Введение к работе
Актуальность проблемы.
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в заболеваемости злокачественными опухолями у женщин (Чиссов В.И. и др., 2006, Мерабишвили В.М., 2007).
По мере определенного улучшения ранней диагностики РМЖ все возрастающий интерес появляется к органосохраняющмм операциям, которое с каждым днем получает все большее признание (Семиглазов В.Ф. с соавт., 2007), являясь одним из компонентов стандартного лечения РМЖ. В зарубежных центрах это направление названо «консервативной» или «консервирующей» операцией (conservative surgery), включая т.н. «туморэктомию», секторальную или сегментарную резекцию, квадрантэктомию с аксиллярной диссекцией.
Возможность сохранить молочную железу в процессе лечения РМЖ является одной из задач клинической онкологии. Первую попытку органосохраняющей операции в 1927 году осуществил Hirsch в Германии.
Вместе с тем, до сих пор остается ряд нерешенных вопросов, касающихся риска рецидива после органосохраняющих операций. Местпо-регионарный контроль остается «зоной повышенного интереса» онкологов.
Значение молодого возраста как прогностического фактора рецидива при ранних стадиях РМЖ по-прежнему широко дискутируется при проведении органосохраняющих операций. В большинстве рандомизированных исследований (Perez С. А., 1997 и др.) молодой возраст выбран в диапазоне < 35лет и определен как прогностический фактор риска рецидива в сохраненной молочной железе, несмотря на то, что величина этого риска по данным ряда исследователей различна (Recht А., 1998 и др.).
Пациентки, у которых опухоль не содержала внутрипротоковый компонент (EIC) объем операции не коррелировал с последующим риском развития местного рецидива, как для опухолей, относящихся к категории ТІ так и Т2. (Allen S., 1998 и др.) В тоже время, было выявлено 3-4х кратное увеличение риска рецидива у пациенток, имеющих Е1С(+) которые подверглись «малой» резекции по сравнению с той категорией больных, у которых объем оперативного вмешательства был расширен до сегментарной резекции.
Кроме того, остается неясным вопрос: в какой мере степень злокачественности опухоли связана с риском развития местного рецидива. Как известно, степень злокачественности опухоли является важным прогностическим фактором (Fisher В., 1997, Veronesi U., 1995). При опухоли I или II степени злокачественности, местный рецидив развивается у 20 % пациенток в течение первых 5-ти лет, по сравнению с 30 % пациенток, имеющих степень злокачественности опухоли Ш (Fisher В. с соавт., 1997.). С другой стороны, ряд авторов (Clarke D.H., 1985 и др.) указывают на то, что нет нарастания риска рецидива в молочной железе с увеличением степени злокачественности опухоли.
Размер первичной опухоли до начала лечения - один из основных факторов прогноза течения рака молочной железы. Увеличение размера первичной опухоли прямо коррелирует с поражением регионарных лимфатических узлов, и тем самым влияет на снижение общей и безрецидивной выживаемости (Семиглазов В.Ф.с соавт., 2001). Минимальный рак (опухоль менее 1см в диаметре) характеризуется благоприятным течением (Орлов А.А. с соавт., 1985).
Наличие метастазов в лимфатических узлах является отягчающим прогностическим фактором. Чем больше вовлечено лимфатических узлов -тем ниже выживаемость. Лечение (лучевая терапия или химиотерапия), направленное на метастатически измененные лимфоузлы, улучшает местный контроль (Leong S., 2000, EBCTCG, 2005). Косвенное влияние такого воздействия предполагает умеренный, но обычно достоверный положительный эффект на выживаемость (Cady В., 2000).
Известно, что мультицентричность опухоли является одним из противопоказаний для выполнения органосохраняющей операции (Danof В. F., 1985 и др.). R. Holland с соавт. (1985) в своих работах обнаружили остаточную (резидуальную) опухоль в 26 %-63 % операционных препаратах молочной железы после предшествующей органосохраняющей операции.
Как известно, мультифокалыюсть (Hartsell W. F. 1994 и др.) является относительным противопоказанием для -проведения оргаиосохраняющей операции, так как все очаги удаляются в одном секторе.
Негативные края резекции являются наиболее существенным фактором в предотвращении местного рецидива рака молочной железы (Singletary S. Е. 2002). Однако, лишь относительно небольшое число опубликованных исследований (Семиглазов В.Ф., 2001, Singletary S. Е. 2002 и др.), изучавших влияние статуса краев резекции на последующий риск местного рецидива, выявило его значимый прогностический эффект. В ряде работ (Портной СМ. 1998; Paterson D. 1992), данную тенденцию выявить не удалось.
Прогностическое значение эстроген/прогестерон-рецепторного (ЭР/ПР) статуса опухоли (Берштейн Л. М. с соавт., 2000) возможно коррелирует с другими факторами, определяющими благоприятный прогноз: пожилой возраст, низкая степень гистологической злокачественности, низкая S-фракция, низкий пролиферативный индекс. По мнению Р. М. Ravdin (2003), сам рецепторный статус не имеет долгосрочного (>10 лет) прогностического значения. Значимьши факторами являются лишь размер опухоли и степень гистологической злокачественности.
Все же остается много неясного в планировании и проведении органосохраняющего лечения РМЖ. В последнее время, в связи с появлением новых сведений о биологических факторах роста (экспрессия рецепторов стероидных гормонов, экспрессия HER2-neu), более точной маммографической и ультразвуковой характеристикой первичной опухоли переосмысливаются показания к местному и системному лечению больных РМЖ. Появились новые схемы адъювантной и неоадъювантной
цитостатической терапии и эндокринотерапии, уменьшающие риск рецидива
заболевания. Проводится усовершенствование лучевой терапии.
Все это свидетельствуют об актуальности исследований касающихся
органосохраняющему лечению РМЖ.
Цель исследования:
Установить факторы риска развития местно-регионарных рецидивов и отдаленных метастазов посте оргшюсохраняющих операций.
Задачи исследования
1 Изучить частоту и сроки возникновения местно-регионарных рецидивов и отдаленных метастазов после органосохраняющих операций.
2. Оценить влияние возраста, характера роста опухоли (моноцентричная, мультифокальная или мультицентричная), чистоты краев резекции, размера опухоли, наличия внутрипротокового компонента (ЕІС), наличия регионарных метастазов в лимфатических узлах, степени гистологической злокачественности на возникновение местно-регионарных рецидивов и отдаленных метастазов после органосохраняющих операций РМЖ.
3 Оценить влияние ряда признаков, характеризующих биологические особенности опухоли (рецепторы стероидных гормонов (ЭРЛ1Р), экспрессия HER2-neu) на возникновение местно-регионарных рецидивов и отдаленных метастазов после органосохраняющих операций РМЖ.
4. Изучить значение лечебных мероприятий (адъювантной химиотерапии, эндокринотерапии, послеоперационной лучевой терапии) в профилактике местно-регионарных рецидивов и отдаленных метастазов после органосохраняющих операций РМЖ.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале одного стационара (677 больных РМЖ) в условиях длительного периода наблюдения (15 лет и более) оценены факторы риска местно-регионарных рецидивов и отдаленных метастазов после органосохраняющих операций, что позволило определить оптимальные методы лечения и индивидуализацию выбора терапии с целью избежать развития рецидива заболевания.
Практическая значимость.
На основании анализа многочисленных факторов, характеризующих морфологические и биологические особенности РМЖ и оценки результатов рандомизированных испытаний различных методов местного и системного лечения, даны рекомендации планирования и проведения адекватного органосохраняющего лечения больных РМЖ.
Апробация диссертации.
Результаты работы представлены на IV-ой международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции, посвященной 80-летшо профессора Аббасова Т. А. (Баку, 2008)
Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа изложена на 138 страницах машинописного текста, включает 24 таблицы и 33 рисунков. Список литературы состоит из 152 источников из них 21 отечественных и 131 зарубежных авторов.
