Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления о хирургическом лечении осложненного и местнораспространенного рака толстой кишки 8
Глава 2. Характеристика материала, методов исследования и лечения 26
Глава 3. Осложненные формы рака толстой кишки 37
3.1. Кишечная непроходимость 37
3.1.1. Острая кишечная непроходимость 38
3.1.2. Хроническая кишечная непроходимость 50
3.2. Кровотечение 56
3.3. Перфорация опухоли и кишечной стенки 60
3.4. Параколические абсцессы 64
3.5. Кишечные свищи 74
Глава 4. Местнораспространенные формы рака толстой кишки 84
4.1. Интра- и раннее послеоперационное энтеральное питание больных с местнораспространенными формами рака толстого кишечника 99
Глава 5. Структура послеоперационных осложнений и летальности 105
Заключение
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- отечественная 124
-зарубежная
- Современные представления о хирургическом лечении осложненного и местнораспространенного рака толстой кишки
- Характеристика материала, методов исследования и лечения
- Кишечная непроходимость
- Интра- и раннее послеоперационное энтеральное питание больных с местнораспространенными формами рака толстого кишечника
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Несмотря на внедрение в клиническую практику новых хирургических методик, современных препаратов, лечение осложненного и местнораспрост-раненного рака толстой кишки остается актуальной задачей как экстренной абдоминальной хирургии, так и онкологии - число больных с данной патологией не уменьшается, результаты лечения остаются неудовлетворительными, послеоперационный период сопровождается большим числом различных осложнений, а процент летальных исходов остается высоким, составляя, по данным различных авторов, 25-54,5% [2,33,170].
Неуклонно возрастающее число больных раком ободочной кишки и частое возникновение осложнений при этом заболевании привлекают внимание специалистов разного профиля. В настоящее время выработаны показания к хирургическому лечению осложненного рака ободочной кишки, но по некоторым частным вопросам нет единого мнения, отсутствует унифицированный подход к лечению осложнений. Также отсутствует единый подход к выбору хирургического пособия при местнораспространенных формах рака ободочной кишки. Некоторые хирурги [22,72] ограничиваются лишь паллиативными операциями или же эксплоративной лапаротомией, мотивируя свою тактику невозможностью удаления опухоли ввиду ее прорастания в окружающие ткани и органы.
В настоящее время до 77% больных раком ободочной кишки поступают в стационары с различными осложнениями [8,21,24,110,202,245]. Часто осложнения развиваются при III-IV-стадиях заболевания [98,213]. Возрастает частота местнораспространенных форм рака толстого кишечника [64,111,190]. В связи с этим в онкохирургии наметилась тенденция к широ-кому^ применению комбинированных и расширенных операций при местном распространении опухоли толстой кишки [13,26,68,227]. Серьезными аргументами в пользу подобных вмешательств являются низкая послеоперацион-
4 ная летальность (4,2-8%), существенное продление жизни больных и значительное улучшение ее качества. Совершенствование хирургической техники и реанимационно-анестезиологического обеспечения позволяет выполнять расширенные и комбинированные операции [48,100,179].
С осложненным раком ободочной кишки сталкиваются в основном хирурги общего профиля, порой совершают тактические ошибки, не оказывая должного хирургического пособия такого рода больным, особенно это касается сочетания осложненных и местнораспространенных форм [163].
В настоящее время нет обобщающих и исчерпывающих ответов на различные вопросы лечения осложненного рака толстой кишки, что подтверждает актуальность рассматриваемой проблемы. Совершенствование тактики хирурга должно оказать существенное влияние на улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения данной патологии. .
Учитывая актуальность вопроса хирургического лечения осложненного и местнораспространенного рака толстой кишки, мы решили исследовать результаты лечения данной патологии, основываясь на дифференцированном подходе в выборе хирургического пособия, что определило цель и задачи исследования.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения осложненного и местнораспространенного рака толстого кишечника, выработав дифференцированный подход к выбору хирургического пособия при данной патологии.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
Обосновать выбор хирургического пособия при осложненных формах рака толстого кишечника.
Выработать показания и противопоказания к комбинированным операциям при местнораспространенном раке толстого кишечника.
Разработать схему интра- и раннего послеоперационного энтерального питания у больных с местнораспространенными формами рака толстого кишечника.
5 4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения осложненных и местнораспространенных форм рака толстого кишечника.
Научная новизна
Впервые дано обоснование выбора хирургического пособия при осложненном течении рака толстого кишечника в зависимости от тяжести состояния пациента, сопутствующей патологии, стадии опухолевого процесса и вида осложнения.
Впервые выработаны показания и даны практические рекомендации к применению расширенных комбинированных оперативных вмешательств при местном распространении опухоли толстой кишки.
Впервые определены показания к паллиативным резекциям толстого кишечника при осложненных и местнораспространенных формах, позволяющим улучшить качество жизни больных.
Впервые разработана и использована схема интра- и раннего послеоперационного энтерального питания у больных с местнораспространенными опухолями толстой кишки.
Практическая значимость работы
Практическое значение работы состоит в том, что дифференцированный подход к выбору объема хирургического вмешательства при наличии осложнений и местном распространении опухоли толстой кишки с учетом характера осложнения, соматического статуса больного, сопутствующих заболеваний, стадии злокачественного процесса позволяет предупредить развитие и снизить уровень ранних послеоперационных осложнений.
Полученные данные обосновывают рациональность применения дифференцированного подхода в тактике хирурга в случае ургентных ситуаций при раке толстой кишки и вносят существенный вклад в решение задачи хирургического лечения данной патологии.
Применение периоперационного энтерального питания больных, оперированных по поводу местнораспространенных форм рака толстого кишеч- ника, способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, улучшает показатели азотистого баланса. Основное положение, выносимое на защиту
Обоснование показаний для выбора рационального оперативного пособия в зависимости от осложнений и местного распространения рака толстой кишки.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены и применяются в хирургических отделениях, оказывающих ургентную помощь, в стационарах онкологического и колопроктологического профиля - Клинической больнице №2 ФГУ "Южный окружной медицинский центр Росздрава", Негосударственном учреждении здравоохранения Медико-санитарная часть г. Астрахани, Астраханском областном онкологическом диспансере.
Материалы работы используются при обучении студентов и при проведении занятий с интернами, клиническими ординаторами и аспирантами, а также врачами-курсантами кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета постдипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.
Апробация диссертации состоялась 11 июня 2009 г. на заседании межкафедральной конференции (кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной, факультетской хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета постдипломного образования) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Астраханская государственная медицинская академия Росздрава".
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: Юбилейной X итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием "Молодежь и медицинская наука в XXI веке", посвященной 20-летию Кировской государственной меди-
7 цинской академии (Киров, 14-15 мая 2007 г.); Первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 27-28 сентября 2007 г.); Российской научно-практической конференции с международным участием "Современные аспекты кишечной непроходимости" (Анапа, 18-19 октября 2007 г.); 84-й научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, врачей города и области (Астрахань, 9-Ю ноября 2007 г.); Межрегиональной научно-практической конференции онкологов "Лечение онкологических больных" (Тюмень, 7 декабря 2007 г.); XII Центрально-Европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 6-8 мая 2008 г.); Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 28 мая - 1 июня 2008 г.); Первой международной конференции по торакоабдо-минальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАН и РАМН Б.В. Петровского (Москва, 5-6 июня 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции хирургов и онкологов "Неотложная онко-колопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения" (Санкт-Петербург, 23-24 октября 2008 г.); Российской научно-практической конференции с международным участием "Перитонит" (Анапа, 21-22 мая 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала, методов исследования и лечения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 192 отечественных и 76 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 19 рисунками.
Современные представления о хирургическом лечении осложненного и местнораспространенного рака толстой кишки
Разработка вопросов хирургии осложненного рака ободочной кишки имеет более чем вековую историю, и все это время данная проблема вызывает большой интерес у хирургов в связи с неуменьшающимся количеством осложненных форм рака ободочной кишки и стремлением улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения данной патологии. Не будет преувеличением сказать, что хирургия рака ободочной кишки началась с лечения его осложнений. Первая успешная операция по поводу рака слепой кишки, осложненного непроходимостью, была выполнена Е.В. Павловым в 1886 г. Он резецировал слепую кишку и наложил илеоасцендоанастомоз по типу "бок-в-бок". В 1887 г. при той же локализации рака он выполнил правостороннюю гемиколэктомию, также с благоприятным исходом. Дальнейшее научное обоснование и внедрение в практику правосторонняя гемиколэкто-мия получила в клиниках Н.В. Склифосовского, СП. Федорова, Н.Н. Петрова и П.А. Герцена.
В 1892 г. Bloch описал способ внебрюшинной резекции кишки. При явлениях непроходимости он выводил пораженную опухолью кишку наружу, вшивал ее в рану и опорожнял. Через 4 дня производилась резекция с формированием anus praeternaturalis, а через 4 месяца в случае отсутствия рецидива закрывался противоестественный задний проход. Его больной прожил 11 месяцев и умер от прогрессирования основного заболевания. Данный способ хирургического вмешательства стал прообразом операции Микулича, который предложил свою методику в 1903 г. Микулич имеет больший опыт по применению данного способа, и поэтому именно его следует считать основоположником подобных способов резекций толстого кишечника.
В 1903 г. на съезде французских хирургов Monprofit представил новый способ операции при непроходимости толстой кишки. На первом этапе про 9 изводилось пересечение терминального отдела подвздошной кишки с вшиванием ее проксимального и дистального концов в сигмовидную кишку. Второй этап подразумевал резекцию пораженного отдела толстой кишки с ушиванием обоих концов наглухо. Но данная методика не нашла применение в клинической практике ввиду ее нецелесообразности.
На XIII съезде Российских хирургов в 1913 г., а впоследствии и на Всесоюзной конференции хирургов в 1958 г. в случае рака толстого кишечника, осложненного кишечной непроходимостью, были рекомендованы многомо-ментные способы резекции толстой кишки.
Идея многомоментной резекции при раке толстой кишки, осложненном непроходимостью, принадлежит русскому хирургу Г.Ф. Цейдлеру (1898) -автор предложил предварительно накладывать цекостому при любой локализации рака левой половины, осложненного кишечной непроходимостью. Совершенно новый принцип вкладывается в трехмоментные оперативные вмешательства по типу операции Schloffer (1903). В классическом понимании операция Шлоффера предусматривает предварительное наложение свища на слепую кишку, через который производился кишечный лаваж антисептиками с целью подготовки кишечника для второго этапа — резекции пораженного участка, а третий этап предусматривал закрытие свища слепой кишки. Операция Шлоффера в течение многих лет оставалась операцией выбора, однако она нарушала принципы оперативных вмешательств при злокачественных новообразованиях толстой кишки, но непосредственная выживаемость больных резко возросла. На наш взгляд, применение данной методики в настоящее время нецелесообразно.
В последние годы среди хирургов появилась тенденция к выполнению резекции кишечника с опухолью и формированию первичного межкишечного анастомоза на высоте острой обтурационной кишечной непроходимости [33,37,56,70,182,189]. Тонкость кишечной стенки и вирулентная бактериальная флора толстого кишечника лишают шов толстой кишки при формировании первичного анастомоза в случае кишечной непроходимости той надежности, которая присуща шву тонкой кишки; этим объясняются самые худшие результаты послеоперационной летальности ввиду развития калового перитонита [54].
Обязательным условием для наложения первичного межкишечного анастомоза, по мнению В.З. Тотикова с соавт. (2001), является отсутствие признаков нарушения микроциркуляции и воспалительных изменений в стенке кишки, геморрагического выпота и перитонита, а также каловых масс в просвете кишки. Авторы применяли интраоперационныи кишечный лаваж и формировали первичный толстокишечный анастомоз. Использование такой тактики позволило снизить количество гнойно-воспалительных осложнений с 12,7% до 7,1%, а также увеличить количество одноэтапных радикальных операций на 16,2%.
Идею интраоперационного лаважа толстого кишечника с целью создания благоприятных условий для последующего наложения первичного толстокишечного анастомоза высказывают многие авторы [69,196,198,203,211, 214,255,266]. Данная методика, по результатам исследований J.P. Arnaud et al. (1994), позволяет снизить послеоперационную летальность при формировании первичного межкишечного соустья до 5,7%.
При стенозирующем раке правой половины толстой кишки и стабильном общем состоянии больных первичная резекция более допустима, чем при опухолях левой половины, так как перитонит при раке правых отделов ободочной кишки развивается в 2 раза реже, чем при локализации обтурирую-щей опухоли в левой половине, в правых отделах застой кишечного содержимого выражен нерезко, каловые массы жидкие и легко проходят через анастомоз, не травмируя швы и не угрожая их состоятельности [28,60, 96,102,141,151,174,187].
К выполнению правосторонней гемиколэктомии с наложением первичного илеотрансверзоанастомоза при обтурирующем раке правых отделов ободочной кишки склоняются большинство хирургов [1,7,46,51,85,97,105, 177]. Непременным условием для выполнения данного вмешательства явля ется отсутствие перитонита, в противном случае такая операция сопряжена с высоким риском развития несостоятельности швов анастомоза [36,39,55, 118,126,136].
Некоторые хирурги [186] при раке правой половины ободочной кишки с обтурационной непроходимостью ограничиваются на первом этапе наложением цекостомы. По мнению других авторов, цекостома не обеспечивает адекватного опорожнения кишечника и, кроме того, создает трудности для второго этапа операции, в связи с чем отдается предпочтение илеостомии [118].
При нерезектабельной опухоли правой половины ободочной кишки следует формировать обходной илеотрансверзоанастомоз [46,120,126,141, 152]. Надо иметь очень веские основания для отказа от формирования межкишечного соустья в пользу колостомии. Только техническая невозможность вследствие распространения злокачественного процесса или разлитой перитонит могут служить таким основанием [127].
Несколько иное отношение к выбору способа операции при раке левой половины ободочной кишки с явлениями непроходимости [39]. В данном случае чаще приходится прибегать к симптоматическим вмешательствам в виде наложения колостомы или обходного межкишечного соустья. Такие операции ведут к устранению непроходимости, опорожнению кишечника от его содержимого, улучшению общего состояния больного.
С разгрузочной целью чаще приходиться прибегать к наложению коло-стом [85]. В отношении определения места формирования разгрузочной стомы среди хирургов нет единого мнения. Некоторые используют цекостому, считая ее несложной операцией, способной в достаточной степени разгрузить толстую кишку [102,149]. Однако, по мнению других авторов, цекостома при об-турирующем раке левой половины ободочной кишки оказывается малоэффективной и не обеспечивает опорожнения ободочной кишки - создается "большой мешок", распространяющийся до места обтурации, который, следовательно, продолжает служить источником интоксикации [46,92,127]. Более эффективным оказывается наложение трансверзостомы (при раке селезеночного угла, нисходящего отдела и сигмовидной кишки) или сигмостомы при локализации опухоли в ректосигмоидном отделе [85].
Характеристика материала, методов исследования и лечения
Исследование проведены у 320 пациентов, их которых мужчин было 197 (61,6%), женщин — 123 (38,4%), с осложненными и местнораспростра-ненными формами рака толстой кишки, находившихся на лечении в Астраханском областном онкологическом диспансере, Клинической больнице №2 ФГУ "Южный окружной медицинский центр Росздрава", Негосударственном учреждении здравоохранения Медико-санитарная часть"Астраханьгазпром" г. Астрахани за период с 1999 по 2007 гг. Все 320 пациентов были разделены на 2 группы.
Основную (проспективную) группу исследования составили 212 больных (мужчин - 129, женщин - 83), получавших лечение в период с 2002 по 2007 гг. К выбору хирургического пособия в основной группе подходили дифференцированно. В контрольную (ретроспективную) группу исследования вошли 108 пациентов (мужчин - 68, женщин - 40), находившихся на лечении с 1999 по 2001 гг. В контрольной группе подобный дифференцированный подход не применялся.
Дифференцированный подход к выбору оперативного пособия при осложненном и местнораспространенном раке толстой кишки основывался на оценке: 1. степени нарушения кровоснабжения кишечной стенки; 2. резектабельности процесса; 3. вида осложнения; 4. характера и выраженности сопутствующей патологии; 5. тяжести состояния пациента.
В основной группе (212 человек) при осложненном течении опухолевого процесса чаще выполнялись радикальные и паллиативные обструктивные резекции толстого кишечника (71,9% - 152 наблюдения), по сравнению с контрольной группой (47,2% - 51 случай), где преимущественно выполнялись симптоматически вмешательства (52,8%).
В основной группе больных при местном распространении рака толстого кишечника (133 пациента - 62,7%) выполнялись комбинированные резекции толстой кишки с резекцией смежных структур, вовлеченных в опухолевый процесс. Показанием к выполнению комбинированных операций при местнораспространенных формах рака толстого кишечника считаем врастание опухоли в соседние структуры при резектабельности процесса и отсутствии множественных отдаленных метастазов. Солитарные метастазы не являются, по нашему мнению, противопоказанием к выполнению комбинированных вмешательств.
В контрольной группе при комбинированных вмешательствах резекции толстого кишечника выполнялись только с резекцией передней брюшной стенки. При врастании опухоли в соседние органы выполнялись симптоматические операции.
Из таблицы видно, что среди исследуемых пациентов в обеих группах преобладали мужчины: в основной группе - 60,8% (129 больных), в кон трольной группе - 62,9% (68 пациентов). Наибольшее количество больных в обеих группах было в возрастной группе от 60 до 79 лет (65%).
При распределении больных по распространенности и стадиям онко-процесса использовали отечественную классификацию и классификацию по системе TNM (под редакцией Блинова Н.Н., шестое издание, 2003 год), что представлено в таблице 2. Таким образом, большее количество пациентов имели III и IV стадии злокачественного процесса: в основной группе - 179 человек (84,4%), в контрольной группе - 92 человека (85,2%). По гистологической структуре в основной группе отмечены следующие варианты: умереннодифференцированная аденокарцинома- 122 (57,5%); высокодифференцированная аденокарцинома - 34 (16,1%); высокоумереннодифференцированная аденокарцинома- 18 (8,5%); низкодифференцированная аденокарцинома - 16 (7,5%); умереннонизкодифференцированная аденокарцинома- 10 (4,7%); коллоидный рак - 8 (3,8%); недифференцированный рак - 3 (1,2%). В контрольной группе по гистоструктуре опухоли распределение было следующим: умереннодифференцированная аденокарцинома - 53 (49,1%); высоко дифференцированная аденокарцинома— 18 (16,7%); высокоумереннодифференцированная аденокарцинома- 14 (12,9%); низкодифференцированная аденокарцинома - 9 (8,3%); умереннонизкодифференцированная аденокарцинома - 6 (5,6%); коллоидный рак - 3 (2,8%); недифференцированный рак -2(1,9%).
Кишечная непроходимость
Оперативное вмешательство по поводу осложненного рака ободочной кишки следует стремиться выполнить как можно раньше после поступления больного в стационар после проведения адекватной предоперационной подготовки. Два критерия определяют этот временной интервал: вид осложнения и динамика состояния больного под влиянием проводимой интенсивной предоперационной терапии.
Различные виды осложнений рака ободочной кишки совершенно не равнозначны для решения вопроса о длительности предоперационной медикаментозной терапии. Одни из них, такие, как острая кишечная непроходимость, перфорация и диастатические разрывы стенки кишки, обильное кровотечение из распадающейся опухоли, вынуждают сократить этот период до минимума и ограничиться интенсивной предоперационной подготовкой в течение 1-2 часов, а в отдельных случаях проводить ее уже на операционном столе. При других (хроническая кишечная непроходимость, переход опухолевого процесса на соседние органы и ткани), можно проводить интенсивную полноценную подготовку больного к операции в течение нескольких дней. Такое четкое разделение осложнений рака ободочной кишки, требующих экстренной или срочной операции, определяет выбор рациональной хирургической тактики и направлено на улучшение непосредственных результатов у значительной части больных [52].
Кишечная непроходимость является самым частым осложнением рака толстого кишечника и составляет около 75-78% в структуре всех осложнений [29,152,242]. Нарушение кишечной проходимости при злокачественных новообразованиях толстого кишечника может носить как острый, так и хронический характер. Как правило, с острой обтурационной кишечной непроходимостью опухолевого генеза чаще встречаются хирурги общего профиля, оказывающие экстренную хирургическую помощь, в то время как хроническая непроходимость встречается в практике онкологов.
Кишечная непроходимость при опухолях кишечника носит в большинстве случаев обтурационный характер. Помимо обтурационной непроходимости, может наблюдаться инвагинационная, которая бывает преимущественно при экзофитных формах роста опухоли с локализацией ее в илеоце-кальном углу и очень редко в других отделах [12,28]. При локализации опухоли в поперечно-ободочной и сигмовидной кишке при наличии длинной брыжейки может возникнуть заворот как причина кишечной непроходимости. При опухолях ободочной кишки может наблюдаться спаечная кишечная непроходимость, обусловленная воспалительным процессом в окружающих опухоль тканях, с последующим развитием сращений. В случаях сужения просвета кишки развитию непроходимости может способствовать ригидность кишечной стенки вследствие ракового процесса выше и ниже места сужения [37,42]. Непроходимости также могут способствовать инородные тела, застревающие в узком месте на уровне опухоли — косточки фруктов, непереваренные кусочки пищи, взвесь сульфата бария.
В основной группе пациентов кишечная непроходимость наблюдалась у 163 больных, что составило 78,6% от числа всех осложнений; в контрольной группе больных нарушение кишечной проходимости имело место в 78 наблюдениях (75,7%). Острая кишечная непроходимость в основной группе наблюдалась у 37 пациентов (17,8%), хроническая - у 126 (60,8%); в контрольной группе больных - в 60 (58,3%) и 18 (17,5%) случаях соответственно.
Распределение по полу и возрасту больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью опухолевого генезе представлено в таблице 6. По гистологической структуре в основной группе отмечены следующие варианты: умеренно дифференцированная аденокарцинома - 20 (54,1 %); высокодифференцированная аденокарцинома - 6 (16,2%); высокоумеренно дифференцированная аденокарцинома —5(13,5%); умереннонизкодифференцированная аденокарцинома - 3 (8,1%). В контрольной группе по гистоструктуре опухоли распределение было следующим: умереннодифференцированная аденокарцинома- 10 (55,5%); высокодифференцированная аденокарцинома — 5 (27,8%); низко дифференцированная аденокарцинома — 2(11,1%). При опухолях левой половины ободочной кишки данное осложнение встречается чаще, чем при правосторонней локализации, что демонстрирует таблица 8.
Диагностика острой кишечной непроходимости основывалась на клинических данных и результатах инструментальных исследований (обзорная R-графия органов брюшной полости, ректороманоскопия и колоноскопия, а также УЗ-исследование органов брюшной полости).
Интра- и раннее послеоперационное энтеральное питание больных с местнораспространенными формами рака толстого кишечника
Энтеральное питание является важнейшей и неотъемлемой частью комплексного лечения онкологических больных [42,66]. Имеются научно обоснованные и достаточно аргументированные свидетельства того, что адекватное питание способствует оптимальному течению процессов адаптации и компенсации нарушенных функций, коррекции патологически измененных звеньев метаболизма, достижению иммуномодулирующего и антиоксидантного эффектов [11,232]. Оптимально подобранное питание должно обеспечивать не только поддержание энергетических и пластических потребностей организма пациента, но и являться самостоятельно воздействующим лечебным фактором [264].
Исходные нарушения питания и неадекватная коррекция метаболических нарушений создают неблагоприятные условия для предстоящего хирургического вмешательства и снижают эффективность лечебных мероприятий [15,228]. Хирургическая агрессия, представляющая собой мощное повреждающее воздействие на организм, приводит к развитию в организме многообразных адаптационных сдвигов гомеостаза. Характер основной патологии, сопутствующие заболевания определяют не только фон, на котором протекает операция и наркоз, но и влияют на динамику изменений обмена веществ в послеоперационном периоде [257].
Все вышеперечисленные причины вызывают нарушения показателей белкового обмена и гуморального иммунитета, что в свою очередь приводит к росту гнойно-воспалительных осложнений, увеличению послеоперационной летальности, длительности пребывания пациентов в стационаре [93,195].
В связи с указанными аспектами важной роли периоперационной нут-ритивной поддержки в основной группе пациентов (79 наблюдений), которым были выполнены комбинированные резекции по поводу местного распространения опухоли толстой кишки, -18 больным произведено интра- и раннее послеоперационное энтеральное питание смесью "Нутризон-Энергия" фирмы "NUTRICIA" (Нидерланды). Таким образом, больные были разделены на 2 группы - пациенты, получавшие периоперационное энтеральное питание (18 человек - 22,8%), и больные, которым периоперацион-ная нутритивная поддержка не проводилась (61 пациент - 77,2%).
Все основные компоненты смеси представлены в оптимальных (сбалансированных) соотношениях, соответствующих (в суточном объеме смеси) потребностям организма. Энергетическая ценность 100 мл данной смеси составляет 150 ккал (630 кДж) - белки (16%) энергии), жиры (35%), углеводы (49%); пищевые волокна данная смесь не содержит. Среди минеральных веществ в составе "Нутризон-Энергия" содержатся натрий, калий, хлориды, кальций, фосфор, магний, железо, цинк, медь, марганец, фтор, молибден, селен, хром, йод. Также в смеси присутствуют необходимые для процессов метаболизма витамины А, группы В (тиамин, рибофлавин, ниацин, пантотено-вая кислота, пиридоксин, цианкобаламин), С, D3, Е, К, фолиевая кислота, биотин.
Преимуществами энтерального зондового питания являются: поддержка целостности структуры желудочно-кишечного тракта; иммуномодулирующее действие; увеличение мезентериального и печеночного кровотока; препятствие бактериальной транслокации; снижение риска инфекционных осложнений и развития полиорганной недостаточности; улучшенная утилизации нутриентов; быстрое восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.
Питание осуществляли интраоперационно на завершающем этапе хирургического вмешательства (дренирование брюшной полости) и в первые 5 суток послеоперационного периода ежедневно через назогастральный зонд. Объем и скорость вводимой питательной смеси составили 1,5 мл/кг/час. Объ ем интраоперационно вводимой смеси составлял 150-200 мл однократно бо-люсно. Эффективность энтерального питания прослеживали путем определения уровня общего белка плазмы крови, концентрации мочевины и креати-нина (как главных конечных продуктов белкового обмена) на 1-е, 3-й и 5-е сутки послеоперационного периода. Перед началом и после каждого введения питательной смеси для предупреждения закупорки зонд промывали 0,9% растровом NaCl в объеме от 30 до 50 мл. Интраоперационно для предупреждения ретроградного истечения смеси после ее введения по зонду вводили физиологический раствор NaCl и закрывали зонд "заглушкой ".
В группе больных, которым проведена периоперационная нутритивная поддержка, до операции уровень общего белка плазмы крови составил 72,1±3,32 г/л; на 1-е сутки показатель снизился до 58,3±2,24 г/л, на 3-й сутки повышение его было до 68,7±3,56 г/л, а на 5-е сутки - 71,4±2,42 г/л.
У больных, не получавших периоперационную нутритивную поддержку, до операции уровень мочевины составил 7,5±0,27 ммоль/л, на 1-е сутки он увеличился до 7,7±0,36 ммоль/л, на 3-й сутки наблюдалось его снижение до 6,9±0,21 ммоль/л, а к 5-й суткам данный показатель снизился до 6,1±0,24 ммоль/л (рис. 18).
Показатель креатинина в группе пациентов, которым проведено периоперационное зондовое питание, составил 1,07±0,08 мг/дл, на 1-е сутки уровень повышался до 1,14±0,08 мг/дл, на 3-й сутки послеоперационного периода показатель снижался до 0,88±0,07 мг/дл, на 5-е сутки составил 0,85±0,06 мг/дл.
У больных, получавших периоперационную нутриционную поддержку в комплексе послеоперационной терапии, отмечалась стимуляция белковооб-разовательной функции печени, что сопровождалось положительной динамикой показателей белкового обмена - повышение уровня общего белка крови на 3-й и 5-е сутки после операции происходит на 17,8% и 22,5% соответственно по сравнению с исходными показателями. В группе пациентов, которые не получали энтеральное питание в периоперационном периоде, показатели повышения концентрации общего белка составляют 10,8% и 15,8%) в аналогичные сроки послеоперационного периода (р 0,05). На фоне нутрици-онной поддержки нами отмечено понижение показателя мочевины на 33%, креатинина - на 20,6%. В группе пациентов, не получавших периоперацион ное энтеральное питание, также отмечается их снижение, но на 18,6% и 9,8% ниже предоперационного уровня (р 0,05).
Таким образом, можно предположить, что при интраоперационной нут-риционной поддержке переход катаболической направленности метаболизма на анаболический, который способствует сохранению защитных сил и энергетических ресурсов организма, происходит раньше, чем без проведения эн-терального питания.
У пациентов, получавших нутриционную поддержку, отмечалось улучшение показателей азотистого баланса - при повышении уровня общего белка происходило снижение показателей креатинина и мочевины, что также подтверждает анаболическую направленность метаболизма.
Применение способа нутриционной поддержки у больных, оперированных по поводу местнораспространенных форм рака толстого кишечника, способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.
![Оптимизация хирургического лечения рака ободочной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4466/193514.png "Оптимизация хирургического лечения рака ободочной кишки [Электронный ресурс] Булатов Ильдар Халяфович")