавт. (1997) указывают на прямую связь и распространение воспалительных изменений из червеобразного отростка лимфогенным или гематогенным путем на близлежащие (матка, яичники) органы. Не случайно в литературе имеются сообщения полемического характера о возможности «попутного» удаления неизмененного червеобразного отростка лапароскопическим способом. Целью таких вмешательств является блокировка возможного прогрессирования воспалительного процесса в отростке и развития острого аппендицита у беременных (Я.П. Кулик, С.Н. Поколюхин, 1999; А.Г. Кригер с соавт., 2000; Я.П. Кулик с соавт., 2000). Подобное рекомендовал Е.К. Дехтярь (1965).
Перитонит часто сопровождается эндогенной интоксикацией (Ю.Н. Белокуров, В.В. Рыбачков, 2000; Х.Р. Ташев, 2002; Б.К. Шуркалин с соавт., 2003; J. Carrico. et al., 1986; A. Baue, 1990; T. Kiuchi et al., 1991; D. Н. Wittman, 1991), которая влечет за собой развитие синдрома полиорганной недостаточности (И.А. Ерюхин, 2000; J. Carrico et al., 1986; Y. Vojvodic Hernandez., H. Marroquin Valz, 1995; U. Adam et al, 1997). Наблюдается нарушение функции кишечника в виде кишечной недостаточности (В.И. Хрупкин, С.А. Алексеев, 2004; В.М. Буянов с соавт., 2005; Л.А. Талалин, 2007; Л.А. Талалин, Р.Ш. Шаймарданов, 2007; C. L. Wells et al., 1986; R. Berg, 1989; E. Deitch, 1989), деятельности сердечно-сосудистой системы и нарушение свертываемости крови – ДВС-синдрома (В.В. Алипов с савт., 1997; Г.Н. Маслякова, 2002; T. Mastuda, 1978; K. Tanaca et al., 1978; J. Spero et al., 1980). Прослеживаются нарушения со стороны легких (В.Е. Милюков с соавт., 2002; A. Aleschkin, T. Sarubina, 1996; A. Aleschkin, 1997), печени и почек (Э.К. Бардахчьян, 1993; В.Я. Глумов с соавт., 1993; И.О. Тинькова с соавт., 2005). Описано поражение центральной нервной системы (В.В. Филатов, В.Я. Глумов, 2002, 2003; Д.В. Садчиков с соавт., 2003). Наконец, отмечены нарушения со стороны иммунной системы (Т.С. Попова с соавт., 2002; В.И. Хрупкин, С.А. Алексеев, 2003; J. Daly et al., 1988; S.J. Kirk et al., 1993; M. Braga et al., 1996).
Равномерный тип влагалищного свода
Подбрюшинный этаж таза включает органы и анатомические образования, расположенные между брюшиной малого таза и верхней фасцией диафрагмы таза. Значительная его часть занята клетчаткой, в составе которой различают занимающую центральное место околоматочную клетчатку – параметрий. Причем наиболее многочисленная группа анатомических исследований, направленных на изучение клетчаточных пространств женского таза, приходится на вторую половину ушедшего столетия. Изыскания разнятся по подходам, методикам исследования, целям и задачам, и как следствие, несут в себе как сходные, так и отличные черты.
Под околоматочной клетчаткой понимают содержимое широкой связки матки, примыкающей к ее краям, заключенной между фасциальной пластинкой, расположенной параллельно переднему листку широкой связки, а также прямокишечно-влагалищной фасцией и крестцово-маточной связкой. Снаружи она связана фасциальными элементами с пристеночным клетчаточным пространством, что определяет их анатомическую связь (Н.И.
Арямкина, 1972). В основе околоматочной клетчатки заложены соединительнотканные и клетчаточные элементы, расположенные в основании широких связок матки. Туда же входят фиброзные отроги широких связок матки, соединительнотканные элементы крестцово-маточных и круглых связок матки (В.С. Рублев, 1974). Этот отдел подбрюшинной клетчатки делят на предшеечную, позадишеечную и две боковые части. Ее характеризуют как рыхлую, часто связанную с околопрямокишечным и пристеночным клетчаточными пространствами (С.Н.Давыдов с соавт., 1982, 1998).
В подбрюшинной клетчатке заложен связочный аппарат матки – крестцово-маточные и кардинальные связки матки. Их относят к соединительнотканным образованиям, имеющим самостоятельное значение, которые связывают шейку матки с париетальной фасцией таза (В.Х. Фраучи, 1966; Terzian P., 1961), как следствие – противостоят боковым смещениям органа.
Кардинальные связки описываются и как связывающую шейку матки часть внутритазового тела, заложенного в основании широких связок. Это образование содержит множество сосудов и гладких мышечных волокон (Hafferl A., 1957). Известно и другое мнение (F.Gasparri, Brizzi E., 1961), по которому уплотнение тазовой клетчатки по ходу магистральных сосудов и есть кардинальные связки. Причем медиальные участки связки содержат значительное количество фасциальных структур, латеральные – жировых включений и меньше сосудов. Кардинальные связки матки описывают как плотные тяжи, связывающие шейку матки с предкрестцовым фасциальным узлом (Н.И.Арямкиной, 1972), или группу фиброзных элементов, расположенных в основании широких связок матки, функция которых состоит в фиксации верхней части влагалища и нижнего участка матки со стенками таза (В.С. Рублев, 1974). Утолщения в нижних частях широких связок матки, фиброзные и мышечные тяжи которых расходятся и связываются с дном таза, также рассматриваются как кардинальные связки (Е.И.Кубанова, 1963, 1964). По мнению автора, крестцово-маточные связки (расположены в проекции одноименных складок брюшины) начинаются от перешейка матки, охватывают сзади прямую кишку. Связки эти содержат коллагеновые и эластические волокна, а также значительное количество сосудов (В.С. Рублев, 1974).
Клиническое значение связок матки велико. Почти все воспалительные процессы подбрюшинного этажа таза затрагивают связочный аппарат матки (А.И. Лысенко, 1969). Они же (кардинальные связки матки в том числе) являются путями распространения гнойных затеков и вовлекают в процесс смежные отделы подбрюшинной клетчатки.
Относительно деления околоматочной клетчатки на отделы в литературе также имеются различные подходы и мнения. Ее подразделяют на медиальный (в нем заложен мочеточник), латеральный (сосредоточены сосуды, нервы, лимфоузлы), верхний (межлигаментарный) и нижний отделы. Последний соотносят с кардинальной связкой матки (А.В.Бартельс, 1973; Л.С. Персиянинов, 1976; В.В.Кованов, Т.И.Аникина, 1985).
Установлено (Н.И.Арямкина 1972, 1979), что фасциальный аппарат широких связок матки пластичен и рыхл, чем (в том числе) определяются различия в распространении воспалительных процессов (В.П.Михайлов 1929; В.А.Белоусова, 1953). Боковой отдел имеет сообщение по ходу магистральных сосудов матки с пристеночным клетчаточным пространством, задний – с околопрямокишечной клетчаткой, передний – околопузырной клетчаткой. Описаны и другие пути распространения гнойных процессов, локализованных в околоматочной клетчатке. Они по ходу круглых связок матки могут распространяться в сторону пахового канала, на переднюю брюшную стенку, забрюшинную клетчатку, поддиафрагмальное пространство, по ходу большого седалищного отверстия – в подъягодичное пространство, на бедро (через сосудистую лакуну), через малое седалищное отверстие – в седалищно-прямокишечную ямку, а через запирательное отверстие – к тазобедренному суставу (А.В.Бартельс, 1973; С.Н.Давыдов с соавт., 1982; И.Н. Рембез, 1985).
В околоматочной клетчатке заложены маточные артерии, вены маточно влагалищного венозного сплетения, а также тазовый отдел мочеточников.
Внедрение в акушерско-гинекологическую практику современных технологий (эндовидеохирургические вмешательства, различные виды ангиографии) предполагают уточнение ряда вопросов, связанных с кровоснабжением внутренних женских половых органов (И.В. Гайворонский с соавт., 2007). В их числе – вариантная анатомия маточной артерии, индивидуальные особенности маточного венозного сплетения, их топографо-анатомические взаимоотношения (И.В. Гайворонский, А.С. Максимов, 2008). Значительное место в литературе отводится перевязке маточной артерии.
Целью подобной манипуляции является остановка акушерско гинекологических кровотечений (J.A. OLeary, 1995; Y.T. Li et al., 2002; E. Sapmaz et al., 2003; F. Sergent et al., 2004), консервативное лечение шеечной беременности путем перевязки нисходящей ветви маточной артерии (G.J. Ratten, 1983; M. Djuric et al., 1984; T.H. Su et al. 1992; M.C. Frates et al., 1994; E. S. Saygili Yilmaz et al., 2002; H. Lin, F.T. Kung, 2003).
Среди подобных вмешательств известен влагалищный способ перевязки маточной артерии, о котором авторы (H.J. Philippe et al., 1997; G. Hebisch, A. Huch, 2002) отзываются как о способе, способном заменить гистерэктомию и, как следствие, сохранить репродуктивную функцию женщины. В настоящее время известность получил метод эндоваскулярной эмболизации маточной артерии, используемый для остановки маточных кровотечений различной этилогии (Г.Е. Белозеров с соавт., 2003, 2005, 2007; Г.А. Беляков с соавт., 2003; А.С. Ермолов с соавт., 2003; Н.И. Тихомирова с соавт., 2006; О.Н. Олейникова, 2008; F. Sergent et al., 2004).
Проекционные взаимоотношения прямокишечно-маточных складок и прямокишечно-маточного углубления с влагалищным сводом
Резюме. На 35-и препаратах (43,75%) выявлены спаечные процессы. Передний тип локализации спаек отмечен на 6-и препаратах (7,5%). При этом по два случая (2,5%) относились к переднему левому, переднему центральному и переднему правому типам локализации спаек. Задний тип спаек выявлен на 19-и препаратах (23,75%). Из них в четырех случаях (5%) отмечен задний левый, еще в четырех (5%) задний центральный, у трех (3,75%) препаратов – задний правый типы локализации спаек. На 6-и препаратах (7,5%) наблюдались одновременно задний левый и задний правый типы спаек. На 1-м (1,25%) имелась одновременная локализация спаек (задний центральный и задний правый типы), еще на 1-м (1,25%) – их одновременная локализация в виде заднего левого, центрального и правого типов спаек. Сочетанный тип локализации наблюдался на 8 препаратах (10%), еще на 2-х (2,5%) – тотальный тип.
Соответственно установленным типам спаечных процессов наблюдались различные типы влагалищного свода. Более чем в половине случаев (56,25%) наблюдался равномерный тип влагалищного свода. На конфигурацию свода не повлияли атипичные положения матки (незначительные смещения тела) и спаечные процессы. Передний тип свода отмечен в 3,75% случаев. К подобной конфигурации свода приводили задний центральный тип спаечных процессов, вследствие сужения задней части свода, а также инфильтративно-воспалительные процессы, локализованные подбрюшинно (параметриты) в клетчатке, отделяющей заднюю стенку мочевого пузыря от надвлагалищной части шейки матки, которые ведут к склерозированию тканей, окружающих передний свод влагалища. В 10% выявлен передний левый тип влагалищного свода, которому в большинстве случаев сопутствуют смещения матки вправо (преимущественно lateropositio dextra), а также задний тип спаечных процессов (задний центральный тип спаек приводил к сужению задней части свода). Расширение передней части свода объясняется инфильтративно-воспалительными процессами, локализованными подбрюшинно в проекции 10,5-4 влагалищных сегментов. Левосторонний тип свода наблюдался в 7,5% случаев. Чаще сопровождался смещением матки вправо. На конфигурацию свода влияло и отклонение шейки (относительно тела матки) вправо. Задний левый тип констатирован в 2,5% случаев. При нем определяющим фактором явилось отклонение шейки относительно тела матки вправо и последствия спаечно-воспалительных процессов, которые привели к склерозированию тканей, окружающих заднелевую часть свода. В 7,5% случаев наблюдался передний правый тип свода. Такая конфигурация свода обусловлена как sinistropositio матки (невыраженные отклонения тела вправо не играли существенной роли), так и задним (в особенности задним центральным) типом спаек, которые способствовали сужению задней части свода. Факторами, определяющими развитие правостороннего типа влагалищного свода (11,25%) явились: положение матки sinistroversio-sinistroflexio, которое сопровождалось отклонением шейки матки влево (как следствие сдавливание левой части свода), lateropositio sinistra, вследствие спаек с сигмовидной кишкой, а также задний тип спаечных процессов, фоном которых служило сужение задней части свода. Задний правый тип свода, сопровождавшийся тотальным типом спаечных процессов, наблюдался в 1,25%.
МР-томографическая характеристика влагалищного свода и спаечных процессов брюшинного этажа таза
Влагалищный свод, как целостное анатомическое образование, при МРТ исследовании не визуализировался. Причина состояла в том, что в большинстве случаев стенки влагалища плотно охватывали влагалищную часть шейки матки, отчего свод чаще находился в состоянии, близком к спавшемуся, и при отсутствии контрастирования, в том числе естественного (выпот, секрет), не мог быть осмотрен в целостном варианте. Между тем участки свода, чаще в сагиттальной проекции, прослеживались и выявлялись, но определиться с типами влагалищного свода и влияния на них положения матки и спаечных процессов не представлялось возможным. Примыкающий к своду участок влагалища определялся в виде округлого или овального образования, которое часто окружала белая (контрастная) кайма – околовлагалищная клетчатка (рис 48, 49).
При положениях матки anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio отмечено нахождение петель тонкой кишки в малом тазу, где в ряде случаев удавалось определить типы спаечных процессов. Кишка могла располагаться кпереди и кзади от матки и широкой связки. При положении кишки кзади от матки выявлялся задний левый тип спаек, когда тонкая кишка была спаяна с левой частью перешейка и широкой связки матки (рис. 50). Передний тип спаечных процессов определялся положением кишки кпереди от матки (рис. 51). В 2-х случаях наблюдалось дистальное (в малом тазу) положение сигмовидной кишки, которая занимала пространство кзади от фронтальной перегородки таза, включающей матку и задние листки широкой связки (рис. 52). Здесь можно лишь в предположительном варианте говорить о спаечных процессах кишки с соседствующими органами и анатомическими образованиями малого таза.
При положениях матки anteversio и retroversio, сочетающихся с sinistroversioversio et sinistropositio источником заднего типа спаечных процессов являлись тонкая и толстая кишки. Здесь отмечен спаечный процесс, в который были вовлечены петли тонкой кишки, спаянные с телом матки, и прямая кишка, которая была приближена к левой половине надвлагалищной части шейки матки (вероятно, спаяна с задним листком левой широкой связки матки в проекции левой кардинальной связки). Поэтому здесь уместно предположить задний левый тип спаечного процесса (рис. 53). Петли тонкой кишки могли занимать правую половину дугласова пространства – располагались кзади от правой широкой связки матки, что можно считать предрасполагающим фактором к развитию заднего правого типа спаечных процессов (рис. 54).
Взаимоотношения при положениях матки retroversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio
Приведенное выше позволило заключить, что переднезадние размеры прямокишечно-маточного углубления на томографических срезах приближаются к средним размерам углубления на секционном материале. Углубление может иметь правильную (при этом может быть расширено или щелевидно сужено) или неправильную (вследствие деформации соседними органами) конфигурации. Относительно срединной линии таза может располагаться в естественном синтопическом положении (без смещения) или быть смещенным (влево и вправо). При этом смещение углубления может наблюдаться в комплексе с маткой или изолированно.
Несомненным преимуществом томографического метода исследования является возможность более детализированного подхода в изучении смещений прямокишечно-маточного пространства. Связано это с возможным послойным отслеживанием его положения относительно срединной линии таза, соседних органов – прямой кишки и матки, что во многих случаях затруднительно на комплексных препаратах.
Однако, комплексные препараты имеют ряд достоинств – возможность достоверной оценки, локализованных в прямокишечно-маточном углублении спаечных процессов, степени их распространенности, их влияния на конфигурацию углубления. Поэтому подобные методы нами расценены как взаимодополняющие.
В довершении следует отметить, что при наличии методик, направленных на полное контрастирование брюшинного этажа таза и возможности создания компьютерной модели региона, томографический метод можно считать приоритетным.
Минимальные величины связаны со смещениями мочевого пузыря, спаечными процессами, а также появлением в срезах кардинальной связки. Ее наличие объяснялось аномальными положениями мочевого пузыря и матки. Этим было вызвано и разнообразие границ клетчатки в проекции 12-го сегмента. Сзади границей служили надвлагалищная часть шейки, перешеек или кардинальная связка, спереди и сверху – задняя стенка мочевого пузыря и брюшина пузырно-маточного углубления. При значительных смещениях матки и, как следствие, отсутствии в срезах мочевого пузыря, определялся выраженный слой клетчатки.
Для высоты клетчатки по 12-му сегменту был характерен значительный разброс величин, где максимальные (рис. 124) обусловливались увеличением высоты клетчатки вследствие индивидуальных особенностей, смещений мочевого пузыря и аномальных положений матки.
У ряда препаратов, из-за отсутствия на срезах прямой кишки, вместо которой определялась толща клетчатки, параметры В, В1, В2, В3 не замерялись. Срезы в проекции сегментов 1; 5 и 11; 7.
В зависимости от положений внутренних органов на срезах в проекции 1-го сегмента слой клетчатки сзади ограничивался шейкой и перешейком матки, кардинальной связкой, влагалищным сводом. Спереди, чаще всего, граница соответствовала задней стенке мочевого пузыря, сверху – брюшине пузырно-маточного углубления.
Выраженность слоя клетчатки, его высота в проекции 1-го и 11-го сегментов представлена в таблице 14 и 15. Показатели превышали аналогичные величины центрального среза за исключением высоты клетчатки, разница между которыми была не достоверной.
У ряда препаратов на срезах вместо мочевого пузыря, из-за его смещений, определялась толща клетчатки. Толщина тканей по 5-му и 7-му сегментам (табл. 16,17) значительно превышала величины центрального среза (12 и 6), что связано с более «высоким» положением брюшины вследствие ее рыхлого соотношения с задним сводом и более развитого слоя клетчатки. Толщина клетчатки в проекции 5-го значительно превосходила, а в проекции 7-го сегмента была сходной относительно центрального среза. При этом высота клетчатки по 5-му сегменту была снижена, а по 7-му – увеличена. Здесь слой клетчатки ограничивался спереди шейкой и перешейком матки, а при выраженных смещениях матки – и кардинальной связкой. Сзади границей слоя служила прямая кишка, сверху – брюшина прямокишечно-маточного углубления. При отсутствии в срезах кишки, околопрямокишечная клетчатка и задний параметрий составляли выраженный клетчаточный слой.
![Клинико-диагностическое значение показателей функциональной активности эндотелия при варикозном расширении вен малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4307/200027.png "Клинико-диагностическое значение показателей функциональной активности эндотелия при варикозном расширении вен малого таза у женщин [Электронный ресурс] Романова Мария Львовна")
