Введение к работе
Актуальность проблемы. Сегодня лучевая терапия - научно обоснованный метод, интегрирующий достижения экспериментальной и клинической онкологии, радиобиологии, клинической радиологии, физики, аппаратостроения и ряда других смежных отраслей.
Развитие этих смежных дисциплин за последние 2-3 десятилетия революционно изменило клиническую радиологию, следствием чего явилось улучшение на 15-20% результатов лечения опухолей многих локализаций (лимфогранулематоз, рак гортани, шейки матки, мелкоклеточный рак легкого и др.). Параллельно с резко возросшими возможностями повышалось и значение лучевой терапии как одного из главных методов противоопухолевого воздействия. По данным ВОЗ сегодня в ней нуждаются 75% онкологических больных. Из ста пациентов, поступивших в специализированный стационар, у 30 диагностируют резектабельные опухоли, 60 подлежат консервативному лечению, остальные 10 могут рассчитывать только на симптоматическую помощь. У всех трех категорий прибегают к лучевой терапии как к радикальному, паллиативному либо симптоматическому лечению.
Современные возможности онкологии обеспечивают высокий процент излечения при начальных стадиях опухолевого, процесса. Проблемой остается терапия местнораспространенных, но резектабельных новообразований. В этих случаях комбинация лучевой терапии и оперативного вмешательства увеличивает 5-ти летнюю продолжительность жизни на 20-25% по сравнению с только хирургическим лечением, при котором она едва достигает 20-30% (Fletcher G.H., 1978).
Вместе с тем нас не могут удовлетворить и результаты комбинированного лечения. Одну из перспектив его оптимизации связывают с наращиванием суммарной очаговой дозы (СОД), что в обычных условиях при тривиальных
методиках наружного облучения невозможно из-за повреждения нормальны тканей. Мировой опыт комбинированного лечения показал, что перед операцие подведение суммарной дозы дистанционного фракционированного облучени свыше 40-50Гр чревато развитием тяжелых, в ряде случаев необратимы послеоперационных осложнений. В то же время в большинстве клинически ситуаций указанные величины доз явно недостаточны для обеспечени локорепюнарного контроля. Еще более сложной проблемой является лечеж рецидивов, развившихся в зоне трофически и рубцово измененных тканей пост предшествовавшего лечения, в том числе лучевого.
В описанных ситуациях идея иитраоперацпошюго облучения п ви;і самостоятельного воздействия, либо в комбинации с наружным облучением, и имеет себе равных. Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) - специальны! технически сложный метод лечения злокачественных опухолей однократн высокой дозой ионизирующего излучения, когда доступ к опухоли обеспечиваю хирургическим путем и облучают либо саму опухоль, либо ложе после ее удалєни> Используя ИОЛТ в сочетании с наружным облучением, СОД ионизируюидег излучения можно повысить до 80-100Гр без увеличения лучевых повреждени нормальных тканей. Указанное возможно только при использовании злектроної величина пробега которых в тканях напрямую связана с энергией, что позволяе создавать необходимые для ИОЛТ объемы облучения и при этом адекватн защищать подлежащие нормальные ткани.
В настоящее время ИОЛТ быстро развивающееся, новое для нашей страш направление клинической онкологии, которое формирует собственную фнлософш взаимоотношений большого коллектива специалистов. Фактически мето, соединяет во времени два известных общепринятых варианта лечени онкологических больных: операцию и лучевую терапию.
Известна прямая зависимость величины дозы ионизирующего излучения, подведенной однократно, и степени опухолевого повреждения. Для достижения максимального противоопухолеш" > тффекта необходимо подведение как можно более высокой однократной дозы, способной обеспечить леталыюс повреждение наибольшего числа опухолевых клеток. Вместе с тем нормальные ткани, окружающие опухоль, в том числе ложе опухоли, различны по толерантности в зависимости от локализации, и, следовательно, имеют свой предел повышения дозы. Поэтому, как при дистанционном фракционированном облучении, так и при подведении однократновысоких доз ИОЛТ, расширение радиотерапевтического интервала и особенно защита нормальных тканей не утрачивают актуальности. С нашей точки зрения наиболее перспективным для использования в условиях ИОЛТ является универсальный радиопротектор - общая газовая гипоксия (ГГС-10), доказавший эффективность при фракционированной дистанционной лучевой терапии (ФЛТ) (Бойко А.В. с соавт., 1995; Голдобенко Г.В. с соавт., 1998).
Совокупный мировой опыт показывает, что сегодня практически завершена 1 фаза клинических испытаний ИОЛТ (Abe М., 1984; Мардынский Ю.С. с соавт., 1997). Итоги таковы: на зарубежных ускорительных комплексах с тубусной системой формирования мишени отработана методика ИОЛТ и показана возможность ее применения при различных локализациях опухолевого процесса. Продолжается изучение переносимости однократного облучения в дозах 10-40Гр, характер реакций и осложнений. Установлено, что при высокой онкологической эффективности облучение в дозах свыше ! 5-20Гр приводит к возрастанию частоты и тяжести необратимых лучевых повреждений (Metha D., et al, 1988; Merrick H.W., 1991; Roussel A., et al, 1994). Однако в подавляющем большинстве клинических ситуаций доза менее 15-20Гр, даже подведенная однократно, не может
гарантировать высокого процента стойких клинических ремиссий. Поэтому стол: важна разработка проблемы сочетания ИОЛТ и ФЛТ.
Вместе с тем многие принципиальные и методические вопросы такоп сочетания не решены или нуждаются в дальнейшем изучении: прежде всего эт< касается определения уровней доз, адекватных по объему мишеней, поиск путеі расширения радиотерапевтического интервала как ИОЛТ, так и ФЛТ. Требуете; накопление опыта ИОЛТ при различных локализациях опухолей с оценкоі отдаленных онкологических результатов и характера осложнений і репрезентативных по числу наблюдений группах.
Несомненно - изучение возможностей ИОЛТ, как еще одного инструмент;] в арсенале средств повышения эффективности комбинированного лечения онкологических больных, актуально и имеет большое научно-практическое значение.
Цель исследования. Повышение эффективности комбинированного лечения больных злокачественными опухолями основных локализаций путем разработки его нового варианта с использованием ИОЛТ.
Задачи исследования.
-
Обосновать методологию ИОЛТ больных злокачественными опухолями ряда локализаций: определить необходимый и достаточный объемы облучения, способы формирования полей, уровень адекватной дозы, разработать комплекс мероприятий по безопасности всех этапов интраоперационного облучения.
-
Адаптировать метод ИОЛТ с бестубусной системой формирования пучка электронов для отечественного ускорительного комплекса "Микротрон-М".
3. Обосновать принципиальные позиции и разработать методики
сочетанного применения ИОЛТ с пред- и/или послеоперационным наружным
фракционированным облучением.
4. Изучить возможность расширения радиотерапевтического интервала при подпедснии однократиовысоких доз ионизирующего излучения за счет разработки и внедрения в клинику способа интраоперационного облучения в условиях гипоксии, оценить эффективность селективной защиты нормальных тканей при повышении дозы ИОЛТ.
6. Изучить течение послеоперационного периода, лучевые реакции и
осложнения, оценить ближайшие и отдаленные результаты различных вариантов
комбинированного лечения с использованием ИОЛТ.
7. Определить показания и перспективы метода ИОЛТ в комбинированном
лечении злокачественных опухолей.
Научная новизна.
В проспективном исследовании разработано новое направление в лучевой терапии при комбинированном лечении злокачественных опухолей - ИОЛТ; определены принципы использования однократиовысоких доз ионизирующего излучения к их сочеташюго применения с дистанционным облучением в нетрадиционных режимах фракционирования дозы; решены вопросы методологического обеспечения при бестубусной системе формирования пучка электронов и расчета дозиметрических планов облучения; определены адекватные объемы облучения ИОЛТ опухолей основных локализаций; разработана методика анестезиологического пособия и дистанционного мониторинга показателей жизнепноважных функций организма на всех этапах метода. Впервые в мире разработан и апробирован в клинике метод ИОЛТ в условиях общей газовой гипоксии под наркозом (ИОЛТ(г)). Доказана возможность защиты нормальных тканей, что позволило повысить однократную дозу с 15 до 25Гр (на 67%) и обеспечило существенное улучшение онкологических результатов. Определена роль и перспектива дальнейшего развития метода ИОЛТ в комбинированном и
комплексном лечении злокачественных опухолей различных локализаций, в том числе для расширения возможностей радикального органосохраняющего лечения.
Практическая значимость.
ИОЛТ повышает эффективность лечения больных со злокачественными опухолями основных локализаций, расширяет показания к комбинированному и комплексному органосохраняющему лечению, что особенно важно у больных с рецидивами после неоднократных операций, комбинированного и/или лучевого лечения, где в ряде случаев является единственным способом подведения дозы ионизирующей радиации. ИОЛТ не увеличивает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений и летальности. Разработанные методические аспекты ИОЛТ и ИОЛТ(г) позволяют внедрить метод в клиническую практику онкологических учреждений, оснащенных ускорительными комплексами. Использование ИОЛТ позволяет улучшить качество жизни больных за счет снижения частоты и тяжести лучевых реакций и осложнений. Экономический эффект от внедрения метода ИОЛТ связан с сокращением курса лучевой терапии на 2-3 недели.
Внедрение результатов работы. Разработанный метод ИОЛТ больных злокачественными опухолями основных локализаций внедрен в клиническую практику МНИОИ им.П.А.Герцена.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: VI Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов (Самара, май 1992г.); конференции "Современные достижения медицинской радиологии" (Ленинград, 1993); на заседании общества онкологов (Москва, июнь 1993г.); 5-th International IORT Symposium (September 18-21, Lyon, France,I994); VIII республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований (Казань,1995); конференции "Высокие
технологии лучевой терапии злокачественных новообразований (Челябинск, 1995); Четвертой (LXVII) сессии общего собрания РАМН (апрель 1995); IV Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 1995); VII Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов (1996); 6-th International IORT Symposium (September 22-25, San Francisco, USA, 1996); 1-м съезде онкологов СНГ (Москва, 1996); Международной конференции "Медицинская физика - 97" (Обнинск, 1997); на объединенной научной конференции клинических отделений МНИОИ им.П.А.Герцена (март, 1999).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав,
заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на страницах
![Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия опухолей органа зрения с применением фотосенсибилизатора хлоринового ряда [Электронный ресурс]](/i/i/4602/185091.png "Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия опухолей органа зрения с применением фотосенсибилизатора хлоринового ряда [Электронный ресурс] Крупнов Роман Николаевич")