Повторные лапароскопические операции у больных злокачественными опухолями яичников [Электронный ресурс] Шевчук Алексей Сергеевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 8

1.1. Эпидемиология, подходы к диагностике и хирургическому лечению злокачественных опухолей яичников 1 стадии . 8

1.2.Лапароскопия в диагностике и лечении злокачественных опухолей яичников 18

1.3. Ошибки в диагностике и хирургическом лечении злокачественных опухолей яичников 27

Глава 2. Характеристика больных и применяемых методов исследования 36

2.1. Общая характеристика больных 36

2.2 Характеристика диагностических ошибок, допущенных на этапе первичного обследования больных 43

2.3. Характеристика первичных оперативных вмешательств 49

2.4 Методы обследования больных 58

Глава 3. Методика выполнения повторных лапароскопических операций 63

3.1. Аппаратура и инструментарий 63

3.2. Предоперационная подготовка больных 67

3.3. Технические аспекты выполнения повторных лапароскопических операций 68

3.4. Ведение больных в послеоперационном периоде 92

Глава 4. Результаты повторных лапароскопических операций 93

4.1. Результаты интраоперационных исследований. 93

4.2. Объемы повторных оперативных вмешательств 104

4.3. Конверсии 106

4.4. Осложнения повторных лапароскопических операций и реабилитационный период 108

4.5. Результаты морфологических исследований

4.6. Тактика лечения больных после повторных операций 115

4.7. Ближайшие результаты повторных лапароскопических операций у больных злокачественными опухолями яичников 117

Глава 5. Обсуждение полученных результатов 121

Выводы 135

Практические рекомендации 137

Список литературы

• Эпидемиология, подходы к диагностике и хирургическому лечению злокачественных опухолей яичников 1 стадии
• Общая характеристика больных
• Аппаратура и инструментарий
• Результаты интраоперационных исследований.

Введение к работе

Проблема диагностики и лечения злокачественных опухолей яичников является одной из самых актуальных в современной онкогинекологии. Несмотря на значительные усилия, прилагаемые онкологами и специалистами смежных областей медицины, результаты лечения заболеваний этой нозологической группы остаются неудовлетворительными, общая пятилетняя выживаемость больных не превышает 35-40% [31, 52, 57,122].

По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), ежегодно в мире регистрируется более 165000 новых случаев злокачественных опухолей яичников и более 100000 смертей от них [134]. В России, как и в большинстве стран, отмечается четкая тенденция к повышению заболеваемости неоплазиями гонад, при этом 60-70% больных на момент первичного обращения имеют III-IV стадию опухолевого процесса [13,25,169,176].

Неспецифические клинические проявления на ранних этапах развития опухоли и отсутствие эффективных скрининговых программ являются основными причинами позднего выявления злокачественных новообразований яичников. Не менее важную роль в увеличении количества распространенных форм заболевания, и, следовательно, в снижении показателей выживаемости, играют ошибки, возникающие на этапах первичного обследования и лечения больных [39, 71, 162].

Проблема ошибок в диагностике и лечении неоплазий гонад уже давно является предметом пристального внимания онкологов. И в настоящее время, в эру бурного развития высокоинформативных методов медицинской визуализации и внедрения в клиническую практику новейших хирургических и терапевтических технологий, эта проблема не потеряла свою актуальность.

Подавляющее большинство диагностических и тактических ошибок являются следствием низкой онкологической настороженности врачей общей лечебной сети. Последнее обстоятельство, наряду с недостаточной осведомленностью в вопросах этиологии, патогенеза и семиотики злокачественных опухолей яичников, является инициирующим звеном в цепи лечебно-тактических ошибок, допускаемых впоследствии [47,50].

Объективные трудности раннего выявления злокачественных опухолей яичников и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований гонад требуют от врача всестороннего и тщательного анализа информации, получаемой в процессе обследования больных. Неправильная интерпретация диагностических данных и неполное использование клинико-инструментальных методик для уточнения характера патологического процесса в яичниках - наиболее распространенные ошибки, ведущие к неверному диагнозу, затягиванию сроков начала специального лечения и нерадикальным операциям [5,41].

Хирургический метод имеет первостепенное значение в комплексе лечебных мероприятий при неоплазиях гонад. У больных с начальными стадиями заболевания операция является завершающим и важнейшим этапом диагностики . и начальным, а нередко и единственным этапом в лечении. Правильное стадирование опухолевого процесса и тщательное соблюдение основных онкологических принципов предопределяют высокую эффективность проводимого лечения [10,26, 74, 165].

Ошибки, допускаемые хирургами-гинекологами при оперативных вмешательствах по поводу опухолей яичников, как правило, связаны либо с интраоперационной недооценкой характера новообразования, либо с неадекватным стадированием опухолевого процесса при обнаружении неоплазии. Следует отметить, что подобные ошибки имеют место как при операциях, выполняемых путем лапаротомии, так и при лапароскопических хирургических вмешательствах [50,173].

Предполагая наличие доброкачественной опухоли яичника, и, ориентируясь лишь на визуальные данные, хирурги нередко пренебрегают необходимостью выполнения срочного морфологического исследования пораженной гонады. В итоге, диагноз злокачественной опухоли яичника устанавливается только при проведении послеоперационного гистологического исследования. Несоблюдение онкологических принципов, принятых в хирургии злокачественных опухолей яичников (тщательная ревизия органов брюшной полости, множественные биопсии брюшины, оментэктомия, цитологическое исследование перитонеальной жидкости), приводит к формированию ложного представления об истинной распространенности опухолевого процесса и к «занижению» фактической стадии болезни [84, 259].

Неизбежным результатом ошибочной хирургической тактики является выполнение нерадикальных операций, что влечет за собой дальнейшие тактические ошибки, которые могут обернуться трагическими последствиями для больных. Проведенными исследованиями достоверно установлено отрицательное влияние диагностических и лечебных ошибок на течение и прогноз заболевания [37, 50].

При обращении нерадикально оперированных пациенток в онкологическое учреждение врач-онколог сталкивается с отсутствием данных, позволяющих оценить степень распространенности опухолевого процесса и, соответственно, выбрать адекватную лечебную тактику. Это диктует необходимость выполнения повторной операции с целью рестадирования и обеспечения радикальности хирургического лечения.

Проблема повторных операций у больных, перенесших нерадикальное хирургическое вмешательство по поводу злокачественных опухолей яичников, вызывает неослабевающий интерес у исследователей. В настоящее время подобные операции предпринимаются во

многих онкологических клиниках мира. Большинство авторов склоняются к мнению об их необходимости и целесообразности, обоснованно мотивируя свою точку зрения высокими показателями рестадирования опухолевого процесса (от 15 до 30%) [50,160, 173, 223]. С другой стороны, повторная операция, требующая выполнения срединно-нижнесрединной лапаротомии, как наиболее адекватного хирургического доступа при неоплазиях гонад, безусловно, является тяжелой физической и моральной травмой для пациенток, что не может не отразиться на качестве жизни оперированных больных.

В последние годы в литературе появились немногочисленные публикации, посвященные использованию лапароскопических хирургических методик с целью рестадирования злокачественных новообразований яичников [84, 160, 200]. Действительно, современные технические возможности оперативной лапароскопии позволяют выполнить хирургическое вмешательство в объеме, адекватном «открытым» операциям, при этом значительно улучшив качество жизни пациенток за счет малой травматичности операции и сокращения реабилитационного периода. Тем не менее, вопрос о возможности использования лапароскопической хирургии в лечении неоплазий гонад остается дискуссионным в связи с потенциальным риском диссеминации опухолевого процесса в условиях пневмоперитонеума [87,99].

Сделать определенные выводы относительно целесообразности и эффективности выполнения повторных операций лапароскопическим доступом в настоящее время не представляется возможным. Материал, накопленный по этой проблеме, невелик, окончательно не сформулированы показания к проведению подобных вмешательств, а отдаленные результаты такого вида лечения представлены лишь для малочисленных групп больных. Все вышесказанное и послужило поводом для изучения возможностей использования оперативной лапароскопии, как альтернативы лапаротомным вмешательствам, у больных, перенесших нерадикальную операцию по поводу злокачественных опухолей яичников.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить целесообразность и эффективность применения оперативной лапароскопии при повторных хирургических вмешательствах у больных, перенесших нерадикальные операции по поводу злокачественных опухолей яичников.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить показания и противопоказания к выполнению повторных лапароскопических операций у больных, перенесших нерадикальное оперативное вмешательство по поводу злокачественных новообразований яичников.

2. Разработать методику повторных лапароскопических операций с соблюдением принципов онкологической радикальности и абластики.

3. Проанализировать ошибки, допущенные на этапах первичной диагностики и хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями яичников, следствием которых явилось выполнение нерадикальных оперативных вмешательств.

4. Усовершенствовать интраоперационную лапароскопическую диагностику распространенности опухолевого процесса с учетом особенностей метастазирования злокачественных опухолей яичников.

5. Разработать технические аспекты лапароскопической оментэктомии, провести сравнительную оценку использования ультразвукового скальпеля и электрокоагуляции при резекции большого сальника.

   Оценить возможные интра- и послеоперационные осложнения, разработать меры профилактики последних.

   НАУЧНАЯ НОВИЗНА

   На основании собственного исследования определены потенциальные возможности и ограничения использования оперативной лапароскопии для выполнения повторных хирургических вмешательств у больных злокачественными опухолями яичников, перенесших нерадикальную операцию.

   Разработана методика повторных лапароскопических операций, позволяющая провести адекватное стадирование неоплазий гонад и обеспечить радикальность хирургического лечения с соблюдением принципов абластики.

   Усовершенствован алгоритм лапароскопической интраоперационной диагностики распространенности опухолевого процесса за счет применения лапароскопического ультразвукового и флуоресцентного методов исследования.

   Разработаны технические аспекты выполнения лапароскопической, субтотальной оментэктомии с учетом топографо-анатомических особенностей большого сальника и онкологических принципов.

   Методика лапароскопического рестадирования злокачественных опухолей яичников защищена авторским свидетельством РФ №2251987 — «Способ лапароскопического лечения больных злокачественными опухолями яичников, перенесших нерадикальную операцию».

   ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

   Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности эффективного использования оперативной лапароскопии как адекватного альтернативного хирургического подхода у больных, перенесших нерадикальную операцию по поводу злокачественных опухолей яичников с первично установленной I стадией заболевания. Метод может успешно применяться в онкологических стационарах, располагающих технической базой для проведения лапароскопических операций и квалифицированными специалистами, имеющими соответствующую подготовку. Использование оперативной лапароскопии для выполнения повторных хирургических вмешательств позволит: снизить травматичность операции и риск развития интра- и послеоперационных осложнений; уменьшить продолжительность пребывания больных в стационаре и сократить реабилитационный период в целом; значительно улучшить качество жизни пациенток без снижения радикальности хирургического вмешательства.

   Эпидемиология, подходы к диагностике и хирургическому лечению злокачественных опухолей яичников 1 стадии

   Злокачественные опухоли яичников относятся к одному из наиболее сложных и трагичных разделов современной онкогинекологии. Несмотря на значительные усилия, прилагаемые онкологами и специалистами смежных областей медицины, результаты лечения неоплазий гонад остаются неудовлетворительными, общая пятилетняя выживаемость больных не превышает 35-40% [31, 52, 57, 122].

   По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), ежегодно в мире регистрируется более 165000 новых случаев злокачественных опухолей яичников и более 100000 смертей от них [134]. Новообразования яичников занимают 7 ранговое место (4-6%) в структуре онкологической патологии у женщин. Среди злокачественных опухолей женских половых органов неоплазий гонад находятся на третьем месте (до 30%) после рака тела и шейки матки [16, 52, 73].

   Удельный вес злокачественных опухолей яичников в различных странах примерно одинаков, однако стандартизованные показатели заболеваемости, рассчитанные на 100000 женского населения, значительно варьируют. Экономически развитые страны занимают лидирующие позиции по заболеваемости неоплазиями гонад, в то время как аналогичные показатели в развивающихся странах невелики [52, 230]. Данная тенденция обусловлена, с одной стороны, влиянием факторов окружающей среды, характером питания и генетическими особенностями [215, 261]. С другой стороны, сокращение числа беременностей и родов в цивилизованных странах, приводящее к «непрекращающейся овуляции», способствует повышению риска развития неоплазий яичника, как и применение препаратов, стимулирующих овуляцию при лечении бесплодия [10].

   По данным МАИР, злокачественные опухоли яичников являются одной из главных причин смертности женщин с онкологической патологией во всем мире, уступая раку молочной железы, желудка и легких [134]. В большинстве индустриальных стран новообразования яичников имеют самые высокие показатели летальности среди всех гинекологических опухолей (до 50%), в течение первого года после установления диагноза умирает до 35 % больных [40, 73, 230].

   По данным эпидемиологических исследований, в России, как и во всем мире, отмечается четкая тенденция роста заболеваемости злокачественными опухолями яичников. За период с 1994 по 2003 г. прирост заболеваемости составил 9,84 %, при среднегодовом показателе 0,93%. В 2003 г. в России выявлено 11966 новых случаев неоплазий гонад (стандартизованный показатель 10,28) и 7519 женщин умерло от данной патологии (стандартизованный показатель 5,85) [59].

   Низкая выживаемость больных с новообразованиями гонад связана, прежде всего, с поздней диагностикой заболевания. Агрессивные биологические свойства злокачественных опухолей яичников, скудная клиническая симптоматика на ранних этапах их развития наряду с отсутствием эффективного скрининга и недостаточной онкологической настороженностью врачей приводят к тому, что 67-70% больных на момент первичного обращения имеют распространенные стадии болезни [13, 25, 169, 176]. Так, в 2003 году в России у 63,4% женщин с неоплазиями гонад были диагностированы III-IV стадии опухолевого процесса и лишь у 1/3 (36,6%) пациенток выявлены I-II стадии заболевания [58].

   Злокачественные опухоли яичников представляют собой чрезвычайно разнообразную по морфологическому строению группу, имеющую много гистологических типов, каждому из которых присущи индивидуальные особенности развития, течения и прогноз заболевания. До 80-90% новообразований гонад по своей природе являются эпителиальными. Среди неэпителиальных неоплазий наиболее часто встречаются стромально-клеточные (5-10%) и герминогенные опухоли (не более 5-8%) [29, 32, 101, 257].

   Пик заболеваемости эпителиальными новообразованиями отмечается в возрастной группе 65-75 лет, средний возраст больных - 58,7 лет. Неоплазий неэпителиальной природы выявляются в большинстве случаев у молодых женщин, достигая возрастного пика к 20-25 годам. Исключение составляют гранулезоклеточные опухоли, наблюдающиеся преимущественно в старших возрастных группах (средний возраст заболевших - 50-54 лет) [17, 52, 108].

   Подобное многообразие гистологических форм является одной из причин неоднородности клинических проявлений при том или ином виде опухоли, что в значительно мере предопределяет трудности ранней диагностики неоплазий гонад.

   Для эпителиальных новообразований характерно отсутствие патогномоничных симптомов на начальных этапах своего развития, в связи с чем ранние стадии заболевания диагностируются менее чем в /з случаев (25-30%) [39, 43, 72, 151, 162]. Даже при наличии диссеминации опухоли в брюшной полости, клинические проявления часто имеют стертый характер [52, 195].

   В отличие от карцином яичников, у больных с неэпителиальными неоплазиями частота выявления I стадии опухолевого процесса достигает 60-75%, что обусловлено более яркой симптоматикой [210, 257]. Так, при герминогенных новообразованиях наблюдаются раннее появление болевого синдрома в связи быстрым увеличением массы опухоли и натяжением подвешивающей связки яичника, а также высокая частота (до 22,8%) осложнений неопластического процесса (нарушение целостности капсулы и перекрут ножки опухоли) [43]. Клинические проявления стромально-клеточных неоплазий преимущественно обусловлены их гормональной активностью [120]. Гиперэстрогения, характерная для гранулезоклеточных опухолей яичников, является причиной маточных кровотечений, наблюдающихся у 55-61% больных, различных нарушений менструального цикла, раннего полового созревания у девочек [52, 108]. Гиперпродукция андрогенов у пациенток с андробластомами вызывает явления вирилизации [116].

   Диагностика злокачественных новообразований яичников в доклинической стадии опухолевого процесса чрезвычайно сложна. В настоящее время онкологи располагают широким арсеналом клинико-инструментальных методов, тем не менее, постоянные научные изыскания и совершенствование медицинской техники не улучшили результаты ранней диагностики неоплазий гонад, которая продолжает оставаться одной из главных нерешенных проблем онкогинекологии.

   Приоритетным направлением в этой области является разработка эффективных скрининговых программ, соответствующих критериям ВОЗ. Основанием к широкому применению конкретных диагностических методик в скрининге злокачественных опухолей служит их высокая чувствительность и специфичность (более 75% и более 99,6%, соответственно), доступность и простота проведения, экономическая оправданность [16, 52, 72, 77]. В качестве основных скриниг-тестов при неоплазиях гонад были предложены определение уровней серологических опухолевых маркеров, трансвагинальное ультразвуковое сканирование и ректо-вагинальная пальпация [157,191].

   Бимануальное исследование органов малого таза - рутинная процедура в диагностике новообразований яичников. Следует отметить, что данный метод является достаточно субъективным. Кроме этого, адекватная оценка состояния яичников может быть затруднена из-за определенных анатомических и конституциональных особенностей обследуемых женщин. По данным Gladstone С. (1999) и Partrige Е. et al. (1999), чувствительность и специфичность ректо-вагинальной пальпации не превышает 67% и 94% соответственно, что существенно ограничивает ее использование в современных скрининговых программах.

   Общая характеристика больных

   Работа выполнена на кафедре онкологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова на базе Московского научно-исследовательского онкологического института (МНИОИ) им. П.А. Герцена. Материалом для изучения послужили клинико-морфологические данные о 52 больных злокачественными опухолями яичников с первично установленной I стадией заболевания, перенесших нерадикальную операцию, которым впоследствии были предприняты повторные лапароскопические хирургические вмешательства с целью адекватного стадирования опухолевого процесса и обеспечения радикальности лечения. Период проведения исследования- с 2001 по 2005 гг.

   Были проанализированы следующие медицинские документы: амбулаторные карты, истории болезни, морфологический материал (стекла препаратов), выписные эпикризы и протоколы операций, полученные из лечебных учреждений, в которых выполнялись первичные операции. В ходе исследования использованы видеозаписи лапароскопических оперативных вмешательств, фотоматериалы. Статистическая обработка и анализ данных проводились с помощью программ Microsoft Excel и Microsoft Access v.2002.

   Большинство больных (n=51 - 98,1%) первично оперированы в гинекологических стационарах по месту жительства: 33 (64,7%) пациентки - в медицинских учреждениях г. Москвы, 18 (35,3%) - в клиниках Нижнего Новгорода, Екатеринбурга, Тулы и других городов. Лишь одной больной первичная операция была предпринята в специализированном онкологическом отделении г. Москвы.

   Повторные лапароскопические операции, необходимый объем пред- и послеоперационных диагностических мероприятий, а также последующее динамическое наблюдение больных осуществлялись в условиях МНИОИ им. П.А. Герцена.

   Средний возраст пациенток составил 34,1±3,53 лет, при колебаниях от 16 до 65 лет. В исследуемой группе был проведен анализ распределения больных по возрасту (рис.1). Отмечено, что среди 52 больных наиболее многочисленную когорту (п=35 - 67,3%) составили женщины в возрасте от 16 до 39 лет: 16-19 лет - 10 чел.(19,2%), 20-29 лет - 11 чел.(21,2%), 30-39 лет - 14 чел.(26,9%). Количество пациенток в возрастном интервале от 40 до 69 лет не превысило /з (п=17 - 32,7%) от общего числа наблюдений. I

   Таким образом, в исследуемой группе преобладали больные молодого возраста. Это обстоятельство не случайно и обусловлено тем, что именно при лечении молодых пациенток со злокачественными опухолями яичников наиболее часто допускаются диагностические и тактические ошибки.

   При анализе исследуемых пациенток по периодам состояния репродуктивной системы (рис.2) использовалась следующая терминология (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1998 г.): репродуктивный период - от 16-18 до 45лет; пременопаузальный период - от 45 лет до наступления менопаузы; перименопаузальныи период - пременопаузальный и два года после менопаузы; менопауза - последняя менструация, которая, в среднем, наступает в возрасте 50,8 лет; постменопаузальный период - начинающийся после менопаузы и длящийся до смерти женщины.

   Большая часть больных (п=38 - 73,1%), включенных в исследование, находились в репродуктивном периоде. Среди них у 15 человек (39,5%) наступали беременности: 1 беременность - у 7 пациенток, 2 и более беременности - у 8 женщин. Роды зафиксированы у 9 (60%) человек, 5 (33,3%) пациенткам были выполнены искусственные аборты по желанию женщины и у 1 (0,7%) больной беременность закончилась самопроизвольным выкидышем. У 23 (60,5%) больных репродуктивного возраста беременностей не было. Причинами отсутствия беременностей явились: нежелание иметь ребенка (14 чел. - 60,9%), отказ от половой жизни (5 чел. - 21,7%) и первичное бесплодие (4 чел. - 17,4%). Таким образом, генеративная функция не была реализована у 29 (76,3%) больных репродуктивного периода.

   14 (26,9%) из исследуемых пациенток находились в пременопаузальном (п=3 - 5,8%) и постменопаузальном (п=11 - 21,1%) периодах. У 4 (7,7%) женщин менопауза наступила вследствие первичного оперативного вмешательства. Среди больных пре- и постменопаузального возраста беременности зафиксированы у 13 (92,9%) человек, у 1 (7,1%) больной беременностей не было по причине первичного бесплодия. Беременности закончились родами в 12 (92,3%) случаях, 1(7,4%) пациентке выполнен искусственный аборт.

   I. Эпителиальные опухоли(в номенклатуре эпителиальных опухолей, помимо указания гистотипа, определен вид опухоли: доброкачественная, пограничная и злокачественная) 1) Серозные2) Муцинозные3) Эндометриоидные4) Светлоклеточные (мезонефроидные)5) Опухоли Бреннера6) Плоскоклеточные7) Смешанные эпителиальные опухоли8) Недифференцированные карциномы9) Неклассифицируемые эпителиальные опухоли

   II. Опухоли стромы полового тяжа 1) Гранулезо-стромальноклеточные2) Андробластомы3) Гинандробластомы4) Неклассифицируемые опухоли.

   III. Липидноклеточные опухоли IV. Герминогенные опухоли 1) Дисгерминомы2) Опухоли эндодермального синуса3) Эмбриональные карциномы4) Полиэмбриомы5) Хориокарциномы6) Тератомы7) Смешанные герминогенные опухоли

   V. Гонадобластомы VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников VII. Неклассифицированные опухоли VIII. Вторичные (метастатические опухоли) IX. Опухоли неясного генеза X. Опухоли сети яичника XI. Опухолевидные процессы В номенклатуре эпителиальных неоплазий вьщеляют особую группу новообразований - пограничные опухоли, которые на современном этапе рассматриваются в качестве «промежуточного типа» между морфологически явно злокачественными и доброкачественными образованиями. Основной отличительной особенностью пограничных опухолей является отсутствие стромальной инвазии, при этом отмечаются эпителиальная пролиферация с образованием папиллярных структур, наличие клеточной и ядерной атипии с высокой митотической активностью. В группе пограничных новообразований вьщеляют серозные, муцинозные, эндометриоидные, опухоли Бреннера, светлоклеточные и смешанные формы. В настоящее время пограничные опухоли рекомендовано относить в категорию карцином низкой степени злокачественности. Распределение исследуемых больных в соответствии с результатами пересмотра стекол гистологических препаратов опухолей, удаленных во время первичных операций представлено в таблице 2.

   При анализе полученных данных отмечено, что в исследуемой группе преобладали опухоли эпителиальной природы (п=33 - 63,5%): у 18 (34,6%) больных выявлены пограничные опухоли, в 15 (28,9%) случаях морфологическая структура неоплазии соответствовала аденокарциноме. При этом, среди эпителиальных новообразований доминировали опухоли серозного строения. Смешанные аденокарциномы обнаружены у 3 (5,8%) пациенток и были представлены сочетанием серозного и муцинозного гистологических типов.

   Аппаратура и инструментарий

   Ультразвуковое картирование проводили накануне операции на аппарате Antaris фирмы Siemens (Германия) с использованием поверхностного датчика с частотой 7,5 МГц.

   В положении больной на спине, после создания трансмиссионной среды между датчиком и кожей пациентки, в зоне послеоперационного рубца и параумбиликальной области исследовали переднюю брюшную стенку и прилегающие к ней органы брюшной полости. Визуализировали париетальный и висцеральный листки брюшины. Далее, зафиксировав положение датчика, оценивали характер смещения висцеральной брюшины по отношению к париетальной при выполнении больным глубоких равномерных дыхательных движений. При свободной смещаемости брюшинных листков относительно друг друга судили об отсутствии висцеро-париетальных сращений.

   В процессе работы использовалось следующее техническое обеспечение: Эндохирургический комплекс для выполнения лапароскопических вмешательств в гинекологии (производитель - объединение «ЭФА», Санкт-Петербург, Россия); 1 Гармонический (ультразвуковой) скальпель UltraCision (производитель Егісоп Endo-Surgery, компания Jonson&Jonson, США); Ультразвуковой аппарат SURGICAL HAWK 2102 EXL со специальным датчиком для проведения лапароскопического ультразвукового исследования (производитель - «В-К Medical», Дания); Комплекс аппаратуры для лапароскопической флуоресцентной диагностики (производитель - «Karl Storz», Германия)

   Специальный инструментарий для выполнения лапароскопических вмешательств в гинекологии российских («Аксиома», Санкт-Петербург) и зарубежных («Auto Suture», США; «MGB», Германия).

   Поскольку основными зонами хирургического интереса при повторных лапароскопических операциях являлись малый таз и верхний этаж брюшной полости, мы использовали 2 цветных видеомонитора, расположенных в противоположных концах операционного стола и обеспечивающих синхронное воспроизведение видеосигнала. Такая позиция мониторов исключала эффект «обратного изображения» и, в целом, способствовала сокращению времени оперативного вмешательства. В качестве оптической системы был использован прямой лапароскоп диаметром 10 мм (производитель - «Аксиома», Россия).

   Ультразвуковой (гармонический) скальпель UltraCision использовался преимущественно для выполнения резекции большого сальника. Этот прибор является представителем нового поколения инструментов для рассечения тканей и предназначен для использования как в лапароскопической, так и в «открытой» хирургии.

   Принцип работы ультразвукового скальпеля основан на трансформации электрической энергии в механическую (рис.9): Высокочастотный генератор Рассечение и коагуляция тканей Механические колебания Электрическая энергия Трансформация энергии Рис.9. Принцип работы гармонического скальпеля

   Высокочастотный электрический ток, поступающий из микропроцессорного ВЧ-генератора, трансформируется в механические колебания при помощи пьезоэлектрического керамического элемента, расположенного в рукоятке, с последующей передачей колебаний на поверхность используемого инструмента. Титановое лезвие рабочей насадки вибрирует с частотой 55КГц что вызывает, с одной стороны, денатурацию белков крови с образованием коагуляционного сгустка, с другой стороны, повышение давления внутри клеток и разрушение последних. Разделение тканей достигается за счет высокой частоты колебаний рабочей поверхности, имеющей специальную форму, при этом термическое повреждение окружающих структур минимально. Точность резания и коагуляции полностью контролируется хирургом путем выбора оптимального уровня мощности, степени натяжения ткани и силы давления лезвия на ткань. Применение ультразвукового скальпеля позволяет избежать нежелательных последствий электрохирургических манипуляций (дистанционные повреждения, токи утечки, элеюротравмы больного и персонала), в связи с использованием принципиально иного вида энергии.

   Данный сканер предназначен для проведения интраоперационных ультразвуковых исследований, в том числе лапароскопических. В аппарате предусмотрены следующие возможности: управление посредством стерильного пульта, подключение к лапароскопической видеокамере, монитору и записывающим устройствам, а также синхронное воспроизведение видеосигналов, поступающих от камеры и ультразвукового датчика по типу «картинка в картинке» (рис.12). Это значительно облегчает проведение исследования и анализ зхографических данных.

   Лапароскопический ультразвуковой датчик (частота от 5 до 12 МГц) позволяет проводить полшюзиционное исследование (угол смещения до 90 в четырех направлениях), включая цветное допплеровское картирование, а также выполнять пункционные биопсии, благодаря наличию интегрированной системы для получения морфологического материала.

   Для лапароскопической флуоресцентной диагностики была использована аппаратура Karl Storz PDD-System, состоящей из высококачественной цифровой видеокамеры Telecam SL-PDD, осветителя D-Light AF-System, генерирующего световое излучение в различных диапазонах спектра, и лапароскопа с встроенной системой специальных светофильтров (рис.13).

   Повторные лапароскопические операции выполнялись с помощью специальных эндохирургических инструментов отечественных и зарубежных производителей. Наложение пневмоперитонеума проводили иглой Вереша с защищенным дистальным концом. В качестве лапаропортов применялись универсальные многоразовые троакары диаметром 5 и 10 мм с фиксаторами. Рассечение тканей производили как монополярными инструментами с (крючки, лопаточки, ножницы с плоскими изогнутыми браншами), так и биполярными ножницами. Биполярные зажимы типа «пинцет» и «рамка» использовались для прецизионной коагуляции и гемостаза. Необходимая экспозиция осуществлялась спомощью ретракторов (прямых, изогнутых) и различных зажимов (мягких, зубчатых, Бэбкока). Аспирацию жидкости для цитологического исследования выполняли через специальную аспирационную иглу, для получения биопсийного материала использовали моно- и биполярные инструменты, а также биопсийные щипцы. Эвакуацию удаленных органов и тканей из брюшной полости производили с помощью герметичных контейнеров типа «Endo Catch», при извлечении препаратов через задний влагалищный свод использовали лапароскопический вагинальный экстрактор.

   Результаты интраоперационных исследований.

   Повторные лапароскопические операции проводились в эндоскопической операционной с применением специальной аппаратуры и инструментария, в условиях поликомпонентной анестезии и карбоксиперитонеума 11-12 мм рт.ст.

   Оперативный доступ осуществлялся путем введения в брюшную полость трех или четырех троакаров - у 15 (28,8%) и 37 (71,2%) больных соответственно. Установка 4-х лапаропортов является наиболее оптимальной, поскольку в этом случае не требуется частой смены инструментов и значительных затрат времени для создания необходимой экспозиции. Более того, использование дополнительного манипулятора необходимо при выполнении надвлагалищной ампутации матки, а также при оментэктомии у больных с массивным большим сальником. Однако, у худых пациенток с истонченным большим сальником, для лапароскопической резекции последнего достаточно установки трех лапаропортов.

   При осуществлении оперативного доступа особое внимание уделялось этапам наложения пневмоперитонеума и введения первого троакара, в связи с возможным наличием спаечного процесса в зоне прокола передней брюшной стенки и потенциальным риском повреждения внутренних органов. С целью снижения вероятности подобных осложнений у всех больных исследуемой группы проведено ультразвуковое картирование параумбиликальной области и послеоперационного рубца(ов). Висцеро-париетальные сращения в исследуемых зонах выявлены у 11(21,2%) пациенток, причем у 9 (81,8%) из них первичная операция была выполнена путем лапаротомии и в 2 (18,2%) случаях лапароскопическим способом. С учетом полученных данных, пункция брюшной полости и введение первого троакара у этих больных производились в следующих точках: на 2 см выше пупка (при вовлечении в спаечный процесс нижних отделов околопупочной области) - в 8 (72,7%) наблюдениях; в левой боковой области живота (при распространении висцеро париетальных сращений до уровня эпигастрия) - у 3 (27,3%) больных. Ложноотрицательных н ложноположительных результатов предоперационного ультразвукового картирования не зафиксировано.

   Больная Н.. 29 лет, история болезни ПА-І4І9. В январе 2005 г. в гинекологическом стационаре г. Люберцы по поводу опухоли левого яичника размерам 28x24x20 см выполнено удаление левых придатков матки путем срединно-срединной лапаротомии. Результаты послеоперационного гистологического исследования №382/05: высокодифференцированная серозная цистаденокарцинома яичника. Пациентка госпитализирована в отделение онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена для выполнения повторной лапароскопической операции с целью адекватного стадирования опухолевого процесса и определения дальнейшей лечебной тактики. При предоперационном УЗ-картировании выявлены висцеро-париетальные сращения по ходу послеоперационного рубца, достигающие уровня эпигастрия, что исключало возможность введения первого троакара в параумбиликальной зоне. Установка первого лапаропорта произведена в левой боковой области живота, дополнительного - симметрично справа. По линии предыдущей лапаротомии визуализирован спаечный процесс, включающий в себя париетальную брюшину передней брюшной стенки, большой сальник и петлю тонкой кишки (рис.41).

   Спайки разделены с помощью биполярных ножниц, после чего в параумбиликальной области по нижнему краю пупочного кольца введен 10 миллиметровый троакар, в который перемещен лапароскоп. Боковые троакары использовались для введения инструментов. Все последующие этапы оперативного вмешательства выполнены лапароскопическим способом.

   Таким образом, УЗ-картирование позволило избежать серьезных осложнений на этапе оперативного доступа. На наш взгляд, этот метод должен стать обязательным компонентом предоперационного обследования при планировании как оперативной, так и диагностической лапароскопии у пациенток, ранее перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

   У 29 (55,8%) больных исследуемой группы при ревизии брюшной полости выявлен спаечный процесс различной локализации и степени выраженности - от единичных пленчатых спаек в малом тазу до массивных срашений между париетальной брюшиной, петлями тонкой кишки, большим сальником (рис. 42 А, Б).

   Всего: 20 100 9 100 У 20 (68,9%) из 29 больных спаечный процесс явился следствием перенесенной ранее лапаротомии. В 8 (27,6%) случаях, в том числе у 2 пациенток из группы первичных лапароскопических операций, определялись множественные спайки за пределами малого таза. В 79,3% (п=23) наблюдений в образовании висцеро-париетальных и висцеро-висцеральных сращений принимал участие большой сальник.

   Несмотря на значительные технические трудности, лапароскопический адгезиолизис удалось осуществить у 26 (89,7%) из 29 пациенток. Только в 3 (10,3%) случаях выраженный спаечный процесс (3 степень) явился причиной перехода в лапаротомию.

   Больная Т., 40 лет, история болезни НА-2049. Первичная операция предпринята по экстренным показаниям путем нижнесрединной лапаротомии в связи с клинической картиной «острого живота». По вскрытии брюшной полости обнаружено образование левого яичника размерами 15x10x10 см с некрозом, перфорацией капсулы опухоли и гемоперитонеумом. Выполнена левосторонняя аднексэктомия, санация брюшной полости. Послеоперационное гистологическое заключение №349/03: гранулезоклеточная опухоль яичника. При повторной лапароскопической операции выявлен массивный спаечный процесс в малом тазу, включающий в себя матку, придатки, большой сальник, петли тонкой кишки и сигмовидную кишку. По латеральным каналам до уровня печеночного и селезеночного изгибов толстой кишки -выраженные плотные спайки между париетальной и висцеральной брюшиной. Петли тонкой кишки частично подпаяны к передней брюшной стенке в нижней трети и средней трети послеоперационного рубца (рис. 43).

   После попытки лапароскопического адгезиолизиса решено перейти к лапаротомии в виду большой распространенности спаечного процесса и высокого риска повреждения стенки кишки при разделении спаек. Действительно, наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости накладывает существенные ограничения на использование оперативной лапароскопии у данного контингента больных. Невозможность проведения полноценной, с онкологических позиций, ревизии и необходимость значительных временных затрат на выполнение адгезиолизиса, должны, в интересах пациентки, служить показанием к переходу в лапаротомию.

   При ревизии брюшной полости и малого таза у подавляющего большинства больных (п=39 - 75%) визуальных данных, свидетельствующих о наличии опухолевой патологии, выявлено не было.

   В 10 (19,2%) наблюдениях обнаружены единичные мелкие (до 5 мм в диаметре) образования белого цвета на париетальной брюшине малого таза и передней брюшной стенки. У 1 (1,9%) пациентки яичник, неудаленный при первичной операции, имел характер солидной опухоли размерами 5x4x4 см с расширенными извитыми сосудами. В 2 (3,8%) случаях при ревизии зоны удаленного во время первичной операции яичника возникло подозрение на наличие остаточной овариальной ткани в культе воронко-тазовой связки, в связи с чем выполнена ее резекция.

   Флюоресцентная диагностика проведена 5 (9,6%) больным с серозными аденокарциномами яичников, поскольку именно при этих морфологических формах неоплазий гонад вероятность обнаружения имплантационных метастазов наиболее высока. В процессе исследования в 4 (80%) случаях отмечена флюоресценция визуально неизмененных участков брюшины, при этом диаметр очагов составлял не более 2 мм. Помимо этого, наблюдалось специфическое свечение мелких (до 5 мм), но видимых глазом образований на висцеральной и париетальной брюшине. Всем четырем больным произведена прицельная биопсия брюшинного покрова в местах флюоресценции. У 1 (20%) из 5 пациенток флуоресцирующие участки не определялись. Получены следующие результаты срочного гистологического исследования: в 3 (60%) из 5 случаев в зонах флюоресценции обнаружены метастазы серозного рака, при этом в 2 (40%) наблюдениях опухолевые имплантанты локализовались в участках визуально неизменной брюшины.

   Похожие диссертации на Повторные лапароскопические операции у больных злокачественными опухолями яичников [Электронный ресурс]

   

   Ошибки в диагностике и лечении злокачественных опухолей яичников, выявленных при лапароскопических операцияхСухина Наталья Гарриевна

   

   Герминогенные опухоли яичников (диагностика, лечение, факторы прогноза)Стрельцова Ольга Николаевна

   Рецидивы и метастазы гранулезоклеточных опухолей яичников (клиника, диагностика, лечение)Бейшембаев Алмаз Мукашевич

   

   Клинико-морфологические критерии прогноза гранулезоклеточных опухолей яичников взрослого типа [Электронный ресурс]Волкова Анна Валериевна

   Ошибки в диагностике и тактике лечения злокачественных опухолей яичниковМороз, Игорь Петрович

   Особенности клинического течения и лечения пограничных опухолей яичниковГубина, Ольга Валентиновна

   

   Муцинозные опухоли яичников различного потенциала злокачественностиГорелова Ирина Анатольевна

   Процессы перекисного окисления липидов и простагландины серии Е в злокачественных и доброкачественных опухолях яичниковКеримова, Гюняш Ибад-кызы

   

   Вирусная и бактериальная инфекция при злокачественных эпителиальных опухолях яичниковМухтарулина Светлана Валерьевна

   

   Пограничные опухоли яичников (оптимизация методов лечения и медико-социальная реабилитация больных)Батталова Гюзель Юрьевна