Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 11
Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология рака молочной железы 11
1.2 Этиология, пато- и морфогенез, предрасполагающие и прогностические факторы рака молочной железы 15
1.3 Математические методы прогнозирования рака молочной железы 38-
ГЛАВА 2 45
CLASS Общая характеристика материала и методов собственных исследовани CLASS й 45
2.1 Клиническая характеристика больных 45
2.2 Клинико-диагностические методы обследования больных раком молочной железы 46
2.2.1 Цитогенетический метод исследования 47
2.2.2 Гистологический метод исследования 47
2.2.3 Иммуногистохимический метод исследования 48
2.3 Статистические методы исследования 51
ГЛАВА 3 53
CLASS Результаты цитогенетических исследовани CLASS й 53
3.1 Цитогенетическая характеристика тканей рака молочной железы 53
3.2 Корреляционный анализ между основными цитогенетическими, клиническими и морфологическими характеристиками опухолевой ткани 63
ГЛАВА 4 97
CLASS Результаты морфологических и иммуногистохимических методов исследовани CLASS я 97
4.1 Морфологическая-и иммуногистохимическая характеристика тканей рака молочной железы 97
4.2 Корреляционный анализ между основными клиническими, морфологическими и иммуногистохимическими характеристиками рака молочной железы 115
ГЛАВА 5 Математическое моделирование послеоперационного риска раннего прогрессирования рака молочной железы 132
Заключение 144
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Указатель литературы 150
- Эпидемиология рака молочной железы
- Этиология, пато- и морфогенез, предрасполагающие и прогностические факторы рака молочной железы
- Клиническая характеристика больных
- Цитогенетическая характеристика тканей рака молочной железы
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости среди женского населения во всех экономически развитых странах. С 1985 г. РМЖ в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин России занимает 1-е место. За последнее десятилетие заболеваемость возросла на 17,9% (Петрова Г.В. и со-авт., 2007). Несмотря на достаточно высокий уровень ранней диагностики, ежегодно в мире регистрируется почти 700 тысяч новых случаев РМЖ, а в странах СНГ - более 50 тысяч (Возный Э.К., 2000; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М.,2001; Miller В.А., 1991; Levi F., 1993; SoudikEJ., 1994).
Заболевание возникает в любом возрасте, но чаще в возрасте от 45 до 65 лет (Шалимов С.А., 2001), у женщин моложе 40 лет встречается реже. Особенно нагляден рост заболеваемости РМЖ в промышленно развитых странах, в регионах с неблагоприятной экологической обстановкой.
Рак молочной железы является заболеванием, которое возникает в результате сочетанного действия многих факторов — наследственных, генетических (мутации в генах BRCA-1, BRCA-2) (D. Ford et al., 1998), национальной принадлежности, конституциональных, связанных с особенностями питания, социально-экономических и др.
Частота заболеваемости РМЖ имеет два пика: первый пик приходится на возрастную группу 40-45 лет (предменопаузальный РМЖ), а второй после 50-55 лет (постменопаузальный РМЖ). Тревожным фактом является то, что количество больных в возрасте 30-40 лет постоянно растет (Шалимов С.А., 2001).
За последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении различных форм злокачественных новообразований молочной железы. В оценке опухолевого потенциала, помимо традиционных критериев (возраст больной, размер опухоли, форма и темп роста, локализация в молочной железе, наличие регионарных и отдаленных метастазов, гистологиче-
екая форма и степень дифференцировки), используют молекулярно-генетические маркеры. Рутинное применение в клинике пока нашли методики определения рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона), а в последнее время - рецепторов эпидермального фактора роста HER 2/neu (Семиглазов В.Ф., 2000).
Определение любого молекулярного маркера при РМЖ может иметь два практических результата: либо выявление группы риска, требующей дополнительного лечения или более тщательного наблюдения, среди больных ранними стадиями, не подлежащих адъювантной терапии по другим клиническим и лабораторным показаниям, либо оценка чувствительности к определенным видам терапии и индивидуализация схем адъювантного лечения больных с распространенным процессом.
В настоящее время все большее значение, особенно при планировании послеоперационного лечения, приобретают новые биологические характеристики РМЖ, получаемые с помощью иммуногистохимического метода и других молекулярно-генетических методик. Прежде всего, это касается определения рецепторного статуса РМЖ по наличию или отсутствию РЭ и РП (Ермилова В.Д., 2002). В ряде работ показана возможная корреляция рецепторного статуса и степени дифференцировки РМЖ, так при РЭ+ опухолях чаще наблюдаются высокодифференцированные формы РМЖ и, напротив, низко-дифференцированный рак, как правило, характеризуется отсутствием рецепторов (Зубрихина Г.Н. и соавт., 1989; Bobula В., Kulczycka Е., 1989). На то, что рецепторы эстрогена чаще выявляются в РМЖ высокой и умеренной степени дифференцировки указывают и другие работы (Волченко Н.Н. и соавт., 1999; Пожарисский К.М., 1999). Однако некоторые исследования показали, что не существует прямой взаимосвязи рецепторного статуса и уровня дифференцировки опухолевых клеток. В то же время, отсутствие РЭ коррелирует с анаплазией ядер, а также с большей пролиферативной активностью клеток (Вишнякова В.В. и соавт., 1981; Р. Хёнель, 1984). Несомненно, что рецептор-ный статус имеет принципиальное значение как предсказательный фактор и
7 учитывается при назначении гормоно- или химиотерапии и в меньшей степени может быть прогностическим параметром (Ермилова В.Д., 2002; Lonning Р.Е., 2007; Rugo H.S., 2007).
Благодаря успехам биохимии и молекулярной биологии, в настоящее время в арсенале исследователей и клиницистов имеется огромное количество биологически значимых показателей, которые могут помочь в выработке прогноза при раннем РМЖ и выборе адъювантной терапии при распространенном процессе. Тем не менее, больпшнство молекулярных маркеров пока еще прочно не вошли в рутинную практику, что определяется высокой стоимостью подобных исследований и сложностью интерпретации данных одновременного анализа многих прогностических факторов (Герштейн Е.С., Кушлинский Н.Е., 2002). Проблема осложняется еще и тем, что не существует общего понимания того, как проводить анализ на эти факторы, чтобы получить достоверную информацию. Результаты изучения их прогностической значимости существенно различаются у разных авторов из-за использования разных методов и вариабельности результатов, получаемых в разных лабораториях (Gohring U-J. et al., 1996; Allred D.C. et al., 1998). Между тем, использование традиционных молекулярных маркеров и корреляции их с клинико-морфологическими показателями с использованием современных методов статистического анализа позволит разработать модели индивидуального прогнозирования течения заболевания.
Учитывая постоянно увеличивающийся процент заболеваемости РМЖ женщин репродуктивного возраста, решение вопросов пато- и морфогенеза злокачественных новообразований молочной железы позволит сформировать новые и эффективные подходы к лечению данной патологии, что является важной демографической и социально-экономической задачей.
Цель исследования:
Выявить взаимосвязи клинических и морфологических характеристик рака молочной железы как критерии риска раннего прогрессирования заболевания.
8 Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Определить цитогенетические характеристики клеток рака молочной железы и их корреляции в зависимости от степени злокачественности, размера опухоли и менструального статуса пациенток;
Изучить зависимость характера экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона при раке молочной железы от степени злокачественности, размера опухоли и менструального статуса пациенток;
3. Установить характер корреляционных связей между клинико-
морфологическими и иммуногистохимическими характеристиками рака мо
лочной железы, влияющий на потенциальную способность опухоли к про-
грессированию;
4. Разработать математическую модель прогноза риска раннего про
грессирования рака молочной железы при различных сочетаниях клиниче
ских, морфологических и иммуногистохимических параметров.
Объектом исследования были женщины, страдающие РМЖ, проживающие на территории Гомельской области.
Предметом исследования явилась ткань опухоли молочной железы.
Научная новизна работы
В диссертационной работе автором впервые:
определены корреляционные связи между цитогенетическими параметрами опухолевых клеток рака молочной железы, характеризующие степень злокачественности и размер опухоли;
изучены корреляционные связи между клинико-морфологическими и иммуногистохимическими характеристиками опухолевой ткани как критерии риска раннего прогрессирования рака молочной железы;
разработан диагностический алгоритм определения риска раннего прогрессирования рака молочной железы с использованием квадратичной функции дискриминантного анализа.
9 Практическая значимость работы
Данные, полученные при проведении цитогенетических исследований, могут быть использованы для уточнения степени дифференцировки опухоли при проведении цитологического анализа пункционных биопсий молочной железы, а также для определения биологических потенций опухоли.
Применение алгоритма с использованием совокупности клинико-морфологических характеристик рака молочной железы позволит получить информацию о прогнозе течения заболевания и степени риска раннего про-грессирования, в связи с чем можно рекомендовать более углубленное наблюдение для пациентов из группы риска.
Предложенный «Способ определения риска раннего прогрессирования рака молочной железы» внедрен в работу Учреждения «Гомельский областной клинический онкологический диспансер», а также в практику обучения студентов Учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» на кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики и терапии и кафедре патологической анатомии с курсом судебной медицины. Основное положение, выносимое на защиту
Характер клинико-морфологических корреляций при раке молочной железы имеет прогностическую значимость.
Апробация работы
Материалы исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на V международном симпозиуме «Актуальные проблемы дозиметрии» (Минск, 20-21 октября 2005 г., МГЭУ им. А.Д. Сахарова); на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» и 16-ой итоговой научной сессии Гомельского государственного медицинского университета (Гомель, 8-9 февраля 2007 г., ГТМУ).
Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании научного собрания сотрудников кафедр УО «Гомельский государственный медицинский университет» 28 июня 2007 года.
10 Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 161 источник (71 работа отечественных и 90 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 41 таблицей и 22 рисунками.
Эпидемиология рака молочной железы
Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости среди женского населения во всех экономически развитых странах и является основной причиной смерти женщин в возрасте от 40 до 55 лет. В США каждая 28-я женщина погибает от РМЖ, а каждая 8-я — имеет риск заболевания. Несмотря на достаточно высокий уровень ранней диагностики, ежегодно в мире регистрируется почти 700 тысяч новых случаев РМЖ, а в странах СНГ - более 50 тысяч (Возный Э.К., 2000; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001; Miller В.А., 1991; Levi F., 1993; Soudik E.J., 1994). По данным ВОЗ, в 2000 году было зарегистрировано более 1 миллиона больных РМЖ (Старинский В.В. и соавт, 2003).
В России, как и в большинстве стран мира, отмечается неуклонный рост заболеваемости РМЖ. Растет удельный вес РМЖ в структуре женской онкологической заболеваемости. Если в 1980 г. он составлял 13,5%, в 1990 — 16,0%, то в 2003 - 19,4%. С 1985 г. РМЖ в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин занимает 1-е место. «Грубый» показатель заболеваемости женского населения России РМЖ возрос по сравнению с 1980 г. на 107,5% и достиг в 2003 г. 60,3 на 100 000 женского населения. Указанный прирост обусловлен комбинацией двух факторов: «постарением» женской популяции и истинным ростом заболеваемости. Среднегодовой темп прироста заболеваемости РМЖ за период 1980 - 2003 гг. составил 2,34%. За последнее десятилетие заболеваемость возросла на 17,9%. Наиболее высокие уровни заболеваемости и темпы прироста отмечены в возрастных группах 50-59, 60-69, 70 лет и старше (Петрова Г.В. и соавт., 2007).
Заболевание возникает в любом возрасте, но чаще в возрасте от 45 до 65 лет, у женщин моложе 40 лет встречается редко. Заболеваемость увеличи вается с возрастом и достигает максимума в 65-75 лет. Однако частота РМЖ имеет два пика: первый пик приходится на возрастную группу 40-45 лет (предменопаузальный РМЖ), а второй после 50-55 лет (постменопаузальный РМЖ). Онкопатология молочной железы у женщин до 50 лет развивается на фоне менструальной функции и отличается реакцией на эстрогены (отдельным патогенетическим вариантом выделяют тиреоидную форму эстрогено-независимого рака у женщин до 35 лет). В группе старше 50 лет патогенетические моменты развития онкопатологии молочной железы имеют другие особенности (Дильман В.М., 1983). Тревожным фактом является то, что количество больных в возрасте 30-40 лет постоянно растет (Шалимов С.А., 2001). Особенно нагляден рост заболеваемости РМЖ в промышленно развитых странах, в регионах с неблагоприятной экологической обстановкой, в том числе в Беларуси, на Украине, в России.
Заболеваемость РМЖ широко варьирует между различными географическими районами и группами населения: различия между регионами с высоким риском (Европа, Северная Америка, Австралия) и низким (Латинская Америка, Азия, включая Японию, Африка) более чем 8-кратны. Так, в странах ЕС риск заболевания в 6 - 10 раз выше, чем в государствах Азии (Седа-ков И.Е., 2004). Наиболее высокие показатели заболеваемости (90-110 на 100 000 женщин) в США, Канаде, Франции, Израиле, Швейцарии, Австралии, Прибалтийских странах. Самая низкая заболеваемость в Японии, среднеазиатских и африканских странах, Азербайджане, где этот показатель колеблется от 4 до 14.
В западной популяции заболеваемость РМЖ возрастает, в основном, в постменопаузальном периоде, в то время как в азиатских странах РМЖ регистрируется у женщин до 50 лет, то есть в репродуктивном возрасте. Если женщины из стран с низким риском заболеваемости переселяются в западные страны, угроза возникновения РМЖ в постменопаузе существенно увеличивается, в особенности в следующих поколениях. Это свидетельствует о том, что, кроме наследственных причин (гены BRCA-1 или BRCA-2), на заболе ваемость РМЖ или опухоли других органов репродуктивной системы влияют факторы окружающей среды, в частности - особенности питания и стиля жизни (возраст вступления в брак, число родов и т.д).
Анализ статистических показателей в Украине также свидетельствует о неспрерывном росте заболеваемости раком молочной железы. Если в 1992 г. этот показатель составил 48,8 случая на 100 тыс. женского населения, тоуже в 2003 г. он равнялся 58,8 (Бондарь F.B. и соавт., 2006).
Заболеваемость РМЖ среди женского населения Беларуси сохраняется: на средних уровнях по сравнению с соответствующими показателями в других республиках СНГ. По данным Белорусского канцер-регистра, заболеваемость РМЖ за последнее десятилетие возросла, в; 1,5 раза: Так, если в 1994 году она составляла 43,8 на 100 000 женского населения то в 1998 г. — 55 0, а в 2005 г. -64,0. Также увеличилась доля РМЖ в общей структуре онкологической заболеваемости:среди женщин в;целом по Беларуси: в 1994 г. она составляла 16;7%, в 1998: г. - Щ3%, в 2004 г. - 18,4% (Поляков;Є.М; и соавт., 2006).
Рост числа.заболевших РМЖ и грубых интенсивных показателей заболеваемости обусловлен: сочетанием- двух факторов: значительным «постарением» женского населения, произошедшим в Беларуси за последние 35 лет, и истинным ростом заболеваемости. Свидетельством тому является динамика повозрастных показателей заболеваемости. Анализ повозрастных показате- . лей заболеваемости РМЖ женщин Беларуси позволил выделить определенные закономерности. Женщины республики начинают болеть РМЖ в: основном с 25 лет. В более младших возрастных группах случаи заболевания являются единичными. В возрастной группе 25-29 лет за весь период наблюдения произошло? увеличение заболеваемости В; 1,7 раза: с 3,7 до 6,3 на 100000. Во всех последующих возрастных группах также шел рост заболеваемости, причем его интенсивность повышалась при переходе к более старшим возрастным группам. Тенденция к увеличению заболеваемости наблюдается как среди городского, так и среди сельского населения. При этом заболеваемость городского населения остается стабильно выше, чем сельского (Залуцкий И.В. и соавт., 2005).
Почти повсеместно констатируется более высокая заболеваемость женщин, проживающих в крупных городах, чем жительниц маленьких городов и сельских местностей. Кроме того, в индустриально развитых районах женщины заболевают РМЖ чаще. Факторами, способствующими развитию бластомогенного процесса в молочной железе, являются профессиональные вредности и проживание вблизи производственных объектов. Изучение производственных условий показало, что больные чаще имели контакт с нефтепродуктами, чаще подвергались на работе перегреванию и переохлаждению, действию хлороорганических и некоторых других химических соединений (Бахлаев И.Е. и соавт., 1994; Ушакова Т.И. и соавт., 2003; Brody J.G. et al., 2007).
В России следствием чрезмерной урбанизации является увеличение заболеваемости РМЖ жительниц города, превосходящее в 3 раза заболеваемость сельского населения, если учесть, что все это происходит на фоне снижения рождаемости и увеличения общей смертности, то эти тенденции представляются еще более стремительными. Следует отметить, что наряду с общепризнанными причинами, способствующими возникновению рака, значительную роль играет неблагополучная экологическая обстановка, обусловленная длительным радиационным воздействием, близостью крупных металлургических и химических предприятий, продолжительной работой женщин на предприятиях с другим вредным производством. Остается не до конца изученной роль этих факторов как канцерогенных агентов окружающей среды. Также имеется недостаточно сведений об особенностях радиационного воздействия на состояние молочных желез (Харченко В.П. и соавт., 2004; Land СЕ. et al., 1980; Radford Е.Р., 1983; Streffer С, 1994; Kellerer AM., 2000; Jung H., 2001; Preston D.L. et al., 2002).
Этиология, пато- и морфогенез, предрасполагающие и прогностические факторы рака молочной железы
Этиология подавляющего большинства случаев РМЖ остается неизвестной. Однако определен целый ряд факторов риска, к которым относятся, помимо возраста, фамильного рака (генетические мутации BRCA1,2), поздних первых родов, продолжительной заместительной гормонотерапии, проводившейся ранее, размер опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, гистологическая степень злокачественности, рецепторный статус опухоли и т.д. Определенное значение в прогнозе и выработке тактики лечения имеют исследования маркеров активности ДНК: индекс метки, фракция S-фазы, активность тимидин-киназы, Кі-67, плоидность или индекс ДНК; рецепторы факторов роста или регуляторов роста, включая онкогены: рецепторы эпидермального фактора роста (EGF-R), HER-2neu, рецепторы инсулиноподобного фактора (2GF-R); рецепторы к соматостатину; опухоле-восупрессорные гены; р53, NM2, степень пролиферации и апоптоза; частота аномалий хромосом, уровни РЭА, СА 15-3, АФП и другие (Летягин В.П., 2004; Нигманова Н.А. и соавт., 2004; Божок А.А. и соавт., 2005).
Можно выделить следующие значимые факторы риска развития РМЖ: - факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма (менструальная, половая, детородная, лактационная функции; гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки); - эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет пожилых, атеросклероз, заболевания печени, заболевания щитовидной железы (гипотиреоз), дисгормональные гиперплазии молочных желез); - генетические факторы (носители BRCA1 или BRCA2 генов): РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» РМЖ), «молочно-яичниковый синдром» (РМЖ и рак яичников в семье) и другие; - экзогенные факторы (ионизирующая радиация, курение, химические канцерогены, общие для всех локализаций опухолей, избыточное потребление животных жиров, высококалорийная диета).
Еще в 1961 г. было показано, что не рожавшие женщины, имеют более высокий риск заболеть РМЖ, тогда как рожавшие и имевшие беременность до 20 лет защищены от этого заболевания. Удаление же яичников до 40 лет уменьшает риск развития РМЖ. Эти данные убедительно показывают связь между репродуктивной функцией женщин и РМЖ. Однако это не доказывает, какой же из гормонов оказывает решающее влияние на процесс развития РМЖ. Эстрогенная теория, с одной стороны, достаточно убедительна, с другой, имеет ряд недостатков. Несмотря на повышение уровня эстрогенов у женщин, повторно рожающих в молодом возрасте, тем не менее, отмечается снижение уровня больных РМЖ среди этой популяции женщин, и, наоборот, низкий уровень эстрогенов - в пожилом возрасте сопровождается высоким уровнем заболеваний РМЖ. Женщины, у которых начало месячных приходится на период до 13 лет, а наступление менопаузы после 55 лет, имеют в 2— 2,5 раза выше риск заболеть РМЖ. Женщины, впервые рожающие до 18 лет, имеют значительно меньше шансов заболеть РМЖ, чем женщины, первые роды которых пришлись на 35 лет и выше. Наличие в анамнезе абортов, осо бенно до первых родов, также является фактором риска. Нарушенная функция яичников, гиперпластические процессы увеличивают риск РМЖ. Все эти данные позволяют в какой-то мере влиять на уже известные факторы риска и подтверждают, насколько тесно гормональный статус связан с возникновением РМЖ (Райхман Я.Г., 1999; Иванов В.Г., 2002; Michels К.В. et al., 2007).
В большом количестве исследований доказано прямое влияние ионизирующего излучения на риск развития РМЖ. Было показано увеличение частоты развития РМЖ у японок, подвергавшихся радиации при взрыве атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки. Однако увеличение частоты наблюдалось среди женщин, которым во времена бомбежки было от 10 до 19 лет и только через 15-30 лет (РІванов В.Г., 2002; Russo I.H., Russo J., 1998; ESHRE Capri Workshop Group, 2004).
В результате проведения крупномасштабных радиационно-эпидемиологических исследований в Хиросиме и Нагасаки после атомной бомбардировки в 1945 году этих городов было установлено, что среди солидных раков наибольший радиационный риск имеет РМЖ у женского населения. Атрибутивный риск (доля радиационно-обусловленных раков в процентах от всех выявленных) конкретно по РМЖ составил 31,9%, т.е. почти каждый третий случай заболевания был связан с полученной дозой облучения. Было также установлено, что величина радиационного риска по РМЖ значимо коррелирует с возрастом на момент облучения. Так, в частности, атрибутивный риск для детской возрастной группы 0-9 лет составлял 39,5%, а для взрослых - от 40 лет и старше - 19,1% (Национальный радиационно-эпидемиологический регистр, 2006; Land С.Е., 1995; М.Т. Goodman et al., 1997; Land C.E. et al., 2003). В исследованиях, проведенных американскими и шведскими исследователями показано, что радиационный риск выше у тех женщин, которые подверглись облучению в возрасте до 20 лет. Также радиационный риск возрастает при наличии близких родственников, имеющих РМЖ или яичников и снижается при наличии первых родов до 25 лет (Holm-berg Е. et al., 2001; Hill D.A. et al., 2002).
Биологические исследования подтверждают, что РМЖ развивается в результате аккумулирования большого количества отдельных генетических мутаций, которые повреждают элементы внутренней сигнальной системы клетки и приводят к тому, что клетка начинает функционировать автономно. Постоянная репликация поврежденных клеток приводит к формированию клона патологических клеток, которые могут накапливать другие мутации, в конечном итоге приводя к инициации раковой опухоли. Поскольку имеет место большое количество генетических альтераций, считается что лишь один изолированный фактор не может инициировать все необходимые изменения. Обычно патологические мутации элиминируются путем активации комплекса апоптотических и ингибиторных сигнальных систем. В случае, если защитные системы повреждены, клетки, несущие мутации, могут избежать элиминации, передавая генетические мутации из одного клеточного поколения в другие (Wren B.G., 2007).
Клиническая характеристика больных
Для цитогенетических исследований был использован материал от 64 пациенток, страдающих РМЖ, в возрасте от 22 лет до 61 года. Из них 33 пациентки находились в менопаузе и 31 имели сохраненную менструальную функцию. Степень злокачественности, соответствующая G2, наблюдалась у 24 пациенток и G3 - у 40 больных. Преобладающее количество пациенток имели размер опухоли, соответствующий ТІ (32 человека) и Т2 (29 человек), опухоли, соответствующие стадии ТЗ и Т4 наблюдались в 1 и 2 случаях соответственно.
Для исследований с использованием морфологических и иммуногисто-химических методов была определена выборка в 217 пациенток в возрасте от 27 до 68 лет. Из них 47 пациенток находились в менопаузе, 170 имели сохраненную менструальную функцию. Степень злокачественности G1 встретилась в 1 случае, G2 - в 67 и G3 - в 149 случаях. Размер опухоли, соответствующий ТІ имели 85 женщин, Т2 - 126, ТЗ - 4 и Т4 - 2 женщины. Метастазы в регионарных лимфатических узлах наблюдались у 115 больных и отсутствовали в 102 случаях. РЭ+РП+ статус наблюдался у 161 пациентки, РЭ+РП- у 32, РЭ-РП+ у 10 и РЭ-РП- у 14 женщин. Инвазивный протоковый рак наблюдался у 191 больной, инвазивный дольковый рак — у 22 женщин, в 3 случаях встретился слизистый рак и в одном случае — медулярный. Лимфогистиоци-тарная инфильтрация по периферии опухоли была значительно выражена в 43 случаях, выражена от умеренной до значительной степени в 6 случаях, умеренно выражена в 41 случае, в 19 случаях выражена от слабой до умеренной степени, слабо выражена в 92 случаях и отсутствовала в 16 случаях. Количество опухолевых эмболов в сосудах стромы опухоли было большим у пациенток, умеренным — у 40, небольшим — у 26 и опухолевые эмболы отсутствовали в 2 случаях. У 159 пациенток была выполнена мастэктомия, у 58 - радикальная резекция молочной железы. В 204 случаях рост опухоли был уницентрическим и в 13 — мультицентрическим. Для целей прогнозирования течения заболевания было выделено 2 группы больных: без прогресси-рования заболевания (151 пациентка) и с ранним (в течение 3-х лет) прогрес-сированием РМЖ (35 пациенток). В настоящем исследовании не учитывались данные 31 пациентки, достоверную информацию о состоянии здоровья которых на текущий момент получить не удалось.
Исходя из современных знаний об этиопатогенезе РМЖ, все больные подвергались комплексному клинико-лабораторному обследованию. Придавалось значение данным анамнеза, где обращалось внимание на давность обнаружения опухоли, менструальный статус пациентки, сопутствующие гинекологические заболевания, наследственный фактор (наличие в роду опухолей молочной железы и/или женской половой сферы), возраст прекращения менструаций (для постменопаузальных больных).
Физикальное обследование включало в себя осмотр и пальпацию молочных желез и регионарных лимфатических узлов по общепринятой методике. При наличии опухолевого узла выполнялась пункционная биопсия опухоли (при необходимости — под УЗИ-контролем) с цитологическим исследованием. Лабораторное обследование включало в себя выполнение всех общеклинических анализов. Из инструментальных методов обследования выполнялась лучевая диагностика, причем больным до 40-45 лет преимущественно назначалось УЗИ молочной железы, более старшим пациенткам — маммография в двух проекциях. При отсутствии верификации диагноза на этапе поликлинического обследования первым этапом хирургического вме шательства выполнялась диагностическая секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием, при наличии гистологического подтверждения диагноза РМЖ объем операции расширялся до радикальной (радикальная резекция молочной железы или мастэктомия).
Цитологическое исследование проводилось путем взятия мазков-отпечатков с поверхности разреза опухоли, было выполнено 64 исследования. Материал забирался сразу после удаления молочной железы. Мазки-отпечатки фиксировались в метаноле, в последующем окрашивались традиционной методикой по Романовскому-Гимза. В исследуемом материале последовательно подсчитывалось количество нормальных и патологических митозов, микроядер (МЯ) из расчета на 1000 клеток.
Цитогенетическая характеристика тканей рака молочной железы
Для морфологической характеристики опухоли особое значение имеют цитологические и цитогенетические методы исследования, при использовании которых возможно определение степени злокачественности опухолей, разработка методов индивидуального прогноза, а также оценка степени терапевтического воздействия (Краевский Н.А., 1993). Достоверность при использовании цитологического метода диагностики РМЖ составляет 94,7%, эффективность - 87,5%, чувствительность — 95,1%, специфичность — 93% (Волченко Н.Н. и соавт., 2004).
В морфологической характеристике опухолевых клеток большую роль играют исследования митотического режима. В этом случае определяются не только количество клеток, характеризующих нормальное течение митотического цикла (профаза, метафаза, анафаза, телофаза), но и различные виды патологических митозов (мосты, отставание в метафазе, рассеивание, трех-групповые митозы, многополюсные митозы, моноцентрические митозы, асимметричные митозы, К-митозы). Для клеток злокачественных опухолей в основной своей массе характерно преобладание метафаз над другими стадиями митоза, резкое возрастание частоты патологических митозов. При этом наибольшее значение для митотического режима клеток злокачественных опухолей имеет значительный рост числа патологических митозов и разнообразие их видов (Краевский Н.А., 1993). Отдельные виды нормальных и патологических митозов представлены на рис. 3.1, 3.2 и 3.3.
Чаще всего страдает метафаза и анафаза, в результате чего образуются мелкие участки, содержащие хромосомные фрагменты или целые хромосомы. В ходе митоза они не включаются в состав ядра из-за отсутствия центромеры (ацентрические фрагменты), либо при повреждении волокон веретена или самой центромеры (целые хромосомы) (Schmid W., 1975; Heddle J.A., Carrano A.V., 1977). Результатом такой патологии митоза является образование микроядер (МЯ) (Казанцева И.А., 1981). Для дифференциальной диагностики МЯ были использованы следующие критерии: МЯ должны иметь структуру, сходную с основным ядром; МЯ должны быть меньше основного ядра - не более его половины (по некоторым авторам - менее одной трети); МЯ должны иметь округлую форму и не накладываться на ядро; МЯ не должны обладать свойством рефрактерности; Учет МЯ должен проводиться только в клетках с сохранившейся цитоплазмой.
Последний критерий относится к классическому цитогенетическому анализу, который проводится при культивировании клеток на питательных средах. Принимая во внимание, что клетки практически всех злокачественных опухолей, в том числе и РМЖ, имеют нестабильную цитоплазму, которая в процессе фиксации и окраски цитологических препаратов может легко разрушаться (Шабанова И.П. и соавт., 2005), критерий подсчета МЯ с хорошо сохранившейся цитоплазмой нами не использовался. В этом случае за МЯ принимались хромосомные фрагменты, лежащие в непосредственной близости от основного ядра опухолевой клетки (рис. 3.4).
Цитогенетическое исследование мазков-отпечатков ткани злокачественных опухолей молочной железы было проведено у 64 больных с инвазив-ной формой роста РМЖ в возрасте от 22 лет до 61 года. Из них 33 пациентки находились в менопаузе и 31 имели сохраненную менструальную функцию. Умеренная степень злокачественности наблюдалась у 24 пациенток и высокая - у 40 больных. Преобладающее количество пациенток имели размер опухоли, соответствующий ТІ (32 человека) и Т2 (29 человек), опухоли, соответствующие ТЗ и Т4 наблюдались в 1 и 2 случаях соответственно.
Опухоли молочной железы характеризовались различными показателями нормальных и патологических митозов, а также различным уровнем клеток, содержащих микроядра (МЯ). Анализ процентного содержания опухолевых клеток с нормальными и патологическими формами митозов не выявил статистически значимой разницы между опухолями со степенью злокачественности G2 и G3. Вместе с тем, в опухолях, имеющих степень диффе-ренцировки, соответствующую G3, было выявлено статистически значимое увеличение количества клеток с одним (р=0,003) и двумя (р=0,019) микроядрами (МЯ), а также общее количество клеток с МЯ (р=0,003) по сравнению с опухолями G2. Полученные данные характеризовали общую группу пациенток без разделения на наличие или отсутствие у женщин менструальной функции.
При разделении больных в группы-по наличию (М+) или отсутствию (М-) менструальной функции были получены сходные результаты-. Однако, в отличие от данных общей группы, у пациенток с М- статистически значимыми были показатели содержания клеток с одним и двумя МЯ (р=0,049), а у больных с М+ увеличивалось количество клеток с одним МЯ (р=0,019) и общее количество клеток, содержащих МЯ (р=0,018) при увеличении степени злокачественности (табл. 3.2).
