Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7
Глава II. Материалы и методы исследования 32
Глава III. Методики наложения пищеводно-кишечного анастомоза и формирования тонкокишечных резервуаров 42
3.1 Методика наложения пищеводно-кишечного анастомоза 42
3.2 Методика формирования резервуара на выделенной по рупетле 48
3.3 Методика формирования резервуара на непересеченной петле . 52
Глава IV. Результаты исследования 56
4.1 Непосредственные результаты гастрэктомии с применением различных методов реконструкции , 56
4.2 Динамика веса тела 59
4.3 белковый обмен . 62
4.4 Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов 67
4.5 Результаты эндоскопического исследования, 72
4.6 Результаты рентгенологического исследования, 86
4.7 Результаты радиоизотопного исследования с меченой пищей, 102
4.8 Качество жизни после гастрэктомии с применением различных методов реконструкции Заключение 113
Вывды 124
Список литературы 125
- Методика наложения пищеводно-кишечного анастомоза
- Методика формирования резервуара на выделенной по рупетле
- Непосредственные результаты гастрэктомии с применением различных методов реконструкции
- Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов
Введение к работе
Рак желудка является второй по частоте формой злокачественных новообразований. Ежегодно в мире регистрируется 798 тысяч новых случаев (9,9% без учета немеланомных новообразований кожи) и 628 тысяч смертей от этого заболевания (12,1%). В России в структуре онкозаболеваемости рак желудка устойчиво занимает 2-е ранговое место. Несмотря на систематическое многолетнее снижение заболеваемости раком желудка и смертности от него, для многих стран, включая Россию, эта патология остается одной из наиболее важных медицинских и социально-экономических проблем [18].
На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка многие авторы подчеркивают целесообразность и наибольшую радикальность гастрэктомии перед резекцией желудка [16, 51]. Являясь наиболее тяжелой операцией и для больного и для хирурга, гастрэктомия дает функционально худшие результаты [11, 26, 38, 41, 45, 114, 210]. Наряду с неуклонным увеличением количества больных, успешно перенесших гастрэктомию, и улучшением отдаленных результатов, продолжает оставаться проблема послеоперационных болезней, обусловленных полным удалением желудка и изменением нормальных анатомо-физиологических соотношением в пищеварительном тракте. Не подлежит сомнению, что наиболее популярный метод реконструкции - гастрэктомия с эзофагоеюноанастомозом в отводящую петлю - выключает из пищеварения 12-перстную кишку и не менее 40-50 см тощей кишки в большинстве случаев ведет к многочисленным постгастрэктомическим синдромам [34, 49, 75]. С целью предупреждения этих грозных осложнений было разработано более 70 модификаций гастропластических и реконструктивных операций. В настоящее время методы реконструкции после гастрэктомии делятся на методы сохраняющие пассаж по двенадцатиперстной кишке и на методы выключающие пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке, которые могут быть дополнены формированием резервуара.
Клиническое применение пищеводно-дуоденального соустья, благодаря существующим хирургическим и онкологическим противопоказаниям и неудовлетворительным функциональным результатам, ограничено [2].
Создание «искусственного желудка» из кишечной вставки удлиняет, утяжеляет у ослабленных болезнью пациентов и без того сложную операцию. Необходимость создания дополнительных анастомозов повышает риск инфицирования брюшной полости, и может приводить к парезу, завороту, некрозам трансплантатов, несостоятельности швов анастомозов, к гнойно-септическим осложнениям, увеличивающим риск послеоперационной летальности [45].
Пластика сегментом толстой кишки прочно вошла в арсенал хирургов при высоком переходе желудка на пищевод, при короткой брыжейке тонкой кишки, при появлении на операции признаков нарушения кровообращения петли тонкой кишки [5].
В последние 2-3 десятилетия у хирургов возрос интерес к реконструкции с использованием Y-образного анастомоза. По анкетным данным из 80 хирургических клиник Германии реконструкция по Ру составляет 89%, из них 26% простая Ру и 74% по Ру с резервуаром [157]. В Японии восстановление непрерывности пищеварительного тракта по Ру после гаст-рэктомии применяется у 83,3% больных [102, 224].
По данным литературы, основным достоинством реконструкции типа Ру являются ан-тирефлюксные и антидемпинговые свойства, последние могут принимать патологический характер за счет замедленной эвакуации из Ру-петли и приводят к так называемому Ру-стаз синдрому. Это обусловлено изменениями нейрогенной и гуморальной стимуляции двенадцатиперстной и тощей кишки и нарушениями их координированной деятельности [42]. Для профилактики Ру-стаз синдрома разработана операция uncut Ру (прошивание приводящей петли и формирование проксимальнее заглушённой петли резервуара длиной 10 см) с хорошим функциональным эффектом [160,161].
С целью возмещения резервуарной функции удаленного желудка и для предупреждения выраженных постгастрэктомических функциональных расстройств, предложены различные варианты формирования искусственного пищевого резервуара, как с сохранением трансдуоденального пассажа, так и с выключением последнего.
После формирования резервуара из изолированного сегмента тонкой кишки авторы отмечают отсутствие рефлюкса, замедленную эвакуацию из резервуара, стабилизацию веса, хорошее качество жизни при сравнении с гастрэктомией с интерпозицией [ПО, 124, 191, 200]. При формировании резервуара на выделенной по Ру петле также получены функционально лучшие результаты по сравнению с простой реконструкцией Ру по частоте рефлюкс-эзофагита, демпинг-синдрома, времени эвакуации из резервуара и качеству жизни [118, 170, 174,224,241].
При сравнении функциональных результатов после формирования резервуаров на изолированном сегменте тонкой кишки и на петле по Ру не было выявлено достоверных преимуществ одного из методов реконструкции в частоте рефлюкса, динамике веса тела, ретен-ционной способности резервуара, качеству жизни больных [100,102, 230]. При этом группы пациентов не отличались по частоте осложнений, послеоперационной летальности [68].
В мировой практике, несмотря на их сложность, отдается предпочтение методам с формированием тонкокишечного резервуара как обеспечивающих более высокое качество жизни оперированных пациентов. Однако не существует единого мнения, какой метод реконструкции (с сохранением пассажа по двенадцатиперстной кишке или нет) обеспечивает лучшие функциональные результаты, хорошее качество жизни, не связанный с высоким уровнем послеоперационных осложнений, прежде всего с несостоятельностью пищеводно-резервуарного анастомоза.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить функциональные результаты хирургического лечения больных, перенесших радикальную гастрэктомию по поводу рака
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Усовершенствовать методику реконструктивного этапа с формированием тонкокишечных резервуаров на выделенной по Ру петле и на непересеченной петле (uncut-Py) после гастрэктомии по поводу рака желудка
Изучить непосредственные результаты внедрения методов реконструкции по Ру, с формированием тонкокишечного резервуара на Ру петле и uncut-Py.
Исследовать функциональное состояние больных после гастрэктомии по Ру, с формированием тонкокишечного резервуара на Ру петле, uncut-Py и стандартного петлевого метода реконструкции с анастомозом по Брауну в отдаленном послеоперационном периоде с использованием субъективных и объективных (аппаратных, инструментальных) методов
Провести сравнительный анализ результатов лечения и качества жизни у больных после гастрэктомии по Ру, с формированием тонкокишечного резервуара на Ру петле и uncut - Ру и стандартным петлевым методом реконструкции
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Усовершенствован метод реконструкции с формированием тонкокишечного резервуара на выделенной по Ру петле и на непересеченной петле тонкой кишки (uncut-Py) использованием кулисного пищеводно-кишечного анастомоза по методике М.И. Давыдова. Используя диагностический комплекс обследования пациентов, изучена динамика моторно-эвакуаторных, арефлюксных характеристик и качество жизни после различных методов реконструкции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Усовершенствованные и внедренные в клиническую практику методы реконструкции с формированием тонкокишечных резервуаров позволяет уменьшить частоту постгастрэкто-мических осложнений в отдаленные сроки после операции, что способствует улучшению качества жизни и социально-трудовой реабилитации после радикального хирургического лечения больных раком желудка.
Методика наложения пищеводно-кишечного анастомоза
Впереди брыжейки поперечно-ободочной кишки к пищеводу подводим выбранную для анастомозирования петлю тонкой кишки. При петлевой реконструкции используется длинная петля тонкой кишки; последнюю ориентируем, поворачивая за самый верх по направлению часовой стрелки таким образом, чтобы отводящее колено ее размещалось впереди от нижнего горизонтального колена двенадцатиперстной кишки, приводящее колено будет располагаться слева от отводящего по отношению к больному, При реконструкции типа Ру, длина выбранной для анастомоза петли должна быть такова, чтобы при формировании Ру петли длина последней составляла не менее 35—40 см. Длина петли при формировании резервуара на непересеченной петле кишки такая же, как при петлевой пластике. И не менее 50 см должна быть петля при формировании резервуара на выделенной по Ру петле. В самом верху сшиваем между собой брыжеечные края Ру петли 2-3 узловыми швами. Это необходимо для последующей ориентации части проксимального отдела Ру петли на уровне линии анастомоза в горизонтальном направлении с целью укрытия последней линии анастомоза спереди.
Пищевод мобилизуем на протяжении 5 см выше намечаемой линии пересечения. При чрезбрюшинном доступе и коротком абдоминальном сегменте пищевода иногда целесообразно выполнить диафрагмокруротомию с целью удлинения мобилизованного отрезка пищевода и большей его доступности при формировании анастомоза. Скелетировать пищевод выше указанного уровня не следует, чтобы не вызвать расстройства кровоснабжения в мобилизованной части.
По намеченной линии циркулярно пересекаем мышечный и подслизистый слои пищевода, слизистую оболочку сохраняем. Проксимальнее уровня сократившегося мышечного слоя на пищевод в поперечном направлении накладываем мягкий зажим Федорова на 10 мм выше линии пересечения мышечной оболочки и подслизистого слоя пищевода. Зажим удерживаем за верхнее кольцо бранши. Слизистую оболочку пищевода пересекаем в поперечном направлении ближе к дистальному краю пересеченного мышечного слоя пищевода для создания небольшого избытка ее, что в последующем облегчает наложение швов при формировании анастомоза. Приступаем к сшиванию анастомозируемых органов. Для формирования анастомоза применяем атравматический шовный материал № 3.
При этом уровень соустья должен располагаться на 10-15 мм выше последнего шва на брыжеечных краях петли тонкой кишки, что необходимо для укрытия частью отводящей петли (Ру петли) первого ряда швов по передней полуокружности анастомоза.
В соответствии с длиной и шириной мобилизованного отрезка пищевода определяем место для анастомоза на передней стенке отводящего колена тонкой кишки. Место анастомоза должно располагаться посередине между свободным и брыжеечным краями анастомо-зируемой кишки. При любой ширине пищевода не следует рассекать стенку кишки ближе 5 мм от места прикрепления брыжейки. В противном случае возникает угроза нарушения кровоснабжения стенки кишки и герметичности швов анастомоза.
Накладываем 3 шва второго ряда на заднюю стенку анастомоза. Эти швы накладываем, не приближая вплотную сшиваемые органы, чтобы они не перекрывали поле зрения и не мешали при прошивании. Поэтому длина лигатур должна быть достаточной.
Сначала в направлении продольной оси прошиваем в пределах серозно-мышечного слоя переднюю стенку отводящего колена 3 швами атравматичной нитью. Линия швов рас полагается в поперечном направлении на 10—15 мм ниже уровня верхушки анастомозируе мой петли. Прошивание передней стенки отводящего колена в продольном направлении облегчает сближение (скольжение) сшиваемых органов по лигатурам. Расстояние между крайними лигатурами соответствует ширине пищевода.
Указанными лигатурами пищевод прошиваем в косо-поперечном направлении в пределах мышечного слоя, двумя из них прошивают мышечный слой по левому и правому краям на 15-20 мм выше зажима Федорова, третьей по задней поверхности пищевода на этом же уровне. Лигатуры подвешиваем на зажимы.
Слегка натягивая нити, сближаем сшиваемые органы. Зажим Федорова с пищеводом подтягивают кверху, чтобы подвести под него верхний край анастомозируемой петли тонкой кишки. Указанные швы завязываем, подавая кверху малыми тупферами отводящее колено анастомозируемой петли таким образом, чтобы не прорезать лигатурой сшиваемые органы. Лигатуры срезаем.
Приблизив срез пищевода к передней стенке отводящего колена, определяем ширину анастомоза. Отверстие в передней стенке отводящего колена в виде линейного разреза проделываем с помощью электроножа в режиме коагуляции во избежание кровотечения из сосудов по линии пересечения и выпячивания слизистой оболочки наружу. Длина разреза должна быть несколько меньше, чем ширина фиксированного в зажиме Федорова пищевода. Глубина рассечения тканей должна быть таковой, чтобы слизистая оболочка была рассечена не на всю глубину. Затем сомкнутыми ножницами по линии коагуляции проникаем в полость кишки и разводим их бранши, образуя отверстие для анастомоза. При этом ассистент должен контролировать возможное истечение жидкости из полости кишки с помощью отсоса, введя его в полость тотчас после разведения бранш ножниц. Содержимое в полости кишки на этом уровне, как правило, отсутствует.
Методика формирования резервуара на выделенной по рупетле
После завершения резекционного этапа и выделения петли тонкой кишки длиной около 50 см по методике Ру с погружением пересеченных концов тощей кишки в кисетные швы («Ру петля») впередиободочно формируется эзофагоеюнонанастомоз по методике, описанной выше, отступя от орального конца Ру петли около 15 см (формируется дупликатура тощей кишки). Тотчас ниже пищеводно-тонкокишечного анастомоза отдельными узловыми серозно-мышечными капроновыми швами между отводящей и слепой частью Ру-петли (на всем протяжении последней) формируется первый ряд задней стенки резервуара (рис. 13).
По завершению резекционного этапа выбирается петля тощей кишки длиной 40 см, формируется пищеводно-тонкокишечныи анастомоз по методике академика М.И. Давыдова. Затем по описанной выше методике из приводящей и отводящей кишки формируется тонкокишечный резервуар длиной около 15 см (с рассечением просветов на 7-10 см) (рис. 21).
В резервуар устанавливается тонкий назогастральныи зонд для контроля за гемостазом и декомпрессии резервуара.
Ведение послеоперационного периода у больных после гастрэктомии с формированием тонкокишечных резервуаров не отличалось от таковой после гастрэктомии с петлевой пластикой с брауновским анастомозом. Контрастирование анастомозов выполнялось на 6-е сутки после операции.
Несмотря на существующий опыт агрессивного хирургического лечения рака желудка, включающий расширенные и комбинированные операции, успехи анестезиологии и реаниматологии, гастрэктомия является оперативным вмешательством высокой сложности и операционного риска. Послеоперационная летальность по данным разных авторов остается высокой и составляет от 2,3% до 22,7% [3, 53, 87, 116, 173, 204, 242]. Среди причин летальных исходов преобладающей причиной остаются гнойные осложнения, возникающие вследствие несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза, частота которого варьирует от 0,8% до 10,0% [32, 87, 173,218, 233, 234].
Контрольную группу (пациенты с петлевой пластикой с брауновским соустьем) составили пациенты, не имевшие послеоперационных хирургических осложнений, приводивших к декомпенсации функции жизненно важных органов и систем.
После гастрэктомии с использованием реконструкции типа Ру у всех 25 пациентов послеоперационный период протекал без хирургических осложнений, включая такие специфические осложнения как несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза, кровотечение из швов пищеводно-кишечного и межкишечного анастомозов.
После гастрэктомии с формированием резервуара на Ру петле у всех 16 пациентов ранний послеоперационный период протекал также без специфических хирургических осложнений.
После гастрэктомии с формированием резервуара на непересеченной петле (uncut-Py) у 1 из 6 (16,7%) пациентов отмечалось осложненное течение послеоперационного периода. У одной больной после плановой гастрэктомии D2 по поводу рака тела желудка T3N1M0, ранний послеоперационный период осложнился на 13-сутки внутрипросветным кишечным кровотечением, которое клинически проявилось меленой, падением гемоглобина до 8,5 г/дл.
При эндоскопическом исследовании признаков активного кровотечения не выявлено, по линии шва «резервуарного» межкишечного анастомоза визуализировался сгусток крови, прикрывавший источник кровотечения. Интенсивная гемостатическая терапия, включающая введения свежезамороженной плазмы, привела к окончательной остановке кровотечения. Пациентка выписана на 20-е сутки после плановой гастрэктомии без рецидива кровотечения. Таким образом, специфическое осложнение, связанное с формированием резервуара, возникло в 16,7%.
В ближайшем послеоперационном периоде умерло двое пациентов: после формирования резервуара на Ру петле и после формирования резервуара на непересеченной петле (uncut-Py). Таким образом, послеоперационная смертность составила в 3 и 4 группах 6,25% и 16,7%, соответственно. Приводим оба клинических случая.
Больная С. 66 лет с диагнозом рак тела и проксимального отдела желудка (T1N0MO, I стадия) оперирована 10.03. 2005 в объеме чрезбрюшинной гастрэктомии с формированием тонкокишечного резервуара на выделенной по Ру петле. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, энтеральное зондовое питание начато на 3-е сутки после операции. На 9 -е сутки 18.03.05 послеоперационный период осложнился перфорацией печеночного угла толстой кишки с развитием распространенного калового фибринозного перитонита. Произведено ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости. В последующем проводились плановые санационные релапаротомии (19.03., 21.03. и 23.03. 05). При последней релапаротомии явления вялотекущего перитонита практически разрешились, клинически и рентгенологически отмечено восстановление функции кишечного тракта.
Непосредственные результаты гастрэктомии с применением различных методов реконструкции
Несмотря на существующий опыт агрессивного хирургического лечения рака желудка, включающий расширенные и комбинированные операции, успехи анестезиологии и реаниматологии, гастрэктомия является оперативным вмешательством высокой сложности и операционного риска. Послеоперационная летальность по данным разных авторов остается высокой и составляет от 2,3% до 22,7% [3, 53, 87, 116, 173, 204, 242]. Среди причин летальных исходов преобладающей причиной остаются гнойные осложнения, возникающие вследствие несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза, частота которого варьирует от 0,8% до 10,0% [32, 87, 173,218, 233, 234].
Контрольную группу (пациенты с петлевой пластикой с брауновским соустьем) составили пациенты, не имевшие послеоперационных хирургических осложнений, приводивших к декомпенсации функции жизненно важных органов и систем.
После гастрэктомии с использованием реконструкции типа Ру у всех 25 пациентов послеоперационный период протекал без хирургических осложнений, включая такие специфические осложнения как несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза, кровотечение из швов пищеводно-кишечного и межкишечного анастомозов.
После гастрэктомии с формированием резервуара на Ру петле у всех 16 пациентов ранний послеоперационный период протекал также без специфических хирургических осложнений.
После гастрэктомии с формированием резервуара на непересеченной петле (uncut-Py) у 1 из 6 (16,7%) пациентов отмечалось осложненное течение послеоперационного периода. У одной больной после плановой гастрэктомии D2 по поводу рака тела желудка T3N1M0, ранний послеоперационный период осложнился на 13-сутки внутрипросветным кишечным кровотечением, которое клинически проявилось меленой, падением гемоглобина до 8,5 г/дл.
При эндоскопическом исследовании признаков активного кровотечения не выявлено, по линии шва «резервуарного» межкишечного анастомоза визуализировался сгусток крови, прикрывавший источник кровотечения. Интенсивная гемостатическая терапия, включающая введения свежезамороженной плазмы, привела к окончательной остановке кровотечения. Пациентка выписана на 20-е сутки после плановой гастрэктомии без рецидива кровотечения. Таким образом, специфическое осложнение, связанное с формированием резервуара, возникло в 16,7%.
В ближайшем послеоперационном периоде умерло двое пациентов: после формирования резервуара на Ру петле и после формирования резервуара на непересеченной петле (uncut-Py). Таким образом, послеоперационная смертность составила в 3 и 4 группах 6,25% и 16,7%, соответственно. Приводим оба клинических случая.
Больная С. 66 лет с диагнозом рак тела и проксимального отдела желудка (T1N0MO, I стадия) оперирована 10.03. 2005 в объеме чрезбрюшинной гастрэктомии с формированием тонкокишечного резервуара на выделенной по Ру петле. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, энтеральное зондовое питание начато на 3-е сутки после операции. На 9 -е сутки 18.03.05 послеоперационный период осложнился перфорацией печеночного угла толстой кишки с развитием распространенного калового фибринозного перитонита. Произведено ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости. В последующем проводились плановые санационные релапаротомии (19.03., 21.03. и 23.03. 05). При последней релапаротомии явления вялотекущего перитонита практически разрешились, клинически и рентгенологически отмечено восстановление функции кишечного тракта. Пищеводно-резервуарный, резервуарный и межкишечный анастомозы состоятельны. Однако, несмотря на комплексную интенсивную терапию, 02.04.05 развилась острая почечная недостаточность, на фоне интоксикации развился ДВС-синдром с геморрагическим синдромом, острая дыхательная недостаточность на фоне острого респираторного дисстресс синдрома, двусторонней пневмонии, что привело к гибели больной 12.04.05 на 33-е сутки после плановой операции.
В другом случае, больная В. 67 лет находилась в хирургическом отделении торакоаб-доминальной онкологии с диагнозом субтотального инфильтративно-язвенного рака желудка, (T3N1M0, III стадия) оперирована 24.06.05 в объеме чрезбрюшинной гастрэктомии, спле-нэктомии с формированием тонкокишечного резервуара на непересеченной петле (uncut-Py). На 3 - сутки послеоперационный период осложнился развитием острой дыхательной недостаточностью на фоне острого респираторного дисстресс-синдрома. Проводилась комплексная интенсивная терапия, однако на 10-сутки отмечена отрицательная динамика: развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, присоединение острой почечной недостаточности. С подозрением (по клиническим данным) на панкреонекроз выполнена лапароскопия, при которой признаков хирургической патологии не выявлено. По поводу внутрибрюшного кровотечения тогда же выполнена экстренная релапаротомия, остановка кровотечения, источником которого явилась область разделения спаек в области подпеченочного пространства. Несмотря на интенсивную терапию сохранялся интоксикационный синдром, прогресси-рование почечной недостаточности, причина которой оставалась не ясной. На 28-е сутки после операции выполнена диагностическая релапаротомия, при которой хирургической патологии не выявлено. Пищеводно-резервуарный, резервуарный и межкишечный анастомозы состоятельны. Несмотря на проводимое комплексное лечение, состояние больной оставалось тяжелым, обусловленное полиорганной недостаточностью с преобладанием острой почечной недостаточности, острого респираторного дисстресс-синдрома, на фоне двусторонней пневмонии, тромбоцитопенией и 23.08.05 на 60-е сутки после гастрэктомии констатирована смерть больной. По данным патологоанатомического исследования пусковым механизмом полиорганной недостаточности явилось обострение хронического пиелонефрита, с трансформацией в гнойный пиелонефрит и двусторонний апостематозный нефрит.
Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов
По данным литературы, анемия при гастрэктомии встречается в 50,0 - 76,4% случаев [4, 36, 39, 56, 61, 66, 148]. Особенностью агастральной анемии является то, что она возникает, спустя определенное время после гастрэктомии, и связана, прежде всего, с нарушением всасывания витамина В12, железа, меди, кобальта. В первый год после гастрэктомии характерна нормо- и гипохромная анемия, приобретающая в последующем мегалобластическии, пернициозный характер. Гипохромная анемия наблюдается у 17-37% пациентов после гастрэктомии; у 9% отмечается выраженная гипохромная анемия [81]. По данным Г.Ф. Марковой (1969) пониженное содержание гемоглобина и эритроцитов у больных после гастрэктомии наблюдалось довольно часто. Так содержание гемоглобина менее 83 г\л, а эритроцитов менее 4,0x10 , было у 25% пациентов. Выраженная анемия наблюдалась у 10% [37]. После операции на желудке могут встречаться два вида анемии: железодефицитная и белководефицит-ная. Доказательством служат многочисленные исследования отечественных [8, 10, 23, 25, 31] и зарубежных авторов [71, 98, 114, 198], которые показали, что у значительной части больных после операции на желудке развиваются тяжелые функциональные расстройства главных пищеварительных желез, переходящие в течение времени в органические. Благодаря этому нарушаются все виды обмена веществ, в том числе белковый и минеральный. С другой стороны удаление желудка ведет к развитию ахлоргидрии, выключению выработки внутреннего фактора Кастла - гастромукопротеина. Вследствие ахлоргидрии нарушается обмен ионов железа, ведущий к развитию гипохромной железодефицитной анемии. При расходовании депонированного печенью и другими тканями запаса витамина В12 наблюдаются клинические признаки скрытого авитаминоза. Так по данным Bae J.M. et. al. (1998) у 64,3%» пациентов выявлены нарушения абсорбции, а у 73,7% снижение концентрации витамина В12 в крови [71]. Ю.М. Панцырев (1973) выделил несколько факторов, влияющих на развитие агастральной анемии [40]: S Выпадение привратникового механизма - ускорение пассажа по тощей кишки нарушение ионизации и резорбции железа - нарушение гемоглобинообразования и эритропоэза S Выпадение секреторной функции желудка - атрофический еюнит - скрытое кровотечение S Выпадение продукции гастромукопротеина - нарушение всасывания и разрушения витамина В12 — расходование внутренних запасов витамина В12
Нормализация моторики тонкой кишки после гастрэктомии, применение гастропластических операций является одним из методов профилактики развития или уменьшения тяжести агастральной анемии [9, 66, 75, 206, 236].
Нами изучены результаты показателей периферической крови у 90 больных, из них у 22-х - после гастропластических операций с формированием тонкокишечных резервуаров. г/дл; Как видно из таблицы 4, среднее значение в группах соответственно составило 12,4±2,6; 12,9±1,9; 12,6±2,5; 13,4±1,9. При выписке из стационара среднее значение гемоглобина в г/дл в группах составило 10,2±1,7; 9,8±1,6; 10,7+1,9; 9,9+1,4 соответственно для 1, 2, 3, 4 групп.
В отдаленные сроки выявлена зависимость концентрации гемоглобина от выбора способа операции (таблица 4 и график (рис. 28)).
По нашим данным, через 3 месяца после гастрэктомии ни в одной из групп среднее значение гемоглобина не достигло предоперационного уровня. Через 6 месяцев после гастрэктомии отмечена дальнейшая динамика увеличения среднего значения гемоглобина во всех группах, а у пациентов третьей группы достиг предоперационного уровня и статистически достоверно было выше, чем в других группах (р 0,05).
Через 9 месяцев после гастрэктомии в первой, второй и четвертой группы отмечена стабилизация уровня гемоглобина, тогда как в третьей группе отмечен дальнейший рост значения гемоглобина с 13,0+0,6 до 13,5±0,4; статистически достоверно при р 0,05.
Через 12 месяцев после операции в первой группе среднее значения осталось на прежнем уровне 11,6+0,9, и было достоверно ниже, чем во второй, третьей и четвертой группах, в которых отмечен рост уровня гемоглобина до 13,0±1,3; 13,6+0,4; 13,0±0, соответственно.
Количество эритроцитов до операции находилось в интервале от 2,71 млн в 1 мм до 6,01 млн в 1 мм3 в первой группе, во второй - от 3,04 до 5,89 млн в 1 мм3, в третьей - от 3,4 до 5,46 млн в 1 мм3, в четвертой - от 4,12 до 5,26 млн в 1 мм3. Среднее значение составило 4,34+0,72; 4,46±0,63; 4,54±0,60; 4,57±0,42 соответственно для 1, 2, 3, 4 групп. Среднее количество эритроцитов млн в 1 мм3 составило 3,51±0,67; 3,38+0,56; 3,67±0,51; 3,28+0,41 соответственно для 1,2,3,4 групп (табл. 5)
