Введение к работе
Актуальность темы
Анестезиологическое пособие в родах у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы представляет серьезную проблему в современном акушерстве (Абрамченко В.В., 2006, Шурыгин И.А., 2004).
До настоящего времени тромбозы и тромбоэмболические осложнения остаются основной причиной смерти в большинстве развитых стран. Только в США от артериальных и венозных тромбозов ежегодно погибает около 2 миллионов человек и приблизительно такому же числу больных ежегодно удается пережить эпизоды глубоких венозных тромбозов, тромбоэмболии, цереброваскулярных тромбозов, транзиторных ишемических атак, коронарных тромбозов, тромбозов сетчатки и т.д. (Люсов В.А., 1989, Вавилова Т. В., 2004).
Даже от злокачественных новообразований погибает приблизительно в четыре раза меньше больных. Это свидетельствует о том, что тромбозы являются экстраординарной причиной заболеваемости и смертности населения, в том числе и материнской. По обобщенным данным мировой литературы, на 1000 родов приходится 2-5 тромботических осложнений. 50% всех венозных тромбоэмболических осложнений возникают у женщин в возрасте до 40 лет и, как правило, они связаны с беременностью. Даже при физиологически протекающей беременности, особенно в III триместре, наступает гиперкоагуляция, что в первую очередь связано с увеличением факторов свертывания крови в сочетании со снижением фибринолитической активности и естественной антикоагулянтной активности. Помимо этого, в III триместре скорость кровотока в венах нижних конечностей уменьшается наполовину, что обусловлено частично механической обструкцией беременной маткой венозного оттока, частично - снижением тонуса венозной стенки из-за гормональной перестройки организма во время беременности.
Обострение латентно протекающей инфекции женской половой сферы, которое может быть вызвано наличием физиологической иммунносупрессии во время беременности, приводит к сдвигам в состоянии гемостаза. Активация ферментативно-коагуляционного гемостаза и угнетение антикоагулянтной и фибринолитической системы крови, характерная для воспалительных инфекций женских половых органов, показана в работе Белопухова В.М. и др. (2007).
В последние годы отмечается увеличение числа рожениц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца или перенесших операции на сердце и крупных сосудах). По данным Бекманн Ч.Р., (2004), по-прежнему у беременных регистрируется высокий уровень болезней системы кровообращения (14,0%) и сохраняется достаточно высокий уровень осложнений в родах. Операция кесарева сечения, по статистическим данным, производится примерно у 25% больных пороками сердца. Кесарево сечение, производимое даже у соматически здоровых беременных, является фактором повышенного риска возникновения
тромбогеморрагических осложнений, частота которых, по свидетельству литературы, в 15 раз выше, чем при обычных родах. Применение кесарева сечения у больных пороками сердца еще больше увеличивает опасность тромбозов и эмболии.
По мнению исследователей, применение спинальной или эпидуральной анестезии (ЭА) является одним из весьма эффективных способов предотвращения послеоперационных тромбоэмболических осложнений.
Функциональные механизмы регуляции свертывания крови, тесно связаны с реологическими - это достаточно хорошо исследованный раздел физиологии гемостаза . Однако до сих пор окончательно не решен вопрос о влиянии анестезии на изменение состояния факторов свертывания крови и гемореологию, а также характер изменения гемокоагуляционного потенциала у беременных на фоне сопутствующей патологии со стороны сердечнососудистой системы (Елисеев О.М., 2001, Макацария А.Д., 2001).
Цель настоящего исследования - изучить патофизиологические механизмы влияния эпидуральной анестезии у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при операции кесарева сечения на параметры сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза и фибринолитическую систему с целью снижения частоты гемореологических нарушений и их последствий.
Задачи исследования
1. Провести анализ состояния гематологических и
гемостазиологических показателей у беременных с сопутствующей сердечно
сосудистой патологией при поступлении в стационар и в периоперационном
периоде в условиях общей и эпидуральной анестезии.
2. Изучить патофизиологические механизмы влияния эпидуральной
анестезии при кесаревом сечении в периоперационном периоде на состояние
гемореологии и системы гемостаза у беременных с сопутствующей сердечно
сосудистой патологией.
3.Показать влияние эпидуральной анестезии на улучшение состояния гемореологии и снижение прокоагулянтной активности крови благодаря снижению активности воспалительной реакции на хирургическую травму.
Научная новизна
-
Проведен сравнительный анализ лабораторных параметров системы гемостаза в аспекте влияния метода анестезии на показатели гемостаза и характер гемореологии у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в периоперационном периоде.
-
Доказана эффективность выбранной методики ЭА по сравнению с традиционной общей анестезией в плане улучшения показателей гемостаза и гемореологии у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
3. Показано значение влияния ЭА на снижение активности
воспалительного стресс-ответа на хирургическую травму.
4. Обоснована тактика послеоперационной антикоагулянтной
профилактики у данной группы беременных.
5. На основании полученных результатов доказана эффективность
выбранной методики эпидуральной анестезии, обеспечивающей достаточный
уровень защиты от хирургической травмы, снижающей активность
воспалительной стресс-реакции и частоту гемореологических осложнений и
их последствий при кесаревом сечении, что позволяет рекомендовать эту
методику эпидуральной анестезии в качестве анестезиологического метода,
обоснованного на патофизиологической основе современной концепции
мультимодальной анестезии, предусматривающей одновременное
воздействие на различные звенья гемостаза и гемореологии при оперативных
вмешательствах у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой
патологией.
Практическая значимость
1. Доказано преимущество использования методики ЭА при операции кесарева сечения у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией по сравнению с общей анестезией с целью улучшения показателей гемореологии и гемостаза.
-
Доказано положительное влияние ЭА на снижение активности воспалительной реакции на хирургическую травму, что способствует снижению прокоагулянтной активности крови.
-
Доказана эффективность использования эпидурально морфина в качестве адъюванта с целью обеспечения послеоперационной анальгезии и комфортности и ранней активизации беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, что позволяет отказаться от парентерального введения наркотических анальгетиков, и является мерой профилактики послеоперационных тромбозов.
-
Показана достаточность использования профилактических доз низкомолекулярных гепаринов с целью антикоагулянтной профилактики в послеоперационном периде.
Основные положения, выносимые на защиту
1. ЭА снижает прокоагулянтную активность крови и улучшает
гемореологию у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой
патологией благодаря комплексному физиологическому механизму:
пресинаптической симпатической блокаде, системному
противовоспалительному действию местных анестетиков, пред- и интраоперационной гемодилюции, антиноцицептивной защите при хирургической травме и в послеоперационном периоде.
2. Эпидуральная анестезия способствует ранней активизации
беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией благодаря
продленной анальгезии послеоперационного периода опиатами (морфином).
3. Предложенная методика эпидуральной анестезии способствует
снижению частоты тромбоэмболических осложнений и их последствий.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты
диссертационного исследования и основные рекомендации,
сформулированные в исследовании, внедрены в практическую деятельность МУЗ городского родильного дома №1 г. Пензы. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии Казанской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Результаты исследований доложены на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии, акушерства и гинекологии и кафедры эндоскопии и общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (20 мая 2009 г.), научно-практической конференции молодых ученых 22 апреля 2009 года (Казань, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 1 из них в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и страуктура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, включает 28 таблиц, 22 рисунка и графика, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Список литературы включает 235 источников: 103 отечественных и 132 зарубежных авторов.
![Патофизиологические аспекты оценки гемодинамики в сосудах матки и количественного определения оппозитных групп интерлейкинов в лохиях при эндометрите после операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4233/192308.png "Патофизиологические аспекты оценки гемодинамики в сосудах матки и количественного определения оппозитных групп интерлейкинов в лохиях при эндометрите после операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Иванников Сергей Евгеньевич")
![Возрастные и биофизические особенности сердечно-сосудистой патологии в условиях анемического синдрома [Электронный ресурс]](/i/i/4452/211014.png "Возрастные и биофизические особенности сердечно-сосудистой патологии в условиях анемического синдрома [Электронный ресурс] Череватова Ольга Михайловна")