Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
Глава 3. Характеристика показателей онкологической заболеваемости и смертности в германии (1990-2000 гг.).
Глава 4. Характеристика показателей онкологической заболеваемости и смертности населения административного округа Мюнстер (Германия)
Глава 5. Оценка амбулаторного этапа оказания онкологической помощи населению германии (на примере клиники семейной медицины г. Мюнстер)
Глава 6. Обоснование комплексного подхода в лечении онкологических больных на амбулаторном этапе на основании исследования нервно-психических изменений у больных раком молочной железы
Заключение 106
Выводы 1 19
Практические рекомендации 121
Библиографический указатель
- Характеристика показателей онкологической заболеваемости и смертности в германии (1990-2000 гг.).
- Характеристика показателей онкологической заболеваемости и смертности населения административного округа Мюнстер (Германия)
- Оценка амбулаторного этапа оказания онкологической помощи населению германии (на примере клиники семейной медицины г. Мюнстер)
- Обоснование комплексного подхода в лечении онкологических больных на амбулаторном этапе на основании исследования нервно-психических изменений у больных раком молочной железы
Введение к работе
Актуальность темы. Германия относится к развитым странам мира, в которых, начиная со второй половины XX века, наблюдается эпидемиологический и демографический переход. Это глобальное явление характеризуется увеличением ожидаемой продолжительности жизни, демографическим постарением населения, снижением доли лиц трудоспособного возраста как за счет снижения показателей рождаемости, так и увеличения средней продолжительности жизни населения, а также увеличением доли хронических неинфекционных заболеваний. Среди последних значительное бремя на общество возлагают злокачественные новообразования.
По оценкам Института Роберта Коха в Германии каждый год диагностируются примерно 395000 новых случаев злокачественных новообразований без учета немеланомных опухолей кожи. Хотя плоскоклеточный рак кожи и базальноклеточный рак кожи относятся к самым частым злокачественным новообразованиям, их доля в структуре смертности от рака составляет только примерно 0,25%. Так как регистрация этих новообразований в Германии максимально полностью не происходит, их исключают из общего эпидемиологического списка. Отношение между количеством заболевших мужчин и женщин в Германии почти уравновешено (примерно 200000 случаев заболеваний у мужчин и примерно 194700 у женщин). Средний возраст заболевших мужчин составляет 66 лет и для женщин - 67. На первом месте в структуре онкологической заболеваемости мужского населения Германии - рак предстательной железы и новообразования трахеи, бронхов, легкого, среди женщин - рак молочной железы.
В административном округе Мюнстер показатели онкологической заболеваемости составляют 440 на 100000 мужского населения и 322 на 100000 женского населения. В настоящее время до 75 года жизни злокачественное новообразование диагностируется у каждого третьего жителя округа Мюнстер. Средний возраст заболевших приходится на конец седьмой декады жизни.
Система оказания онкологической помощи населению в Германии не является централизованной, в связи с чем возникают проблемы с координацией деятельности различных медицинских учреждений. Онкологическая помощь оказывается как в амбулаторных условиях, так и стационарах онкологического и неонкологического профилей. Структура немецкой системы здравоохранения такова, что она препятствует хорошо скоординированной медицинской помощи онкологическим больным. Чтобы улучшить координацию между различными секторами здравоохранения для улучшения медицинской помощи больным в Германии разрабатываются различные программы. Необходимый компонент онкологической помощи населению — это система паллиативной помощи. Паллиативная помощь большинству онкологических больных, страдающих хроническим болевым синдромом, в Германии оказывается в амбулаторных условиях.
Немаловажная роль при оказании паллиативной помощи онкологическим больным отводится семейным врачам (Klaschik Е., 2002). Уровень оказания этой помощи зависит от качества ее организации. Большинству больных проводится только фармакологическая и другая коррекция хронической боли, хотя есть реальная потребность во внедрении различных мультимодальных вмешательств, которые должны привести к улучшенному качеству обслуживания и внесут свой вклад в развитие качественной системы оказания онкологической помощи (Reitenbach Р.Е. et al., 2004). В настоящее время существуют значительные структурные дефициты в амбулаторном обслуживании онкологических больных. Для улучшения ее уровня необходимо междисциплинарное сотрудничество врачей различных специальностей, которое должно быть поддержано официальной организацией медицинского самоуправления Германии. )
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель: обоснование комплексного подхода в лечении онкологических больных на амбулаторном этапе.
В соответствии с целью исследования решались следующие задачи:
1. Изучить показатели онкологической заболеваемости населения Германии за период 1999-2000гг.
2. Дать характеристику уровня и структуры онкологической заболеваемости населения административного округа Мюнстер, Германия за период 1998-2002гг.
3. Дать оценку системе оказания онкологической помощи населению в амбулаторных условиях (на примере Клиники Семейной медицины г. Мюнстер).
4. Обосновать необходимость комплексного подхода в лечении онкологических больных на амбулаторном этапе на основании исследования нервно-психических изменений у больных раком молочной железы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Научно обоснована необходимость междисциплинарного сотрудничества врачей различных специальностей для улучшения уровня оказания амбулаторной помощи онкологическим больным в Германии.
Дан научный анализ результатов комплексного обследования больных раком молочной железы, выявлены нервно-психические нарушения с учетом типа реагирования личности на заболевание, синдромальная психопатологическая структура на различных этапах наблюдения.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Одной из глобальных медико-социальных проблем в Германии в связи с высокими показателями распространенности являются злокачественные новообразования, что определяет необходимость совершенствования всех компонентов противораковой борьбы.
2. За исследованный период в административном округе Мюнстер, как в Германии в целом, выявлен рост онкологической заболеваемости и снижение показателя смертности от злокачественных новообразований.
3. При оказании онкологической помощи в Германии на амбулаторном этапе не в полной мере используются возможности семейных врачей. Онкологические больные составляют 1,7% от общего количества пролеченных пациентов по данным Клиники семейной медицины. Недостаточное внимание в работе семейного врача в Германии уделяется личности пациента, его эмоциональным и психическим переживаниям в связи с онкологическим заболеванием.
4. В зависимости от этапа наблюдения у больных раком молочной железы различалась клиническая структура нервно-психических нарушений. На основании комплексного изучения пациенток с раком молочной железы выделены стенический (28%), гиперстенический (8,7%)), гипостенический (12,4%о), астенический (18%), смешанный (32,9%) типы реагирования личности.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные в результате анализа онкологической заболеваемости, смертности, структуры заболеваемости данные расширяют современные представления об уровне и тенденциях изучаемых явлений в Германии и административном округе Мюнстер. Разработанная методология научного анализа может быть использована при дальнейших научных исследованиях. Внедрение предложенной системы междисциплинарного сотрудничества семейных врачей, онкологов, психиатров, психотерапевтов, клинических психологов позволяет улучшить уровень оказания онкологической помощи населению на амбулаторном этапе.
ВНЕДРЕНИЕ
Полученные результаты исследования внедрены в Клинике Семейной медицины (г. Мюнстер, Германия), в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РБ, в Клинике профилактики онкологических заболеваний г. Уфы. Результаты исследования используются в лекционных курсах и практических занятиях кафедры онкологии с курсом ИГЮ ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии "Онкология" (Уфа, 2004); на Республиканских конференциях онкологов (в рамках VII, VIII сессий Ассоциации онкологов РБ), (Уфа, 2003; 2004); на Ученом Совете ИПО ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета РОСЗДРАВА (Уфа, 2004), в законченном виде — на межкафедральном совещании ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета РОСЗДРАВА (Уфа, 2005).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано в печати 4 научные работы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 23 таблицами, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 153 источников (все зарубежные).
Характеристика показателей онкологической заболеваемости и смертности в германии (1990-2000 гг.).
Нами был проведен анализ первичной онкологической заболеваемости населения Республики Германия с 1990 по 2000 год. К сожалению, система регистрации раков в Германии такова, что на момент выполнения нашего исследования имелись данные о распространенности злокачественных новообразований в Германии только за 2000 год. Просрочка до публикации данных более чем 3 года имеет несколько причин. Как минимум 2 года проходит до тех пор, пока обо всех случаях новообразований за год сообщается полностью в список и выполняется отчет о заболеваемости. Институт Роберта Коха принимает соответственно по апрель данные отдельных списков. Затем данные там проверяются, при необходимости, исправляются. В апреле 2003 года данные за 2000 год из отдельных списков рака передавались в Институт Роберта Коха. На этом основании публикация данных проводилась в 2004 году.
В сравнении с программой EUCAN 98 ENCR (European Network of cancer Registries) выпуска 2003 года, самые актуальные данные новых случаев злокачественных новообразований относятся к 1998 году.
Стандартизованные показатели онкологической заболеваемости женского населения Германии с 1990 по 2000 гг. (на 100000 населения). Из рис. 6 и 7 следует, что стандартизованные показатели онкологической заболеваемости мужского населения Германии превышали аналогичные показатели у женщин.
Далее в табл. 6 представлены данные, демонстрирующие усредненные интенсивные и стандартизованные показатели онкологической заболеваемости мужского и женского населения Германии по землям за 1998-2000 гг.
Как следует из данных, представленных в табл. 6, при сравнении стандартизованных показателей онкологической заболеваемости мужского населения, наиболее высокими за исследованный период они были в регионах Баден-Вюрттенберг (488,9 на 100000 населения), Мекленбург (480,8 на 100000 населения), Саарланд (468,4 на 100000 населения). В регионе Мюнстер усредненный интенсивный показатель онкологической заболеваемости мужского населения составлял 439,0 на 100000 населения, стандартизованный - 408,7. Наиболее высокие стандартизованные показатели онкологической заболеваемости женского населения были отмечены в регионах Баден-Вюрттенберг (357,9), Саарланд (332,1), Мекленбург (318,6). Также высокими показатели онкологической заболеваемости женского населения, интенсивные и стандартизованные, были в регионе Мюнстер, составляя 414,2 и 300,4, соответственно. Самые низкие стандартизованные показатели онкологической заболеваемости как мужского, так и женского населения были в регионе Байерн, составляя 272,5 и 195,9, соответственно.
Таким образом, в 2000 г. в Германии было выявлено 394680 случаев злокачественных новообразований без учета немеланомных новообразований кожи. Среди мужчин в 25,3% случаев злокачественное новообразование было выявлено в возрасте до 60 лет, среди женщин - в 29,1% случаев. Наибольшее число случаев злокачественных новообразований среди мужчин приходилось на рак простаты (40670), рак толстой кишки (32602), легкие (31819). Рак молочной железы по числу новых случаев значительно опережал остальные локализации новообразований у женщин (47517), также у женщин наиболее частыми локализациями были колоректальный рак (34175 случаев), рак легких (10434 случаев) и рак тела матки (10022 случая).
Из имеющихся статистических данных на 2000 г. В Германии в структуре онкологической заболеваемости мужского населения приоритетные ранговые позиции занимали следующие локализации- рак простаты (20,3%), рак толстой кишки (16,3%), рак легкого (15,9%), рак мочевого пузыря (8,9%о), рак желудка (5,6%), рак почки (4,4%), рак полости рта и глотки (3,8%), неходжкинские лимфомы (3%), рак поджелудочной железы (2,9% ), лейкемии (2,8%), меланома кожи (2,7%) (рис. 8).
Структура онкологической заболеваемости мужского населения Германии соответствует структуре онкологической заболеваемости мужчин в промышленно развитых странах с высоким и средним уровнем доходов, что хорошо согласуется с наблюдаемым в этих странах увеличением индекса ожидаемой продолжительности жизни людей и процессом демографического постарения. Большое влияние на динамику заболеваемости раком простаты оказало широкое распространение новых методов диагностики этого заболевания и их широкое применение при профилактическом обследовании лиц без выраженной клинической симптоматики.
Структура онкологической заболеваемости мужского населения Германии в 2000г., % В структуре онкологической заболеваемости женского населения Германии на первом месте был рак молочной железы (24,4%), на втором -рак толстой кишки (17,6%), на третьем - рак легкого (5,4%), далее в порядке убывания следовали рак тела матки, рак желудка (по 5,1%), рак яичников (5,0%), рак поджелудочной железы (4%), рак мочевого пузыря (3,6%), рак шейки матки, неходжкинские лимфомы (3,4%)), рак почки (3,2%), меланома кожи (3,1%), лейкемии (2,6% ) (рис. 9). 25
В 2000 г. в Германии от злокачественных новообразований без учета немеланомных новообразований кожи умерло 209184 человек. Основная часть умерших от злокачественных новообразований приходилась на лиц в возрасте старше 60 лет (среди мужчин в 81,1% случаев, среди женщин - в 83,8%). Наибольшее число умерших от злокачественных новообразований среди мужчин приходилось на рак легкого (29144), рак толстой кишки (13658), простаты (II107), а среди женщин - на рак молочной железы (17814), колоректальный рак (15329), рак легких (9846).
Структура онкологической смертности женского населения Германии в 2000г., % Как следует из рис. 12, основной причиной смертности от злокачественных новообразований среди мужского населения Германии остается рак легкого (26,8%), в 12,5% - рак толстой кишки, в 10,2% - рак предстательной железы, в 6,3% - рак желудка, в 5,3% - рак поджелудочной железы, в 3,6% - рак почки, в 3,5%) - рак мочевого пузыря, в 3,3% - рак полости рта и глотки, в 3,2% - лейкемии, в 2,9%о - рак пищевода.
Рак молочной железы, как в большинстве развитых стран, продолжает оставаться ведущей причиной смертности от злокачественных новообразований женского населения Германии, составляя 17,8%) в структуре смертности от злокачественных новообразований. На втором месте в структуре смертности - рак толстой кишки (15,3%о), на третьем - рак легкого (9,8%), далее в порядке убывания - рак поджелудочной железы (6,3%), рак желудка (6,2%о), рак яичников (6,1%), лейкемии (3,3%), неходжкинские лимфомы, рак тела матки (по 2,7%), рак почки (2,6%о) (рис. 13).
Характеристика показателей онкологической заболеваемости и смертности населения административного округа Мюнстер (Германия)
В связи с актуальностью и высокой социальной значимостью проблемы злокачественных новообразований, как основной причины смертности населения в развитых странах, было проведено научное исследование в одном из административных округов Германии - Мюнстер.
Административный округ Мюнстер является субъектом Республики Германия. Географически Административный округ Мюнстер граничит на западе с Нидерландами, на севере с федеральной землей Нижняя Саксония и на юге и востоке с административными округами Детмольд, Арнсберг и Дюссельдорф. Административный округ Мюнстер состоит из 3 городов окружного подчинения Ботропа, Гельзенкирхен и Мюнстер и 5 районов -Боркен, Коесфелд, Реклингхаузен, Штайнфурт и Варендорф. Сельские районы Боркен, Коесфелд, Штайнфурт и Варендорф насчитывают 1,2 млн. жителей, плотность населения составляет 300 жителей на km". Плотность населения наивысшая в городах окружного подчинения Гельзенкирхен с 2700 и Ботроп с 1200 жителей на km . Плотность населения в Мюнстере— 870 жителей на km". Район Реклингхаузен имеет 662000 жителей- самое большое население в округе - и состоит из городских и сельских поселений вместе. Здесь средняя плотность населения составляет также примерно 870 жителей на km .
Исчислялись интенсивные («грубые») и стандартизованные показатели онкологической заболеваемости и смертности. Вычисление стандартизованных показателей проводилось прямым методом. Для этого располагали двумя совокупностями— составом населения и составом больных и умерших. Расчет стандартизованных показателей проводили в следующей последовательности: 1. Исчисление погрупповых интенсивных показателей; 2. Выбор стандарта (возрастной состав населения по мировому стандарту); 3. Исчисление «ожидаемых» чисел заболевших и умерших по стандарту;
Анализ интенсивности изменения показателей онкологической заболеваемости и смертности во времени осуществлялся с помощью показателей, получаемых в результате сравнения уровней, к таким показателям относятся темп роста и темп прироста (Гусаров В.М., 2002). Рассчитывались цепные показатели анализа динамики путем сравнения каждого последующего уровня с предыдущим. На первом этапе исчислялись темпы роста (убыли)— показатели интенсивности изменения уровня ряда, выраженные в процентах. Темп роста (убыли), %: Тр = у,/умх100, где уі— уровень сравниваемого периода; Уі-i— уровень предшествующего периода.
На основе полученных темпов роста рассчитывались среднегодовые темпы роста (убыли), (%) онкологической заболеваемости и смертности по следующей формуле: Tp= "VTp994/1993 хТрі995/1994 хТр996/1995 хТр 1997/1996 хТр 1998/1997 хТр 999/1998 хТр20О0/І999 хТр2ооі/гОІ)0 хТр2002/200]!
Если уровни ряда динамики повышаются, то среднегодовой темп роста будет больше 100%, а среднегодовой темп прироста— положительной величиной. Положительный среднегодовой темп прироста представляет собой средний темп повышения и характеризует среднюю относительную скорость увеличения уровня.
Если же уровни ряда динамики снижаются, то среднегодовой темп роста будет меньше 100%, а среднегодовой темп прироста— отрицательной величиной. Отрицательный среднегодовой темп прироста представляет собой средний темп сокращения и характеризует среднюю относительную скорость снижения уровня.
Для оценки распространенности опухолевого процесса мы использовали классификацию TNM (2004г.). Из числа пролеченных пациентов, 10 (1,5%) были выявлены в стадии cancer in situ, 108 (15,9%) имели I стадию опухолевого процесса, у 251(37%) пациентов была II стадия заболевания, у 170 (25%) - III стадия, 140 больных (20,6%) имели IV стадию злокачественного новообразования (рис. 5). cancer in situ
Распространенность опухолевого процесса у исследованных больных. Распределение по полу онкологических больных было следующим -из 679 пролеченных больных мужчин было 356, что составило 52,4%о, женщин - 323 (47,6%).
Итого 40365 679 1,7 На амбулаторном этапе оказания онкологической помощи задачи семейного врача сводятся к мониторингу за пролеченными онкологическими больными, и контролю симптомов у больных, которым радикальное лечение не проводилось.
В работе были использованы клинический, экспериментально-психологический, анкетный, статистический и математико-статистический методы. При оценке интенсивности болевого синдрома перед началом противоболевой терапии нами была использована визуально-аналоговая шкала (VAS) и пронумерованная аналоговая шкала (NAS). При субъективной оценке силы болевых ощущений пациенты отмечали интенсивность ощущаемой ими боли до обезболивания в покое, при нагрузке и после обезболивания. Лечение болевого синдрома у онкологических больных мы проводили, руководствуясь основными принципами терапии болей (Klaschik Е., 2002).
При изучении нервно-психических изменений группу наблюдения составили 161 женщина с диагнозом рак молочной железы, пролеченные в Клинике семейной медицины г. Мюнстер с 1996 по 2005гг. По стадиям пациентки распределились следующим образом: в I стадии было выявлено 33,5% больных, во II - 27,3%, в III - 14,4%, 24,8% имели IV стадию новообразования. Средний возраст пациенток составлял 60,4+0,09 лет. Контрольная группа состояла из 100 женщин аналогичного возраста, не имеющих онкологических, хронических соматических и психических заболеваний. Статистически значимых различий в возрасте, семейном положении, образовании, взаимоотношениях в семье, в группе больных и в контрольной группе не выявлено.
На первом этапе лечения пациентки получали специальное лечение в стационарных или амбулаторных условиях в специализированных клиниках, на втором этапе подлежали мониторингу и /или лечению в условиях Клиники семейной медицины. Из пациенток основной группы в послеоперационном периоде наблюдались 102 (63,4%), в отдаленном периоде после проведенного лечения - 59 (36,6%).
Оценка амбулаторного этапа оказания онкологической помощи населению германии (на примере клиники семейной медицины г. Мюнстер)
Онкологическая заболеваемость представляет собой чрезвычайно актуальную проблему во всем мире. В нашем исследовании проанализированы особенности амбулаторного этапа оказания онкологической помощи населению на примере Клиники семейной медицины (г. Мюнстер, Германия) в 1996-2005 гг.
Как уже было отмечено выше, в Германии не существует организованной системы оказания онкологической помощи населению, и еще полностью не сформировалась стройная система учета онкологических заболеваний. Онкологическая помощь на первом этапе оказывается в различных лечебных учреждениях - хирургических, урологических, гинекологических, гематологических клиниках и др. На втором этапе пациенты направляются для последующего динамического наблюдения, своевременного назначения необходимых диагностических или лечебных мероприятий к врачам амбулаторной службы, в том числе и в клиники семейной медицины. Деятельность врачей семейной медицины регламентирована законодательным образом. В дальнейшем пациенты могут наблюдаться у одного и того же врача постоянно, но они свободны в выборе как врача, так и лечебного учреждения.
Нами проведена оценка амбулаторного звена оказания онкологической помощи населению Германии на примере Клиники семейной медицины (г. Мюнстер). Количество пролеченных больных при составлении статистических отчетов в Германии подсчитывается поквартально.
Характеризуя пролеченных больных по локализациям опухолевого процесса в целом, мы получили следующие данные - на первом месте в структуре нозологических форм за весь исследованный период был рак молочной железы (23,1%), далее в порядке убывания следовали новообразования желудка (11,3%), трахеи, бронхов, легкого (10,6%), колоректальный рак (9,9%), рак тела матки (6,6%), рак мочевого пузыря (5,7%), рак простаты (5,4%), рак почки (5,3%), рак яичников (3,7%), рак печени (3,5%), рак шейки матки (3,4%) (рис. 17).
По данным Клиники семейной медицины за период с 1996 по 2005гг., в структуре нозологических форм злокачественных новообразований среди мужчин в порядке убывания наиболее часто встречались следующие: новообразования трахеи, бронхов, легкого (19,1%), желудка (18,5%), ободочной и прямой кишки (14,9%), предстательной железы (10,4%), рак почки (9,8%), рак мочевого пузыря (9,3%), рак печени (6,7%), рак поджелудочной железы (3,7%), рак пищевода (2,8%), лейкемии (2,0%) (рис. 18).
Среди пролеченных женщин наиболее частой локализацией злокачественных новообразований был рак молочной железы, который по нашим данным составлял 49,8% среди всех остальных форм новообразований. На втором месте был рак тела матки (13,9%), далее в порядке убывания встречались опухоли яичника (7,7%), шейки матки (7,1%), колоректальный рак и рак щитовидной железы - по 4,3% случаев, новообразования желудка (3,4%), рак мочевого пузыря, опухоли ЦНС по 1,9%, саркомы костей - 1,5%, новообразования трахеи, бронхов, легкого (1,2%) (рис. 19).
На амбулаторном этапе оказания онкологической помощи задачи семейного врача сводятся к мониторингу за пролеченными онкологическими больными, и контролю симптомов у больных, которым радикальное лечение не проводилось.
Проведение функциональных исследований Мониторинг за пролеченными больными включает в себя ежеквартальное клиническое наблюдение и назначение диагностических и лечебных мероприятий в установленные сроки. При необходимости пациенты получают направление в профильные лечебные учреждения и продолжают свое лечение.
Согласно имеющимся на сегодняшний день статистическим данным, из 82 млн. жителей, проживавших в Германии в 1997 году, 860000 умерли, в том числе от причин, связанных со злокачественными новообразованиями, 212000, т.е. 25%. Из числа умерших в последний год своего заболевания 18% в среднем 1 раз находились на стационарном лечении. В стационаре в Северной Вестфалии средний койко-день составляет 13,4 дня. Путем несложных расчетов можно получить, что потребность в стационарном лечении этих пациентов составляет 1400 коек в год. Также можно, располагая данными, что 10% онкологических больных в последний год своего заболевания нуждались в паллиативном уходе в условиях стационара (21200 пациентов), рассчитать необходимую потребность в паллиативных койках. Исходя из данных, что средняя длительность пребывания больного в паллиативном стационаре составляет 13,4 дня, необходимо 778 паллиативных коек. При дальнейших расчетах, мы получаем, что в год необходимо 33 паллиативные койки на 1 миллион жителей в Германии.
Наибольшую долю больных с IV стадией составляли пациентки с раком молочной железы (28,6%), на втором месте были больные раком легкого - 12,1%, на третьем - больные колоректальным раком (t 1,4%), на четвертом - пациенты с раком желудка (10,7%), на пятом - больные раком яичников (8,6%), Далее в порядке убывания были пациенты с IV стадией новообразований яичников (8,6% больных), раком предстательной железы (7,1% больных), раком печени (6,4% больных), раком поджелудочной железы (5,7% больных), раком почки (5,0%), раком мочевого пузыря (2,9%), раком пищевода (1,4%).
Из общего числа больных с IV стадией рака 84 пациента (60%) предъявляли жалобы на боли различной интенсивности, у 39 больных (27,9%) были жалобы на тошноту и рвоту, у 19 больных (13,6%) - жалобы на одышку, у 78 (55,7%) - жалобы на нарушения сна, у 12 (8,6%) - признаки дегидратации, у 69 (49,3%) - жалобы на отсутствие аппетита (рис. 23).
В Германии большое значение придается адекватной коррекции симптомов у онкологических больных. При этом главная роль отводится адекватной коррекции болевого синдрома. В связи с этим в работе семейного врача основной упор делается на лечение боли. При оценке интенсивности болевого синдрома перед началом противоболевой терапии нами была использована визуально-аналоговая шкала (VAS) и пронумерованная аналоговая шкала (NAS). При субъективной оценке силы болевых ощущений пациенты отмечали интенсивность ощущаемой ими боли до обезболивания в покое, при нагрузке и после обезболивания. Лечение болевого синдрома у онкологических больных мы проводили, руководствуясь основными принципами терапии болей: выяснение анамнеза и обследование, выяснение причины болей, установления характера болевого синдрома, стандартная медикаментозная терапия боли, правильный выбор лекарственного средства, дозировки и интервала между приемами лекарства, своевременное назначение лекарств до ожидаемой боли, использование ступенчатой системы обезболивания, индивидуальный подбор дозы каждому пациенту, назначение ко-анальгетиков и адъювантных средств, устраняющих побочные эффекты анальгетиков.
При слабой боли мы использовали неопиоидные анальгетики метамизол, флурбипрофен, флупиртин с индивидуальным подбором дозы и составлением плана лечения боли индивидуально для каждого пациента. При болях средней интенсивности нами использованы опиоиды для лечения средней боли - дигидрокодеин, трамадол ретард, тилидин N- ретард. При сильных болях нами использованы сильные опиаты для орального применения - морфин, бупренорфин, L-Метадон, гидроморфон, оксикодон, фентанил.
Обоснование комплексного подхода в лечении онкологических больных на амбулаторном этапе на основании исследования нервно-психических изменений у больных раком молочной железы
Умеренное повышение по шкале «лжи» может свидетельствовать об общей тенденции испытуемых представить себя в более выгодном свете, отрицая наличие в своем поведении слабостей, присущих любому человеку.
В структуре психопатологических переживаний на первый план выступали депрессивные расстройства, о чем свидетельствует умеренное повышение показателей по шкале «депрессии», что выявляет пассивную личностную позицию и позволяет предполагать имеющуюся у больных тенденцию к неудовлетворенности, склонности к волнениям. У 24,8% пациенток показатели по этой шкале находились выше 70 баллов, что свидетельствовало о наличии депрессивного состояния у больных, что, по всей видимости, при отсутствии других дистрессовых факторов, может являться реакцией на заболевание.
Отсутствие у больных РМЖ эмоциональной устойчивости, снижение чувствительности к средовым воздействиям, подтверждалось относительно высокими показателями по шкале «эмоциональной лабильности».
Снижение мотивации, уверенности, отсутствии спонтанности, непосредственности поведения, выявлялось относительно низкими показателями по шкале «импульсивности».
Пациентки склонны к мягкости, сентиментальности, приверженности к семейным интересам, стремлению быть опекаемой и это прослеживалось при исследовании шкалы «женственности».
У больных имелись тенденции к застреванию на аффектах, болезненных переживаниях, обстоятельности мышления, к созданию сверхценных образований, обидчивости. Выявляется аффективная насыщенность переживаний, склонность к паранойяльным реакциям, что подтверждалось умеренным повышением по шкале «паранойяльности».
Значительное снижение по шкале «гипомании» должно настораживать в плане снижения уровня жизнелюбивых тенденций, оптимизма и общей активности, что, видимо, является следствием реакции на онкологическую патологию. Больные были обращены преимущественно в мир субъективных переживаний, выявляли наличие тенденций к инертности, стремление к избеганию контактов, о чем свидетельствовал более высокий показатель по шкале «интраверсии-экстраверсии».
В контрольной группе у 73 (73,0%) женщин стенический тип реагирования (норма), у 3 (3,0%)- гипостенический тип, у 7 (7,0%) -гиперстенический тип, у 8 (8,0%) -- астенический, у 6 (6,0%) — смешанный. 9 (9,0%) здоровых женщин испытывали трудности адаптации, 3 (3,0%) были дезадаптированы (табл. 23).
Стенический тип реагирования формировался доминированием 4, 6, 9 шкал, что позволило описывать личности больных женщин в характеристиках активности, силы, преобладания возбудимых черт. У больных РМЖ наблюдалось умеренное повышение этих шкал, что свидетельствовало о выраженной тенденции к самореализации и противодействии средовому влиянию. Профиль можно охарактеризовать как пограничный между нормой и патологией.
В контрольной группе профиль носил характер линейного, в котором все свойства уравновешены и ни одно из них не было выражено более ярко, чем остальные.
При гиперстеническом типе реагирования у 5 женщин с РМЖ преобладали неврозоподобные расстройства в виде полиморфной симптоматики: раздражительность, гневливость, нарушение сна. У 7 отчетливо выявлялся психопатоподобный синдром. Больные были склонны к конфликтному поведению, у них выражено стремление к доминированию, повышенное чувство независимости и отказ от навязываемых авторитетов. Дезадаптация проявлялась поведенческими реакциями асоциальной или антисоциальной направленности. Это подтверждалось выявленной прямой корреляцией между шкалами импульсивности и паранойяльности и уровнем дезадаптации (г=0,28, р=0,001 и 1-0,51, р=0,001, соответственно).
Клинически у больных с гипостеническим типом реагирования была выявлена неуверенность в себе, высокая чувствительность и повышенная тревожность, склонность к сомнениям, заниженная самооценка. У женщин с данным профилем в состоянии дезадаптации наблюдались нарушение сна, навязчивые страхи, чувство растерянности, беспокойства, ощущения надвигающейся беды. Создавалась картина тревожно-депрессивного состояния с ипохондрическими включениями. Профиль с повышением 7, 2 и 0 шкал, у женщин данной группы, трактовался нами как «психастенический». Повышение по 7 шкале можно охарактеризовать как ситуативно-обусловленное состояние тревоги, а повышение по 2 - отражает степень осознания психологических проблем и вынужденный отказ от реализации своих намерений, что сопровождается снижением настроения. Повышенная 0 шкала показывает снижение уровня включенности в социальную среду, аутичность, бегство от проблем. Личностям с данным профилем характерна высокая степень готовности к развитию невротических нарушений.
Таким образом, можно сказать, что данная группа женщин с ведущими шкалами гипостенического регистра выявляет невротический вариант дезадаптации или декомпенсации личности в сторону усиления тормозимых тенденций.
Имеется четкая связь между показателями по шкалам MMPI и уровнем адаптации и тревоги, о чем свидетельствует обнаруженная прямая корреляция между 7 и 2 шкалами MMPI, степенью выраженности стресса и уровнем дезадаптации (г=0,41, р=0,001 и г=0,34, р=0,0001, соответственно). А так же прямая корреляция между шкалой психастении по методике MMPI и уровнем тревоги по методике Спилбергера (г=0,56, р=0,0001).
Больные с астеническим типом реагирования испытывали выраженный эмоциональный дискомфорт, трудности адаптации хронического характера. В клинической картине обрисовывалось депрессивное состояние. У больных наблюдались соматические симптомы: анорексия, сухость во рту, запоры, ранние пробуждения, бессонница, явления спазмов со стороны внутренних органов, нарушения периферического кровообращения: цианотичные, холодные конечности, учащение пульса, колебания артериального давления, сухость кожи. Наряду с этим были выявлены: сниженное настроение, неуверенность в себе, чувство несчастливости, заниженная самооценка, скованность жестов, поз, неловкость в межличностных контактах. Для больных характерен профиль MMPI с повышением 2, 8 и снижением 9 шкал.
Таким образом, данная группа больных с ведущими шкалами астенического регистра выявляет депрессивный вариант дезадаптации со склонностью к «стоп-реакциям», т.е. к блокировке активности или ведомому поведению, подвластности лидирующей личности.
Женщинам со смешанным типом реагирования характерно противоречивое сочетание сдержанности и раздражительности. Клинически это проявлялось эмоциональной напряженностью, повышенной фиксацией на отклонениях от нормы, как в плане межличностных отношений, так и в сфере самочувствия, где чрезмерное внимание к деятельности собственного организма перерастало в ипохондричность. Для данной группы больных характерно повышение по 1, 2, 3 шкалам, так называемая «невротическая триада», которая выявляет защитный механизм по типу «бегства в болезнь», при этом болезнь, является как бы ширмой, маскирующей стремление переложить ответственность за существующие проблемы на окружающих. Наличие такого механизма защиты свидетельствует об эмоциональной незрелости больных. Основной проблемой личности данного типа является подавление спонтанности, сдерживание самореализации, контроль над агрессивностью, гиперсоциальная направленность интересов, избегание ответственности из страха не справиться с существующими проблемами.
