Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время не вызывает сомнения факт, что ионизирующая радиация является мощным канцерогенным фактором. Однако научные дебаты по канцерогенным эффектам малых доз ионизирующей радиации продолжаются до сих пор (Филюшкин И.В., 2000; Ярмоненко С.П., 2005; Котеров А.Н., 2010; Бурлакова Е.Б., 2011; Tubiana M., Kellerer A., 2000; Calabrese E., 2002; Little J., 2006; Williams D., Cardis E., 2011).
Авария на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), при всей ее трагичности, создала уникальные возможности для изучения на популяционном уровне медицинских последствий воздействия на население четко определенного во времени и пространстве внешнего фактора – малых доз ионизирующего излучения. Известно время начала действия радиационного фактора на биоту (26.04.1986 г.). Расшифрован состав и установлено количество выброшенных радионуклидов из разрушенного реактора в атмосферу, определены уровни загрязнения почв 137Cs и число лиц, проживающих на этих территориях.
Проведено большое число исследований по определению индивидуальных и коллективных доз облучения населения (Ильин Л.А., Балонов М.И., Булдаков Л.А., 1989; Цыб А.Ф., 1998, 2002; Израэль Ю.А., 1998; Гаврилин Ю.И., 2005; Вакуловский С.М., 2006; Степаненко В.Ф., 1996, 2008; Davis S., 2004; Kopecky K., 2006). Все усилия отечественных и зарубежных исследователей были сосредоточены на изучении рака щитовидной железы (РЩЖ) у детей, проживающих на территориях с плотностью загрязнения почвы 137Cs свыше 15 Ки/км2 (Chernobyl - Sasakawa Project Workshop, 1992-1996). Именно на этих территориях были проведены планомерные скрининговые исследования тиреоидной патологии у детей (Цыб А.Ф., Матвеенко Е.Г., 1993; Паршков Е.М., 1994, 1999; Астахова Л.Н., 1996; Присяжнюк А.Е., 1999; Лушников Е.Ф. и соавт., 2006; Ashizawa K., Nagataki S., 1999; Cardis E. et al., 2005). На основании данных многочисленных исследований было сделано заключение, что за двадцать лет, прошедших после аварии, большинство случаев заболевания РЩЖ у детей и подростков обусловлено действием изотопов йода (Чернобыльский форум, Вена, 2005).
По другим локализациям злокачественных новообразований на территориях с загрязнением почвы ниже 15 Ки/км2 такого рода работы либо вообще не проводились, либо проводились спорадически. Лишь в отдельных исследованиях было продемонстрировано достоверное превышение над спонтанным уровнем заболеваемости РЩЖ у взрослых, раком желудка, прямой кишки, легкого, мочевого пузыря, почек, молочной железы, кожи и других локализаций злокачественных новообразований (Океанов А.Е., 1999; Малько М.В., 2001; Присяжнюк А.Е., 2001; Эфендиев В.А., 2003; Коваленко Б.С., 2005; Паршков Е.М. и соавт., 2006). Однако эти данные неполные, поскольку все они имели ограничения по продолжительности наблюдения, по выбору нозологических форм или представлены без динамического временного анализа по возрастным группам.
Дискуссия по поводу медицинских последствий Чернобыльской аварии продолжается до сих пор, поскольку осталось много вопросов, требующих дополнительного изучения и, возможно, иной интерпретации данных. Двадцать пять лет, прошедшие после аварии на ЧАЭС, вполне достаточный срок, чтобы подвести определенные итоги работы и оценить с современных позиций проблему влияния малых доз радиации на рост числа случаев рака у населения, проживающего на радиационно-загрязненных территориях. Стало совершенно очевидным, что объективную картину развития онкологической патологии у населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях, можно получить только в динамике многолетних наблюдений с одновременным анализом по всем или большинству локализаций злокачественных новообразований с учетом особенностей их развития по полу и возрасту в сравнении с данными онкологической заболеваемости при спонтанной ситуации. В этой связи исследования динамики развития, структуры, а также возрастно-половых особенностей формирования онкологической заболеваемости на пострадавших вследствие Чернобыльской аварии территориях представляют не только научный интерес, но они крайне необходимы для практического здравоохранения. Стратегия деятельности специализированной онкологической службы, меры по реабилитации населения пострадавших территорий, разработка системы профилактических мероприятий должны основываться на результатах таких исследований. Получение достоверных знаний о заболеваемости населения злокачественными новообразованиями на популяционном уровне будет способствовать упорядочению системы онкологической помощи населению, как конкретного региона, так и России в целом. Именно решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.
Цель исследования: изучить общие закономерности развития заболеваемости злокачественными новообразованиями на популяционном уровне до и после аварии на Чернобыльской атомной электростанции.
Задачи исследования:
-
Для обобщения популяционных закономерностей развития злокачественных новообразований, провести сравнительный анализ показателей спонтанной онкологической заболеваемости Белгородской области с аналогичными показателями Брянской области, а также материалами российской и международной онкологической статистики.
-
Изучить динамику популяционной онкологической заболеваемости за 25-летний период наблюдения (1981-2005 гг.) у населения Белгородской и Брянской областей, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской атомной электростанции.
-
Изучить особенности развития злокачественных новообразований у населения Белгородской области в зависимости от пола и возраста в динамике пятилетних периодов наблюдения: 1981-1985 гг. – доаварийный период, 1986-1990 гг., 1991-1995 гг., 1996 – 2000 гг., 2001-2005 гг. – поставарийные периоды.
-
Оценить динамику возрастно-половой заболеваемости среди отдельных локализаций злокачественных новообразований в когорте мужчин и женщин Белгородской области по пятилетним периодам наблюдения (1981-2005 гг.).
-
На основании полученных данных установить закономерности развития онкологической патологии у населения, проживающего на территориях загрязненных радионуклидами.
-
Разработать для практического здравоохранения методические рекомендации по ранней диагностике злокачественных новообразований с учетом пола, возраста, сроков наблюдения у населения территорий, подверженных влиянию малых доз радиации вследствие радиационных инцидентов.
Научная новизна. Впервые проведен дескриптивный эпидемиологический анализ спонтанной и радиогенной популяционной онкологической заболеваемости суммарно по всем злокачественным новообразованиям, по полу и возрасту, по отдельным нозологическим формам (локализациям) в течение 25-летнего периода наблюдения (1981-2005 гг.) у населения Белгородской и Брянской областей в сопоставлении с аналогичными показателями по России в целом.
Анализ данных отечественной и зарубежной статистики позволил впервые описать ряд базовых закономерностей развития спонтанной онкологической патологии, которые характерны для всех популяций независимо от географии проживания населения, времени постановки диагноза, а также климатических, социальных, медицинских и других условий.
Показано, что популяционные показатели онкологической заболеваемости у мужчин на 10-20% выше, чем у женщин. Мужчины до 20-летнего возраста болеют чаще, чем женщины, от 20 до 50 лет, напротив, женщины болеют чаще, чем мужчины, после 50-летнего возраста вновь мужчины болеют чаще, чем женщины. В тоже время в популяциях независимо от места и условий проживания число ежегодно регистрируемых случаев злокачественных новообразований сохраняется в равном соотношении у мужчин и женщин (~50%:50%). Наиболее высокий темп прироста онкологической заболеваемости, как в когорте мужчин, так и женщин, отмечается до 50-летнего возраста (60-70%), затем он постепенно снижается и к 85 годам составляет всего 1-2%.
Установлено, что для каждой локализации злокачественных новообразований при спонтанной ситуации характерен свой минимальный латентный период, продолжительность которого определяется от рождения до возраста проявления болезни на популяционном уровне. Продолжительность латентного периода неодинакова для различных новообразований: для заболеваний лимфатической и кроветворной ткани – первые годы жизни детей; для РЩЖ – спустя 15 лет после рождения; для трахеи-бронхов-легкого – после 30-летнего возраста.
Впервые продемонстрированы особенности развития популяционной онкологической заболеваемости у населения, проживающего на территориях загрязненных радионуклидами в результате Чернобыльской аварии («менее» загрязненной Белгородской области и «наиболее» загрязненной – Брянской области). Показано, что действие малых доз радиации приводит к сокращению времени спонтанного биологического латентного периода скрытых форм имеющихся злокачественных новообразований, более ранней клинической манифестации опухоли и, соответственно, увеличению прироста онкологической заболеваемости на популяционном уровне.
Установлено, что эффект действия малых доз радиации в большей степени проявляется в возрастной группе, завершающей минимальный латентный период, характерный для спонтанных опухолей и злокачественных новообразований становятся клинически определяемыми. Именно в этой возрастной группе имеется высокий нереализованный потенциал онкологической предрасположенности.
Впервые показано, что обнаруженный в постчернобыльский период подъем популяционной онкологической заболеваемости у детей, подростков и молодых людей фиксирован только до 30-34 летнего возраста. Напротив, в возрастных группах от 35 до 64 лет отмечено отсутствие роста и даже снижение показателей заболеваемости ниже доаварийного периода. Наиболее выраженный рост заболеваемости отмечен в старших возрастных группах (65 лет и старше). Именно за счет старших возрастных групп (70 лет и более) происходит рост онкологической заболеваемости на популяционном уровне в постчернобыльский период.
На основании полученных данных сделано заключение, что радиогенная онкологическая заболеваемость на уровне популяции сохраняет параметры спонтанной онкологической заболеваемости. Малые дозы радиации приводят, в основном, к перераспределению развития онкологической патологии в популяции по возрасту и полу.
Впервые теоретически обосновано, что канцерогенный эффект малых доз радиации реализуется путем стимуляции (промоции) имеющихся доклинических форм онкологической патологии и сокращения срока спонтанного латентного периода опухолей на 5-10 лет, а не возникновения рака de novo. Действие их сводится к реализации генетической онкологической предрасположенности – в молодом возрасте за счет ускоренной клинической манифестации злокачественных новообразований, а в пожилом возрасте за счет стимуляции скрытых, вялотекущих форм рака.
Практическая значимость работы. Результаты выполненного исследования позволяют полнее представить масштабы медицинских последствий Чернобыльской катастрофы, объективно оценить характер влияния малых доз радиации на популяционную онкологическую заболеваемость и вносят свой вклад в решение важной для отечественной медицинской науки и практики проблемы – совершенствование онкологической помощи населению России. Выявленные закономерности развития спонтанной и радиогенной онкологической патологии на популяционном уровне позволят органам здравоохранения более корректно планировать тактику онкологической службы как на современном постчернобыльском этапе, так и в случае подобных радиационных катастроф. Полученные на большом фактическом материале данные помогут целенаправленно и своевременно осуществлять мероприятия по ранней диагностике онкологической патологии в масштабах пострадавшего региона. Адресное проведение профилактических мероприятий, эффективное и своевременное оказание специализированной медицинской помощи, оптимальный выбор лечебной тактики, в итоге, позволят рационально использовать финансовые вложения, избегая необоснованных материальных затрат. Научно-практическая значимость работы также заключается в разработке и апробации методологии комплексного анализа онкологической заболеваемости, позволяющей целенаправленно проводить организационные мероприятия по ранней диагностике и своевременной медицинской помощи. Такого рода методология оценки онкологической заболеваемости может и должна быть использована в других регионах России.
Внедрение полученных результатов в практику. Результаты, полученные в данном исследовании, использованы при разработке целевой научно-практической подпрограммы «Меры по совершенствованию оказания медицинской помощи онкологическим больным в Белгородской области», рассчитанной до 2015 года, которая является частью областной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями». Выявленные онкоэпидемиологические закономерности развития злокачественных новообразований на популяционном уровне, роль малых доз радиации в формировании онкологической патологии, современные представления о популяционном канцерогенезе внесены в курс лекций для студентов медицинского факультета Белгородского государственного национального исследовательского университета. Теоретические и практические положения данной диссертационной работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней №1 с курсом онкологии НИУ «БелГУ» и включены в программы последипломной подготовки врачей по специальности «онкология» на базе института последипломного медицинского образования НИУ «БелГУ».
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Для развития спонтанной онкологической патологии характерен ряд базовых признаков, которые не зависят от территории проживания, условий жизни, времени постановки диагноза, действия факторов окружающей среды, включая малые дозы радиации.
-
Онкологическая заболеваемость на загрязненных радионуклидами территориях (Белгородская и Брянская области) имеет волнообразное течение: поступательный рост в первые 10 лет после аварии (1986-1955 гг.), стабилизация роста в 1996-2000 гг., повторная тенденция роста в 2001-2005 гг.
-
Рост онкологической заболеваемости в отдельных возрастных группах мужской и женской когорты, в том числе по нозологическим формам (локализациям) злокачественных новообразований происходит, в основном, за счет сокращения биологического латентного периода развития опухолей.
Апробация работы. Основные результаты работы были представлены на ряде российских и международных научных форумов: международной научно-практической конференции «Экология, безопасность и устойчивое развитие - XXI век» (г. Брянск, 2002); научно-практической конференции (г. Озерск, 2003); научно-практической конференции «Актуальные вопросы радиационной гигиены» (г. Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Международное сотрудничество в области изучения патологии щитовидной железы» (г. Гомель, 2005); международной научно-практической конференции «Чернобыль 20 лет спустя. Стратегия восстановления и устойчивого развития пострадавших регионов» (г. Минск, 2006); межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (г. Екатеринбург, 2007); V съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, 2008); международной конференции «Биорад-2009» (г. Сыктывкар, 2009); VII Всероссийском съезде онкологов (г. Москва, 2009); международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (Томск – Северск, 2010); VI съезде по радиационным исследованиям – радиобиология, радиоэкология, радиационная безопасность (Москва, 2010); международной научно-практической конференции «25 лет после Чернобыльской катастрофы. Преодоление ее последствий в рамках Союзного государства» (г. Гомель, 2011); международной конференции «25 лет Чернобыльской катастрофы. Безопасность будущего» (г. Киев, 2011); международной конференции «Радиобиологические и радиоэкологические аспекты Чернобыльской катастрофы» (г. Славутич, 2011); всероссийской научно-практической конференции «Чернобыль – 25 лет спустя» (г. Санкт-Петербург, 2011); международной конференции «Окружающая среда и человек: враги или друзья?» (Пущино, 2011); всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы онкогенетики» (г. Москва, 2011); международной конференции «Чернобыль: опыт международного сотрудничества при ликвидации последствий аварии» (Россия. Москва-Обнинск, 2011).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр онкологии и детской онкологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России (протокол № 27 от 30.06.2011 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 работ, из них 17 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертационной работы. Диссертация построена по традиционному плану и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список. Диссертация изложена на 280 страницах, иллюстрирована 70 рисунками и 48 таблицами. Список цитируемой литературы включает 178 работ на русском языке и 268 – на иностранных языках.
![Комплексный анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Белгородской области в постчернобыльской период [Электронный ресурс]](/i/i/4291/185377.png "Комплексный анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Белгородской области в постчернобыльской период [Электронный ресурс] Коваленко Борис Степанович")
