Введение к работе
Актуальность темы. Настоящая работа посвящена одной из актуальных проблем онкологии - разработке путей оптимизации объема оперативного лечения при раке молочной железы (РМЖ).
РМЖ железы занимает первое место в структуре злокачественных новообразований у женщин и достиг в 2002 - 19,4% (Чиссов В.И., Старинский В.В, и соавт., 2004г.) Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном и интенсивном росте заболеваемости РМЖ в разных странах (Березкин Д.П., 1986), в том числе в России. Среднегодовой темп прироста РМЖ у женщин составляет 2,6%. В нашей стране эта форма рака занимает 3-е место среди всех причин смерти женского населения (Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н., 1995г., Демидов В.П., Островцев Л.Д., Ковалев Б.Н. и соавт.,1987), составляя в среднем 2,1%, а в возрасте 35-54 лет - 9% (Чиссов В.И., Старинский В.В, и соавт., 2002, 2004). В развитых странах Европы и Северной Америки РМЖ является основной причиной смерти среди молодых и работоспособных женщин (Дымарский Л.Ю., 1980, Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1998, Wingo P., Tong Р., 2000).
Одним из основных методов лечения при неметастатическом РМЖ является хирургический (Баженова А.П., и соавт., 1985). Операции при РМЖ должны предусматривать удаление единым блоком пораженного органа и клетчатки с лимфатическими узлами в зонах регионарного метастазирования (Выренков Ю.Е., 1995). Тот факт, что лимфатические узлы и сосуды служат проводником и временным барьером опухолевой генерализации, и предположение,
ЧТО ИХ раннее ХИрурГИЧеСКОе "ДТГ"ГГ- Т угу""""" р.»-рм,г^дт,.
М>С НАЦИОНАЛЬНАЯ
I БИБЛИОТЕКА
лечения (Островцев Л.Д., 1982, Летягин В.П., 1990), послужили главными предпосылками к выполнению регионарной лимфодиссекции при злокачественных опухолях различных органов.
Можно выделить три главные цели лимфодиссекции при злокачественных новообразованиях: 1) улучшение отдаленных результатов лечения онкологических больных; 2) профилактика локо-регионарных рецидивов заболевания; 3) уточнение стадии заболевания (N) при морфологическом исследовании удаленных лимфатических узлов.
Удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно
увеличивает количество осложнений (Recht A, Houlihan МН., 1995,
Senofsky G., Moffat F., Davis К., 1991, Shrenk P., Rieger R, Shamiyeh
A, 2000). При РМЖ лимфодиссекция часто может
сопровождаться длительной лимфореей, инфицированием раны, отеком верхней конечности на стороне поражения, ограничением подвижности конечности и неудовлетворительным косметическим эффектом. Это нередко приводит к инвалидизации больных, не говоря уже об увеличении продолжительности пребывания больных в стационаре и увеличении стоимости лечения. К настоящему моменту разработаны показания, а также принципы оперативной техники лимфодиссекции при опухолях большинства локализаций. Однако, многие аспекты хирургического лечения больных, и в частности, вопросы объема (Veronesi U., 1995) удаляемых во время лимфодиссекции тканей остаются актуальными и дискутабельными до настоящего времени.
Несмотря на значительные достижения медицины в разработке современных средств диагностики, таких как эхография, компьютерная и магнитно-резонансная томография и многие другие,
на сегодняшний день в онкологической практике нет достаточно достоверных методов диагностики микроскопически пораженных метастазами лимфатических узлов на самых ранних стадиях развития заболевания (Веснин А. Г., 1989, ГюнтерХ., 1984, Пак Д.Д., 1998, Шишмарева Н.Ф., 1997). Единственным достоверным для онколога условием определения лимфогенного метастазирования, является морфологическое исследования лимфатических узлов. В связи с этим лимфодиссекция выполняется превентивно, и при тщательном гистологическом исследовании удаленной во время лимфодиссекции клетчатки регионарных зон часто не находят метастазов рака, то есть объем операции превышает необходимый (Reinolds J., Mercer P., Mcdermott E., 1994, Reintgen D.S., Joseph E., Lyman G.H. et al, 1997).
Для решения этой проблемы предложен метод выявления сторожевых лимфатических узлов (Cabanas RM. 1977, 1992), удалив и исследовав которые можно было бы решать вопрос об объеме и целесообразности лимфодиссекции.
Тем не менее, вопросы поиска сторожевых лимфатических узлов, и в связи с этим возможности обоснованного изменения объема лимфодиссекции остаются нерешенными.
Объектом исследования был выбран РМЖ, в связи с актуальностью проведения ранней диагностики метастазов в лимфатических узлах, а также в связи с их анатомической доступностью для различных дополнительных методов исследования.
Цель исследования:
Целью настоящего исследования является разработка адекватных методов экономного хирургического вмешательства на
подмышечном лимфатическом коллекторе у больных с начальными
стадиями РМЖ с размерами опухоли до 2,5 см, за счет повышения
эффективности диагностики лимфогенного метастазирования,
обеспечивающих высокие показатели безрецидивной выживаемости
и качество жизни больных.
Для реализации поставленной цели были выдвинуты следующие
задачи:
1) Разработать диагностический алгоритм идентификации сторожевых лимфатических узлов, а также изучить возможности лимфосцинтиграфии в определении путей лимфооттока, оценке состояния регионарных лимфатических коллекторов и лимфогенного метастазирования у больных РМЖ.
2) Провести анализ морфологических особенностей РМЖ
начальных стадий и лимфатических узлов, с учетом состояния
сторожевых.
Определить критерии отбора больных с начальными стадиями РМЖ для экономных хирургических вмешательств с использованием методики идентификации сторожевых лимфатических узлов, а также принципы и методологию экономного вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате.
Провести анализ факторов, влияющих на результативность идентификации сторожевых лимфатических узлов при РМЖ.
5) Изучить возможности оптимизации объема лимфодиссекции на
основании результатов идентификации сторожевых лимфатических
узлов и оценки лимфогенного метастазирования при РМЖ с
использованием метода радиоизотопной диагностики.
6) Изучить отдаленные результаты (онкологические, функциональные и косметические) лечения больных с начальными стадиями РМЖ.
Положения, выносимые на защиту.
Метод идентификации сторожевых лимфатических узлов у больных РМЖ при начальных стадиях является весьма эффективным для интраоперационного выявления лимфогенных метастазов.
Использование метода позволяет выявлять пути метастазирования и индивидуально подходить к вопросам лимфодиссекции, как в сторону уменьшения, так и в сторону расширения объема операции.
Научная новизна.
1) Определены критерии отбора больных с начальными стадиями
РМЖ для выполнения экономных хирургических вмешательств.
2) Разработан диагностический алгоритм, а также изучены
возможности лимфосцинтиграфии в определении путей
лимфооттока и оценке состояния регионарных лимфатических
коллекторов и лимфогенного метастазирования при РМЖ.
3) Изучены морфологические особенности РМЖ начальных
стадий, а также проведен сравнительный анализ морфологического
статуса лимфатических узлов, в зависимости от состояния
сторожевых при хирургическом вмешательстве на лимфатических путях.
4) Разработаны принципы и методология экономного
вмешательства у больных начальными стадиями РМЖ на
регионарном лимфатическом аппарате.
Проведен анализ факторов, влияющих на результативность идентификации сторожевых лимфатических узлов при РМЖ.
Изучены возможности оптимизации объема лимфодиссекции на основании результатов идентификации сторожевых лимфатических узлов и оценке лимфогенного метастазирования при РМЖ с использованием метода радиоизотопной диагностики.
7) Разработаны и научно обоснованы показания к применению
методов идентификации сторожевых лимфатических узлов в
клинической практике при ранних формах РМЖ.
Практическая значимость.
Разработанные критерии отбора больных с начальными стадиями РМЖ для проведения экономных операций позволили:
выявлять группу больных с благоприятными прогностическими факторами, проявляющимися в отсутствии метастазирования;
разработать методологию и принципы экономного хирургического вмешательства на регионарных лимфатических узлах;
обеспечить высокие показатели выживаемости у больных с начальной стадией РМЖ;
улучшить качество жизни, а также ускорить социальную и трудовую реабилитацию больных, перенесших экономные операции по поводу начальных стадий РМЖ;
уменьшить продолжительность нахождения в стационаре больных, перенесших экономные операции по поводу начальных стадий РМЖ;
внедрение в практику метода до- и интраоперационной идентификации сторожевых лимфатических узлов позволяет оптимизировать объем операций на молочной железе и лимфодиссекции у больных с начальными стадиями РМЖ.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены:
На заседании Московского онкологического общества, посвященному теме: «Сигнальный (сторожевой) лимфоузел рака молочной железы», 25 января 2001 г. Москва.
На заседании расширенного ученого совета в МНИОИ им. П.А. Герцена, посвященному теме: «Значение сторожевых лимфатических узлов в выборе методов лечения у больных с опухолями основных локализаций». 21 ноября 2003 г. Москва.
На научном семинаре в МНИОИ им. ПА Герцена: «Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной железы». 25 марта 2004 г. Москва.
На научно-практической конференции в радиологическом научном центре, посвященной проблеме исследования сторожевых лимфатических узлов при злокачественных опухолях различной локализации. 17 мая 2004 г. Обнинск.
На III Съезде онкологов СНГ. 26 мая 2004 г. Минск.
6. На научно-практической конференции: «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе Федерального управления «Медбиоэкстрем» 1 июня 2004 года. Москва.
Работа апробирована на межотделенческой научной конференции МНИОИ им. ПА. Герцена 5 июля 2004 года.
Внедрение работы.
Результаты исследования внедрены в работу 4-го хирургического отделения МНИОИ им. ПА Герцена. Результаты исследования используются в учебно-методическом процессе на кафедре онкологии ФППО ММАим. И.М. Сеченова. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы.
Объем и структура диссертации.
