Введение к работе
Актуальность исследования. Новым направлением в онкохирургии являются реконструктивно-пластические операции с микрохирургической техникой, предусматривающие использование сложных комплексов свободных аутотканей пациента для пластического замещения дефектов, образующихся после удаления местно распространенных опухолей (В.И. Чиссов, И.В. Решетов и соавт, 1999,2001 г.г. и др.).
Известны специальные методы анестезиологического обеспечения в неонкологической микрохирургии, в частности при реплантации сегментов конечностей (А.В. Вабищевич, 2003 г. и др.), ноу онкологических больных необходим особый подход.
Онкологические микрохирургические операции проводятся у больных с серьезными нарушениями гомеостаза, связанными с раковой интоксикацией и последствиями предоперационного противоопухолевого химиолучевого лечения (гиперкоагуляция, высокий риск тромботических осложнений, метаболические нарушения, постлучевые изменения местных тканей и др.) (Н.А. Осипова и соавт, 1988 г., В.П. Балудаи соавт, 2001 г., О.В. Маторин, 2001 г. и др.).
Следует выделить основные направления поддержания жизнеспособности аутотрансплантата: профилактика тромбоза микрососудистых анастомозов, обеспечение адекватной микроциркуляции тканей аутотрансплантата, профилактика и лечение постишемического, реперфузионного и постгравматического повреждения тканей.
Включение препаратов гепарина в схему фармакопрофилактики тромбообразования в зоне анастомозов, по данным литературы, необходимо при наличии факторов риска тромбоза (А.Е. Белоусов, 1998 г. СМ. Pugh и соавт, 1996 г. и др.). При хирургическом лечении онкологических больных антитромботическая профилактика (предпочтительно низкомолекулярными гепаринами - НМГ) признана обязательной (В.П. Балуда и соавт., 1999 г., D. Bergqvist, 1996 г. и др.). Есть сведения об эффективности использования НМГ для профилактики сосудистого тромбоза при неонкологических микрохирургических операциях (А.В. Вабищевич и соавт., 2002 г., E.F. Ritter и соавт, 1998 г. и др.). Актуальным является исследование антитромботического действия НМГ при обширных длительных онкологических операциях с микрохирургической аутопластикой.
К специальным средствам улучшения микроциркуляции при микрохирургических
операциях относят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
низкомолекулярный декстран, препараты группы метилксантинов (пентоксифиллин и др.)
(И.Г. Гришин и соавт., 1997 г., Н. Matthew и соавт., 2001 г. и др.). Среди НПВП самым
известным дезагрегантом, применяемым для профилактики тромбоза микрососудистых
анастомозов, является ацетилсалициловая ЙШо«/<йбК},вЭД],Д1иронов и соавт., 1998 г.
і БИБЛИОТЕКА J
""' ' Ш ті
4 и др.). Однако АСК является одновременно наиболее гастротоксичным из всех НПВП (G.D. Champion и соавт., 1997 г. и др.), даже в малых дозах (М. Guslandi, 1997 г.). Актуально исследование дезагрегационного действия более безопасного и простого в применении (не требующего в/в введения) НПВП, например, кетопрофена (ЕЛ. Насонов, 2001 г., R.L. Williams и соавт., 1988 г. и др.). Представляется целесообразным исследование эффективности этого препарата как дезагреганта на этапах анестезии и послеоперационной интенсивной терапии при онкологических операциях с микрохирургической аутопластикой.
Учитывая выраженные нарушения реологических свойств крови у онкологических больных (К.Ш. Ганцев, 2000 г. и др.), и их определяющую роль в расстройствах микроциркуляции (ВА. Калион и соавт., 2000 г. и др.), наряду с широко известными реологическими средствами, используемыми в неонкологической микрохирургии представляется целесообразным включение в схему анестезиологического обеспечения подобных операций в онкологии кровезаменителя с газотранспортной функцией -перфторана. По данным создателей перфторана, он обеспечивает эффективный транспорт кислорода преимущественно за счет мощных реологических свойств (Г.Р. Иваницкий, 1999 г., В.В. Мороз, 1994 г. и др.). Целесообразным представляется изучение перфторана как средства оптимизации микроциркуляции на этапах микрохирургической аутотрансплантации тканевых комплексов в онкохирургии.
Для защиты тканей аутотрансплантата от ишемического и реперфузионного повреждения, сопровождающегося нарушением проницаемости клеточных мембран и оксидантным стрессом, патогенетически целесообразным является применение средств антиоксидантного действия, стабилизаторов клеточных мембран (токоферолы, аскорбиновая кислота) (М.В. Биленко, 1989 г., А.И. Крупаткин, 1999 г. и др.).
Важным отличием онкологических операций с микрохирургической аутопластикой от обычных пластических микрохирургических операций является их обширность, травматичность, образование больших раневых поверхностей. С целью профилактики и лечения посттравматического повреждения тканей, в том числе тканей аутотрансплантата, оправдано использование средств торможения чрезмерного простагландиногенеза и кининогенеза (СВ. Свиридов, 1991 г.). Для этого в анестезиологии используются НПВП и ингибиторы протеаз - препараты апротинина (контрикал, гордокс и др.) (НА. Осипова и соавт., 1998, 1999, 2001 г.г., ВА. Береснев, 2000 г. и др.). Указаний на применение ингибиторов протеаз при микрохирургических операциях мы в литературе не встретили, кроме публикаций сотрудников МНИОИим. П А.Герцена (К.Ю.Андрианова, 1998 и др.).
Таким образом, научный и практический интерес представляет исследование таких патогенетически обоснованных лечебно-профилактических компонентов у этого контингента больных, как НМГ (надропарин или др.), газотранспортный кровезаменитель перфторан, ингибитор кининогенеза (апротинин), НПВП (кетопрофен).
Целью исследования является улучшение ближайших результатов обширных онкологических операций с микрохирургической аутопластикой путем разработки и внедрения лечебно-профилактических комплексов, включающих специальные средства обеспечения жизнеспособности аутотрансплантата, действие которых направлено на профилактику тромбоза микрососудистых анастомозов, поддержание адекватной микроциркуляции в пересаженных тканях и их защиту от патологического действия факторов операционной агрессии, в том числе от ишемии на этапе формирования микрососудистых анастомозов.
Основные задачи исследования:
-
Применить в системе общей анестезии и интенсивной терапии при онкологических операциях с микрохирургической техникой низкомолекулярный гепарин — надропарин (фраксипарин) и оценить его эффективность в профилактике и коррекции гиперкоагуляции и тромбообразования.
-
Применить для улучшения реологических свойств крови, профилактики и коррекции нарушений микроциркуляции при этих операциях НПВП - кетопрофен и оценить его действие.
-
Ввести в схему интра- и послеоперационной инфузионной терапии кровезаменитель с газотранспортной функцией - перфторан с целью улучшения микроциркуляции и уменьшения постаноксического повреждения тканей аутотрансплантата; оценить результаты применения перфторана.
-
Провести сравнительный анализ гематологических, гемокоагуляционных и вискозиметрических показателей на фоне применения указанных специальных средств сохранения жизнеспособности тканей аутотрансплантата в разных сочетаниях у разных групп пациентов и разработать на этой основе оптимальный лечебно-профилактический комплекс для операций с микрохирургической техникой в онкохирургии, сохраняя в силе общие принципы инфузионной терапии и других интенсивных мероприятий, проводимых во время общей анестезии и послеоперационной интенсивной терапии.
Научная новизна исследования заключается в научном обосновании и разработке эффективных лечебно-профилактических мероприятий для сохранения жизнеспособности тканей аутотрансплантата при обширных сверхдлительных
онкологических операциях с микрохирургической техникой. Впервые доказана высокая эффективность сочетанного применения НМГ (надропарин), плазмозаменителя с газотранспортной функцией - перфторана и ингибитора протеаз апротинина в поддержании оптимальных показателей коагуляции, вязкости крови и жизнеспособности реплантированных аутотканей, предотвращении некроза аутотрансплантата при реконструктивно-пластических операциях в онкологии.
Практическая значимость работы. Разработаны эффективные лечебно-профилактические комплексы средств для применеия в составе анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии, направленные на сохранение жизнеспособности тканей аутотрансплантата и надежно обеспечивающие профилактику тромбоза микрососудистых анастомозов при обширных сверхдлительных онкологических операциях с микрохирургической техникой.
Реализация результатов работы. Разработанные лечебно-
профилактические комплексы лекарственных средств, обеспечивающие сохранение жизнеспособности тканей аутотрансплантата во время и после обширных сверхдлительных онкологических операций с микрохирургической техникой успешно используются в практической деятельности отделения анестезиологии и реанимации Московского научно-исследовательского онкологического института им. ПА.Герцена.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 2 в центральной медицинской печати.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на:
-
Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (г. Москва, 2001 г.)
-
VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г. Омск, 2002
г.)
3. ХШ Международная конференция «Перфторуглеродные соединения в
медицине и биологии» (г. Пущино, 2003 г.)
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 215 отечественных и 299 иностранных источников. Работа иллюстрирована 4 рисунками, 21 таблицами.
