Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11 -25
1.1. Анатомические и функциональные нарушения у больных РМЖ 11
1.2. Эволюция методов ОСО и РПО при РМЖ 15
1.3. Эволюция методов ОСО и РПО при РМЖ в нашей стране 23
1.4. Реабилитация больных при ОСО и РПО у больных РМЖ 23
Глава 2. Общая характеристика клинического материала, методов анестезиологического обеспечения и методов исследования 25-32
2.1. Методы исследования и статистической обработки материала 29
Глава 3 Методики оперирования применяемые в контрольной и основной группах 32-77
3.1. Операции применяемые в контрольной группе 32
3.2 Стандартные ОСО применяемые в основной группе 33
3.3. Стандартные РПО применяемые в основной группе 35
3.4. Радикальная резекция молочной железы с одномоментной редукционной маммопластикой на обеих молочных железах : 38
3.4.1 Радикальная резекция молочной железы с одномоментной редукционной маммопластикои при локализации опухоли в верхненаружном квадранте 40
3.4.2. Радикальная резекция молочной железы с одномоментной редукционной маммопластикои при локализации опухоли в верхневнутреннем квадранте 44
3.4.3. Радикальная резекция молочной железы с одномоментной редукционной маммопластикои при локализации опухоли в нижневнутреннем квадранте 45
3.4.4.. Радикальная резекция молочной железы с одномоментной редукционной маммопластикои при локализации опухоли в нижнена ружном квадранте 52
3.4.5. Радикальная резекция молочной железы с одномоментной редукционной маммопластикои при локализации опухоли на границе нижних квадрантов 58
3.4.6. Радикальная резекция молочной железы с одномоментной редукционной маммопластикои при локализации опухоли на границе верхних квадрантов 69
3.4.7. Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией и маммопластикои на контралатеральной молочной железе 73
Глава 4 Оценка результатов исследования 78-100
4.1. Оценка качества жизни больных в контрольной группе 78
4.2. Оценка качества жизни больных в основной группе 79
4.3. Сравнительная оценка результатов лечения больных в контрольной и основной группах 80
Резюме 98-99
Заключение 100-107
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список опубликованной по теме диссертации литературы 108
Список литературы 110-128
- Анатомические и функциональные нарушения у больных РМЖ
- Стандартные РПО применяемые в основной группе
- Радикальная резекция молочной железы с одномоментной редукционной маммопластикои при локализации опухоли в нижневнутреннем квадранте
- Радикальная резекция молочной железы с одномоментной редукционной маммопластикои при локализации опухоли на границе верхних квадрантов
Введение к работе
Неуклонный рост заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) и смертности среди данного контингента больных на протяжении последних десятилетий, делает исследование этого*заболевания, одним из самых актуальных в клинической онкологии. В последнее-время РМЖ вышел на 1-ое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женского населения составляя 18,5%, и отмечается дальнейший неуклонный рост заболеваемости не только в России, но и в других промышлен-но развитых странах мира. По данным разных авторов, 5-летняя выживаемость женщин больных РМЖ, колеблется»в пределах 50-56 %. Эти данные убедительно свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения и совершенствования традиционных методов лечения и разработки новых технологий, комплексной терапии РМЖ.
В'лечении РМЖ постоянно происходят качественные изменения: появляются новые лекарства, новые методы, которые в*настоящее время стали использоваться и в России. Но до сих пор* во многих онкологических клиниках России радикальная мастэктомияпо Хол-стеду, радикальная мастэктомия'ПО^Маддену и^Пейти, все еще являются общепринятым хирургическим вмешательством. Эти операции не только физически калечат женщину, приводят к стойким нарушениям функции верхней конечности, но в конечном итоге ведут к стойкой утрате трудоспособности до '46-50% больных, и необычайно травмируют психо-эмоциональное состояние женщины больной РМЖ. Качество1 жизни женщин после этих операций становится весьма неудовлетворительным, это способствует развитию стойкой моральной ущербности, глубоких психо-эмоциональных нарушений, распаду внутрисемейных отношений.
Социально-трудовая* реабилитация больных с постмастэктомиче-скими нарушениями требует огромного количества материальных средств и времени, и не всегда приводит к хорошим результатам. В последниедва десятилетия; во всем мире происходит постепенный* отход от традиционных, излишне агрессивных и калечащих женщину, методов оперативного лечения РМЖ, в сторону разработки альтернативных подходов к лечению РМЖ, основной идеей которых явилось выполнение органосохраняющих, функционально-щадящих и реконструктивно-пластических операций, в чисто хирургическом варианте, либо в сочетании с лучевыми и лекарственными методами ( В.В. Вишнякова, 1990г.; В.П. Демидов, Д.Д. Пак, 1991г., 1999г.).
В настоящее время уже разработаны критерии отбора больных, и разработаны эффективные варианты органосохраняющих методов' лечения с учетом основных прогностических факторов, достаточно досконально изучены отдаленные результаты органосохраняющих методов лечения. Проведен многофакторный сравнительный анализ 5 и 10-летней выживаемости после традиционного и органосохра-няющего лечения РМЖ, при этом статистически доказано что орга-носохраняющее лечение не приводит к уменьшению 5 и 10-летней выживаемости (ВсИ. Чиссов, 2003г.).
Но до1 сих пор многие онкологические клиники России не применяют в»своей практике органосохраняющие методы лечения РМЖ. Чаще всего причиной отказа от внедрения в практику органосохраняющих операций является боязнь возникновения местных рецидивов в оставшейся части молочной железы, и не владение техникой современных операций. Кроме того, эстетические преимущества ОСО и РПО во многих случаях не устраивают ни врачей, ни пациентов. А материальные и ресурсные затраты на выполнение ОСО и РПО намного превышают таковые при обычной тактике хирургиче-
ского лечения. Поэтому такие преимущества ОСО и РПО как: меньшая?травматичность, лучший; функциональный эффект, теряют свою: значимость. Так как; ожидаемый эффект от применения: подобных операций; не- соответствует эстетическим: требованиям больных и хирургов. Наряду с этим; возросло количество женщин» больных РМЖ в молодом возрасте, которые предъявляют повышенные требования к эстетическому качеству проведенного им лечения. Кроме того большое количество женщин больных раком молочной: железы недовольны эстетическим: видом своих молочных желез; так как с возрастом молочные железы птозируются, происходит их жировая инволюция, или наоборот железистая гипертрофия, и этогприводит кнарушению красотытелаженщины (А-.М; Боровиков:, 2001г.): Многие из этих женщин кроме избавления от рака молочной железы хотят устранить и эстетические нарушения своего внешнего.вида. Ввиду этого необходима- разработка-, методовчреа-билитации.больных после OGO и РПО; .применение которых позволяет решить не только онкологические проблемы, женщины, но; и улучшить эстетические и-психо-социальные результаты.при органо-сохраняющем и реконструктивно-пластическом лечении РМЖ. Все вышеизложенное свидетельствует о несомненной: актуальности выбранной темы и; необходимости^ проведения^ всестороннего? анализа накопленного материала:
Цєлб и задачи исследования
Разработка новых эффективных вариантов.хирургической реабили-тациишациентов при-ООО и РПО/ у больных РМЖ, обеспечивающих максимально высокие онкологические и эстетические резуль-
таты, безрецидивную выживаемость, что соответственно позволит улучшить качество жизни пациенток, обеспечить раннее возвращение к труду и быстрое восстановление психосоциального статуса. Задачи исследования:
Определить клинико-морфологические и биологические критерии отбора больных для выполнения вариантов органосохра-няющих и реконструктивно-пластических операций с одномоментной маммопластикои у больных РМЖ;
Разработать показания к органосохраняющим и реконструк-тивно-пластическим операциям с одномоментной маммопластикои на обеих молочных железах;
Разработать эффективные варианты- органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций с учетом стадии рака, локализации опухоли и размера молочной железы, позволяющие улучшить безрецидивную выживаемость и эстетические результаты операции;
Оценить функциональные, эстетические и психосоциальные результаты лечения больных РМЖ после органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций, с одномоментной коррекцией противоположной железы;
Научная новизна
Впервые разработаны и применены новые методы хирургической реабилитации больных РМЖ при ОСО и РПО, значительно улучшающие эстетические результаты лечения, и ускоряющие психосоциальную реабилитацию больных. Разработаны и применены методы хирургической реабилитации при ОСО, РПО в зависимости от локализации РМЖ.
Предложена схема оценки психосоциального и эстетического результата после ОСО, РПО. Разработанные методики сделали воз-
можным выполнение этих операций с максимальным положительным эстетическим результатом.
В целом работа обосновывает и развивает новое научное направление современной онкологии, связанное с нетрадиционным подходом к проблеме хирургического лечения РМЖ, а именно- с разработкой методов хирургической реабилитации, целью которых являются, не только онкологические, но и эстетические и психоэмоциональные показатели качества лечения больных.
Практическая значимость
Разработанные методы хирургической, реабилитации больных РМЖ после ОСО, РПО обусловили скачок эстетических результатов ор-ганосохраняющих и реконструктивно-пластических методов лечения РМЖ. Это позволило значительно улучшить качество жизни больных, и повысить психосоциальные результаты органосохра-няющего и реконструктивно-пластического лечения РМЖ. Разработанная методика оценки, касающаяся эффективности реабилитации больных после ОСО и РПО, упрощает оценку эффективности тех или иных методик.
Внедрение результатов в практику здравоохранения Результаты проведенного исследования внедрены в практику онкологического отделения'МУЗ МСЧ ОАО ЯШЗ, хирургического отделения Ярославского областного онкологического диспансера, используются в преподавании на кафедре онкологии Ярославской государственной медицинской академии. Материалы диссертации доложены на межобластном (Ярославская, Костромская, Вологодская области) обществе онкологов. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, и; практических рекомендаций^ Текстовая часть работы изложена на 128-и страницах, иллюстрирована 48-ю рисунками, 16-ютаб-лицамщ4-мя; диаграммами: Список;литературы включает 185 источников. ГлаваU
Обзор литературы
В структуре заболеваемостис злокачественными новообразованиями женского населения;России РМЖ в 2004г. занял 1-е место; А по смертности 2-е место. При этом число заболевших увеличилось с 31,9т 199 li г.:до 48,7 в*2004г.
Єреди больных с: впервые установленным* диагнозом, на долю; 1-2 стадии приходится^ 54-57%; 3 стадии 27-30%, 4 стадии 10-13%. В ЄІПА 5-ти летняя;выживаемость увеличилась с 63% (1960 г.) до 85% (2001г.). Ириїлокализованномшроцессе этот показатель достиг 97 %; В? РФ' не превышает по> разным данным 51-56%.(23;57,Ш,179);
1.1*. Анатомические и функциональные нарушения у больных после радикального хирургического лечения РМЖ. Развитие послеоперационных осложнений непосредственно зависит от. тактики- проведения радикального противоопухолевого; лечения. Если; раньше развитие послеоперационного* осложнения объясня-лось только;последствиями хирургического лечения, то ^настоящее время, в связи с превалированием методов комбинированного лечения; на первый план выступает «синдром* комбинированного лече-
НИЯ^РМЖ»:
Ближайшие послеоперационные осложнения ^радикального лечения РМЖ определяются объемом выполненного хирургического вмешательства и-носят посттравматический! характер. Наиболее типичными; осложнениями этого периода являются изменения»; свертываю-
свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции, в период между 2-9 днями после операции, а также фантомные боли и астенические состояния. На фоне постоперационного стресса нередко наблюдаются ухудшения тканевой регенерации и формирование грубого послеоперационного рубца (рисунок №1).
Рисунок № 1
Метод лечения РМЖ
Радикальная операция
Химио-лучевая терапия
I
постмастэктомический дефект
фиброз кожи и мягких тканей, брахиоплексит, лимфангиты, флебиты,
пневмофиброз, лимфостаз.
лимфоэдема, тугоподвижность плеча, искривление позвоночника.
системный и местный иммунодефицит, вторичная лимфоэдема.
Постмастэктомический синдром осложнений
Синдром химио-лучевых
Синдром комбинированного лечения РМЖ
Отдаленные последствия формируются спустя 2 и более месяца после операции. Результатами лучевого воздействия являются не только прямое повреждение опухолевых элементов, но и неизмененных тканевых структур. В последующие месяцы в подмышечно-подключичной области наблюдается развитие патоморфоза мягких
14 тканей в виде прогрессирующего фиброза и развития грубых Рубцовых изменений. Отмечается поражение нервных стволов плечевого сплетения. А также значительное нарушение вено и лимфообращения. Закономерно происходит развитие флебита с дальнейшим по-сттромбофлебитическим синдромом и вторичной лимфоэдемой. Поскольку 90% суммарного оттока обеспечиваются венозной системой и лишь 10% приходится на лимфатическую, основным патогенетическим звеном развития интерстициального отека выступает венозная недостаточность. Механизм ее развития представлен на рисунке №2.
Другим серьезным
осложнением радикального
лечения РМЖ является
развитие лимфатического
отека (вторичная
лимфоэдема) верхней
конечности на стороне операции. В возникновении раннего отека наибольшую роль играют ближайшие послеоперационные осложнения. При этом непосредственно после радикального лечения латентный период может составлять от 1-2 недель, до нескольких лет. У больных с поздним отеком в большинстве случаев выявляют нарушение венозного оттока в подмышечно-подключичном сегменте вены, что объясняется развитием Рубцовых изменений. Другими причинами возникновения лимфоэдем является инфекция (постинфекционная лимфоэдема), прием тамоксифена, который вызывает появление тромбов и тромбоз глубоких вен, воздушные перелеты (вероятно из-за изменения давления в самолете).
По мере развития* лимфатический отек обуславливает усиление нейроваскулярных расстройств и нарушение функций конечности, клиническими проявлениями которых является нарушение чувствительности кожи, чувство тяжести, повышенная утомляемость, снижение тонуса мышц, частичная или полная потеря двигательной активности верхней конечности, ограничение движений в плечевом суставе. Появляются боли при попытке отведения и поднятия руки. На всех стадиях лимфоэдемы возможно присоединение рожистого воспаления, требующего проведения комплекса мероприятий с интенсивной антибактериальной терапией.
Радикальная операция на молочной железе - это не только нарушение целостности органа, но и тяжелая психическая травма, оказывающая влияние на адаптацию женщины в быту и общественной> жизни. Женщины перенесшие радикальные операции на МЖ, склонны^ преувеличивать косметические последствия операции, негативно оценивать свойшнешний облик, акцентировать внимание на изменившимся, по их-мнению, отношении к ним окружающих. Примерно у 25% женщин после РО наблюдается тяжелая депрессия (трудности примирения со своей внешностью, страх рецидива), вплоть до мыслей о суициде.
Современная онкология выделяет четыре основных пути снижения смертности от РМЖ:
фундаментальные исследования; совершенствование методов специального лечения; первичная профилактика; ранняя диагностика.
Г.2. Эволюция методов ОСО и РПО у больных РМЖ . Современные взгляды, на рак молочной железы рассматривают его как общее заболевание, при котором удаление очага не всегда является решающим фактором прогноза. После установления диагноза пациентка переходит в разряд онкобольных, а благоприятный исход
радикального лечения- не выздоровление, а более длительная ремиссия с угрозой генерализации (Боровиков A.M., 2001г.). Тем не менее, хирургическое вмешательство в настоящее время» занимает главенствующее положение в лечении рака молочной железы 1-3 стадий. Объем хирургических вмешательств, применяемых в лечении рака молочной железы различен. В зависимости от объема удаляемых тканей выделяют следующие варианты операций (В.И. Чис-сов, 2000г.):
Стандартная радикальная мастэктомия (Halsted W., 1889; Meyer W., 1894).
Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия (Margottini М., 1949; Urban J., 1951; Холдин С.А., 1975).
Сверхрадикальная расширенная мастэктомия (Wangensteen О., 1952).
Модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (Patey D., 1948)* или обеих мышц (Madden J., 1965).
Простаямастэктомия (ПироговН.И., 1847).
Мастэктомия с подмышечной лимфоаденэктомией ( Volkmann К., 1978).
Радикальная секторальная резекция молочной железы
Секторальная резекция или туморэктомия.
Развитие оперативных вмешательств при раке молочной железы всегда зависело не только от успехов дополнительных методов лечения, но и от активности хирургов, которые постоянно предлагали изменения в хирургический план "классических" операций с целью улучшения качества жизни после радикального лечения при этой патологии. Благодаря, этому в начале XX века был изменен практический подход к стандартной радикальной мастэктомии Холстеда, поскольку было доказано, что закрытие послеоперационной раны
местными тканями не приводит к ухудшению результатов лечения. Далее последовал этап отказа от удаления' сначала большой, а затем и малой грудных мышц, приведший к созданию модифицированной радикальной мастэктомии в модификациях Пейти и Маддена. Мад-ден сформулировал принципы модифицированной радикальной мастэктомии, при которой должны быть удалены: вся*ткань молоч-ной,железы; САК; лимфоузлы 1-3 уровня. Таким образом, было показано, что удаление всей покровной кожи молочной железы не является обязательным компонентом радикального оперативного вмешательства, что позволило создавать более косметичные разре-зы>и хорошие условия для-последующей реконструкции. В начале 80-х гг. работы Фишера и Веронези доказали адекватность органо-сохраняющего лечения рака молочной железы при ранних стадиях, и- этот метод завоевал всеобщую популярность среди хирургов и пациенток. В мире наиболее часто используемыми вариантами ор-ганосохраняющих операций- являются лампэктомия* (в российском варианте радикальная секторальная» резекция с подмышечной лим-фаденэктомией) и квадрантэктомия (радикальная резекция). Оба оперативных вмешательства подразумевают удаление опухоли в пределах здоровых тканей, и подмышечную лимфаденэктомию. Различаются они только объемом удаления ткани молочной железы, и при лампэктомии подмышечная диссекция чаще выполняется через отдельный разрез.
Двадцать лет назад лишь незначительная часть женщин больных раком молочной железы, на момент выявления'имела опухоль менее X см. в, диаметре. В настоящий момент в странах, где проводится маммографический скрининг, приблизительно в 40 % случаев выявляют минимальный рак (Кене А., Гуцал Л*., 2000г.). Это обстоятельство служит основным условием, обеспечивающим развитие «консервативного» радикального лечения рака молочной железы. Дру-
гим фактором является-информация'об отсутствии^преимуществ, суперрадикальных операций, перед менее калечащими- операциями. Также сформировался новый взгляд на^ «естественную историю» клинического течения рака, допускающего медленное («благоприятное») его течение и отсутствие рецидивов даже при ограниченных вмешательствах (Veronesi U., 1990; Fisher В., 1993). Кроме того, с развитием новых методов химиотерапевтического«и лучевого воздействия на' опухоль, увеличилось количество женщин «выздоравливающих» от рака молочной железы. Все это послужило'причиной разработке* новых методов- оперативного лечения рака молочной железы.
Эволюция, хирургических подходов от радикальной мастэктомии. Холстеда до органосохраняющих операций-, позволила более широко взглянуть на проблему хирургического лечения и обратить внимание на оперативные вмешательства; которые применялись, в основном, при доброкачественных заболеваниях молочной железы или- в качестве профилактической процедуры. При этом- основной целью,1 безусловно, было улучшение качества.жизни больных раком молочной железы- путем оптимизации результатов реконструктив-но-пластических вмешательств.
Вопрос сохранения кожи молочной.железы с целью-улучшения результатов реконструкции остается нерешенным с начала XX века. Варианты операций; при- которых выполнялось удаление ткани молочной железы с сохранением кожи и сосково-ареолярного комплекса с целью предупреждения развития рака в противоположной железе и одномоментной реконструкцией, начали разрабатываться с 1917 года, когда Bartlett J. выполнил первую подкожную-мастэкто-мию с одномоментным замещением удаленной ткани молочной-железы свободной жировой-тканью. Rice Р. и Strickler Мі в 1951 году
публикуют свои данные о результатах подкожной мастэктомии по поводу доброкачественных заболеваний. Также этой проблемой активно занимаются Freeman О., который использует эндопротезы для реконструкции молочной железы, Pennisi S. и Capozzi L. и Woods J.. Все эти хирурги выполняют однотипную операцию, при которой мобилизуются относительно толстые кожные лоскуты, а также оставляется диск ткани молочной железы под сосково-ареолярным комплексом для улучшения его кровоснабжения. Общее название этой операции - подкожная мастэктомия.
Другая школа хирургов, представленная Thorek М., пропагандировала использование иной техники, при которой выделялись тонкие лоскуты, как при радикальной мастэктомии, и обязательно удалялась вся ткань под сосково-ареолярным комплексом, несмотря на риск некроза. Этот вид операции называется полная' железистая мастэктомия.
Варианты подкожной мастэктомии были разработаны для выполнения превентивных операций при высоком риске развития рака молочной железы и чаще всего сопровождались реконструкцией с использованием, как собственных тканей, так и силиконовых эндо-протезов.
Эффективность подкожной мастэктомии в удалении ткани молочной железы была поставлена под сомнение Goldman D. в 1973 году, когда, после выполненной по стандартной технике подкожной мастэктомии, остаточная ткань была найдена в 83% . Другое исследование, проведенное в 1991 г. Barton В. et al., в котором сравнивалось количество ткани, оставляемое после модифицированной радикальной мастэктомии и полной железистой мастэктомии путем большого количества интрооперационных биопсий, результатом имело 5%
20*
позитивных биопсий при обеих типах операций; при среднем количестве оставляемой ткани молочной*железы 0,2%. от первоначального объема. Вывод, который был сделан, заключался в том, что полная» железистая мастэктомия является эффективной процедурой ДЛЯ' удаления-ткани молочной железы в сравнении с модифицированной радикальной мастэктомией.
Сохранение ареолы и иссечение соска по методике "nipple-coring", по мнению, авторов не представляет опасности так, как, по их мнению, протоки располагаются только-в соске. Однако специальное исследование, проведенное в 1993 году Schnitt М. et al., где исследовалось наличие протоков в ареолярной зоне в постмастэктомиче-ских препаратах, показало, что эпителий протоков- располагается практически; на всей поверхности ареолы, включая ее периферические отделы.,Таким образом, для снижения- рискафазвития^рака*в, этой:: области авторы, рекомендуют, также-полностью удалять, сос-ково-ареолярный комплекс с последующей его реконструкцией.
Принимая'во внимание эти данные, в начале 90-х гг. появились первые публикации, опубликованные несколькими хирургами, которые-касались, изменений* традиционных разрезов- при, модифицированной радикальной'мастэктомии с целью улучшения результатов* одномоментной реконструкции молочной железы. Вчастности, первая, работа по- этой? теме была- опубликована в журнале "Plastic & Reconstructive Surgery" в 1990 г. TotbH1. et al. в разделе "Идеи и инновации"! В этой работе был представлен случай, одномоментной реконструкции обеих молочных желез по поводу слизистого рака правой молочной железы у пациентки с риском развития рака.в другой молочнойжелезе. В'связи с тем, что'у пациентки молочныеже-лезы были большого размера, в сочетании с выраженным птозом, была выполнена модифицированная радикальная мастэктомия с
разрезами^ по типу редукционной пластики и профилактическая мастэктомия слева с одномоментной реконструкцией билатеральным полностью деэпителизированным поперечным ректо-абдоминальным (ТРАМ)> лоскутом с хорошим эстетическим результатом. Через год, та же группа хирургов публикует отчет о 17 пациентках, которым была выполнена одномоментная^ реконструкция с применением подобной методики, которую автор назвал "Wise pattern" с использованием различных методик реконструкции. В этой работе впервые прозвучал термин "мастэктомия с сохранением кожи", а также были озвучены принципы выполнения подобных оперативных вмешательств. Эти принципы включали: 1)/удаление всей ткани молочной железы 2) удаление сосково-ареолярного комплекса 3) удаление кожи в проекции предоперационной1 биопсии^ 4) возможность выполнить подмышечную лимфаденэктомию из того же доступа.
Начиная с этого сообщения; в течение 7 лет публиковалось большое количество работ, посвященных вопросам безопасности сохранения кожи во время радикальной мастэктомии, в частности оценка вероятности развития местных рецидивов, а также решение технических вопросов реконструкции в этих условиях. Общим выводом этих работ было значительное преимущество полученных результатов, в сравнении со стандартными методиками.
В 1997 году стали появляться работы, посвященные онкологической оценке данного подхода в реконструктивно-пластической'хирургии молочной»железы. Так Carlson F. в 1997 году опубликовал материалы исследования, где сравнивал частоту развития .местных рецидивов и послеоперационных осложнений в группах больных, которым были выполнены стандартная радикальная мастэктомия (188 операций, средний период наблюдения 48,2 мес) и- мастэктомия с сохра-
нением кожи (327, средний период наблюдения 37,5 мес) с одномоментной реконструкцией молочной железы с 1989 по 1994 гг. Местные рецидивы инвазивного рака в группе стандарных мастэктомий составили 9,5 %, а в группе- мастэктомий с сохранением кожи -4,8%. У 45% пациентов в первой группе не потребовались вмешательства на противоположной молочной железе, в то время как во второй группе у 65% пациентов была достигнута удовлетворительная симметрия после первой операции. Также сравнивался процент некроза кожных лоскутов после мастэктомий. В первой группе он составил 11,2%, а в группе мастэктомий с сохранением кожи 10,7% , т.е. существенно не отличался. К сожалению, авторы не объясняют, с чем' может быть связано снижение числа рецидивов^ почти вдвое в группе, где теоретический риск развития рецидива, должен быть выше.
HidalgcH. в 1998 г. публикует результаты операций за. 4 года со средним-периодом^ наблюдения 27 мес, где не отмечает шъ одного местного рецидива и также не отмечает увеличения числа осложнений после реконструкции. При этом подчеркивается значительное улучшение эстетических результатов. При* этом автор* предлагает выполнять подмышечнуюшимфодиссекцию из отдельного доступа.
Исследователи из Центра MD Anderson в 19981 году публикуют 5-летние результаты лечения больных инвазивным раком I-II стадии с одномоментной реконструкцией, также разделив пациентов на две группы по типу выполненной мастэктомий с одномоментной реконструкцией - с сохранением кожи (104 пациентки) и без (27 пациенток). Процент местных рецидивов составил соответственно- 6,7%) и 7,4%, системное прогрессирование болезни 12,5% против 25,9% в группе стандартной мастэктомий, показатели безрецидивной и общей выживаемости в первой группе составили 88,5% и 80,8%, а во
23'< второй?74* 1: % и 55,6%; Безусловно; в данной;ситуации можно думать об^отсутствитбеспристрастностш хирургов^ выбиравших методы для лечения, тех или иных больных,.когда?больным?с:более худ-шимшрогнозом выполнялись стандартные оперативные вмешательства.
Обобщая; эти* данные;,можно- предположить, целесообразность выполнения ОЄО и РПОприРМЖ. Но*нельзя не отметить, малое внимание эстетической? составляющей органосохраняющих и; реконст-руктивно-пластических операций при РМЖ.
Ш^ Эволюция*методов-OGO шРПО у- больных РМЖ в нашей^ стране.
Пионерами в освоении методов ОЄОи;РПО в нашей стране были сотрудники* института; им., П:А;. Еерцена под; руководством; В;И-Чиссова^ВіП: Демидова-шДі-Д. Пака; Вїотделениишбщейюнкологиго разработаншовый; подход к комплексному ш комбинированному* ле-чению?РМЖ=основанный;на.использовании какчтрадиционных, так и-вновь разработанных СО и РПО методов лечения. А также одномоментных; методов^ лечения* в виде различных ОСО' и РПО: Был впервые определен! набор-факторов «для. отбора больныхдля?выпол-нения»ОЄО?и;РИО; Впервые была! разработана оригинальная методика; для* расчетаудаляемогообъема^ молочной; железы-или ее. сек-тора;.В целом была начата^ впервые; в нашей стране, разработка' такого нового для» нас подхода ;в> лечение РМЖ, как. функционально-щадящее лечение РМЖ.
1;4; Реабйлитациябольных при ОСОи РПО у больных РМЖ. Женщина после проведенияфадикального лечения-РМЖ не: должна терять уверенности в себе, своих силах, и своей эстетической;привлекательности; Максимально5 быстро и эффективно; добиться улучшения? функциональных и эстетических: результатов позволяют
24 различные методы реабилитации. В настоящий момент можно выделить 2 основных метода реабилитации больных после радикального лечения РМЖ.
Консервативный
Хирургический
Ведущим методом консервативной реабилитации больных РМЖ в настоящее время является экзопротезирование. В настоящий момент применяются специализированные экзопротезы молочной железы, которые выпускаются различными зарубежными и отечественными фирмами, учитывающие различные анатомо-физиологические последствия операции и эффективно устраняющие дефект.
Немаловажное значение имеет правильно подобранное белье, основная функция которого-надежная фиксация протеза. Использования компрессионного белья основано на создании внешнего лечебного давления на тело человека с помощью эластичных медицинских изделий. При лечении отеков конечностей давно используются эластические бинты, однако на сегодня применение эластичных бинтов считается малоэффективным, давление создаваемое при бинтовании, низкое, часто неправильно распределено вдоль конечности, и часто уменьшается уже через несколько часов. В настоящее время разработаны специальные эластичные контурные изделия (рукава, перчатки, майки), предусматривающие создание необходимого давления и правильного распределения его по поверхности тела. Которые к тому же удобны и эстетичны. В комплексе реабилитации больных РМЖ после ОСО и РПО применяются различные комплексы ЛФК. Назначать которые следует с первых часов после операции. Применять их следует в течение длительного времени.
С целью реабилитации пациентов также используется весь современный ассортимент различных лекарственных средств. Среди хирургических методов реабилитации выделяют 2 основные группы:
Первичные - выполняемые непосредственно при радикальном лечении.
Отсроченные - выполняемые через определенный промежуток времени.
Основными приемами, используемыми* в первичной хирургической реабилитации больных* при ОСО и РПО, являются методы планировки расположения рубца в наиболее эстетичных зонах. С учетом кожных линий. Вторичные методы хирургической реабилитации больных после ОСО и РПО при РМЖ являются операции по коррекции кожных рубцов, операции лимфа и венолиза, невролиза. Создание различных обходных шунтов при лимфо и венозном стазе.. В настоящий момент развитие методов хирургической реабилитации больных при ОСО и РПО при РМЖ идет в основном по пути минимизации функциональных нарушений после ОСО и РПО. Не затрагивая эстетической составляющей реабилитационных мероприятий. Глава 2
Общая характеристика клинического материала, методов оперирования и методов исследования. В основу настоящей работы были положены результаты клинического обследования 324 больных, радикально прооперированных в плановом порядке по поводу РМЖ в онкологическом отделении МСЧ шинного завода г. Ярославля, за период с 1996г. по 2003г. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от вида хирургического лечения.
Основную группу составили 138 больных в возрасте от 27 до 67 лет (средний возраст 47,5 лет) которым применялись различные методики органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций. Больные разбиты на 2 подгруппы: а) 76 пациенткам выполнены радикальные резекции молочной железы или мастэктомии по Мад-дену с одномоментной реконструкцией лоскутом TRAM; б) 62 пациенткам выполнены радикальные резекции молочной железы или подкожные мастэктомии с реконструкцией и одномоментной мам-мопластикой на обеих молочных железах.
В контрольную группу включены 186 больных РМЖ в возрасте от 35 до 69 лет, (средний возраст 52,7 года), которым выполнялись стандартные мастэктомии в модификации Маддена.
У всех больных диагноз РМЖ верифицирован морфологически. Данные по распространенности ракового процесса в исследуемых группах представлены в таблице 1. Стадирование РМЖ осуществлялось по международной классификации РМЖ от 1999 г (таблица 2.).
Таблица 1 Распределение больных в исследуемых группах
по общим характеристикам (п=324)
Таблица 2 Распределение больных в исследуемых группах по стадиям
(п=324)
При необходимости больным проводилась неоадьвантная ПХТ. 6 курсов НАПХТ по схеме CAF. Схема лечения включала в себя повторные курсы ПХТ в следующем режиме: доксорубицин 50 мг\м2; циклофосфан 600 мг\м2; 5-фторурацил 500 мг\м2. Все препараты вводились в первый день внутривенно, с использованием стандартной противорвотной терапии. Всего проводилось по 6 курсов с интервалом в 3 недели. С выполнением через 2 недели после окончания последнего курса ПХТ оперативного вмешательства. Лечебный патоморофоз определялся при морфологическом исследовании у всех больных. Всего НАПХТ проведена у 135 больных. Всем больным РМЖ выполнялись радикальные оперативные вмешательства на МЖ. Распределение больных по характеру оперативного вмешательства представлено в таблице №3.
Таблица З
Характер и количество оперативных вмешательств (п—324)
у пациентов была выявлена следующая сопутствующая патология, представленная в таблице 4:
Таблица 4
Распределение сопутствующей патологии (п=324)
Все больные были оперированы в плановом порядке. Больные проходили стандартное предоперационное обследование, включающее в себя общий анализ крови,
мочи, биохимический анализ крови, определение глюкозы крови, электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки. В послеоперационном периоде всем больным по показанием назначалась специальное лечение. Распределение больных по методам послеоперационной специальной терапии представлено в таблице №5.
Таблица 5 Распределение больных по методам пред и послеоперационной терапии
2.1. Методы исследования и статистической обработки материала.
Методика оценки реабилитации больных основана на анкетном методе опроса больных в сроки 3, 6 и 12 месяцев после окончания специального лечения РМЖ, и заключается в заполнении самими женщинами линейных аналоговых шкал. За основу шкалы взята линия длиной 10см, на концах которой отмечены полярные ответы. На каждой линии в зависимости от подходящего ответа больные делают 2 отметки: состояние в настоящее время и ретроспективная оценка состояния (до болезни). Содержание вопросов, предлагающихся больным, определено исходя из положений доминирующих в подходе к изучению качества жизни, и сформулированных в 6 категорий- 1) круг вопросов, характеризующих личность больной (от-
ношения к здоровью, болезни, лечению, межличностные отношения и т.д.); 2) наличие стресса и проблем в повседневной жизни, оценка возможности их разрешения; 3) активность в повседневной жизни; 4) трудовая деятельность и отношение к труду; 5) показатели физического состояния (самочувствие, тошнота, рвота, боли, внешний вид и т.п.); 6) сексуальное удовлетворение. Вопросы, на которые даются ответы (крайние суждения в скобках)
Вы здоровы (нет-да)?
Тошнота (нет-да)?
Рвота (нет-да)?
Боли (нет-да)?
Ваше отношение к излечимости болезни (неизлечима - излечима)?
Вы думаете о своей болезни (нет-да)?
Ваше самочувствие ( плохое - хорошее)?
Изменилась Ваша жизнь в связи с болезнью (никак - полностью)?
Вы сохранили свою физическую форму (нет —да)?
Вы счастливы (нет-да)?
Ваш ум (нет-да)?
Ваш характер ( плохой - хороший)?
Ваш внешний вид ( плохой - хороший)?
Удовлетворенны ли Вы своей жизнью ( нет - да)?
Удовлетворенны ли Вы результатом операции ( нет- да)?
Степень Вашей общительности (замкнута — не могу без общения)?
Вы чувствуете поддержку своей семьи (нет - да)?
Вы необходимы семье (нет - да)?
Как относится семья к состоянию Вашего здоровья (больная -здоровая)?
Как относятся Ваши друзья (знакомые) к состоянию Вашего здоровья (больная - здоровая)?
Ваша работа по дому (ничего не делаю - вся работа на мне)?
Ваша удовлетворенность вкладом в быт (нет-да)?
Ваши познавательные возможности (не читаю, не смотрю телевизор и т. п. - без этого не могу)?
Ваша познавательная деятельность за пределами дома (кино, музеи, театры, и т. д.) (не посещаю - без этого не могу)?
Вы испытываете чувство подавленности (нет-да)?
Вы испытываете чувство радости (нет-да)?
Вы бываете агрессивной (нет-да)?
Вы испытываете состояние дистресса в семье (нет-да)?
Вы испытываете состояние дистресса на работе (нет-да)?
Вы испытываете состояние дистресса в общественных местах (нет-да)?
Ваша необходимость на работе (не нужна - без меня никак)?
Вы легко работаете (нет-да)?
Изменилась ли после операции ваша трудоспособность (нет-да)?
35. Насколько Вы удовлетворенны отношением мужа (нет- да)?
Насколько Вы удовлетворенны сексуальными отношениями (нет - да)?
Ваша сексуальная привлекательность (нет-да)?
Каждый ответ оценен по бальной системе. После чего осуществлялась суммация баллов для каждой больной. С последующим разнесением результатов в зависимости от группы.
.32
Анкетирование проводилось в периоды в 3, 6 месяцев после окончания специального лечения РМЖ.
Анатомические и функциональные нарушения у больных РМЖ
Современные взгляды, на рак молочной железы рассматривают его как общее заболевание, при котором удаление очага не всегда является решающим фактором прогноза. После установления диагноза пациентка переходит в разряд онкобольных, а благоприятный исход радикального лечения- не выздоровление, а более длительная ремиссия с угрозой генерализации (Боровиков A.M., 2001г.). Тем не менее, хирургическое вмешательство в настоящее время» занимает главенствующее положение в лечении рака молочной железы 1-3 стадий. Объем хирургических вмешательств, применяемых в лечении рака молочной железы различен. В зависимости от объема удаляемых тканей выделяют следующие варианты операций (В.И. Чис-сов, 2000г.): 1. Стандартная радикальная мастэктомия (Halsted W., 1889; Meyer W., 1894). 2. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия (Margottini М., 1949; Urban J., 1951; Холдин С.А., 1975). 3. Сверхрадикальная расширенная мастэктомия (Wangensteen О., 1952). 4. Модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (Patey D., 1948) или обеих мышц (Madden J., 1965). 5. Простаямастэктомия (ПироговН.И., 1847). 6. Мастэктомия с подмышечной лимфоаденэктомией ( Volkmann К., 1978). 7. Радикальная секторальная резекция молочной железы 8. Секторальная резекция или туморэктомия. Развитие оперативных вмешательств при раке молочной железы всегда зависело не только от успехов дополнительных методов лечения, но и от активности хирургов, которые постоянно предлагали изменения в хирургический план "классических" операций с целью улучшения качества жизни после радикального лечения при этой патологии. Благодаря, этому в начале XX века был изменен практический подход к стандартной радикальной мастэктомии Холстеда, поскольку было доказано, что закрытие послеоперационной раны местными тканями не приводит к ухудшению результатов лечения. Далее последовал этап отказа от удаления сначала большой, а затем и малой грудных мышц, приведший к созданию модифицированной радикальной мастэктомии в модификациях Пейти и Маддена. Мад-ден сформулировал принципы модифицированной радикальной мастэктомии, при которой должны быть удалены: вся ткань молоч-ной,железы; САК; лимфоузлы 1-3 уровня. Таким образом, было показано, что удаление всей покровной кожи молочной железы не является обязательным компонентом радикального оперативного вмешательства, что позволило создавать более косметичные разре-зы и хорошие условия для-последующей реконструкции. В начале 80-х гг. работы Фишера и Веронези доказали адекватность органо-сохраняющего лечения рака молочной железы при ранних стадиях, и- этот метод завоевал всеобщую популярность среди хирургов и пациенток. В мире наиболее часто используемыми вариантами ор-ганосохраняющих операций- являются лампэктомия (в российском варианте радикальная секторальная» резекция с подмышечной лим-фаденэктомией) и квадрантэктомия (радикальная резекция). Оба оперативных вмешательства подразумевают удаление опухоли в пределах здоровых тканей, и подмышечную лимфаденэктомию. Различаются они только объемом удаления ткани молочной железы, и при лампэктомии подмышечная диссекция чаще выполняется через отдельный разрез.
Двадцать лет назад лишь незначительная часть женщин больных раком молочной железы, на момент выявления имела опухоль менее X см. в, диаметре. В настоящий момент в странах, где проводится маммографический скрининг, приблизительно в 40 % случаев выявляют минимальный рак (Кене А., Гуцал Л ., 2000г.). Это обстоятельство служит основным условием, обеспечивающим развитие «консервативного» радикального лечения рака молочной железы. Другим фактором является-информация об отсутствии преимуществ, суперрадикальных операций, перед менее калечащими- операциями. Также сформировался новый взгляд на «естественную историю» клинического течения рака, допускающего медленное («благоприятное») его течение и отсутствие рецидивов даже при ограниченных вмешательствах (Veronesi U., 1990; Fisher В., 1993). Кроме того, с развитием новых методов химиотерапевтического«и лучевого воздействия на опухоль, увеличилось количество женщин «выздоравливающих» от рака молочной железы. Все это послужило причиной разработке новых методов- оперативного лечения рака молочной железы.
Эволюция, хирургических подходов от радикальной мастэктомии. Холстеда до органосохраняющих операций-, позволила более широко взглянуть на проблему хирургического лечения и обратить внимание на оперативные вмешательства; которые применялись, в основном, при доброкачественных заболеваниях молочной железы или- в качестве профилактической процедуры. При этом- основной целью,1 безусловно, было улучшение качества.жизни больных раком молочной железы- путем оптимизации результатов реконструктив-но-пластических вмешательств.
Стандартные РПО применяемые в основной группе
Пионерами в освоении методов ОЄОи;РПО в нашей стране были сотрудники института; им., П:А;. Еерцена под; руководством; В;И-Чиссова ВіП: Демидова-шДі-Д. Пака; Вїотделениишбщейюнкологиго разработаншовый; подход к комплексному ш комбинированному ле-чению?РМЖ=основанный;на.использовании какчтрадиционных, так и-вновь разработанных СО и РПО методов лечения. А также одномоментных; методов лечения в виде различных ОСО и РПО: Был впервые определен! набор-факторов «для. отбора больныхдля?выпол-нения»ОЄО?и;РИО; Впервые была! разработана оригинальная методика; для расчетаудаляемогообъема молочной; железы-или ее. сек-тора;.В целом была начата впервые; в нашей стране, разработка такого нового для» нас подхода ;в лечение РМЖ, как. функционально-щадящее лечение РМЖ.
Реабйлитациябольных при ОСОи РПО у больных РМЖ. Женщина после проведенияфадикального лечения-РМЖ не: должна терять уверенности в себе, своих силах, и своей эстетической;привлекательности; Максимально5 быстро и эффективно; добиться улучшения? функциональных и эстетических: результатов позволяют различные методы реабилитации. В настоящий момент можно выделить 2 основных метода реабилитации больных после радикального лечения РМЖ.
Ведущим методом консервативной реабилитации больных РМЖ в настоящее время является экзопротезирование. В настоящий момент применяются специализированные экзопротезы молочной железы, которые выпускаются различными зарубежными и отечественными фирмами, учитывающие различные анатомо-физиологические последствия операции и эффективно устраняющие дефект.
Немаловажное значение имеет правильно подобранное белье, основная функция которого-надежная фиксация протеза. Использования компрессионного белья основано на создании внешнего лечебного давления на тело человека с помощью эластичных медицинских изделий. При лечении отеков конечностей давно используются эластические бинты, однако на сегодня применение эластичных бинтов считается малоэффективным, давление создаваемое при бинтовании, низкое, часто неправильно распределено вдоль конечности, и часто уменьшается уже через несколько часов. В настоящее время разработаны специальные эластичные контурные изделия (рукава, перчатки, майки), предусматривающие создание необходимого давления и правильного распределения его по поверхности тела. Которые к тому же удобны и эстетичны. В комплексе реабилитации больных РМЖ после ОСО и РПО применяются различные комплексы ЛФК. Назначать которые следует с первых часов после операции. Применять их следует в течение длительного времени.
С целью реабилитации пациентов также используется весь современный ассортимент различных лекарственных средств. Среди хирургических методов реабилитации выделяют 2 основные группы: Первичные - выполняемые непосредственно при радикальном лечении. Отсроченные - выполняемые через определенный промежуток времени. Основными приемами, используемыми в первичной хирургической реабилитации больных при ОСО и РПО, являются методы планировки расположения рубца в наиболее эстетичных зонах. С учетом кожных линий. Вторичные методы хирургической реабилитации больных после ОСО и РПО при РМЖ являются операции по коррекции кожных рубцов, операции лимфа и венолиза, невролиза. Создание различных обходных шунтов при лимфо и венозном стазе.. В настоящий момент развитие методов хирургической реабилитации больных при ОСО и РПО при РМЖ идет в основном по пути минимизации функциональных нарушений после ОСО и РПО. Не затрагивая эстетической составляющей реабилитационных мероприятий. Глава 2 Общая характеристика клинического материала, методов оперирования и методов исследования. В основу настоящей работы были положены результаты клинического обследования 324 больных, радикально прооперированных в плановом порядке по поводу РМЖ в онкологическом отделении МСЧ шинного завода г. Ярославля, за период с 1996г. по 2003г. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от вида хирургического лечения. 1. Основную группу составили 138 больных в возрасте от 27 до 67 лет (средний возраст 47,5 лет) которым применялись различные методики органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций. Больные разбиты на 2 подгруппы: а) 76 пациенткам выполнены радикальные резекции молочной железы или мастэктомии по Мад-дену с одномоментной реконструкцией лоскутом TRAM; б) 62 пациенткам выполнены радикальные резекции молочной железы или подкожные мастэктомии с реконструкцией и одномоментной мам-мопластикой на обеих молочных железах. 2. В контрольную группу включены 186 больных РМЖ в возрасте от 35 до 69 лет, (средний возраст 52,7 года), которым выполнялись стандартные мастэктомии в модификации Маддена. У всех больных диагноз РМЖ верифицирован морфологически. Данные по распространенности ракового процесса в исследуемых группах представлены в таблице 1. Стадирование РМЖ осуществлялось по международной классификации РМЖ от 1999 г (таблица 2.).
Радикальная резекция молочной железы с одномоментной редукционной маммопластикои при локализации опухоли в нижневнутреннем квадранте
Вначале проводят средние меридианы молочной железы: от середины ключиц до середины сосков. Затем маркируют субмаммарную складку на всем ее протяжении. Точное месторасположение будущего соска определяют путем проекции уровня субмаммарной складки на переднюю поверхность молочной железы. Точным местом будущего соска является точка пересечения проекции субмаммарной складки и среднего меридиана молочной железы. Новое положение ареолы определяют при помощи трафарета в виде замочной скважины по Wize. Центр округлой части трафарета должен совпасть с центром будущего соска. Трафарет обрисовывают по внутреннему краю. По возможности ареола должна оставаться внутри контура трафарета. Боковые линии, нарисованные по трафарету, должны быть длиной не менее 4 см. В некоторых случаях при особой конституции (большие молочные железы, большой живот и широкая грудная клетка) это расстояние может достигать до 9 см. Латерально линию субмаммарной складки обычно продлевают до передней подмышечной линии, при этом молочную железу сдвигают вверх и медиально. От конца латеральной боковой части трафарета направляют линию кнаружи до пресечения с продленной линией субмаммарной складки. Эти линии должны пересекаться под углом не более 45.
Медиальный край линии разметки в субмаммарной складке должен по возможности не выходить за ее пределы, и должна быть как можно дальше от срединной линии молочной железы. С нижнего конца медиальной боковой части трафарета при тракции молочной железы в латеральную сторону направляют линию до пересечения с продленной в медиальную сторону линией субмаммарной складки. Угол между этими линиями должен составлять не больше 45. После разметки производят визуальный контроль симметрии молочной железы. В случаях асимметрии, когда объем одной молочной железы больше, чем другой, линии разметки должны оставаться на одном расстоянии от ключиц и срединной линии молочной железы.
Положение пациента на операционном столе лежа на спине. Руки отведены под углом несколько меньше 90, в стороны. Головной конец может быть несколько приподнят. На операционном столе определяют границы нижней части вертикальной ножки. Для этого низводят линии с нижних концов боковых частей трафарета до суб-маммарной складки. Ширина основания ножки должна быть не менее 7 - 8см. Затем производят разметку новой ареолы. Ассистент растягивает руками ареолу, а хирург, используя шаблон ареолы, обозначает контур новой ареолы.
Производят деэпидермизацию ранее маркированной зоны. Необходимо стремиться к тому, чтобы в результате деэпидермизации не оставалось островков эпителия. Резекцию производят медиально и латерально от деэпидермизированной ножки. Больше тканей резецируют с медиальной стороны. Так как здесь находится опухоль, производится удаление фасции большой и малой грудных мышц. При этом формируют лоскут на двух ножках, который связан дер-мальным слоем на своей верхушке и у основания. Поперечная линия, условно проведенная через сосок делит вертикальную ножку на верхнюю и нижнюю. Толщина верхней ножки составляет около 1,5 см. Нижняя ножка гораздо больше по длине и ширине, она базируется на коже субмаммарной складки и связана с грудной стенкой, через которую в нее проникают межреберные перфорантные сосуды. Рассечение тканей молочной железы для формирования вертикальной ножки и редукции железы начинают на уровне 2 ч. по циферблату разметки ареолярного круга и далее продолжают по медиальному краю деэпидермизированной ножки вниз до субмаммарной складки. Глубина разреза по всей длине составляет около 2 см. В верхних 2/3 разреза проникают во всю толщу железы. Не следует смещать разрез под толщу деэпидермизированного лоскута, т.е. в латеральную сторону, так как это может привести к нарушению питания ареолы. Затем производят резекцию кожно-железистого блока ткани треугольной формы с медиальной стороны, тщательно следя при этом, что бы расстояние от краев опухоли до края резекции было не менее 3,5 сантиметров. Дном раны является большая грудная мышца. Затем резецируют слой тканей, который располагается на 2 см. глубже кожи медиальной поверхности железы. Резекцию латеральной части молочной железы начинают приблизительно на уровне 10 ч. по циферблату разметки ареолярного круга и продолжают по латеральному краю деэпидермизированной ножки, вниз аналогично описанной выше технике медиальной резекции. Затем производят резекцию латерального кожно-железистого блока тканей треугольной форм. Далее, подтягивая латеральную часть молочной железы вверх, производят иссечение тканей железы параллельно коже, при этом толщина сечения составляет около 1,5 - 2 см под всей поверхностью данного лоскута. Рассечение производят по направлению кзади к основанию лоскута до тех пор, пока не закончится железистая ткань. Этот блок тканей резецируют из глубины, в направлении сзади кпереди. При этом избегают повреждения подлежащей большой грудной мышцы и сосудисто-нервных образований, находящихся на поверхности глубокой фасции. После медиальной и латеральной резекций вертикальная ножка уже сформирована. Окончательным этапом резекции является удаление блока тканей треугольной формы из-под верхней ножки, для того, чтобы дать ей возможность впоследствии сложиться в складку. Начиная сверху, иссечение производят на глубине 1,5 см параллельно поверхности. Основание треугольника - это линия, соединяющая верхний край деэпидермизированной ножки с верхним краем ареолы. С последней точки резекцию продолжают на 90 вниз в глубину молочной железы. Боковые стороны треугольника соединяются внизу, образуя его вершину. Резецированный таким образом блок ткани треугольной формы удаляют.
Радикальная резекция молочной железы с одномоментной редукционной маммопластикои при локализации опухоли на границе верхних квадрантов
Вначале проводят средние меридианы молочной железы: от середины ключиц до середины сосков. Затем маркируют субмаммарную складку на всем ее протяжении. Точное месторасположение будущего соска определяют путем перемещения уровня субмаммарной складки на переднюю поверхность молочной железы. Точным местом будущего соска является точка пересечения проекции субмаммарной складки и среднего меридиана молочной железы. Новое положение ареолы определяют при помощи трафарета в виде замочной скважины по Wize. Главным отличием трафарета от трафарета применяемого при локализации опухоли в нижних квадрантах является больший угол (стремящийся к 180 градусам) между контуром будущей ареолы и линиями вертикальной резекции молочной железы. Центр округлой части трафарета должен совпасть с центром будущего соска. Трафарет обрисовывают по внутреннему краю. По возможности ареола должна оставаться внутри контура трафарета. Боковые линии, нарисованные по трафарету, должны быть длиной не менее 4 см. В некоторых случаях при особой конституции (большие молочные железы, большой живот и широкая грудная клетка) это расстояние может достигать 9 см. Латерально линию субмаммарнои складки обычно продлевают до передней подмышечной линии, при этом молочную железу сдвигают вверх и медиально. От конца латеральной боковой части трафарета направляют линию кнаружи до пресечения с продленной линией субмаммарнои складки. Эти линии должны пересекаться под углом не более 45. Медиальный край линии разметки в субмаммарнои складке должен по возможности не выходить за ее пределы и быть как можно дальше от срединной линии молочной железы. С нижнего конца медиальной боковой части трафарета при тракции молочной железы в латеральную сторону направляют линию до пересечения с продленной в медиальную сторону линией субмаммарнои складки. Угол между этими линиями должен составлять не больше 45. После разметки производят визуальный контроль симметрии молочной. железы. В случаях асимметрии, когда объем одной молочной железы больше, чем другой, линии разметки должны оставаться на одном расстоянии от ключиц и срединной линии молочной железы. Техника операции:
Положение пациентки на операционном столе лежа на спине. Руки отведены под углом несколько меньше 90, в стороны. Головной конец может быть несколько приподнят. На операционном столе определяют границы нижней части вертикальной ножки. Для этого низводят линии с нижних концов боковых частей трафарета до субмаммарнои складки. Ширина основания ножки должна быть не менее 7 - 8см. Затем производят разметку новой ареолы. Ассистент растягивает руками ареолу, а хирург, используя шаблон ареолы (это может быть металлический диск диаметром 3,8 - 4,2 см с отверстием в центре для соска или мерный стаканчик того же диаметра), обозначает контур новой ареолы. Производят деэпидермизацию ранее маркированной зоны. Необходимо стремиться к тому, чтобы в результате деэпидермизации не оставалось островков эпителия. Резекцию производят медиально и латерально от деэпидермизирован-ной ножки. Больше тканей резецируют с латеральной стороны. При этом формируют лоскут на одной нижней ножке. Иссекается участок ткани МЖ с опухолью, располагающийся в проекции нового САК. При этом обязательно удаляется фасция большой и малой грудных мышц в месте резекции. Граница между краем опухоли и краем резекции должна составлять не менее 3.5 сантиметров. Резекцию латеральной части молочной железы начинают приблизительно на уровне 10 ч. по циферблату разметки ареолярного круга и продолжают по латеральному краю деэпидермизированной ножки, вниз аналогично описанной выше технике медиальной резекции. Затем производят резекцию латерального кожно-железистого блока тканей треугольной формы. Далее, подтягивая латеральную часть молочной железы вверх, производят иссечение тканей железы параллельно коже, при этом толщина сечения составляет около 1,5-2 см под всей поверхностью данного лоскута. Рассечение производят по направлению кзади к основанию лоскута до тех пор, пока не закончится железистая ткань. Этот блок тканей резецируют из глубины, в направлении сзади кпереди. При этом избегают повреждения подлежащей большой грудной мышцы и сосудисто-нервных образований, находящихся на поверхности глубокой фасции. По цвету сосково-ареолярного комплекса судят о достаточности кровоснабжения. Незначительный цианоз считается приемлемым. После резекций переходят к окончательному формированию молочной железы.
Закрытие раны начинают со складывания вертикальной ножки путем подшивания верхнего края ареолы в новое положение. Медиальную и латеральную части молочной железы соединяют между собой и фиксируют, начиная с центральной точки субмаммарной складки узловыми рассасывающими швами. Ареолу фиксируют к коже вначале кожными рассасывающимися швами, а затем - внут-рикожными, с помощью рассасывающихся или не рассасывающихся нитей. Перед закрытием линии субмаммарной складки на всю ее длину устанавливают один трубчатый дренаж, который выводят через контрапертуру у латерального края раны. После внутрикожного закрытия всех ран дренаж подключают к активной аспирации. В результате закрытия ран образуется линия швов в виде перевернутой буквы Т. Вторым этапом через отдельный разрез кожи производится удаление клетчатки подмышечной, подлопаточной и подключичной областей с л\узлами и л\сосудами. С последующим активным дренированием рана после ее ушивания через отдельную контрапертуру.
