Введение к работе
Актуальность. Несмотря на достигнутые успехи в лечении первичных опухолей гортани, частота неудач остается довольно высокой. В клинической практике нередко приходится сталкиваться с рецидивами рака гортани после лучевой терапии. По данным мировой литературы, частота рецидивов рака гортани после ЛТ зависит от стадии и локализации первичной опухоли. При Т1-Т2 и локализации опухоли в складочном отделе, рецидивы отмечаются в 24 - 33 % случаев, а при надскладочной локализации частота рецидивов возрастает до 31 – 41 % (Inoue T., 2003). После стандартной дистанционной ЛТ при плоскоклеточном раке гортани в стадии (Т3) рецидивы составляют 30-40 % при поражении надскладочного отдела, и 40-50 % при поражении всех трех отделов гортани (Lefebvre J.L., 2008, Решетов И.В., 2006). Как правило, рецидивы возникают в первые два года после завершения лучевой терапии.
В Российской Федерации широкое использование лучевой терапии в радикальной дозе при лечении рака гортани объясняется рядом причин: отсутствием возможности проведения адекватного хирургического лечения в ряде онкологических диспансеров и специализированных отделениях областных больниц, погрешностями в оценке распространенности первичных опухолей, неправильной интерпретацией радиочувствительности опухоли, а также отказом больных, по тем или иным причинам, от операции. В тоже время, наблюдения показывают, что определенную часть этих больных излечить только лишь лучевой терапией не удается, а возникающий рецидив опухоли, требует в дальнейшем выполнения хирургического вмешательства. Так, ряд отечественных исследователей (Ткачев С.И., Матякин Е.Г. и соавт., 2006), анализируя неудачи терапии 158 больных с первичным раком гортани с T3N0M0, в 41,7 % случаев отмечают рецидивы после проведения лучевой терапии в радикальной дозе. Немаловажным фактором, усложняющим тактику лечения данной категории больных, является то, что проведенная лучевая терапия в радикальной дозе вызывает отечно-воспалительные и фиброзные изменения структур гортани, а это в свою очередь, приводит к трудностям в оценке истинной местной распространенности рецидивных опухолей гортани. Кроме того, распространена практика, когда зачастую отсутствует эндовидеоархив результатов обследования до лечения и динамического наблюдения, что также вносит дополнительные трудности в принятии объективного решения по лечебной тактике. Нельзя игнорировать и тот факт, что часто выбор того или иного метода или комбинации методов лечения зависит от оснащенности медицинского учреждения, опыта и приверженности хирургов и радиологов к определенным схемам лечения, а также от решения самого пациента.
Существующие методы дифференциальной диагностики позволяют с той или иной степенью вероятности интерпретировать постлучевые и опухолевые изменения в гортани. Так, методы рентгенологической диагностики носят уточняющий характер, в частности для оценки распространенности на хрящи гортани, соседние структуры и органы шеи. Заключение о местном рецидиве рака гортани по данным рентгенологического исследования и СКТ, удается получить не всегда (лишь в 40 % наблюдений) (Поддубный Б.К. с соавт., 2006 г.). Однако сочетанное использование данных, полученных при эндоскопическом осмотре и компьютерной томографии, оказывают большее значение в выборе и планировании метода лечения, чем использование их в монорежиме. Аналогичного мнения придерживаются и другие исследователи (Чойнзонов Е.Л., Суркова П.В., 2012), описавшие высокую диагностическую чувствительность и специфичность совмещения данных полученных при СКТ и сцинтиграфическом исследовании гортани.
Недостаточная информативность о местном распространении рецидивных опухолей является ведущей причиной острых дискуссий о методе лечения и, особенно, о возможности выполнения органосохраняющей операции данной категории больных. Так, ряд авторов (Е.Г. Матякин, А.Р. Ахундов, 1994; Клочихин А.Л., 2007) основным методом лечения рецидива рака гортани после лучевой терапии считают хирургический. При этом авторы указывают на то, что повторные курсы ЛТ малоэффективны и почти бесперспективны из-за возникающей резистентности к ионизирующему излучению и возможности появления сопутствующих тяжелых лучевых осложнений (индуративный отек мягких тканей, постлучевой склероз, хондроперихондрит и т.д.).
В противовес данному мнению, другие авторы (В.А. Рожнов, В.Г. Андреев и соавт., 2009 г.) высказываются в пользу проведения повторной лучевой терапии с последующим хирургическим лечением у пациентов с rТ2 – rТ3 стадиями. По их наблюдениям общая 3-х летняя выживаемость у данной категории больных составила 72 %.
Остается не решенным вопрос о возможности органосохраняющих операций у больных с рецидивами рака гортани после радикального курса ЛТ. Так, ряд авторов высказывается в пользу ларингэктомий, оставляя возможность выполнения резекций только при rТ1 стадиях. Данное положение основывается на неудовлетворительных функциональных результатах гортани после ее широких резекций в случае распространенного опухолевого процесса (rТ3). Другие авторы доказывают возможность выполнения резекций гортани при rТ1-Т3 стадиях без утяжеления послеоперационного периода и увеличения частоты осложнений (Deganello A, et al, 2008; Yiotakis J. et al, 2003; Pellini R. et al, 2008; Решетов И.В., 2006). Из представленных данных следует, что пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 75 – 80 % и хорошие функциональные результаты после широких резекций гортани, позволяют высказываться в пользу подобных операций, как альтернативе ларингэктомии.
На базе отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН на протяжении многих лет ведутся исследования по разработке органосохраняющего лечения рака гортани. Разработаны и внедрены способы подобных операций с одномоментной реконструкцией эндопротезами из пористого никелида титана, которые применены, в том числе, у 20 больных с рецидивами рака гортани после радикального курса ЛТ. Достигнуты вполне удовлетворительные функциональные результаты (Мухамедов М.Р., 2005).
Анализируя все выше сказанное, можно заключить, что, несмотря на все возрастающий арсенал методов и средств лечения, а также накопленный клинический опыт, разногласия по подходам к лечению рецидивов опухолей гортани не только не уменьшаются, но и нарастают. Диагностика и лечение рецидивных опухолей гортани по-прежнему остается одной из нерешенных проблем клинической онкологии и требует дальнейшего исследования с разработкой и использованием новых методических подходов.
Цель исследования
Изучить эффективность органосохраняющих операций у больных с рецидивными опухолями гортани после радикального курса лучевой терапии.
Задачи исследования
-
Разработать и апробировать модифицированные методики органосохраняющих операций при рецидивах рака гортани.
-
Оценить возможности использования местных и перемещенных тканей для создания внутренней выстилки гортани в условиях предшествующей лучевой терапии.
-
Изучить непосредственную эффективность органосохраняющего хирургического лечения рецидивного рака гортани, а также двухгодичную безрецидивную и общую выживаемость.
-
Оценить функциональные результаты органосохраняющих операций на гортани.
-
Сформулировать показания и противопоказания к органосохраняющему хирургическому лечению у больных рецидивным раком гортани.
Научная новизна
Разработана и проведена клиническая апробация оригинальных методик органосохраняющих операций с реконструкцией гортани имплантатом на основе сверхэластичной ткани из никелида титана у пациентов с рецидивами рака гортани после радикального курса лучевой терапии. Разработана методика реконструкции гортани с помощью префабрицированного лоскута с включением имплантата из никелида титана. Разработанная методика органосохраняющих операций позволяет повысить безрецидивную выживаемость до 71,4% по сравнению с больными, которым выполнены органосохраняющие операции по стандартным методикам (53,8%) (патент РФ на изобретение № 2445014 от 20.03.12. «Способ хирургического лечения рака гортани» и патент РФ на изобретение № 2475194 от 20.02.13 «Способ хирургического лечения рака гортани»).
Впервые в хирургическом лечении больных раком гортани применен комбинированный эндопротез на основе сверхэластичной ткани из никелида титана. Применение данного имплантата позволяет выполнять реконструкции после широких резекций без утяжеления послеоперационного периода у больных с рецидивами рака гортани после радикального курса ЛТ и ухудшения функциональных результатов.
Впервые изучены условия и возможности приживления тканевых лоскутов, используемых при разрабатываемых органосохраняющих операциях на гортани.
Практическая значимость
В клиническую практику внедрен дифференцированный подход в хирургическом лечении рецидивных опухолей гортани. Показана возможность выполнения органосохраняющих операций у больных с местно-распространенными стадиями рецидивов рака гортани.
Определены показания и наиболее оптимальные методики органосохраняющих операций при местно-распространенных рецидивах рака гортани. Показано, что выполнение более широких резекций гортани с реконструкцией повышает безрецидивную выживаемость по сравнению со стандартными методиками резекций.
Внедрен в клиническую практику эффективный способ реконструкции гортани с помощью эндопротеза на основе сверхэластичной ткани из никелида титана, после ее широких резекций при местно-распространенных рецидивах.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Выполнение органосохраняющих операций у больных с рецидивами рака гортани Т1-Т3 возможно при отсутствии опухолевого поражения задней стенки гортани (задняя комиссура, оба черпаловидных хряща, задние отделы перстневидного хряща), лепестка надгортанника и без опухолевой инвазии в хрящи гортани (до наружной надхрящницы);
-
Имплантаты на основе сверхэластичной ткани из никелида титана способны адекватно восстановить резецированные структуры гортани;
-
При отсутствии условий воссоздания внутренней выстилки гортани с помощью местных тканей, оптимальным является методика перемещения тканей.
Внедрение результатов исследования
Методики органосохраняющих операций с реконструкцией при помощи имплантата на основе сверхэластичной ткани из никелида титана внедрены для практического применения в отделении опухолей головы и шеи ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы были доложены на заседаниях областного общества онкологов (2012 год); на конкурсах молодых ученых-онкологов, посвященных памяти академика РАМН Н.В. Васильева, «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», г. Томск (2009, 2010, 2011, 2012 год); на научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с международным участием «Передовые технологи диагностики и лечения в оториноларингологии», г. Томск, 2011 г.; на IV международном конгрессе «Опухоли головы и шеи», г. Иркутск, 2011 г.; на XVIII съезде оториноларингологов России, г. Санкт-Петербург 26-28 апреля 2011 года; на научно-практической конференции оториноларингологов Сибири с международным участием «Проблемы современной оториноларингологии: научные и практические аспекты», г. Красноярск, 2012 г., конференции молодых ученых, г. Санкт-Петербург, 27 марта 2013 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, отражающие основные положения диссертации, среди них 3 статьи в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Опубликована глава в монографии «Использование материалов на основе никелида титана в реконструктивной хирургии гортани» // Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы: В 14 томах. / Под ред. В.Э. Гюнтера. Имплантаты с памятью формы в онкологии. Т.13. Томск: Изд-во МИЦ. - 2013. – 336 с.
По исследуемой теме получено 2 патента РФ на изобретение. Имеется положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно провел анализ историй болезни и амбулаторных карт больных с верифицированным диагнозом рецидива рака гортани, проходивших лечение на базе отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН в период с 1986 по 2012 г. Весь клинический материал исследования собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в процедуре патентования изобретений. Автором разработаны исследуемые методики органосохраняющих операций с реконструкцией имплантатами на основе сверхэластичной ткани из никелида титана. Разработка конструкций имплантатов выполнена на базе НИИ медицинских материалов Сибирского физико-технического института при Томском государственном университете под руководством доктора физико-математических наук, профессора Виктора Эдуардовича Гюнтера.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 163 источников, в том числе 89 отечественных и 74 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 5 диаграммами, 11 таблицами и 43 рисунками.
![Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс]](/i/i/4431/177751.png "Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс] Козлов Андрей Александрович")
