Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования. 40
2.1 Общая характеристика больных и методов исследования 40
2.2 Статистический анализ данных 55
Глава 3. Исследование содержания свободного vegf и растворимого рецептора vegfr-2 в сыворотке крови 56
3.1 Сравнительный анализ содержания VEGF и VEGFR-2 в сыворотке крови больных РМЖ в процессе неоадъювантного лечения 56
3.2 Динамика содержания VEGF и VEGFR-2 в сыворотке крови больных РМЖ в зависимости от вида неоадъювантного лечения 72
Глава 4. Исследование содержания свободного vegf и рецептора vegfr-2 в цитозолях опухоли 76
4.1 Соотношение содержания VEGF и VEGFR-2 в опухоли и в сыворотке крови больных РМЖ 76
4.2 Сравнительный анализ содержания VEGF и VEGFR-2 в цитозолях опухоли больных РМЖ в процессе неоадъювантного лечения 78
4.3 Динамика экспрессии VEGF и VEGFR-2 в цитозолях опухоли больных РМЖ в зависимости от вида неоадъювантного лечения 95
Глава 5. Заключение 101
Выводы
Список использованной литературы 114
- Сравнительный анализ содержания VEGF и VEGFR-2 в сыворотке крови больных РМЖ в процессе неоадъювантного лечения
- Динамика содержания VEGF и VEGFR-2 в сыворотке крови больных РМЖ в зависимости от вида неоадъювантного лечения
- Соотношение содержания VEGF и VEGFR-2 в опухоли и в сыворотке крови больных РМЖ
- Сравнительный анализ содержания VEGF и VEGFR-2 в цитозолях опухоли больных РМЖ в процессе неоадъювантного лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре онкологической заболеваемости женщин рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место, его удельный вес составляет 19,8% [5]. В России ежегодно РМЖ выявляется более чем у 49,5 тысяч женщин, заболеваемость достигает 64,6, а смертность - 29,4 на 100000 женского населения. При этом средний возраст больных составляет 50-59 лет. В 61% наблюдений РМЖ выявляется в I-II стадиях, в 25,7% - в III стадии, в 13,1% - в IV стадии процесса [5].
Несмотря на определенные успехи в диагностике и методах лечения, темпы прироста заболеваемости РМЖ неуклонно растут, причем значительную долю составляют местнораспространенные формы заболевания [6, 7, 12]. Лечение данной категории пациенток является сложной задачей. Именно поэтому проблема прогнозирования исхода болезни и выбора адекватных схем терапии считается первостепенной в онкологической практике.
С целью углубленного понимания закономерностей опухолевого процесса возникает необходимость изучения роли биологически активных веществ в механизмах регуляции роста и метастазирования опухолей. Использование молекулярных маркеров, характеризующих метаболизм опухолевой клетки, позволяет выделить прогностически неблагоприятные группы пациентов, нуждающихся в более комплексном лечении, а также оценить индивидуальную чувствительность или резистентность опухоли к определенным видам терапии [2, 3, 8, 49].
Помимо этого ключевые факторы патогенеза опухоли уже сейчас активно и успешно используются как мишени стратегически новых методов лечения — таргетной терапии.
Неотъемлемым компонентом опухолевой прогрессии является неоангиогенез - образование новых сосудов из уже существующих. Интерес к проблеме неоангиогенеза в злокачественных новообразованиях за последние годы возрос многократно, что позволило по-новому взглянуть на
взаимосвязь экспрессии ангиогенных факторов в опухолевой ткани с прогнозом заболевания и эффективностью проводимого лечения [41, 52, 149].
Важнейшим регулятором как физиологического, так и патологического ангиогенеза является фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Доказано, что VEGF играет ключевую роль и в неоваскуляризации РМЖ [24, 27, 143]. Помимо стимуляции роста опухоли путем индукции ангиогенеза, VEGF повышает проницаемость сосудов [35], а также способствует выживаемости опухолевых клеток, препятствуя апоптозу [15, 19, 63].
Высокий уровень экспрессии VEGF коррелирует с биологической агрессивностью опухоли. Показана достоверная корреляция между повышением содержания VEGF в опухоли и низкими показателями общей и безрецидивной выживаемости больных РМЖ, особенно при ранних стадиях заболевания [61, 96]. В ряде работ сообщалось о значении VEGF как фактора, предсказывающего резистентность к традиционным видам лекарственного и лучевого лечения [47, 60].
Большое внимание уделяется также оценке клинического значения рецепторов VEGF - VEGFR-1 (fit-1) и VEGFR-2 (flk-1/KDR), экспрессия которых выявляется в опухолевой ткани [9, 133, 135]. Причем, установлено, что основные ангиогенные эффекты VEGF в опухоли опосредованы через рецептор 2-го типа [115]. Показано достоверное увеличение уровней VEGF, рецепторов VEGFR-1, VEGFR-2 и антиапоптотического белка Всі-2 в РМЖ по сравнению с окружающими гистологически неизмененными тканями. При этом экспрессия VEGF и VEGFR-2 существенно выше в отрицательных по рецепторам прогестерона опухолях [14].
И все же данные разных исследователей, определявших содержание ангиогенных факторов при РМЖ, нередко противоречивы. Так, в ряде работ не обнаружено достоверных корреляций VEGF в ткани опухоли с такими прогностически важными характеристиками как стадия процесса и степень злокачественности. Сомнительна роль стероидных гормонов в регуляции
экспрессии VEGF. Исследований, посвященных взаимосвязи уровней растворимых VEGF и его рецепторов в сыворотке крови с клинико-морфологическими особенностями РМЖ практически нет. Все это свидетельствует о перспективности дальнейшего изучения этого направления.
В связи с тенденцией к увеличению выполнения органосохранных хирургических вмешательств, в современных онкологических клиниках актуален вопрос о тактике неоадъювантного лечения больных местнораспространенным РМЖ. С этих позиций чрезвычайно интересно оценить влияние предоперационной терапии на содержание VEGF и его рецептора VEGFR-2 в опухолях и сыворотках крови таких пациентов, сопоставить динамику этих показателей с эффектом проведенного лечения.
Цель работы - оценка влияния различных схем неоадъювантного лечения на содержание VEGF и VEGFR-2 в опухоли и сыворотке крови больных первичным РМЖ, определение клинической значимости этих показателей и их связи с основными клинико-морфологическими характеристиками РМЖ.
Задачи исследования:
Определить концентрацию VEGF и VEGFR-2 в цитозоле опухолей и сыворотке крови больных местнораспространенным РМЖ, оценить взаимосвязь между полученными показателями.
Провести сравнительный анализ клинического значения исследования VEGF и VEGFR-2 у больных местнораспространенным РМЖ, выделить прогностически наиболее значимый показатель.
Изучить динамику уровней VEGF и VEGFR-2 в цитозоле опухолей и сыворотке крови больных РМЖ в процессе неоадъювантной терапии.
Проанализировать динамику экспрессии VEGF и VEGFR-2 в опухоли и уровни маркеров в сыворотке крови больных РМЖ при различном
предоперационном лечении, выявить возможные их корреляции с эффектом проведенной терапии. 5. Изучить взаимосвязь тканевых и сывороточных значений VEGF и VEGFR-2 с клиническими, морфологическими и рецепторными характеристиками опухоли.
Научная новизна. С помощью иммуноферментного метода определено количественное содержание ангиогенных факторов VEGF и VEGFR-2 в сыворотке крови и цитозоле опухоли у больных местнораспространенным РМЖ. Оценено влияние различных видов неоадъювантного лечения (химиотерапия, лучевая терапия и сочетанная химиолучевая терапия) на динамику показателей маркеров ангиогенеза. Исследована возможность их использования в качестве факторов, предсказывающих ответ на проводимую терапию. В результате проведенного исследования выявлена положительная корреляция между концентрациями VEGF и его рецептора VEGFR-2 в ткани первичной опухоли. Проанализирована взаимосвязь опухолевой и сывороточной концентрации VEGF и VEGFR-2 с основными параметрами, характеризующими клиническое течение заболевания. Установлена достоверная зависимость уровней VEGF в сыворотке крови от возраста и менопаузного статуса больных РМЖ. Опухолевая экспрессия VEGFR-2 оказалась взаимосвязана с такими неблагоприятными прогностическими факторами как гиперэкспрессия HER-2/neu и наличие раковых эмболов по периферии опухоли. Показано, что предоперационная терапия влияет на уровень изучаемых факторов как в опухоли, так и в сыворотке крови больных РМЖ. При этом динамика опухолевой экспрессии маркеров указывала на целесообразность применения антиангиогенной терапии совместно с традиционными цитотоксическими препаратами. Определена взаимосвязь концентрации VEGF и VEGFR-2 в остаточной опухоли после проведенной специфической терапии с выраженностью лечебного
патоморфоза, т.е. данные критерии являются достоверными показателями ответа на проводимую терапию.
Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования определена клиническая значимость важнейших факторов ангиогенеза (VEGF и VEGFR-2) у больных местнораспространенным РМЖ. Оценены приоритеты использования того или иного субстрата для определения уровня исследуемых показателей (кровь, опухоль). Доказана перспективность дальнейшего изучения экспрессии VEGF и его рецептора VEGFR-2 как прогностических маркеров РМЖ, а также факторов, определение которых может иметь решающее значение при выборе тактики противоопухолевой терапии.
Сравнительный анализ содержания VEGF и VEGFR-2 в сыворотке крови больных РМЖ в процессе неоадъювантного лечения
Величина светлых прямоугольников соответствует диапазону верхнего и нижнего квартилей. Высота темных прямоугольников соответствует медиане. Вертикальная линия - минимальному и максимальному значениям. Изучая данные литературы, пришли к выводу, что большинство авторов не обнаружили достоверной взаимосвязи уровней сывороточного VEGF с основными прогностическими факторами заболевания [1, 4, 17, 28]. Данных о соотношении уровня растворимого VEGFR-2 в сыворотке крови с клинико-морфологическими особенностями РМЖ вообще не представлено. Анализ наших наблюдений привел к следующим выводам.
Как видно из представленных данных, у пациенток в возрасте до 40 лет уровень VEGF в сыворотке крови был достоверно выше (338 пг/мл), чем в группе больных от 40 до 55 лет (134 пг/мл) (р 0,05). Ту же зависимость наблюдали при анализе влияния менструальной функции больных на концентрацию сывороточного VEGF (табл. 3.2). Таблица 3.2. Содержание VEGF и VEGFR-2 в сыворотке крови больных РМЖ в зависимости от менструального статуса
Так, показатели VEGF были существенно выше в сыворотке крови больных с сохранной менструальной функцией (281 пг/мл) по сравнению с больными в пери- (149 пг/мл) и постменопаузе (94,5 пг/мл). Различия статистически достоверны (р=0,01). Возможно, это свидетельствует о взаимосвязи сывороточного VEGF с активностью ангиогенеза в эндометрии молодых женщин в менструальном цикле.
В отношении VEGFR-2 ситуация несколько иная. Нами не обнаружено взаимосвязи содержания рецептора в сыворотке крови с возрастом и состоянием менструальной функции пациенток. Как видно из данных таблиц 3.1 и 3.2 средние и медианные значения этого показателя были практически одинаковыми во всех группах.
Показатели VEGF и VEGFR-2 в сыворотке крови в зависимости от стадии заболевания представлены в таблице 3.3. Таблица 3.3. Содержание VEGF и VEGFR-2 в сыворотке крови больных РМЖ в зависимости от стадии заболевания
При анализе данных нами отмечено существенное увеличение содержания VEGF в группе больных со Па стадией опухолевого процесса (437 пг/мл), в то время как в остальных группах (Пб - Шб стадии) уровни сывороточного VEGF менялись незначительно. У пациентов с Шс стадией РМЖ концентрация VEGF в сыворотке крови оказалась значительно ниже (86,7 пг/мл), чем в остальных группах, однако различия не достигли статистической значимости. Подобное наблюдение согласуется с данными других авторов [1,4].
Достоверной взаимосвязи содержания VEGF в сыворотке крови с отдельными показателями системы TNM нами не обнаружено. Однако, выявлена интересная, хотя и парадоксальная тенденция к уменьшению концентрации сывороточного VEGF (86,7 пг/мл) с увеличением количества лимфатических узлов, вовлеченных в опухолевый процесс (N3).
Анализируя зависимость уровней VEGFR-2 в сыворотке крови от стадии заболевания, статистически значимых различий не выявлено. Размер первичной опухоли и степень поражения лимфатических узлов также не оказывали значимого влияния на сывороточную концентрацию рецептора VEGFR-2.
Иные результаты получены при исследовании взаимосвязи ангиогенных факторов в сыворотке крови больных РМЖ со статусом FfER-2/neu. Обнаружено увеличение средних и медианных значений сывороточного VEGFR-2 у больных с гиперэкспрессией HER-2/neu. Различия статистически достоверны (р=0,04). В то же время значения содержания VEGF в сыворотке крови в зависимости от статуса HER-2/neu не достигли статистической значимости (табл. 3.5).
Далее проанализировано содержание сывороточных VEGF и VEGFR-2 после неоадъювантного лечения в общей группе больных РМЖ, выделенных в зависимости от возраста, менструального статуса пациенток, клинической стадии заболевания, рецепторного статуса, статуса HER-2/neu, а также сопоставлены полученные показатели с эффективностью проведенного лечения.
Состояние менструально-овариальной функции также оказывало влияние на изменение содержания VEGF в сыворотке крови больных РМЖ : у 23,3% пациенток, находящихся в перименопаузе, уровень сывороточного VEGF возрос на достоверно меньшую величину (медиана - 59,8 пг/мл), чем в крови постменопаузальных больных (медиана - 125,1 пг/мл) (табл. 3.7; р=0,01).
При анализе данных таблицы оказалось, что в группе больных со На стадией РМЖ концентрация исследуемого фактора значительнее увеличилась в процессе специфического лечения (медиана - 452,3 пг/мл) по сравнению с группой больных в Шс стадии (медиана - 44,7 пг/мл), хотя различия не достигли статистической значимости. Напомним, что по данным до начала лечения нами уже отмечалась подобная тенденция в сыворотке крови, что подтверждает зависимость изменений содержания VEGF от его исходных показателей.
Исследуя взаимосвязь степени изменений VEGF в сыворотке крови с отдельными показателями системы TNM, мы не обнаружили каких-либо достоверных различий, однако отмечена та же тенденция, что и со стадией в целом: на большую величину возросли уровни VEGF в группах больных с размером опухоли Т2 и без поражения лимфатических узлов N0.
При анализе динамики содержания VEGFR-2 в сыворотке крови больных РМЖ мы не выявили каких-либо значимых зависимостей изучаемого фактора от возраста, менструально-овариальной функции, клинической стадии заболевания после проведенного лечения.
Достоверная же взаимосвязь выявлена в динамике содержания VEGFR-2 в сыворотке крови с уровнем РП в опухоли (р=0,018): концентрация сывороточного VEGFR-2 после неоадъювантной терапии, как правило, увеличивалась у больных с положительным по рецепторам прогестерона РМЖ (медиана - 1,5 нг/мл). В то же время в группе рецепторотрицательных опухолей VEGFR-2 чаще снижался после лечения (медиана - -0,4 нг/мл). При сравнении со статусом РЭ, медианные показатели изменений содержания сывороточного VEGFR-2 оказались практически одинаковыми в обеих группах.
Динамика содержания VEGF и VEGFR-2 в сыворотке крови больных РМЖ в зависимости от вида неоадъювантного лечения
Важным этапом нашей работы являлась оценка влияния вида неоадъювантной терапии (химиотерапия, лучевая терапия, химиолучевая терапия) на продукцию изучаемых факторов ангиогенеза в сыворотках крови больных РМЖ. Как уже было ранее отмечено, концентрация VEGF в сыворотке крови на фоне предоперационной терапии, в целом, возрастала.
Из 30 наблюдений лишь у 5 больных выявлено снижение уровня исследуемого фактора в крови, причем 3 из них получали химиолучевую терапию.
Степень этих изменений была незначительна и колебалась в пределах от 2,2 до 26%.
Во всех 3-х группах у подавляющего большинства пациентов зафиксировано увеличение содержания VEGF в сыворотке крови после проводимого лечения. Наибольшая степень возрастания значений VEGF отмечена в группе пациенток, получивших сочетанную химиолучевую терапию: уровень этих изменений находился в пределах от 42,7 до 466,4%, медиана составила 150,5% (рис. 3.6).
Как видно из представленных данных, значения VEGF в сыворотке крови устойчиво возрастали независимо от вида предоперационной терапии. Причем степень этих изменений не имеет значимой взаимосвязи со стадией процесса и эффективностью проводимого лечения.
Характер изменений сывороточной концентрации VEGFR-2 на фоне предоперационной терапии отличается от изменений VEGF.
Снижение значений VEGFR-2 в сыворотке крови больных РМЖ чаще зафиксировано в группе пациентов, получавших только лучевую терапию - 60% наблюдений (5,4-27,7%, медиана - 14,5%). В остальных группах снижение сывороточной концентрации изучаемого рецептора определялось в крови 30% больных в каждой группе: в группе химиотерапии - на 0,7-32,6%; в группе химиолучевой терапии - на 3,1-25,8%. Увеличение показателей VEGFR-2 чаще всего наблюдалось в группе больных, которым была проведена химиолучевая терапия - 70%) случаев, диапазон значений - от 1,0 до 42,5%, медиана составила 8,7% (рис. 3.7).
Разнонаправленная динамика изменений уровня VEGFR-2 в сыворотке крови не имела четких закономерностей в зависимости от стадии процесса.
При анализе взаимосвязи уровней изучаемых параметров с эффектом лечения также не обнаружили достоверных корреляций полученных изменений со степенью лечебного патоморфоза опухоли в каждой отдельной группе пациенток.
Таким образом, изменения сывороточных концентраций VEGF были однонаправлены - в основном, возрастали независимо от вида неоадъювантнои терапии, что свидетельствует о многокомпонентном влиянии разных факторов на уровень этого показателя в сыворотке крови больных РМЖ. В то же время, значения сывороточного VEGFR-2 значительно колебались как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения в каждой группе больных, получавших различные виды предоперационного лечения.
Учитывая отсутствие убедительных взаимосвязей полученных изменений показателей VEGF и VEGFR-2 в сыворотке крови со степенью распространенности процесса и эффектом проведенной терапии, исследуемые маркеры ангиогенеза в сыворотке крови, видимо, не могут быть определяющими при назначении антиангиогенной терапии дополнительно к существующим в настоящее время методам противоопухолевого лечения.
Соотношение содержания VEGF и VEGFR-2 в опухоли и в сыворотке крови больных РМЖ
Исследования степени корреляции между экспрессией VEGF в ткани опухоли и в сыворотке крови чрезвычайно актуальны для практической онкологии. Оценка сывороточного VEGF могла бы служить маркером ангиогенеза в опухолевой ткани. При анализе данных литературы отмечено, что большинство исследователей не обнаружили четких закономерностей между экспрессией исследуемых факторов, а концентрация VEGF в сыворотке крови достоверно не отражала его продукцию в опухоли [1,4, 17, 28].
Данные о соотношении содержания VEGFR-2 в исследуемых субстратах практически не встречаются в литературе. Мы сопоставили значения сывороточного VEGFR-2 с его содержанием в первичной опухоли. Как видно из данных, представленных на рисунке 4.2, корреляционной связи между VEGFR-2 в опухоли и его сывороточной концентрацией не обнаружено: значения растворимого VEGFR-2 в сыворотке крови не зависели от уровней VEGFR-2 в ткани опухоли больных местнораспространенным РМЖ (R=0,12; Р=0,57).
Следовательно, значимых взаимосвязей между содержанием VEGF и его рецептора в сыворотке крови и в ткани опухоли не выявлено. Сывороточные показатели ангиогенеза имеют преимущественно тромбоцитарное происхождение и, скорее всего, состоят из разных составляющих, которые, несомненно, влияют на их концентрацию в крови. Следует предположить, что в условиях отсутствия корреляционных связей между исходными уровнями VEGF и VEGFR-2 в двух изучаемых нами субстратах (сыворотка крови, цитозоль опухоли), в процессе предоперационной терапии показатели активности ангиогенеза будут также независимы друг от друга. Таким образом, не доказана возможность использовать свободный VEGF и его растворимый рецептор в качестве маркеров внутриопухолевого ангиогенеза.
Медианные значения VEGF превалировали в цитозолях РМЖ у больных с ШЬ стадией (205,3 пг/мг белка) по сравнению с группой больных со На стадией (80,9 пг/мг белка). Также выявлена тенденция положительной зависимости концентрации VEGF от размера первичной опухоли (индекс Т): у пациенток с распространением первичного очага на грудную стенку или кожу (Т4), уровень VEGF в нем выше (162,7 пг/мг белка) по сравнению с группой Т2 (87,6 пг/мг белка). Достоверной взаимосвязи содержания VEGF в опухоли со степенью поражения лимфатических узлов не обнаружено. Наблюдаемые нами тенденции согласуются с данными литературы.
Аналогичные данные получены при исследовании экспрессии VEGFR-2 в первичной опухоли в зависимости от клинической стадии заболевания. Нами отмечено возрастание медианных значений VEGFR-2 от стадии Па (163 пг/мг белка) к стадии Ша (209,7 пг/мг белка) и снижение концентрации этого показателя к Шс стадии (153 пг/мг белка). Это может свидетельствовать о необходимости в исследуемых факторах на стадии максимального местного роста РМЖ и постепенной утрате их значения в первичной опухоли на стадии метастазирования. Однако не было обнаружено достоверной взаимосвязи экспрессии VEGFR-2 от размера опухолевого узла и степени вовлеченности в процесс лимфатических узлов.
Таким образом, проведенный анализ взаимосвязи исходного содержания VEGF и VEGFR-2 в ткани РМЖ с клинико-морфологическими характеристиками заболевания показал, что цитозольная концентрация рецептора VEGFR-2 достоверно выше в опухолях с наличием раковых эмболов по периферии (р=0,01) и гиперэкспрессией белка гена HER-2/neu (р=0,03). Концентрации VEGF достоверно выше в РП-положительньгх опухолях (р=0,03). С другими прогностическими факторами значимых корреляционных связей не обнаружено.
По данным литературы, именно экспрессия VEGF в цитозоле опухоли при РМЖ может иметь существенное значение для общего прогноза заболевания и влиять на чувствительность опухолей к гормональному, лекарственному лечению. Поэтому особый интерес в нашей работе связан с оценкой влияния предоперационной терапии на содержание VEGF и его рецептора VEGFR-2 в опухоли, а также определению степени взаимосвязи динамики изучаемых показателей с другими клинико-морфологическими факторами.
Анализируя изменения VEGF в цитозоле опухолей больных РМЖ разных возрастных групп в процессе неоадъювантной терапии (табл. 4.7), выделена следующая тенденция: у пациенток в возрасте до 40 лет содержание цитозольного VEGF после лечения возросло по сравнению с исходными значениями (в среднем на 80,3 пг/мг белка), в то время как в группе больных старше 55 лет наблюдалась тенденция к заметному снижению концентрации VEGF в опухоли (в среднем на 133,2 пг/мг белка). Однако различия не достигли статистической значимости.
Оценивая влияние возраста на динамику экспрессии VEGFR-2 в опухоли, наблюдали возрастание значений в группе больных старше 55 лет (медиана изменений 30,3 пг/мг белка) по сравнению с группой женщин в возрасте от 40 до 55 лет (медиана - -26,7 пг/мг белка), однако различия не были достоверными.
Как видно из данных таблицы 4.8, изменение содержания VEGF в опухоли зависело от менструального статуса больных: у пациенток в постменопаузе VEGF, как правило, снижался после проведенной терапии (медиана —55,3 пг/мг белка), в то время как у больных с сохранной менструальной функцией значения цитозольного VEGF увеличивались (медиана 26,6 пг/мг белка; р=0,01). Таблица 4.8. Изменение содержания VEGF в опухоли больных РМЖ в зависимости от менструального статуса
Содержание VEGFR-2 после лечения также зависело от состояния менструально-овариальной функции пациенток (табл. 4.9): концентрация VEGFR-2 в опухоли оставалась высокой у больных с сохранной менструальной функцией (медиана 201,9 пг/мг белка) по сравнению с группой пациенток, находящихся в перименопаузе (медиана 131,6 пг/мг белка; р=0,01).
Не было обнаружено достоверной взаимосвязи направления и степени наблюдаемых изменений в показателях VEGF и VEGFR-2 в опухоли с такими важными прогностическими критериями, как степень злокачественности, гистологическая форма опухоли, статус HER-2/neu, а также наличие раковых эмболов по периферии опухоли.
Сравнительный анализ содержания VEGF и VEGFR-2 в цитозолях опухоли больных РМЖ в процессе неоадъювантного лечения
Влияние рецепторного статуса опухоли на динамику экспрессии исследуемых ангиогенных факторов в процессе специфического лечения спорно. Так, в группе пациентов с опухолями, отрицательными и по РЭ, и по РП, достоверно чаще происходило снижение уровня VEGFR-2 после лечения по сравнению с рецептороположительными опухолями (табл. 4.11; р 0,05). Та же тенденция наблюдалась и при исследовании содержания свободного VEGF в опухоли, однако различия не достигли статистической значимости.
Выявлена четкая зависимость концентраций VEGF в опухоли после лечения от степени выраженности лечебного патоморфоза, установленного при гистологическом исследовании операционного материала: чем более выражены изменения в опухоли (IV степень лечебного патоморфоза), тем меньше уровень VEGF в остаточной опухоли (р 0,05 по медианному тесту).
Следует отметить, что аналогично экспрессии VEGF, содержание его рецептора в опухоли также связано с выраженностью лечебного патоморфоза: уровень VEGFR-2 после проведения специфического лечения был достоверно ниже в опухолях с IV степенью патоморфоза, в отличие от тканей с 0-1 степенью (р=0,04 по Краскелу-Уоллису).
Таким образом, проведенное исследование позволило выявить достоверное влияние менструально-овариальной функции на динамику тканевого содержания фактора VEGF и его рецептора VEGFR-2 на фоне неоадъювантной терапии (р=0,01; р=0,01 соответственно). Определена взаимосвязь экспрессии VEGFR-2 в цитозолях с количеством пораженных лимфатических узлов (р=0,03) и с рецепторным статусом опухоли (р=0,046; р=0,047). Анализ содержания ангиогенных факторов в остаточной опухоли выявил также достоверные связи с выраженностью ее лечебного патоморфоза (р=0,04; р=0,04 соответственно).
В последующем проводился сравнительный анализ значений VEGF и VEGFR-2 в цитозолях опухолей больных РМЖ до и после проведения неоадъювантного лечения. После проведения предоперационной терапии уровень VEGF в опухоли снизился у 16 больных на 7-89%, медиана - 64% (р 0,05). У остальных пациентов содержание VEGF, напротив, увеличилось, однако эти изменения не были достоверными.
У 14 больных концентрация VEGFR-2 после проведенной неоадъювантной терапии уменьшилась на 2-81%, медиана - 23%, в остальных случаях - увеличилась.
При анализе содержания VEGF до и после специфического лечения наблюдалась следующая закономерность: у больных с концентрацией VEGF в первичной опухоли, превышающей 120 пг/мг белка, выявлена устойчивая достоверная тенденция к снижению содержания VEGF после проведенного лечения, в то время как в группе пациентов с изначально низким содержанием VEGF в опухоли (меньше 120 пг/мг белка) не было отмечено устойчивых изменений ни в сторону увеличения, ни сторону уменьшения изучаемого фактора (рис. 4.5; р 0,001). Аналогичная тенденция отмечена при изучении динамики VEGFR-2 в процессе неоадъювантнои терапии: в 17 клинических случаях при содержании VEGFR-2 в первичной опухоли ниже уровня 200 пг/мг белка, в целом, наблюдалось достоверное увеличение концентрации VEGFR-2 после проведенного лечения; у остальных пациентов - достоверное уменьшение VEGFR-2 в опухоли (рис. 4.6; р 0,001).
Выявленные нами закономерности могут свидетельствовать о наличии значимого порогового уровня VEGF в первичной опухоли: у больных местнораспространенным РМЖ, в опухолевой ткани которых VEGF превышал 120 пг/мг белка, проведение специфического лечения приводило к снижению активности ангиогенеза в опухоли. В то же время, при содержании VEGF ниже порогового уровня 120 пг/мг белка проведение традиционной противоопухолевой терапии не приводило к значимому изменению показателей неоангиогенеза. Это, в свою очередь, свидетельствует о необходимости более раннего назначения для таких пациентов дополнительной антиангиогенной терапии. То же самое можно утверждать, рассматривая значение VEGFR-2 в цитозолях РМЖ равное 200 пг/мг белка как пороговое при выборе тактики неоадъювантного лечения больных местнораспространенным РМЖ.
Обнаружена взаимосвязь между степенью изменений опухолевой экспрессии VEGF и VEGFR-2 и их значениями до начала специфического лечения. Показатели снижения уровня VEGF и VEGFR-2 в опухоли достоверно положительно коррелировали с их исходными значениями: чем выше была изначально концентрация VEGF или VEGFR-2 в опухоли, тем в большей степени она снижалась после неоадъювантной терапии (рис. 4.7; R=-0,67; р=0,000; рис. 4.8; R=-0,79; р=0,000).
Таким образом, при сравнении показателей ангиогенеза в цитозолях РМЖ до и после неоадъювантнои терапии, независимо от ее вида, примерно у половины пациентов значения VEGF и VEGFR-2 либо увеличивались, либо снижались. При этом была выявлена четкая положительная зависимость как фактора VEGF, так и его рецептора VEGFR-2 от их исходных значений в первичной опухоли. Найдены пороговые уровни для VEGF (120 пг/мг белка) и VEGFR-2 (200 пг/мг белка), определение которых может иметь решающее значение при назначении таргетной терапии.
На следующем этапе настоящей работы проведен анализ зависимости экспрессии изучаемых ангиогенных факторов в ткани опухоли от вида проводимой предоперационной терапии: химиотерапии, лучевой терапии или сочетанной химиолучевой терапии. В группах больных РМЖ, получавших в неоадъювантном режиме полихимиотерапию либо только лучевую терапию, изменение уровней VEGF в цитозолях опухоли было разнонаправленным.
Анализируя взаимосвязь этих изменений со стадией процесса, следует отметить, что увеличение VEGF наблюдали в опухолях больных преимущественно со ПЬ стадией РМЖ. Снижение уровней цитозольного VEGF либо возрастание в незначительных пределах отмечено у больных более поздними стадиями заболевания (ШЬ - Шс).
Аналогичные данные нами получены при исследовании динамики экспрессии VEGFR-2 в этой группе пациентов (рис. 4.9). У 30% больных, получавших предоперационную химиотерапию, отмечено снижение уровня VEGFR-2 в цитозолях опухоли, степень этих изменений была незначительна - на 2,4 - 17,1% (медиана - 13,2%). Увеличение содержания VEGFR-2 в остальных 70% клинических случаев колебалось в пределах от 7,5 - 295,2% (медиана - 39,8%). У всех пациентов со ПЬ стадией РМЖ значения VEGFR-2 после проведения химиотерапии возросли. При III стадии процесса наблюдали как уменьшение, так и увеличение уровней показателя. При этом нами отмечена важная тенденция: увеличение как самого фактора, так и его рецептора происходило в цитозолях опухоли со слабо выраженными признаками лечебного патоморфоза - 0-П степени. Снижение показателей коррелировало с лечебным патоморфозом III-IV степени в остаточной опухоли.
В результате полученных данных можно сделать вывод, что проведение неоадъювантной химиотерапии при более поздних стадиях местнораспространенного РМЖ (ШЬ - Шс стадии) эффективнее влияет на продукцию ангиогенных факторов в опухолевой ткани, снижая их содержание. В то же время больным со ПЬ стадией РМЖ дополнительно к традиционному лекарственному лечению требуется обязательное назначение антиангиогенной терапии.
