Содержание к диссертации
Введение
Глава I. CLASS Обзор литератур CLASS ы 10
1.1. Статистика поверхностного рака мочевого пузыря 10
1.2. Хирургическое лечение поверхностного рака мочевого пузыря 13
1.2.1. Результаты трансвезикальнои резекции при поверхностном раке мочевого пузыря ' 13
1.2.2. Результаты трансуретральной резекции при поверхностном раке мочевого пузыря 15
1.2.3. Результаты хирургического лечения с сочетанием поверхностного рака мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы 18
1.3. Комбинированное лечение поверхностного рака мочевого пузыря 20
1.3.1. Результаты профилактической медикаментозной (лекарственной) терапии поверхностного рака мочевого пузыря 20
1.3.2. Результаты адьювантной лучевой терапии поверхностного рака мочевого пузыря 27 CLASS Глава П. Материал и методы исследования 29 CLASS
2.1. Краткая характеристика больных 29
2.2. Методы обследования больных 30
2.3. Методы лечения 37
2.3.1. Хирургические методы лечения 3 7
2.3.2. Внутрипузырная химиотерапия 41
2.3.3. Лучевая терапия 42
Глава III. Сравнительная оценка применения трансвезикальнои резекции мочевого пузыря и трансуретральных методов хирургического лечения поверхностного РМП 44
3.1. Анализ непосредственных результатов оперативного лечения 44
3.2. Анализ отдаленных результатов оперативного лечения 46
3.3. Возможность выполнения чреспузырной аденомэктомии при трансвези-кальной электрорезекции мочевого пузыря 66
Глава IV. Применение адьювантной внутрипузырной химиотерапии и лучевой терапии при лечении поверхностного РМП 71
5.1. Анализ результатов внутрипузырной химиотерапии 71
5.1.1. Анализ непосредственных результатов химиотерапии 71
5.1.2. Анализ отдаленных результатов химиотерапии 72
5.2. Анализ результатов лучевой терапии 74
5.2.1. Анализ непосредственных результатов 74
5.2.2. Анализ отдаленных результатов 78
Заключение 81
- Комбинированное лечение поверхностного рака мочевого пузыря
- Хирургические методы лечения
- Анализ непосредственных результатов оперативного лечения
- Анализ результатов внутрипузырной химиотерапии
Введение к работе
Актуальность темы. Заболеваемость раком мочевого пузыря (РМП) в структуре онкологической заболеваемости населения России занимает 7 место среди мужчин и 16 среди женщин, и составляет в России 2,7 % от злокачественных новообразований всех локализаций [38]. На долю уротеальных злокачественных новообразований приходится около 50% всех новообразований мочеполового тракта и до 3-4% в структуре всех онкологических болезней. Во всем мире заболеваемость этим недугом имеет тенденцию к росту [9; 17; 29]. В России прирост заболеваемости РМП за период с 1991 г. по 2000 г. составил 34,36 % [38].
Высокий процент неудовлетворительных результатов лечения характерен уже для начальной стадии заболевания - стадии поверхностного роста [61]. К поверхностным относятся опухоли, не прорастающие мышечный слой мочевого пузыря, что соответствует стадиям Та, Tis, ТІ [11; 53]. За рубежом до 70% вновь выявленного РМП относится к стадиям Та и ТІ и около 5% - к стадии Tis [60; 75]. В Российской Федерации 1-2 стадия РМП составляет 47,5%, а в Пензенской области 55,5%о [40]. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения в целом зависит от эффективности противоопухолевой терапии у данной категории больных.
Основным методом лечения поверхностного РМП в настоящее время является трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР), поскольку обладает малой травматичностью и большим диапазоном лечебно-оперативных возможностей. Однако, результаты ТУР мочевого пузыря в лечении поверхностного РМП неудовлетворительны. Частота рецидивов только после ТУР, по данным разных авторов (11; 29; 42; 75], составляет от 50 до 90%, что связано диффузным характером неопластических изменений в слизистой мочевого пузыря, наличием участком carcinoma in situ и возможностью имплантации опухолевых клеток во время эндоскопических операций. Также теоретически возможной, но недоказанной является экстравазальная диссеминация опухоли при ТУР
вследствие экстравазации или абсорбции ирригационного раствора [8; 20 90]. При возникновении рецидива может снижаться степень дифференцировки опухоли и возрастать глубина инвазии, что является самым неблагоприятным прогностическим фактором и значительно ухудшает прогноз [17; 60].
В последнее время в зарубежной и отечественной литературе наблюдается тенденция к отказу от оперативных вмешательств на открытом мочевом пузыре. Считается, что трансвезикальная резекция мочевого пузыря (ТВР) может быть выполнена только у 5-15% больных [25; 91]. Однако ряд авторов показывают преимущества открытых и «ступенчатых» электрорезекций, особенно при многофокусном раке мочевого пузыря [26; 27]. Важным является качество выполнения хирургических вмешательств, что существенно влияет на прогноз течения заболевания.
Снижение вероятности рецидивирования после хирургического лечения поверхностного РМП возможно с применением химио-, иммунотерапии и лучевой терапии [5;21]. Однако из-за высокого риска развития лучевых повреждений мочевого пузыря необходимость проведения дистанционной лучевой терапии в комбинированном лечении поверхностного РМП сомнительна.
Таким образом, проблема лечения поверхностного РМП является в на-стоящее время актуальной и требует дальнейшей разработки.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является определение оптимальных подходов к хирургическому и комбинированному лечению поверхностного РМП с учетом клинических проявлений и факторов прогноза заболевания.
Для достижения целей поставлены следующие задачи:
Провести сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения поверхностного РМП после ТУР и ТВР.
Сравнить частоту рецидивирования и опухолевой прогрессии РМП после ТУР и ТВР мочевого пузыря в зависимости от факторов прогноза.
Определить возможность одномоментного оперативного лечения поверхностного РМП в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Изучить отдаленные результаты после различных вариантов хирургического лечения в комбинации с адьювантной внутрипузырной химиотерапией.
Оценить целесообразность применения профилактической послеоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении поверхностного РМП.
Научная новизна. В данной работе впервые в отечественной литературе проведен сравнительный анализ результатов трансуретральной резекции и «открытой» (трансвезикальной) резекции в хирургическом и комбинированном лечении поверхностного рака мочевого пузыря. На основании полученных данных выработаны четкие показания и противопоказания для проведения того или иного варианта хирургического лечения с учетом клинических проявлений и факторов прогноза заболевания.
Показано преимущество одномоментной чреспузырной аденомэктомии и «открытой» резекции мочевого пузыря при сочетании поверхностного РМП и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Анализ полученных результатов позволил определить нецелесообразность применения послеоперационной профилактической лучевой терапии в комбинированном лечении поверхностного РМП.
Практическая значимость работы. В результате проведенных исследований:
Определены показания для проведения ТУР и ТВР мочевого пузыря при поверхностном РМП в зависимости от факторов прогноза.
Показана целесообразность выполнения чреспузырной аденомэктомии при ТВР мочевого пузыря по поводу поверхностных форм раках мочевого пузыря.
2. Дана оценка эффективности применения адьювантной химиотерапии с целью профилактики рецидивов и прогрессии ПРМП.
Положения выносимые на защиту.
Несмотря на более высокий процент послеоперационных осложнений при неблагоприятных факторах прогноза поверхностного РМП отдаленные результаты лечения после открытых операций лучше, чем после эндоскопических. Открытые резекции мочевого пузыря показаны при опухолях с большим экзофитным компонентом, значительном мультифокусном поражением слизистой, особенно, при низкой степени анаплазии.
Выполнение одномоментной чреспузырной аденомэктомии при ТВР не ухудшает результаты лечения поверхностного РМП.
Высокий риск развития лучевых повреждений мочевого пузыря ограничивает целесообразность проведения дистанционной лучевой терапии в комбинированном лечении поверхностного рака мочевого пузыря.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийских чтениях, посвященных памяти академика Н. Н. Бурденко (Пенза 2004), заседаниях Пензенского научного общества хирургов (Пенза 2004-2005), Пензенского научного общества урологов (2004), межотделенческой конференции МНИОИ им. П. А. Герцена (Москва, 2005). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Реализация работы. Результаты проведенных исследований внедрены в практику урологического отделения Пензенского областного онкологического диспансера, отделения онкоурологии МНИОИ им. П. А. Герцена. Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях для интернов, ординаторов и слушателей Пензенского института усовершенствования врачей и кафедры онкологии ФППОВ им. И. М. Сеченова.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста (из них 84 страницы основного текста), состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из 97 работ цитируемых авторов (отечественных - 44 и иностранных - 53). Текст иллюстрирован 20 таблицами, 21 графиком и 3 рисунками.
Диссертация выполнена под руководством доктора медицинских наук профессора И. Г. Русакова, при научной консультации доктора медицинских наук профессора И. В. Сергеева на базе урологического отделения Пензенского областного онкологического диспансера.
Комбинированное лечение поверхностного рака мочевого пузыря
Медикаментозная (лекарственная) терапия поверхностного рака мочевого пузыря подразделяется на химиотерапию (XT) и иммунотерапию (ИТ). При комбинированном лечение применение обоих вариантов носит профилактический характер. Наиболее часто используют внутрипузырный способ введения лекарственных веществ, а сам метод получил название внутрипузырной терапии [60; 74; 75].
На практике в основном применяется адьювантная внутрипузырная химиотерапия, имеющая ряд преимуществ перед традиционным введением лекарственных средств: 1) создание большей концентрации лекарственного средства в зоне опухоли; 2) значительное снижение всасываемости препарата в общий кровоток, что уменьшает проявления общей токсичности; 3) воздействие на субклинические опухолевые образования слизистой мочевого пузыря.
Среди средств XT в лечении поверхностного РМП наиболее часто используется ТиоТЭФ, адриомицин (доксирубицин), митомицин С, фарморуби-цин (эпирубицин) [15]. Авторы публикуют данные о применении ТиоТЭФ как в качестве самостоятельной терапии, так и после ТУР [17]. Полная регрессия опухоли у больных, получавших неоадыовантную терапию, составила 27,3-37,5% в зависимости от ежедневной дозы и кратности приема препарата. После адьювантной терапии рецидив выявлен у 52,2% пациентов, из них у 43,5% в течение первого года. Похожие данные приводит и С. С. Schulman и соавт. (1982), После ТУР рецидив развился у 69% больных, а в группе, где лечение было дополнено XT - у 59% [88]. G. R. Prout и соав. (1983) указывают на эффективность ТиоТЭФ при G1, одинаковую частоту рецидивов РМП в сравнении с результатами только ТУР в отдаленные сроки, а также отсутствие данных о снижении прогрессии РМП [87].
При изучении результатов лечения адриамицином в качестве адьювантной терапии после ТУР рецидивы выявлены у 68,2% , из них у 45,5%) в течение первого года [17]. Н. Zincke и соавт. (1983) сообщили, что среди пациентов получавших лечение доксирубицином после ТУР, рецидивы возникли в 32%), а среди больных леченных только ТУР, - в 71%) [97]. Полная регрессия опухоли возникает у 25,0-34,0% больных.
По данным Б. П. Матвеев и соавт. (1992) противоопухолевый эффект от применения митомицина С (ММС) в качестве адьювантной терапии после ТУР достигнут у 46,2%) больных, причем полная регрессия - у 30,8%), а частичная -у 15,4%) [17]. Результаты лечения больных раком мочевого пузыря ММС представлены в таблице 1.
Медикаментозная (лекарственная) терапия поверхностного рака мочевого пузыря подразделяется на химиотерапию (XT) и иммунотерапию (ИТ). При комбинированном лечение применение обоих вариантов носит профилактический характер. Наиболее часто используют внутрипузырный способ введения лекарственных веществ, а сам метод получил название внутрипузырной терапии [60; 74; 75].
На практике в основном применяется адьювантная внутрипузырная химиотерапия, имеющая ряд преимуществ перед традиционным введением лекарственных средств: 1) создание большей концентрации лекарственного средства в зоне опухоли; 2) значительное снижение всасываемости препарата в общий кровоток, что уменьшает проявления общей токсичности; 3) воздействие на субклинические опухолевые образования слизистой мочевого пузыря.
Среди средств XT в лечении поверхностного РМП наиболее часто используется ТиоТЭФ, адриомицин (доксирубицин), митомицин С, фарморуби-цин (эпирубицин) [15]. Авторы публикуют данные о применении ТиоТЭФ как в качестве самостоятельной терапии, так и после ТУР [17]. Полная регрессия опухоли у больных, получавших неоадыовантную терапию, составила 27,3-37,5% в зависимости от ежедневной дозы и кратности приема препарата. После адьювантной терапии рецидив выявлен у 52,2% пациентов, из них у 43,5% в течение первого года. Похожие данные приводит и С. С. Schulman и соавт. (1982), После ТУР рецидив развился у 69% больных, а в группе, где лечение было дополнено XT - у 59% [88]. G. R. Prout и соав. (1983) указывают на эффективность ТиоТЭФ при G1, одинаковую частоту рецидивов РМП в сравнении с результатами только ТУР в отдаленные сроки, а также отсутствие данных о снижении прогрессии РМП [87].
При изучении результатов лечения адриамицином в качестве адьювантной терапии после ТУР рецидивы выявлены у 68,2% , из них у 45,5%) в течение первого года [17]. Н. Zincke и соавт. (1983) сообщили, что среди пациентов получавших лечение доксирубицином после ТУР, рецидивы возникли в 32%), а среди больных леченных только ТУР, - в 71%) [97]. Полная регрессия опухоли возникает у 25,0-34,0% больных.
По данным Б. П. Матвеев и соавт. (1992) противоопухолевый эффект от применения митомицина С (ММС) в качестве адьювантной терапии после ТУР достигнут у 46,2%) больных, причем полная регрессия - у 30,8%), а частичная -у 15,4%) [17]. Результаты лечения больных раком мочевого пузыря ММС представлены в таблице 1.
В месте с тем при лечении ММС наблюдается ряд осложнений ограничивающих применение препарата: цистит (15,8%), аллергические реакции (9%), гематологические нарушения (0,7%), сморщивание мочевого пузыря (0,5%), конкрементообразование в полости мочевого пузыря ( 1%).
По данным W. Oosterlinck и соавт. (1993) после однократного введения эпирубицина сразу после ТУР в сравнении с только ТУР в средние сроки наблюдения 2 года рецидив в группе больных, которым однократно вводился препарат, выявлен у 29% пациентов, в группе больных леченных только ТУР -у 41% [86]. Б. П. Матвеев и соавт. (1992) отметили противоопухолевый эффект препарата у 64,3% больных, полную регрессию - у 21,4%, частичную - у 42,9% [15]. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена хороший эффект в лечении поверхностного РМП после ТУР дает применение веромитоцина (40 мг в разведении в 40 мл воды для иньекций с экспозицией более 1 часа, поддерживающая терапия 1 раз в месяц в течение 6-12 месяцев).
После того, как в 1976 г. Morales и соавторы впервые опубликовали данные об эффективном внутрипузырном применении вакцины БЦЖ, получила широкое распространение иммунотерапия поверхностного РМП. Многие авторы считают, что сочетание ТУР с профилактической внутрипузырной иммунотерапией вакциной БЦЖ является «золотым стандартом» лечения поверхностного РМП [16; 35; 42]. Исследователь отмечают достоверное снижение частоты рецидивов заболевания. Так, по данным ОНЦ РАМН [16] частота рецидивиро-вания после ТУР с ИТ БЦЖ составила 16,5%. В контрольной группе, не получавшей дополнительного лечения после ТУР, рецидив зафиксирован у 73,8%. Срок наблюдения от 2 до 22 месяцев. В. Н. Ткачук и соавт. (1998) при сроке наблюдения 5 лет выявили рецидив у 12,8%о пациентов получавших ИТ БЦЖ после ТУР, в то время как в контрольной группе рецедив обнаружен у 43,0% больных [34]. М. S. Cookson и М. F. Sarosdy (1992) отмечают эффективность БЦЖ-терапии у пациентов с высокой степенью риска в стадии ТІ. Авторы констатируют безрецидивное течение у 91%) пациентов в средние сроки наблюдения 59 месяцев [52].
Об эффективности БЦЖ в сравнении с химиотерапевтическими препаратами имеются различные мнения. Исследователи отмечают, что при высоком риске рецидива в стадии Та и ТІ [74] в сроки наблюдения 30 месяцев в группе пациентов, получавших БЦЖ, рецидивов не было у 60%, а в группе, лечившихся ММС - у 46% больных. М. D. Melekos и соавт. (1993) приводят данные о безрецидивном течении у 60%, лечившихся эпирубицином, 68% получавших БЦЖ и 41%) больных, подвергшихся только ТУР [79]. Средние сроки наблюдения составили 33 месяца. Таким образом, многие авторы [67; 72; 92] отмечают статистически достоверное снижение частоты рецидивов РМП после БЦЖ-терапии по сравнению с XT.
Хирургические методы лечения
Трансуретральная резекция мочевого пузыря. Наиболее распространенным методом хирургического лечения РМП является трансуретральная резекция мочевого пузыря. Сама операция ТУР во всех случаях носит лечебно-диагностический характер. Естественно, основная цель - радикальное удаление опухоли. Последующее исследование полученного материала позволяет ответить на ряд вопросов, определяющих тактику дальнейшего лечения больного. Прежде всего, изучается гистологическое строение опухоли и степень ее инвазии (категория Т) в стенку мочевого пузыря, т.е. определяется с какой формой опухоли имеем дело - с поверхностной или инвазивной. Кроме того, определяется степень дифференцировки опухоли (категория G).
ТУР выполнялась по общепринятой методике при помощи стандартного резектоскопа фирмы Карл Шторц с оптикой диаметром 4 мм, углом зрения 30. , ТУР выполнен 112 больным поверхностным РМП. При одиночных опухолях размером менее 1 см в диаметре операция особых трудностей не представляла. Основание опухоли, включая мышечный слой, резецировалось одним движением петли резектоскопа и отправлялось на гистологическое исследование раздельно. Перед окончанием операции проводился тщательный гемостаз.
Наличие опухоли более 3 см и ее мультифокусность вызывали определенные технические трудности. С целью избежания осложнений придерживались 2 принципов ТУР мочевого пузыря: 1) концентрации внимания на удалении одной опухоли и 2) максимально быстрое определение ножки и основания опухоли (Blendy J., 1986).
При выполнении ТУР установлено, что одиночная опухоль была у 71 больного (63,39%), множественные - у 41 (36,61%).
Среди больных оперированных методом ТУР значительно преобладали пациенты со стадией ТІ - 94,61%
Трансвезикальная резекция мочевого пузыря.
ТВР мочевого пузыря выполнена нами у 142 больных. Операция выполнялась из срединного внебрюшинного доступа по общераспространенной методике. После достаточной для выполнения резекции мобилизации стенки мочевого пузыря производили цистотомию, при этом обязательно использовали вакуумный отсос. Производили ревизию полости мочевого пузыря, и, отступя от видимого края опухоли на 2-2,5 см, электроножом выполняли резекцию его стенки вместе с опухолью. Одновременно осуществлялась ревизия лимфатических узлов в области бифуркации подвздошных сосудов. Мочевой пузырь зашивали с наложением однорядного шва и оставлением в его полости дренажной трубки, которая выводилась над лоном. При операции у женщин воздерживались от надлобкового дренирования мочевого пузыря, а устанавливали по уретре катетер Foley. Эпицистотомический дренаж и катетер удаляли на 12-14 день после операции.
У 24 больных ТВР сочеталась с удалением гиперплазированной предстательной железой. Показанием к аденомэктомии при поверхностном РМП считали наличие увеличенной предстательной железы при ректальном исследовании, клинических данных, данных трансректального УЗИ, наличия остаточной мочи (более 100,0 мл) и признаков интравезикальной обструкции при цистоскопии. Аденомэктомия выполнялась по общераспространенной методике с осуществлением гемостаза, томпонированием ложа удаленной железы или его ушиванием. В 10 случаях устанавливался балонный катетер Foley.
При выполнении ТВР установлено, что одиночная опухоль была у 86 больных (60,56%), множественные - у 56 (39,44%).
Внутрипузырную химиотерапию назначали в послеоперационном периоде, через 3-4 недели с момента вмешательства, с целью профилактики рецидива заболевания. Для внутрипузырного введения применяли тиотэф, адриамицин (доксорубицин) и фармарубицин.
Тиотэф внутрипузырно вводили в дозе от 20 до 60 мг растворенного в 50 мл физиологического раствора с экспозицией до 2 часов. Введение осуществляли 1-2 раза в неделю, суммарно не более 200-220 мг под контролем анализа крови, мочи.
Адриамицин (доксорубицин) и фармарубицин применяли внутрипузырно по 30-50 мг препарата в 50 мл физиологического раствора с экспозицией на 1 час. Инстиляции проводили 2 раза в неделю до суммарной дозы 300 мг.
За более чем 25-летний период применения вакцины БЦЖ при поверхностном РМП были апробированы многие схемы лечения, однако вопрос об оптимальном варианте остается открытым до сих пор. В своей практике мы придерживаемся следующих доз и режима лечения вакциной БЦЖ «Иммурон»: внутрипузырно по 120 мг с экспозицией 2 часа 1 раз в неделю в течении 6 недель.
Химиоиммунотерапия применена нами у 66 больных (27,27%) не зависимо от вида операции.
Анализ непосредственных результатов оперативного лечения
Из 254 оперированных больных у 17 больных (6,69%) наблюдались послеоперационные осложнения. Летальных исходов не наблюдалось. В таблице 19 приведены послеоперационные осложнения, встретившиеся у оперированных больных.
Анализ послеоперационных осложнений выявил их количественное преимущество у больных после открытых ТВР, однако характер осложнений во многом зависел от выбранного метода операции. Так, после ТУР наблюдалось такое осложнение как перфорация мочевого пузыря (2 больных), а после ТВР — расхождение краев раны (3 больных). Перфорация мочевого пузыря наблюдалась в период освоения методики эндоскопических операций. В одном случае незамеченная внебрюшинная перфорация потребовала экстренной операции 45
цистостомии, ушивания мочевого пузыря и дренирования урогематомы малого таза, во втором случае лечение перфорации проводилось консервативно - дренированием мочевого пузыря катетером в течении 8 суток и назначением антибактериальной терапии.
У 3 из 5 больных возникшее послеоперационное кровотечение потребовало экстренной операции - цистостомии, остановки кровотечения.
У 1 больного после ТВР развилось такое тяжелое послеоперационное осложнение, как сепсис. Приводим данный клинический случай.
Больной 3., 51 года, история болезни № 1712, поступил на лечение в урологическое отделение Пензенского ООД 3.04.96 г. с жалобами на учащенное мочеиспускание, периодически с резью в мочеиспускательном канале. В 1988 и 1989 гг. оперирован по поводу папилломатоза мочевого пузыря - выполнялась ТУР. Гистологически выявлялась доброкачественная папиллома мочевого пузыря. Последние 3 года не наблюдался. Ухудшение состояние около месяца в виде макрогематурии.
При проведении обследования выявлено: изотопная ренография - снижение функций обеих почек; экскреторная урография - опухоль мочевого пузыря, выделительная функция почек сохранена, признаки двухстороннего хронического пиелонефрита; УЗИ внутренних органов - двухсторонний хронический пиелонефрит; цистоскопия с биопсией - опухоль за межмочеточиковой складкой до 3,5 см в диаметре и отдельный фокус у шейки справа диаметром 0,6 см, гистология № 1848 - высокодифференцированный рак мочевого пузыря.
По данным предоперационного обследования выставлен диагноз: Многофокусный рак мочевого пузыря T1N0M0G1, St I. Двухсторонний хронический пиелонефрит, вне обострения.
Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 11 сутки. Надлобковый свищ закрылся самостоятельно, мочеиспускание свободное. После закрытия свища на 16 день после операции у больного появилась гектическая температура, отмечены явления обострения двухстороннего хронического пиелонефрита, проводимая антибиотикотерапия (карбенициллин 1 млн 6 раз в день в/м, гентамицин 80 мг 2 раза в день в/м) в течение недели должного эффекта не принесла. При посеве крови на стерильность высеян ста-филлакок. Выставлен диагноз: Сепсис, стадия септицемии.
Проведена интенсивнаяя антибактериальная терапия с учетом чувствительности антибиотиками цефалоспоринового ряда (цепринол 1 млн 2 раза в день в/в и 2 раза в день в/м, затем клафоран 1 млн 6 раз в день в/м) и аминогли-казидами (нитромицин по 200 мг 2 раза в день в/в) , дезинтаксикационная и общеукрепляющая терапия. Состояние больного улучшилось, температура нормализовалась, контрольные посевы крови стерильные. Больной выписан по месту жительства 30.05.96 г. в удовлетворительном состоянии.
Причиной осложнения у данного больного явилась неадекватная санация двухстороннего хронического пиелонефрита в предоперационном периоде, что в дальнейшем послужило основанием для более детального обследования и предоперационной подготовки больных с хроническими заболеваниями мочевых путей.
Таким образом, после ТУР послеоперационные осложнения составили 5,36%, после ТВР - 7,75%. Фатальных осложнений не было, после их купирования все пациенты были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Отмечается более частое развитие послеоперационных осложнений после ТВР на 2,39%.
Отдаленные результаты операции прослежены у всех 254 больных. Изучение отдаленных результатов операции облегчалось тем, что на всех больных был составлен общий канцер-регистр, облегчающий проведение диспансерного наблюдения. Все больные наблюдались в сроки от 0,23 до 88,9 мес. Медиана наблюдения составила 39,6 мес, верхняя квартиль 62,9 мес. (75%), нижняя квартиль 25,1 мес. Диспансерное обследование осуществлялось каждые 3 месяца в течение первых 2 лет после операции, затем каждые 6 месяцев.
Обследование включало в себя следующие методики: УЗИ мочевого пузыря и органов брюшной полости, цистоскопию, лабораторные клинические и биохимические исследования. При выявлении рецидива заболевания больные госпитализировались в стационар для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
Анализ результатов внутрипузырной химиотерапии
Послеоперационная лучевая гамма-терапия применена нами у 89 больных (35,04%). Из них в первой группе у 39 больных (34,82%), во второй группе у 50 (35,21%).
Лучевые осложнения встретились у 41 больного (46,07%о). Из них в первой группе у 16 больных (41,03%), во второй - у 25 больных (50,00%). В таблице 20 приведена структура лучевых осложнений, встретившихся у больных.
Известно, что при лучевой терапии врач сталкивается чаще всего с реакциями и осложнениями со стороны тканей самого мочевого пузыря. Наиболее чувствительной в этом отношении, по общему мнению, является слизистая мочевого пузыря. Поэтому реакции органа на облучение проявляются, прежде всего, в виде цистита различной степени выраженности. Острый лучевой цистит, различной степени наблюдался у 23 больных (56,10%). Хронический, в том числе тяжелый: пролиферирующий, некротический, язвенный и геморрагический цистит, фиброз и сморщивание мочевого пузыря наблюдался у 12 больных (29,27%). Явления острого цистита купировались консервативно. Назначался ограниченный постельный режим, диета, обильная белковыми веществами, исключающую острые и соленые блюда, антиоксидантную терапию. Для борьбы с инфекцией на основании бактериологического исследования мочи назначали антибиотики, нитрофураны, фторхинолоны. При частых и резко болезненных мочеиспусканиях назначали экстракт белладонны по 0,015 г 3 раза в день, но-шпу по 0,04 г 3 раза в день, анальгин по 0,5 г 3 раза в день, свечи с анастезином. При более тяжелых проявлениях лучевого цистита применяли преднизолон в дозе 0,005 г 4 раза в сутки до купирования цистита, затем дозу преднизолона постепенно снижали. У 3 больных при отсутствии выраженного эффекта от медикаментозного лечения применяли ежедневное внутрипузырное введение в мочевой пузырь 10% эмульсии дибунола 10 мл, разведенной в 30 мл 0,25% раствора новокаина. Для достижения устойчивого противовоспалительного эффекта инстиляции проводили до 10-15 раз.
У 1 больного при фиброзе и сморщивании мочевого пузыря из-за выраженной дизурии и макрогематурии наложена эпицистостома. Приводим данный клинический пример.
Больной Р., 56 лет, история болезни № 2063, поступил на лечение в урологическое отделение ООД г. Пензы 8.04.03 г. с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание с примесью крови, ночное недержание мочи.
Больной находится на диспансерном учете в ООД г. Пензы с 11.04 2002 г. с Диагнозом: pTINOMO StI, гистологическое исследование №2771/02 — высо-кодифференцированный переходноклеточный рак мочевого пузыря. 6.05.02 выполнена ТВР мочевого пузыря. В послеоперационном периоде проведено лучевое лечение по радикальной программе (СОД 64 Гр).
При проведении обследования выявлено: экскреторная урография - явления фиброза мочевого пузыря и двухстороннего гидронефроза (рис. 3); УЗИ внутренних органов - диффузные изменения в печени, двухсторонний гидронефроз; цистоскопия - емкость мочевого пузыря резко снижена, слизистая ги-перемирована, по задней стенке кровоточащий инфильтрат. Выставлен диагноз: Рак мочевого пузыря T1N0M0, St I. Состояние после комбинированного лечения в 2002 г. Лучевой цистит. Микроцист. Двухсторонний уретерогидронефроз.
Проведенная консервативная противовоспалительная терапия эффекта не принесла. 24.04.03 г. выполнена эпицистостомия с биопсией мочевого пузыря. Гистологическое исследование №2453 - фиброзная ткань и безструктурные массы. Признаков злокачественного роста нет.
Послеоперационный период без осложнений, рана зажила первичным натяжением, эпицистостома функционирует. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.
В 8 случаях язвенного цистита потребовалось хирургическое лечение. Показанием для операции считали лучевые язвы при неэффективном медикаментозном лечении. При небольших язвах осуществляли ТУР (3 больных) или ТВР (5 больных) мочевого пузыря на расстоянии 1 см от края язвы.
Приводим клинический пример выполнения ТВР при подозрении на рецидив опухоли у больного с лучевым циститом.
Больной П., 43 лет, история болезни № 4197, поступил на лечение в урологическое отделение ООД г. Пензы 13.08.99 г. с жалобами на учащенное мочеиспускание, повышение температуры до 37,8.
Больной находится на диспансерном учете в ООД г. Пензы с 2.03 1998 г. с Диагнозом: pTINOMO StI, гистологическое исследование №1681/98 - высоко-дифференцированный переходноклеточный рак мочевого пузыря. 23.03.98 выполнена ТВР мочевого пузыря. В послеоперационном периоде проведено лучевое лечение по радикальной программе (СОД 65 Гр). 10.08.98 при контрольной цистоскопии заподозрено рецидивирование опухоли мочевого пузыря или лучевые язвы в области правого устья с распространением на мочепузырный треугольник диаметром до 1,5 см, на правой стенке - до 2,5 см в диаметре.
26.08.99 г. выполнена ТУР-биопсия мочевого пузыря. Срочное гистологическое исследование №4348 - слизистая мочевого пузыря с картиной отека, воспаление. Признаков злокачественного роста нет. Сохраняется дизурия, макрогематурия. 27.08.99 г. выполнена ТВР мочевого пузыря. Гистологическое исследование №4379 - фиброзная и мышечная ткань с полнокровными сосудами, очаговой лимфоидной инфильтрацией. Эпителий в виде единичных обрывков. Признаков злокачественного роста нет.
![Лечение поверхностного рака мочевого пузыря с неблагоприятным прогнозом [Электронный ресурс]](/i/i/4461/184486.png "Лечение поверхностного рака мочевого пузыря с неблагоприятным прогнозом [Электронный ресурс] Юрченко Андрей Николаевич")