Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из основных причин материнской смертности остаются тяжелые гнойно-септические заболевания после родов и абортов (Абрамченко В.Л., Ланцев Е.А., 1991; Любан Т.Н., 1991; Сольский С.Я., и др., 1991; Гуртовой Б.Л., 1994; Степанковская Г.К., Венцковский Б.М., 1994; Серов В.Н., 1996; Monga M.L., et al., 1993), возникновение которых обусловлено инфекцией и снижением активности клеточного и гуморального иммунитета.
Воспалительные осложнения после кесарева сечения возникают у 13,3% -54,3%, а перитонит - у 0,47 - 0,6% родильниц, летальность же от последнего до сих пор остается очень высокой - до 32,9% (Кулаков В.И. и др., 1978, 1984; Степанковская Г.К., Венцковский Б.М., 1994; Левашова И.И. и др., 1995; Серов В.Н. и др., 1989, 1996;KwastB.E., 1991; Monga M.L. et al., 1993).
В развитии послеродовых септических осложнений важную роль играют как фактор инфицирования, так и способность материнского организма противостоять инфекции, его защитно-приспособительные возможности (Савельева Г.М. и др., 1989; Гуртовой Б.Л., 1994; Monga M.L. et al., 1993).
Сниженная резистентность в ряде случаев связана не только с беременностью (Побединский Н.М., Гуртовой Б.Л., 1981; Гуртовой Б.Л. и др., 1982; Захарова Л.В. и др., 1983; Коломийцева А.Г., Буткова О. И., 1985), но и другими факторами - такими как генетическая предрасположенность по антигенам HLA (Говалло В.И., 1987; Шабалин В.Н., Серова Л.Д., 1988) и реакция организма на стресс и наркоз (Серов В.В., 1991), кровопотеря (Аничкова З.Я., 1984; Репина М.А., 1986; Макзцария А.Д. и др. 1997). В связи с этим дальнейшие углубленные исследования иммунологических, гемостазиологических изменений у родильниц с эндометритом являются актуальными в прогнозировании и ранней диагностике данного осложнения.
Актуальность поиска методов доклинической диагностики эндометрита после оперативного родоразрешения связана с выявлением системы маркеров предрасположенности к развитию гнойно-септических осложнений на фоне иммунодефицита. Известно, что при сниженной сопротивляемости организма активизируется условно-патогенная флора и создаются предпосылки к развитию
инфекционного процесса (Плескановская С.А., Ахтамова З.М., 1990; Рыбалка А.Н., Вдовиченко Ю.А., 1990).
Высокая частота и полиэтиологичность гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения предопределяют особую роль профилактики, которая и в настоящее время далека от совершенства. Определенные надежды, возлагавшиеся на антибиотикотерапию, как метод профилактики гнойно-септических осложнений абдоминального родоразрешения (Тареева Т.Г., 1988; Гуртовой Б.Л. и др., 1996; Cormier Rh. et al„ 1989; Fernandes H., 1994; Gerber B. et al., 1989; Bibi M. et al., 1994), не оправдались, что обусловлено полимикробным характером послеродовых инфекций, высокой приспособительной способностью патогенных микроорганизмов с постоянной селекцией резистентных штаммов (ПогореловаА.Б., 1990; Любан Г.Н., 1991; Monga M.L. et al., 1993).
Ряд авторов в терапии послеродовых осложнений отдают предпочтение препаратам и методам, изменяющим иммунный статус беременных перед кесаревым сечением и повышающим защитные силы макроорганизма в борьбе с инфекцией ( Демидов B.C. и др., 1987; Чиладзе А.З., 1989; Ефремов М.М., 1996; KwastB.E., 1991).
Изложенное выше диктует необходимость более углубленного изучения патофизиологических аспектов прогнозирования, диагностики, профилактики, биорегулирующей терапии эндометрита после кесарева сечения с целью снижения заболеваемости и материнской смертности.
ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ явилось патофизиологическое обоснование применения биорегулирующей терапии у родильниц, страдающих послеоперационным эндометритом и тем самым предупреждение развития перитонита, сепсиса и снижение материнской летальности. В связи с этим были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
1. Изучить состояние иммунитета, гемостаза, реактантов острой фазы, циркулирующих иммунных комплексов, активность щелочной фосфатазы нейгро-филов периферической крови, антигенов HLA у родильниц с неосложненным течением послеродового периода и с эндометритом после кесарева сечения.
-
Провести сравнительную оценку состояния иммунитета, гемостаза, белков острой фазы у родильниц с эндометритом после кесарева сечения, леченных традиционными методами и предложенным способом с использованием тимоге-на, тималина, эпиталамина и ронколейкина.
-
Разработать метод диагностики, лечения и профилактики эндометрита после кесарева сечения.
-
Выделить цитомедины из эндометрия животных и изучить их влияние в опытах in vitro на показатели гемостаза, иммунитета у здоровых родильниц и с эндометритом.
-
Оценить влияние тималина и цитомединов из эндометрия (эндометрии) на течение послеродового эндометрита в эксперименте.
Научная НОВИЗНА. Впервые выявлена генетическая предрасположенность к инфекционным осложнениям после кесарева сечения, связанная с антигенами HLA.
Впервые комплексно изучено состояние иммунитета, гемостаза и белков острой фазы при эндометрите после оперативных родов.
Выделен ряд информативных иммунологических, коагулологических, бактериологических, гистологических и патоморфологических показателей и антигенов HLA для ранней диагностики послеродовых инфекционных заболеваний.
Дано экспериментальное и патогенетическое обоснование применения биорегуляторов для профилактики и терапии послеродового эндометрита.
Установлена эффективность воздействия биорегуляторов тимогена и тималина, эпиталамина и ронколейкина на течение эндометрита после кесарева сечения, показатели иммунитета, гемостаза, уровень белков острой фазы воспаления.
В лечении послеродовых эндометритов у животных применен новый цито-медин, выделенный из эндометрия, изучено его влияние на иммунитет и гемостаз в опытах in vitro.
Практическая ценность работы. На основании определения антигенов HLA, клинико-иммунологических и гемостазиологических исследований у ро-
дильниц с эндометритом после кесарева сечения выделены группы риска по возникновению этого осложнения.
Разработаны тесты доклинической диагностики эндометрита при иммунологическом, гемостазиологическом, бактериологическом и патоморфологиче-ском скрининге родильниц после кесарева сечения.
Предложены схемы профилактики и лечения эндометрита биорегуляторами тималином, тимогеном, эпиталамином и ронколейкином, вызывающих активацию иммунитета и снижающих проявления синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).
Установлено, что патогенетически обоснованные методы лечения снижают частоту тяжелых форм гнойно-септических осложнений после кесарева сечения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Эндометрит после кесарева сечения сопровождается нарушениями в иммунной системе, выражающимися в снижении количества Т- общих лимфоцитов, Т-активных лимфоцитов, О-лимфоцитов, уменьшении уровня Ig G, повышении концентрации Ig А и Ig М, содержания ЦИК, увеличении активности щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови.
-
При эндометрите после кесарева сечения развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, сопровождающееся торможением фибри-нолиза.
-
Применение в комплексной терапии эндометрита иммуномодуляторов тимогена и тималина, регулятора неироэндокриннои системы эпиталамина и ронколейкина патогенетически обосновано, поскольку нормализуег показатели системы иммунитета, ликвидирует проявления синдрома ДВС, восстанавливает уровень белков острой фазы и ЦИК.
-
Скрининг родильниц по антигенам системы HLA позволяет прогнозировать развитие эндометрита.
-
Для профилактики эндометрита родильницам из группы высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений, подтвержденных бактериологическим, гистологическим и патоморфологическим исследованиями последа предлагается назначать иммуномодуляторы тималин (10 мг) или тимоген
(100 мкг) дважды с интервалом в 2-3 дня в комплексе с общепринятыми методами традиционной терапии.
6. Выделенный из эндометрия здоровых животных комплекс полипептидов обладает выраженным терапевтическим действием при послеродовом эндометрите у овец.
Апробация работы. Материалы исследований доложены на совместных заседаниях Читинского общества акушеров-гинекологов, физиологов в 1996, 1997, 1998, 1999 годах; на областном совещании врачей акушеров-гинекологов и педиатров г. Читы в 1998 г.; на научной конференции акушеров-гинекологов, иммунологов в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в 1991 г.; на конференции " Экспериментальная и клиническая иммунология на Востоке страны" (Красноярск, 1991); на международной конференции "Экологическая патология и ее фармакокоррекция" (Чита, 1991), на межвузовской конференции "Физиология и патология перекисного окисления липидов, гемостаза и иммуногенеза" (Полтава, 1993), на Всероссийской конференции "Экологическая патология: вопросы биохимии, фармакологии, клиники" (Чита, 1995), на Всероссийской научной конференции "Экологические интоксикации: биохимия, фармакология, клиника" (Чита, 1996).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 27 работ. Имеется приоритет на использование тимогена в акушерстве. Результаты работы вошли в инструкцию по клиническому применению, тимогена (протокол Фармкомитета Минздрава СССР № 1 от 13 января 1989 г.). Получена заявка на изобретение № 99115673 от 14 июля 1999 г. "Способ получения иммуностимулятора, нормали г зующего показатели иммунитета и гемостаза при эндометрите".
Внедрения в ПРАКТИКУ. В акушерско-гинекологических стационарах г. Читы и Читинской области для профилактики и лечения эндометрита после кесарева сечения применяются в сочетании с общепринятой терапией иммуномо-дуляторы тимоген и тималин, регулятор нейро-эндокринных взаимоотношений -эпигаламин, цитокин ронколеикин; используются предложенные методы ранней
диагностики эндометрита по показателям иммунитета, гемостаза, реактантов острой фазы; активности щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови, ЦИК и антигенов HLA.
По результатам работы в практическое здравоохранение внедрено 2 предложения. Подготовлены в печать 2 методические рекомендации: "Диагностика и профилактика эндометрита после кесарева сечения", "Использование лазерного облучения крови в лечении родильниц с эндометритом". Составлен отчет по клиническому изучению тимогена при заболеваниях, сопровождающихся вторичными иммунодефицитами и тромбогеморрагическим синдромом и представлен в Фармкомитет Минздрава СССР. Данные отчета использованы при составлении инструкции по клиническому применению тимогена (протокол Фармко-митета Минздрава СССР№ 1 от 13 января 1989 г).
Получена заявка на авторское свидетельство № 99115673 от 14 июля 1999 г. "Способ получения иммуностимулятора, нормализующего показатели иммунитета и гемостаза при эндометрите".
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 192 страницах машинописного текста, включает 22 таблицы, 24 рисунка. Работа построена традиционно и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний содержит 215 отечественных и 111 иностранных источников.
![Патофизиологические аспекты оценки гемодинамики в сосудах матки и количественного определения оппозитных групп интерлейкинов в лохиях при эндометрите после операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4233/192308.png "Патофизиологические аспекты оценки гемодинамики в сосудах матки и количественного определения оппозитных групп интерлейкинов в лохиях при эндометрите после операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Иванников Сергей Евгеньевич")
