Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Стромальные и гладкомышечные опухоли желудочно-кишечного тракта 9
Эволюция знаний о мезенхимальных опухолях ЖКТ 9
Классификация 11
Морфологическая характеристика 13
Особенности молекулярной биологии 18
Общая характеристика 20
Клиническая картина 22
Диагностика 24
Лечение 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы 33
Общие сведения и методы исследования 33
Общая характеристика больных 37
ГЛАВА 3. Морфологическая характеристика стромальных и гладкомышечиых опухолей желудочно-кишечного тракта 48
Стромальные опухоли ЖКТ 45
Макроописание 45
Световая микроскопия 49
Электронная микроскопия 54
Иммуногистохимическое исследование 58
Лейомиомы ЖКТ 67
Лейомиосаркомы ЖКТ 72
ГЛАВА 4. Клиническая картина гладкомышечиых и стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта 78
Общая характеристика клинического течения гладкомышечиых и стромальных опухолей ЖКТ 78
Опухоли пищевода 87
Опухоли желудка 89
Опухоли тонкой кишки 93
Опухоли толстой кишки 99
ГЛАВА 5. Диагностика стромальных и гладкомышечиых опухолей желудочно-кишечного тракта 98
Основные методы диагностики стромальных и гладкомышечных опухолей ЖКТ 98
Ошибки в диагностике стромальных и гладкомышечных опухолей ЖКТ 102
ГЛАВА 6. Лечение стромальных и гладкомышечных опухолей желудочно-кишечного тракта 105
Хирургическое лечение 105
Лекарственное лечение 119
Отдаленные результаты лечения и пути метастазирования стромальных и гладкомышечных опухолей ЖКТ 120
Заключение 125
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы 140
- Эволюция знаний о мезенхимальных опухолях ЖКТ
- Иммуногистохимическое исследование
- Общая характеристика клинического течения гладкомышечиых и стромальных опухолей ЖКТ
- Основные методы диагностики стромальных и гладкомышечных опухолей ЖКТ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из редких и наименее изученных разделов современной онкологии являются мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным литературы они составляют 1-3% от всех новообразований ЖКТ и в основном представлены лейомиомами, лейомиосаркомами и шванномами [12,13,17,56]. В последние годы достигнут значительный прогресс в изучении этих новообразований, что связано с внедрением в клиническую практику методов иммуногистохимической диагностики опухолей с использованием моноклональных антител. При изучении иммуногистохимического спектра гладкомышечных и нейрогенных опухолей ЖКТ выяснилось, что эти новообразования представляют собой гетерогенную группу в зависимости от экспрессии различных иммуногистохимических маркеров. В 1983 году Mazur и Clark впервые обнаружили группу лейомиом и лейомиосарком желудка, экспрессирующих иммуногистохимические маркеры, характерные для нейрогенных опухолей. Для обозначения этих новообразований они использовали термин «Gastro-intestinal stromal tumor» (GIST) [102]. Ключевым моментом в истории изучения стромальных опухолей ЖКТ явилось открытие в 1998г. мутации c-kit гена некоторых мезенхимальных и нейрогенных опухолей, экспрессирующих иммуногистохимический маркер CD 117 [72]. Этот маркер является рецептором C-KIT, который входит в состав плазматической мембраны клетки. При наличии мутации гена c-kit образуется мутантный белок -рецептор, который постоянно находится в активированном состоянии, что приводит к стимуляции митотической активности клеток и опухолевой прогрессии [67]. Этот механизм блокирует новый лекарственный препарат - Иматиниб, успешно используемый в клинической практике [20,79]. Новообразования, имеющие вышеперечисленные иммуногистохимические и молекулярно-генетические особенности, в настоящее время рассматриваются, как самостоятельная нозологическая единица и введены в классификацию неэпителиальных опухолей ВОЗ под термином «Gastro Intestinal Stromal Tumor» (GIST) или «стромальная опухоль ЖКТ» [59,65]. В связи с изменениями в классификации неэпителиальных опухолей и выделении новой нозологической единицы возникла острая необходимость в изучении морфологических и клинических особенностей стромальных и гладкомышечных опухолей ЖКТ. В отечественной литературе имеются лишь единичные публикации, посвященные стромальным опухолям ЖКТ, в связи с чем, проблема изучения вышеуказанных новообразований представляется чрезвычайно актуальной [20].
Актуальность исследования определяется также и тем, что при световой микроскопии мезенхимальные новообразования часто имеют сходное веретеноклеточное строение, а верификация диагноза зависит в значительной степени от использования дополнительных методов морфологического исследования, таких как иммуногистохимический анализ и электронная микроскопия. Учитывая хорошие результаты, полученные при использовании Иматиниба для лечения генерализованных стромальных опухолей, проведение морфологической дифференциальной диагностики между стромальными и гладкомышечными опухолями имеет важное клиническое значение для определения тактики лечения больных с этой патологией.
При изучении особенностей хирургического лечения неэпителиальных опухолей ЖКТ привлекает внимание многообразие подходов и методов оперативных вмешательств, что свидетельствует об отсутствии четкой и обоснованной тактики лечения этих новообразований. Учитывая отсутствие единой точки зрения на объем оперативного вмешательства, важное практическое значение имеет выработка тактики лечения в зависимости от морфологических особенностей гладкомышечных и стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта.
Цель исследования
Целью исследования является изучение клинических и морфологических особенностей стромальных опухолей в сравнении с другими мезенхимальными новообразованиями желудочно-кишечного тракта для
повышения эффективности диагностики и улучшения результатов лечения этих опухолей.
Задачи исследования:
1. Изучить клиническую картину стромальных и гладкомышечных опухолей различных отделов ЖКТ.
2. Уточнить морфологические особенности стромальных и гладкомышечных опухолей ЖКТ.
3. Проанализировать иммуногистохимический профиль стромальных и гладкомышечных опухолей ЖКТ.
4. Изучить особенности метастазирования стромальных и гладкомышечных опухолей ЖКТ
5. Уточнить тактику хирургического лечения стромальных и гладкомышечных опухолей ЖКТ.
6. Определить факторы, влияющие на прогноз стромальных опухолей ЖКТ.
Научная новизна
Впервые в нашей стране в диссертации подробно описывается новая нозологическая единица — стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта, а также приводится современная классификация мезенхимальных опухолей.
На основании исследования редкого материала изучен иммуногистохимический профиль стромальных опухолей, лейомиом и леиомиосарком желудочно-кишечного тракта с использованием широкой панели иммуногистохимических маркеров, а также выделены морфологические критерии для дифференциальной диагностики вышеуказанных новообразований.
Описана ультраструктурная картина стромальных и «истинных» гладкомышечных опухолей ЖКТ. Выделен редкий вариант стромальной опухоли ЖКТ - гастроинтестинальная автономная нейрогенная опухоль (GANT).
Проанализирована клиническая симптоматика стромальных опухолей ЖКТ и предложена тактика хирургического лечения вышеуказанных новообразований.
Практическая значимость
Подробно представлена клиническая характеристика и морфологические особенности стромальных опухолей ЖКТ, которые могут быть использованы для проведения дифференциальной диагностики с другими мезенхимальными опухолями этой локализации.
На основании анализа клинического материала разработаны современные подходы в хирургическом лечении больных со стромальными и гладкомышечными новообразованиями ЖКТ в зависимости от макроскопической формы роста опухоли.
Определены прогностические факторы, основанные на клинико-морфологической характеристке стромальных опухолей ЖКТ.
Эволюция знаний о мезенхимальных опухолях ЖКТ
Одним из первых описаний мышечных опухолей желудка является наблюдение Morganini, который в 1762 году наблюдал большую опухоль, связанную с желудком тонким основанием. Первое описание саркомы желудка принадлежит L. Bruch, а в 1863 году R. Virchov впервые выделил их в отдельную группу злокачественных опухолей [12].
В первой половине XX века большинство сообщений о гладкомышечных опухолях желудочно-кишечного тракта основывалось на описании единичных случаев и казуистических наблюдений. В 40 годах XX века на основании световой микроскопии гладкомышечные опухоли были подразделены на доброкачественные - леиомиомы и злокачественные — лейомиосаркомы, среди которых в свою очередь выделяли веретеноклеточные и эпителиоидные. Последние, описаны также в литературе под термином "лейомиобластомы" [17,31,115,160].
С появлением электронной микроскопии в 60-70 годах XX века были выявлены и изучены ультраструктурные признаки гладкомышечных новообразований. В 1983 году Mazur и Clark, а годом позже Shaldenbrand и Appelman впервые использовали термин «Gastro-Intestinal Stromal Tumor» для описания леиомиом и леиомиосарком желудка, экспрессирующих иммуногистохимические маркеры, характерные для нейрогенных опухолей [115,102,140]. Большинство сообщений о гладкомышечных опухолях желудочно-кишечного тракта тех лет рассматривало леиомиомы и лейомиосаркомы вместе с другими неэпителиальными опухолями [12,26,31].
В 90 годах в литературе появилось большое число публикаций с описаниями иммуногистохимического спектра гладкомышечных и нейрогенных опухолей. Выяснилось, что эти новообразования представляют собой гетерогенную группу в зависимости от экспрессии иммуногистохимических маркеров, таких как CD 117, CD 34, гладкомышечный актин, десмин, виментин, S100 протеин и других. При этом в литературе активно велась дискуссия по поводу классификации вышеуказанных опухолей [11].
Ряд авторов считали, что все опухоли, ранее классифицируемые, как лейомиома, лейомиосаркома и шваннома следует, рассматривать как стромальные опухоли ЖКТ [83]. Несмотря на простоту, недостатком такой классификации являлось отсутствие гистогенетической дифференцировки опухолей. Другие авторы предложили выделить стромальные опухоли в отдельную группу в зависимости от экспрессии иммуногистохимических маркеров и, прежде всего, CD 117 [105]. Это позволило также отдифференцировать истинные лейомиомы и шванномы из общей группы опухолей.
Решающим моментом в этой дисскуссии явилось открытие в 1998 году мутации в гене c-kit в некоторых мезенхимальных и нейрогенных опухолях, экспрессирующих иммуногистохимический маркер CD 117 (C-KIT), а также сходство иммуногистохимических профилей этой группы опухолей и клеток-пейсмейкеров ЖКТ, известных как интерстициальные клетки Кахала [73,90,132]. Эти клетки названы в честь выдающегося испанского патолога лауреата Нобелевской премии Sanitago Ramon у Cajal (1852-1934), который является автором фундаментальных научных работ по патологии и анатомии. Клетки Кахала диффузно расположены в стенке органов желудочно-кишечного тракта, выполняют функцию регуляторов перистальтики и имеют ультраструктурные и иммуногистохимические признаки гладкомышечной и нейрогенной дифференцировки [42, 53, 62, 64, 76, 116]. Существует гипотеза о возможном происхождении стромальных опухолей ЖКТ из клеток Кахала. В течение последних лет в литературе утвердилось мнение, выделяющее стромальные опухоли из мезенхимальных новообразований ЖКТ на основании экспрессии маркера CD 117 (С-КІТ). В настоящее время они рассматриваются как самостоятельная нозологическая единица с индивидуальными морфологическими, иммуногистохимическими и молекулярно-генетическими признаками [59,65]. Классификация Согласно международной классификации ВОЗ от 1994 года выделяют следующие группы неэпителиальных опухолей [159]: 3.1 Доброкачественные 3.1.1 Лейомиома 3.1.2 Липома 3.1.3 Сосудистые опухоли 3.1.3.1 Гемангиома 3.1.3.2 Лимфангиома 3.1.3.3 Гломусная опухоль 3.1.4 Неирогенные опухоли 3.1.4.1 Нейрилеммома (шваннома) 3.1.4.2 Нейрофиброма 3.1.4.3 Зернистоклеточная опухоль 3.1.5 Другие 3.2 Злокачественные 3.2.1 Лейомиосаркома 3.2.2 Саркома Капоши 3.2.3 Злокачественная нейрилеммома (злокачественная шваннома) 3.2.4 Другие В классификации 1994 года имеется упоминание о возможности использования термина стромальная опухоль ЖКТ при затруднениях в дифференциальной диагностике между гладкомышечными и нейрогенными опухолями [159]. В последнюю классификацию ВОЗ от 2000 года внесены следующие изменения, представленные на Рисунке 1 [65]. Из новообразований локализующихся в желудочно-кишечном тракте и описанных в классификации ВОЗ 1994 года как лейомиомы, леиомиосаркомы и неирогенные опухоли, выделена группа стромальных опухолей ЖКТ (GIST) на основании экспрессии иммуногистохимического маркера CD117 (C-KIT). Также очевидно, что гладкомышечные и нейрогенные опухоли, не экспрессирующие CD 117, на основании световой и электронной микроскопии подразделяются на леиомиомы, леиомиосаркомы и шванномы.
Иммуногистохимическое исследование
Макроскопически лейомиомы были представлены образованиями в виде одиночного узла, реже в виде множественных узлов, исходящих из мышечноой оболочки органов ЖКТ. Большинство новообразований имели псевдокапсулу и были четко отграничены от окружающих тканей.
При небольших размерах новообразования, как правило, не наблюдалось кровоизлияний и некрозов. Максимальные размеры опухолей колебались от 1 до 12см, однако редко превышали 10см. В таблице 20 показана локализация и размеры исследуемых лейомиом. Опухоли располагались во всех отделах желудочно-кишечного тракта, несколько чаще встречались в пищеводе. Лейомиомы небольших размеров располагающиеся в подслизистом слое имели солидное строение и мягкоэластичную консистенцию. При световой микроскопии лейомиомы представлены четко отграниченными узлами, состоящими из тонких, веретенообразных клеток, формирующих пучки, как показано на рисунке 27. Строма скудная, состоит из сети аргирофильных волокон, оплетающих каждую мышечную клетку. На поперечных срезах ядра округлые, лежат в центре клеток. Митозы и очаги некроза отсутствуют
При электронном микроскопическом исследовании, лейомиомы были представлены различными типами клеток: мелкими незрелыми миоцитами, крупными дифференцированными мышечными клетками и фибробластоподобными клетками. Незрелые миоциты небольших размеров, имели ядра с неровным контурами занимающие большую часть клеток. В цитоплазме содержались митохондрии, гранулы гликогена и филаменты заполняющие пространство между структурными элементами цитоплазмы, не образуя точечных уплотнений, присущих зрелым элементам опухоли. Дифференцированные миоциты представляли собой крупные вытянутые клетки с овальным ядром и наличием в цитоплазме большого числа тонких филаментов, формирующих периодически точечные уплотнения. Фрагмент цитоплазмы дифференцированного миоцита представлен на рисунках 28-29. В цитоплазме визуализируется множество пиноцитозных пузырьков и везикул, располагающихся у клеточной и ядерной оболочки, а также субплазмолеммальные уплотнения. В цитоплазме дистрофически измененных миоцитов отмечались скопления в телец различной величины и плотности, отграниченных мембраной с неровными фестончатыми краями. В отличие от вышеперичисленных, в цитоплазме фибробластоподобных клеток хорошо выражена система гранулярного эндоплазматического ретикулума.
Одной из важных особенностей лейомиом является отсутствие экспрессии маркера CD 117 (C-KIT). Иммуногистохимический профиль представлен на рисунке 30. У всех исследованных больных также отмечалось отсутствие экспрессии маркера CD 34, который является вспомогательным при проведении дифференциальной диагностики между ними и стромальными опухолями ЖКТ.
Во всех случаях наблюдалась выраженная экспрессия гладкомышечного актина и десмина, что продтверждает гладкомышечное происхождение этих новообразований. Виментин также экспрессировался всеми лейомиомами, однако, в 60% случаев отмечалась слабая экспрессия этого маркера. Эспрессия S100 протеина (20%) и NSE (66,6%) не может являться достоверным дифференциально диагностическим признаком. Таким образом, лейомиомы имеют четкие иммуногистохимические отличия от стромальных опухолей желудочнокишечного тракта.
Общая характеристика клинического течения гладкомышечиых и стромальных опухолей ЖКТ
Бессимптомный вариант течения заболевания наблюдался у больных с лейомиомами и стромальными опухолями ЖКТ в каждом четвертом случаев и не встречался у пациентов с лейомиосаркомами. У больных отсутствовали жалобы и какая-либо клиническая симптоматика. Анализы были в пределах нормы. Опухоли могут достигать больших размеров, без каких-либо клинических проявлений и общего ухудшения самочувствия. В большинстве случаев новообразования оказались случайной находкой при обследовании или оперативном вмешательстве по поводу другой сопутствующей патологии. Учитывая отсутствие жалоб и клинической симптоматики, в большинстве случаев крайне затруднительно определить длительность анамнеза этих больных.
Пальпаторные данные были отмечены у 23 (40,3%) больных с первичными стромальными опухолями и 2 (8,3%) больных лейомиомами и у 2 (40%) больных с лейомиосаркомами, при этом выявлено, что наиболее часто пальпировались новообразования желудка и тонкой кишки размером более 8см. Иногда больные сами пальпировали опухоль и обращались к врачу. Наиболее часто больные жаловались на боли в животе, наблюдавшиеся у 38 (67%) больных с первичными стромальными опухолями, у 7 (58,3%) больных лейомиомами и у 2 (50%) больных лейомиосаркомами ЖКТ.
Более половины больных стромальными опухолям ЖКТ, сопровождавшихся болевым синдромом (52,6%), имели размер более 10 см . Большинство лейомиом, манифестировавших болевым синдромом (85,7%) имели размер от 2 до 5см. Две из трех лейомиосарком, проявившихся сходной клинической симтоматикой, были размером более 10см. Таким образом, вероятность развития болевого синдрома повышается с увеличением размеров злокачественных стромальных или гладкомышечных опухолей ЖКТ.
Локализация болей зависила от расположения опухоли. Боли носили преимущественно тянущий характер, реже были давящими и жгучими, что вероятно, обусловлено растяжением капсулы новообразования, а также сдавлением опухолью окружающих органов и тканей. Иногда болевой синдром был связан с переменой положения тела. Слабость отмечена у 24 (42,1%) больных стромальными опухолями ЖКТ, 6 (50%) больных с лейомиомами ЖКТ и у 3 (75%) пациентов с лейомиосаркомами ЖКТ.У 15 больных стромальными опухолями и у 5 больных гладкомышечными опухолями ЖКТ первым проявлением опухоли явились осложнения, представленные в Таблице 24. Серьезным осложнением стромальных и гладкомышечных опухолей является желудочно-кишечное кровотечение, которое нередко протекает скрыто и приводит к выраженной анемии наблюдавшейся у 19 (33,3%) больных. Развитию кровотечения обычно предшествует появление изъязвления на слизистой оболочке в результате прорастания опухолью, а также травматизации пищей и пищеварительными соками. Активное желудочно-кишечное кровотечение из опухоли отмечено у 8 (14%) пациентов со стромальными опухолями, 1 (8,3%) больного с лейомиомой и у 3 (60%) - с лейомиосаркомами ЖКТ.
Частота осложнений стромальных опухолей в зависимости от локализации представлена в таблице 25. При локализации стромальных опухолей в желудке активное кровотечение встречалось значительно чаще, чем при локализации в тонкой кишке. Тот факт, что у 47% больных со стромальными опухолями тонкой кишки отмечена анемия, свидетельствует о возможном скрытом кровотечении. У двух больных стромальными опухолями тонкой кишки были отмечены явления кишечной непроходимости.
Активное желудочно-кишечное кровотечение чаще встречалось у больных стромальными опухолями ЖКТ, размером более 10см. В двух случаях у больных стромальными опухолями ЖКТ развилось внутрибрюшное кровотечение и в одном случае отмечено развитие внутрибрюшного кровотечения из метастазов опухоли.
Комплекс симптомов, вызванных обтурацией опухолью различных отделов ЖКТ, наблюдался у больных с лейомиомами пищевода в виде дисфагии различной степени выраженности. Двое больных стромальными опухолями тонкой кишке и одна больная с лейомиосаркомой ободочной кишки были экстренно оперированы в связи с развитием острой кишечной непроходимости.
Как уже было описано выше, злокачественные стромальные опухоли ЖКТ, достигая больших размеров, имеют тенденцию к образованию больших участков некроза опухоли. Сходная ситуация наблюдается и в метастазах. У 4 больных стомальными опухолями ЖКТ внезапно развилась перитонеальная симптоматика, потребовавшая немедленного хирургического вмешательства. В 3 случаях на операции обнаружена перфорация первичной опухоли, а у 2 больных стромальными опухолями перитонеальная симптоматика была обусловлена внутрибрюшным кровотечением. Последние осложнения были спровоцированы травмой передней брюшной стенки. Мы не наблюдали перфорации лейомиосарком, что, возможно, объясняется небольшим количеством наблюдений.
Как видно на таблице 26, выраженность клинических проявлений, как правило, возрастает при увеличении степени злокачественности опухоли.Несмотря на увеличение частоты и выраженности клинических проявлений пропорционально степени злокачественности стромальных опухолей, только частота болевого синдрома, слабости и анемии была достоверно выше при опухолях III степени злокачественности по сравнению с новообразованиями первой степени злокачественности.
Основные методы диагностики стромальных и гладкомышечных опухолей ЖКТ
Стромальные и гладкомышечные опухоли встречаются в толстой кишке сравнительно редко и составляют 12% от исследуемых новообразований. Клинические симптомы, наблюдавшиеся у опухолей толстой кишки, представлены в таблице 32. Локализация различных нозологии показана в таблице 33. Несмотря на небольшое количество наблюдений, можно отметить общие тенденции. В частности, новообразования различных нозологии приблизительно одинаково распределены в различных отделах толстой кишки, а гладкомышечные опухоли встречаются в два раза чаще, чем стромальные.
Все опухоли имели сходную клиническую симптоматику, однако лейомиосаркомы отличались злокачественным течением и ранним развитием болевого синдрома, а также кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта.
Стромальные опухоли и гладкомышечные опухоли толстой кишки не имеют специфичных клинических симптомов. Основными жалобами больных были периодические, ноющие боли в животе. Запоры. Иногда отмечается наличие выделений алой крови при дефекации. Новообразования, как правило, достигают больших размеров и становятся доступны пальпации. При локализации в прямой или сигмовидной кишке и значительных размерах опухоли у больных могут возникать дизурические явления связанные со сдавлением или прорастанием опухолью мочевого пузыря. Несмотря на преимущественно экзоорганный рост опухоли возможно развитие обтурационной кишечной непроходимости. Сходная клиническая симптоматика наблюдалась и у больных с лейомиосаркомами толстой кишки, которые по сравнению со стромальными опухолями, отличались злокачественным течением и ранним развитием осложнений, преимущественно в виде кровотечения из опухоли
В обоих случаях лейомиом сигмовидной кишки отмечена бессимптомная форма течения заболевания. Диагноз был установлен случайно, при этом в анамнезе обоих больных отмечена сопутствующая онкопатология в виде лифогранулематоза и рака молочной железы.
У третьего больного с локализацией лейомиомы в прямой кишке размер опухоли был более 10см. Отмечались боли в нижних отделах живота, дизурические явления, ложные позывы. Пальпаторно определялось обьемное образование в нижних отделах живота.
Таким образом, клиническая картина стромальных и гладкомышечных опухолей очень похожа и определяется размерами и локализацией опухоли. Гладкомышечные опухоли встречаются в толстой кишке чаще, чем стромальные. При этом для лейомиом характерно преимущественно доброкачественное бессимптомное течение, а лейомиосаркомы протекают злокачественно, часто осложняясь развитием кровотечения.
Таким образом, изучение клинической картины гладкомышечных и стромальных опухолей ЖКТ показало, что эти новообразования обладают крайне скудной клинической картиной, подавляющее большинство симптомов неспецифичны и часто встречаются при другой патологии органов ЖКТ. Почти у каждого четвертого больного отсутствуют жалобы, а новообразование является случайной находкой.
Для «истинных» гладкомышечных опухолей ЖКТ также не существует специфичных патогномоничных симптомов. Лейомиосаркомы, как и стромальные опухоли ЖКТ III степени злокачественности, отличаются быстрым ростом и развитием осложнений. Наиболее распространенными осложениями являются желудочно-кишечное кровотечение и постгеморрагическая анемия. Реже встречаются случаи перфорации опухоли, кишечной непроходимости, а также внутрибрюшного кровотечения. У двух больных стромальными опухолями тонкой кишки наблюдались паранеопластические явления в виде сыпи, которая самостоятельно исчезала в течение недели после оперативного вмешательства.
Стромальные и гладкомышечные опухоли ЖКТ имеют сходную клиническую картину и результаты инструментального обследования. Проведение дифференциальной диагностики этих опухолей только по данным осмотра и инструментального обследования без морфологической верификации (с обязательным иммуногистохимическим анализом) не представляется возможным.
