Плоскоклеточный рак кожи туловища и конечностей (диагностика, лечение, прогноз) [Электронный ресурс] Погосян Арман Амбарцумович

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы стр. 8

Глава II. Методы исследования и обработка данных стр. 42

Глава III. Анализ результатов собственных исследований стр. 51

Глава IV. Однофакторный анализ прогноза появления рецидивов, метастазов и выживаемости стр. 72

Глава V. Лечение плоскоклеточного рака кожи туловища и конечностей стр. 103

Глава VI. Выбор метода лечения плоскоклетчного рака кожи туловища и конечностей на основании многофакторного анализа стр. 136

Заключение стр. 156

Выводы стр. 166

Список используемой литературы

• Методы исследования и обработка данных
• Анализ результатов собственных исследований
• Однофакторный анализ прогноза появления рецидивов, метастазов и выживаемости
• Лечение плоскоклеточного рака кожи туловища и конечностей

Введение к работе

Кожа человека, как пограничный орган и как естественный барьер, предохраняющий организм от воздействия ИЗВРІЄ, более чем другие ткани, подвержена действию неблагоприятных факторов внешней среды, одни из которых являются канцерогенными, а другие обладают коканцерогенными и модифицирующими свойствами. Не случайно, в общей структуре злокачественных новообразований злокачественные опухоли кожи занимают высокие ранговые места—І-П. Динамика и прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи, из расчёта на 100 000 населения по годам составляет—1985-29,6; 1990-27,4; 1991-27,4; 1995-34,2; 2015-50,0. Недаром рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи во всем мире называют «бесшумной» эпидемией. В настоящее время эта патология является одной из самых распространённых форм рака у людей в мире. В некоторых странах, например в Германии, она уступает у мужчин только раку легкого и раку молочной железы у женщин и составляет соответственно 93,4 и 55,8 на 100 тыс. населения. По данным немецкого дерматологического общества, численность заболевших раком кожи удваивается каждые 15 лет. При своевременной диагностике и терапии, непигментные опухоли кожи редко метастазируют. Именно поэтому, непигмеитные опухоли кожи, несмотря на большую заболеваемость, занимают последнее место в структуре смертности от злокачественных новообразований, что создаёт иллюзию относительной доброкачественности течения этих опухолей. При этом важно отметить, что базально-клеточный рак, который составляет подавляющее большинство среди всех злокачественных опухолей кожи, ввиду своего местнодеструирующего роста, может быть причиной смерти исключительно редко. Смертность от злокачественных опухолей кожи определяется агрессивным течением плоскоклеточного рака кожи и меланомы кожи, рак придатков кожи не учитывается из-за своей чрезвычайной редкости.

Если, меланома кожи в последние годы нашла свою нишу в отечественных и международных разработках, то плоскоклеточный рак кожи остался за бортом этих исследований. Несмотря на колоссальную разницу в клиническом течении, базально-клеточный рак кожи и плоскоклеточный рак кожи рассматриваются совместно в статистических исследованиях как другие злокачественные новообразования кожи или как непигментные опухоли кожи (NMSC). К тому же, в большинстве отечественных и зарубежных литературных источников, содержащих клинические, диагностические, лечебные аспекты, нет дифференцированного анализа этих различных опухолей кожи. В «European Journal of Cancer» No 7 от 1997, где содержится статистическая информация о странах Европейского Союза, непигментные опухоли кожи вовсе исключены. В отечественных литературных источниках (В.В. Двойрин, 1990, 1992; Н.Н. Трапезников, 1997), излагающих вопросы заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в России и странах СНГ, базально-клеточный и плоскоклеточный рак кожи рассматриваются вместе.

В настоящее время доля плоскоклеточного рака кожи составляет менее 3,5% от всех опухолей кожи. За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в комплексной диагностике и терапии плоскоклеточного рака кожи, существенно увеличилась 3-5-10-летняя выживаемость больных (Колосов А.Е. с соавт., 1993; 1995; 1998; Шматков Н.П. с соавт., 1996; Friedman RJ. et all, 1990; Bruce A.J. et all, 2000). В то же время, применяемые схемы лечения при различных морфологических формах плоскоклеточного рака кожи неодинаково эффективны в одних и тех же условиях. У большого числа больных, несмотря на проведение целенаправленного лечения, отмечается рецидивирование и метастазирование опухолевого процесса. В литературе, посвященной злокачественным новообразованиям кожи, имеются противоречивые данные о выборе адекватного объёма хирургического вмешательства и проведении сочетанной или комплексной терапии, в зависимости от стадии болезни, так же явно недостаточно сведений о клинических и морфологических классификациях, позволяющих подобрать лечение и прогнозировать судьбу пациента плоскоклеточным раком кожи. Нельзя не отметить тенденцию к росту числа сохранных операций даже при местно-распространённых формах опухолевого процесса, достигаемых благодаря как более эффективной химио-лучевой терапии, так и модернизации и усовершенствованию хирургической тактики и техники.

Цели и задачи исследования.

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования является улучшение качества диагностики и оптимизация методов лечения плоскоклеточного рака кожи туловища и конечностей, с учётом основных прогностических факторов, характеризующих биологические особенности опухоли. Для решения этой цели были поставлены следующие задачи.

1. Оценка информативности современных методов обследования, для определения распространённости плоскоклеточного рака кожи туловища и конечностей.

2. Выделение признаков, влияющих на частоту рецидивирования, метастазирования и выживаемость больных плоскоклеточным раком кожи туловища и конечностей.

3. Проведение многофакторного анализа, для определения наиболее информативного сочетания прогностических признаков с целью индивидуального выбора метода лечения.

4. Оценка роли химио-лучевой терапии в плане комбинированного лечения плоскоклеточного рака кожи.

Научная новизна.

На основе изучения клинического материала и анализа многолетнего опыта лечения больных плоскоклеточным раком кожи, оценена информативность современных методов исследования для определения распространённости опухолевого процесса. На основании многофакторного анализа определены байесовские весовые коэффициенты для всех признаков, что позволило выбрать наиболее оптимальный метод лечения индивидуально для каждого больного. Так же показана роль современных схем химиолучевой терапии и реконструктивно-пластической хирургии с целью расширения показаний к органосохраняющим операциям при местно-распространённом плоскоклеточном раке кожи туловища и конечностей.

Практическая значимость работы.

В результате проведённой работы получены новые результаты исследования, которые представляют существенное клиническое значение для практического здравоохранения с целью разработки целенаправленных путей диагностики, лечения и профилактики плоскоклеточного рака кожи. Оценена эффективность комбинаций различных существующих методов терапии и, на основании многофакторного анализа, определены показания и противопоказания к той или иной комбинации, что позволило улучшить результаты лечения и качество жизни пациентов. Распознавание основных прогностических факторов позволило наметить план динамического наблюдения за больными, контроль эффективности проведённой терапии.

Методы исследования и обработка данных

С 1989 по 2003 гг. в клиниках ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН наблюдались и лечились 168 больных с диагнозом плоскоклеточный рак кожи туловища и конечностей.

Учитывая цели и задачи нашего исследования, была отобрана группа из 132 человек, в которой пересмотрены гистологические препараты и не только верифицирован клинический диагноз, но и изучены ряд основных морфологических признаков, оценена их значимость с точки зрения диагностики, лечения и прогноза. Из оставшихся 36 больных 25 исключены из нашего исследования из-за отсутствия микроскопических препаратов в архиве, подтверждающих диагноз. У 11 больных, при пересмотре гистологических препаратов, диагноз был изменён: в 5 случаях на кератоакантому, тип С, в 3 случаях на инвертирующий фолликулярный кератоз, в 2 случаях на базальноклеточпый рак и в 1 случае на псевдокарциноматозную гиперплазию.

У 132 больных, вошедших в исследование, изучены клинико-морфологические параметры и исследованы отдаленные результаты лечения до 01/1.2003 г.

На всех больных были составлены карты с учётом клинических, морфологических, диагностических и терапевтических критериев, которые потом были использованы для математической обработки материала. Обработка клинического материала проводилась по 58 группам признаков. Каждая группа признаков включала несколько градаций. Всего во всех группах признаков было 132 градаций. Признаки, характеристика которых могла проводиться за счёт измерений (возраст, длительность анамнеза, темп роста опухоли, размеры опухоли и т.д.), кодировались с использованием соответствующих измерений, т.е. проставлялось замеренное число (например: сроки наблюдения за больным—3 года кодировалось числом 3), а затем, с помощью компьютера, с различными интервалами, от малых до средних и больших, проводился поиск достоверно различимых групп по частоте рецидивов, метастазов и выживаемости. Аналогичным образом исследовались остальные измеримые характеристики. При обработке ряда групп признаков, независимо оттого, что они группировались в самые разнообразные комбинации, не было получено статистически достоверных корреляций. химиотерапии

Для микроскопического исследования, материал был представлен гистологическими препаратами в виде стекол, обычно по 4-5 штук от одного больного. Окраска препаратов производилась по общепринятой методике, как правило, гематоксилкн—эозином и пикрофуксином. Во всех случаях забор и обработка материала производились в РОНЦ. Микроскопическое исследование плоскоклеточного рака кожи проводилось по 9 группам признаков, которые были использованы различными исследователями при попытке прогнозирования злокачественных опухолей, таких, как рак гортани (P. Jakobson, 1973) меланома кожи (W. Clark, 1979) и рак кожи (A. Broders, 1932,1940). Описание, выделенных для проверки 9 признаков, представлены ниже. Для наглядности указаны градации всех признаков. 1. Характер материала После инцизионной биопсии После радикальной операции 2. Орган Кожа Лимфатический узел Орган с отдалённым метастазом 3. Гистологическое заключение с возможным указанием фона развития опухоли 4. Степень злокачественности I степень II степень III степень 5. Глубина прорастания Структуры кожи Подкожная жировая клетчатка Мышцы, сухожилия, кости и т.д. 6. Уровень инвазии I—рак in situ II—инвазия до папиллярного слоя кожи III—инвазия папиллярного слоя кожи IV—инвазия ретикулярного слоя кожи V—инвазия подкожной жировой клетчатки и дальше 7. Изъязвление С изъязвлением Без изъязвления 8. Наличие кератинизации С ороговением Без ороговения 9. Метастазы в л/узлы Количество поражённых л/узлов Степень замещения лимфоидной ткани метастазом

На основании микроскопического исследования, весь материал был разделён нами на 3 группы, отличающиеся друг от друга не только гистологическим строением, но и клиническим течением болезни. Учитывая, что эти группы статистически достоверно отличаются друг от друга по частоте рецидивов, метастазов и выживаемости, они были охарактеризованы нами как гистологические степени дифференцировки и введены в 20 группу общего кодификатора.

Анализ результатов собственных исследований

Распределение наших случаев по локализации показало, что в 81,06% (107 случаев) опухоль встречалась на конечностях, и только в 18,94% (25 наблюдениях) на туловище и поясах верхних и нижних конечностей. Из них в 1,5% (2 наблюдения) имели место первично-множественные опухоли с одновременной локализацией на разных конечностях. Из 106 случаев локализации плоскоклеточного рака на конечностях в 76 наблюдениях (71,7%) он локализовался на нижних конечностях и в 31 (29,3%)—на верхних. Для нижних конечностей наиболее излюбленной локализацией была стопа—31 случай (23,4%) и голень—30 случаев (22,6%), реже бедро 15 (11,3%) наблюдений. На верхних конечностях опухоль чаще располагалась в дистальных отделах: на кисти—15 наблюдений (11,3%) и предплечье—9 (6,8%), реже на плече—7 (5,3%) наблюдений. Для туловища наиболее частой локализацией была область пояса н/конечностей—11 (8,3%) случаев, кожа грудной стенки 6 (4,4%) и спины—6 (4,4%) наблюдений, реже в области пояса в/конечностей—2 (1,5%) случая, брюшной стенки—I (0,7%) случая. На рисунке № 1 показана локализация наших случаев по различным анатомическим областям. 1. Плечо—7 (5,3%) 1,5% I S 1 4,4% 2. Предплечье—9 (6,8%) К" 7 / 4,4% 3. Кисть—15(11,3%) 5,3% f /Я 4. Бедро—15(11,3%) к Т1 — _жРА 5. Голень—30 (22,6%) 6,8%/i yaBj f/Ll 6. Стопа—31 (23,4%) J ]\\-в,3% 7. Пояс н/конечностей—11 (8,3%) 8. Пояс в/конечностей—2 (1,5%) /Ч 9. Грудная стенка—6 (4,4%) 10. Брюшная стенка—1 (0,7%) 1 1,3% /Vl І , / \0,7% 11. Спина—6 (4,4%) 11,3%И? М 22,6 Ш 23,4% Ж Рис. М 1. Локализация плоскокисточио. о Г окп колеи туловища и конечностей. Процесс изначально в I стадии был в 6,8% случаев, во II—48,5%, в III— 43,2% и в IV—1,5%. Наш материал по стадии заболевания по системе TNM от 1998 г., распределился следующим образом (см. таб. № 2). Таб. № 2. Стадия плоскоклеточного рака колеи туловища и конечностей. Стадия процесса по системе TNM Количество наблюдений % T,N0Mo 9 6,8 T2NoM0 26 19,7 T3N0M0 38 28,8 T4N0M0 35 26,5 T,N,M0 0 0 T2N]Mo 6 4,5 T3N,M0 8 6,1 T4N,M0 8 6,1 Mi 2 1,5 Всего 132 100,0

Из представленной таблицы видно, что наибольшее количество больных имели местно-распространённую форму опухоли (T3NoM0 и T4N0M0).

Микроскопическая характеристика материала Как нами уже указывалось в разделе «Материалы и методы» микроскопическое исследование плоскоклеточного рака кожи проводилось по 9 группам признаков. После гистологического исследования и математической обработки материала было установлено, что корреляция между изучаемыми нами признаками и частотой рецидивирования, метастазирования и выживаемостью больных отмечается только в 6-й из 9-й исследованных групп. Такие параметры, как состояние функции поражённой конечности, состояние кожи вокруг опухоли, контуры опухоли, консистенция опухоли, характер поверхности опухоли и подвижность опухоли не коррелировали с прогностически важными факторами и, поэтому, не подвергались анализу. Ниже приводятся градации признаков, влияющих на прогноз: 1. Гистологическое заключение с возможным указанием фона развития опухоли 2. Степень злокачественности I степень II степень III степень 3. Глубина прорастания Структуры кожи Подкожная жировая клетчатка Мышцы, сухожилия, кости и т.д. 4. Уровень инвазии I—рак in situ II—инвазия до папиллярного слоя кожи III—инвазия папиллярного слоя кожи IV—инвазия ретикулярного слоя кожи V—инвазия подкожной жировой клетчатки и дальше 5. Наличие кератинизации С ороговением Без ороговения 6. Метастазы в л/узлы Количество поражённых л/узлов Степень замещения лимфоидной ткани метастазом

В наших клинических наблюдениях у большинства пациентов—79 (59,9%), опухоль начинала своё развитие в виде незаживающей язвы, однако достаточное количество больных—51 (38,6%), констатировало развитие патологии в виде прогрессирования имеющейся хронической патологии кожи. В 2-х случаях—(1,5%), из-за скудности анамнестических данных, начальные признаки развития плоскоклеточного рака кожи выявить не удалось. Несмотря на это, как подтвердили клинико-морфологические данные, из 132 наших наблюдений в 123 случаях (93,2%) опухоль развилась вторично, на фоне наличия других патологий, которые могут быть рассмотрены, как факторы, способствующие развитию рака кожи. Наиболее частыми являлись патологии кожи, являющиеся фоновыми заболеваниями по отношению к плоскоклеточному раку кожи—45,4%. В 39,4% опухоль встречалась у больных на фоне рубцовых изменений кожи. В 8,4% случаях плоскоклеточный рак кожи развивался на фоне производственных вредностей, связанных с профессией больных и их особенностями образа жизни.

Образование мелких тяжей или мелких опухолевых структур как правило не отмечалось. Границы роста опухоли были относительно чёткие за счёт реакции клеток соединительной ткани и лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Каких либо опухолевых клеток или структур в отдалённости от основного опухолевого узла не обнаруживалось. Митозы были единичные, максимум 2 в одном поле зрения, однако чаще не встречались вовсе. Гистологическая характеристика 11 степени злокачественности. Следует отметить, что в отличие от предыдущей группы, местами отсутствовала чёткая граница между опухолью и окружающей тканью (Рис. 3). Рис. № 3. Гистологическая картина II степени злокачественности.

В некоторых участках были видны опухолевые структуры, располагающиеся вне опухолевого узла. Строение опухоли в основном сохранялось такое же, как и в предыдущей группе—опухолевые клетки складывались в крупные тяжи структуры, напоминающие шар. Однако, при данной степени злокачественности, нередко встречались опухолевые тяжи или шары средних размеров, и крайне редко можно было встретить опухолевые клетки, складывающиеся в узкие тяжи. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация иногда была выраженная, но чаше встречалась умеренная или слабая. Митозы встречались чаще, чем в предыдущей группе. Максимальное число митозов было до 5-ти в одном поле зрения.

М Фоновые патологии ИРубцовые изменения Бытовые факторы DDe novo Диаграмма № 4. Зависимость фона развития плоскоклеточного рака кожи от степени злокачественности. Как видно из диаграммы, при малигнизации фоновых патологий, процесс чаще имеет менее агрессивный характер, что нельзя сказать при статусе развития опухоли на фоне рубцовых изменений кожи.

Однофакторный анализ прогноза появления рецидивов, метастазов и выживаемости

Однофакторный анализ частоты появления рецидивов, метастазов и выживаемости проводился у тех больных, которые были прослежены в течение, как минимум, 3-х лет. Так, в исследование вошли 105 человек. Остальные 27 пациентов не пережили 3-х летний барьер, следовательно, не были прослежены на протяжении необходимого времени для точного прогнозирования вышеперечисленных клинических признаков. Важно отметить, что в исключённой группе больных от прогрессирования основного заболевания скончались только 8 человек, тогда как у остальных 19-и больных летальный исход был констатирован от других, неонкологических,заболеваний. Прогностическое значение клинических и микроскопических признаков. Прогноз появления рецидивов. Исследование частоты рецидивирования было проведено на основании 98 наблюдений внутри вышеприведенной группы, за исключением 7-й человек, которым хирургического лечения не проводилось. Рецидивирование наблюдалось в 25-и случаях (25,5%). Хирургическое лечение в моно режиме проводилось в 44 случаях. Рецидивирование наблюдалось у 5-й больных (11,4%). Изучение частоты рецидивов в зависимости от пола показало, что во всех 5-й случаях они встречались у мужчин.

Комплексное лечение проводилось 31 больному. Рецидивирование наблюдалось в 12-и случаях (38,7%), из которых 8 мужчин (66,7%) и 4 женщин (33,3%)).

У 3-х из 11-и пациентов рецидив появился после комбинации хирургического лечения с индукционной лучевой терапией (27,3%)—у 1 мужчины (33,3%) и у двух женщин (66,7%).

В I группе частота рецидивирования составила 42,8%, во II—55,5%, в III—9,5%, в IV—16,6%, в V—28,5%, а VI—33,3%. Данные, приведенные выше, не проявили актуальность на предмет риска развития рецидивирования в зависимости от возраста больных плоскоклеточным раком кожи.

Рассмотрим зависимость рецидивирования от стадии плоскоклеточного рака кожи. Так, при I стадии, рецидивирование вовсе не наблюдалось. При II стадии рецидивы отмечены в 14 случаях, при III стадии—11. Больные в IV стадии в данном исследовании не наблюдались. Для изучения влияния размеров опухоли на прогноз появления рецидивов, нами составлялись самые разнообразные группы наблюдений в зависимости от размеров опухоли. При этом, важно отметить, что в анализируемых нами группах больных была выявлена достоверная корреляция между размерами опухоли и частотой появления рецидивов у больных с плоскоклеточным раком кожи туловища и конечностей (Р 0,02). Для более точного представления, приводим данные частоты рецидивирования, в зависимости от местной распространённости процесса на основании «Т» символизации по системе «TNM» (Диаграмма № 14).

Этот факт не дает нам основание считать, что фон развития опухоли по отношению к рецидивированию процесса, имеет прогностически важное значение при плоскоклеточном раке кожи туловища и конечностей. В тех случаях, когда опухоль развивается на предварительно изменённой коже, вероятность появления рецидивов становится ниже, и наоборот, когда фоном развития опухоли служит здоровая кожа, вероятность появления рецидивов значительно выше. Подлежит обсуждению другое, что в группе больных, где опухоль развивалась на повреждённой коже, чаще применялись более широкие хирургические вмешательства, чем в другой группе.

В зависимости от степени злокачественности опухолевого процесса, все больные были разделены на три основные группы: с I степенью злокачественности 41 пациентов, со II степенью—44, с III—13 больных соответственно. Как показал анализ, статистически достоверная разница была получена между группами больных с I и III степенью злокачественности (Р 0,02), а так же между группами больных со II и III степенью злокачественности. Между группами больных с I и II степенями злокачественности статистически достоверных различий в частоте рецидивов не получено (Р 0,05), хотя имеется разница в процентах, указывающая на то, что II степень злокачественности занимает промежуточное положение между I и III. Ниже, на диаграмме № 16, представлены данные рецидивирования при той или иной степени злокачественности процесса.

Как видно из выше представленной диаграммы, при I степени злокачественности частота рецидивирования составила 19,5%, при II степени—27,3%, а при III—38,5%. Таким образом, мы не рассматриваем чёткую корреляцию частоты рецидивирования в зависимости от степени злокачественности плоскоклеточного рака кожи.

Далее рассмотрим частоту рецидивирования в зависимости от локализации опухоли. Нами соответственно изучены 2 группы больных—с локализацией процесса на конечностях и на туловище. Первая группа с локализацией на конечностях включала 83 (84,7%) больных, вторая—с локализацией на туловище—15 (15,3%) Изучение частоты появления рецидивов в зависимости от локализации опухоли выявило статистически достоверное различие между группами больных. Как видно из диаграммы № 17, в группе больных с локализацией опухолевого процесса на конечностях рецидивы встречались реже 22,9% (19 случаев), чем в группе больных с локализацией опухоли на туловище 40% (6 случаев).

Анализ частоты рецидивирования в зависимости границ опухоли выявил, что в группе больных с чёткими границами опухоли (51 больных) рецидивы встречались в 12-и случаях (23,5%), а в противоположной группе (47 больных)—в 13-й случаях (27,6%). Разница в процентах между данными группами оказалась статистически достоверной (Р 0,02). Диаграмма № 18.

Таким образом, на основании проведенного анализа можно сказать, что на прогноз появления рецидивов влияют следующие клинические признаки: фон развития опухоли, стадия заболевания, локализация процесса, размеры опухоли, границы опухоли. Такие признаки, как пол, возраст больных и степень злокачественности не имеют прогностического значения в плане их влияния на частоту появления рецидивов при плоскоклеточном раке кожи.

Для определения прогностических факторов, влияющих на частоту появления метастазов при плоско клеточном раке кожи туловища и конечностей, нами рассматривались все группы признаков и их градации, которые были отобраны для изучения однофакторного анализа частоты появления рецидивов, метастазов и выживаемости.

Лечение плоскоклеточного рака кожи туловища и конечностей

Прежде чем приступить к характеристике каждого метода лечения в отдельности, мы считаем необходимым указать, что не все группы были однородны по своему составу и, следовательно, сравнимы между собой. В таблице № 3 дана характеристика частоты встречаемости признаков, которые, как выяснилось при однофакторном анализе, оказали достоверное влияние на прогноз появления рецидивов, метастазов и выживаемость больных.

Как видно из таблицы, достоверные различия были выявлены только в группе больных, получавших хирургическое лечение в моно режиме. Эта группа отличалась преобладанием положительных градаций по 5-й изучаемым признакам.

Таким образом, группы больных, получивших комплексное лечение и различные варианты комбинированной терапии относительно однородны по своему составу и могут быть сравнимы между собой по частоте появления рецидивов, метастазов и выживаемости. Группа же больных, получавших только хирургическое лечение, достоверно отличается от всех других групп, и, следовательно, сравнение её с другими группами будет определять параметры эффективности лечения по всем вышеприведенным признакам.

Основным и общепринятым методом терапии плоскоклеточного рака кожи является хирургическое лечение. Выбор объёма хирургического вмешательства зависел от степени местной распространённости, локализации процесса, степени её инвазии и общего состояния больного, а так же от наличия или отсутствия метастазов. Основным принципом хирургического лечения оставались радикализм и абластика в ходе её проведения, хотя, как покажут наши дальнейшие исследования, во многих случаях недостаточно затрагивался вопрос о возможном проведении сохранных операций, когда плоскоклеточный рак кожи был локализован на конечностях.

Хирургическое лечение проводилось в 119-ти случаях, из них в 58 случаях в моно режиме, в 32 случаях в комплексном режиме (вместе с лучевой и химиотерапией), в 15-и случаях в комбинации с лучевой терапией и в 14-и случаях в комбинации с химиотерапией. В 68 (57,1%) случаях хирургическое вмешательство проводилось в сохранном объёме, а в остальных 51 (42,9%) случаях операции носили калечащий характер. В следующей диаграмме № 35 отображены количественные данные всех объёмов хирургических вмешательств, проведенных нашим больным.

Первым этапом исследования явилось изучение частоты рецидивироваїшя в зависимости от объёма хирургического вмешательства у больных, представленных в I группе (хирургическое лечение в моно режиме). Так, из 24 калечащих операций, рецидивирование наблюдалось в 2 случаях (8,3%), а после 34 сохранных операций, рецидивы имели место в 8 случаях (23,5%). Разница в процентах рецидивов между калечащими и сохранными операциями имела высокую статистическую достоверность (Р 0,01), что дало основание считать сохранный объём операции признаком, достоверно влияющим на частоту появления рецидивов.

Мы проанализировали группу больных с сохранными операциями с целью выявления таких, которые оказывали бы достоверное влияние на частоту появления рецидивов. Из 34 сохранных операций в 22 (64,7%) проводилось иссечение опухоли без пластики, в 6-й случаях (17,6%)— иссечение опухоли с пластикой расщеплённым перемещённым свободным кожным лоскутом, в 1 случае (2,9%) проводилось иссечение опухоли с пластикой дефекта перемещённым кожным лоскутом, в 3 случаях (8,8%)— иссечение опухоли с пластикой дефекта свободным кожно-мышечным лоскутом на питающих сосудистых анастомозах и 2 случаях (5,9%), ввиду начальной стадии патологии (TiN0Mo), проводилась криодеструкция опухоли. В диаграмме № 36 приводим показатели рецидивирования (%) в зависимости от того или иного объёма хирургического лечения.

Анализ данных групп больных показал, что частота рецидивов в группе больных с пластикой расщеплённым перемещённым свободным кожным лоскутом значительно ниже и составляет 28,6+7,8% по сравнению с группами больных с иными объёмами пластики 95,2+11,1%. Разница в процентах между данными группами операций оказалась статистически достоверной (Р 0,001). Этот факт позволяет сделать вывод о том, что пластика расщеплённым перемещённым свободным кожным лоскутом является прогностически более благоприятной и влияет на частоту появления рецидивов при плоскоклеточном раке кожи туловища и конечностей.

Анализ частоты появления метастазов и выживаемости среди больных, получавших только хирургическое лечение, показал следующие результаты. Метастазы появились у 15-и больных из 58 (25,9%). Данные выживаемости этих больных имело следующую графическую картину (Диаграмма № 37). 1 лп 1ZU п 1 пп _ en - П - 4ft ЇМ ft - и 0 6 мес І2 мес 18 мес 24 мес ЗО мес 36 мес 42 мес 48 мес 54 мес 60 мес и Диаграмма №37. Выживаемость больных в I терапевтической группе. Как видно из диаграммы, 3-х летняя выживаемость составила 56,9%, а 5-й летняя 44,8%.

Для изучения влияния объёма проведенного хирургического лечения на частоту появления метастазов и выживаемость больных, мы провели анализ между двумя группами пациентов: с сохранными и калечащими операциями на конечностях. При этом, в первую очередь мы сопоставили эти группы по частоте благоприятных и неблагоприятных признаков. Оказалось, что в группе больных с калечащими операциями преобладают неблагоприятные прогностические признаки, такие как распространённость опухоли (Т4), рубцовый фон развития, нечёткие границы опухоли и III степень злокачественности (Таб. № 4).

Изучение частоты рецидивов показало, что среди всей группы больных, получавших химиолучевую терапию в индукционном режиме, рецидивы встречались в 12-и случаях (37,5%), что статистически отличается от группы больных, получавших только хирургическое лечение, где рецидивы составляли 10 случаев из 58 (17,2%)—Р 0,05. Сравнение этих же групп по частоте рецидивов среди сохранных и калечащих операций по отдельности так же подтвердило высокую частоту рецидивирования в группе больных получавших комплексное лечение, однако статистическая обработка материала не выявила достоверных различий между ними. Если же напомнить, что у больных получавших комплексное лечение преобладали положительные признаки, указывающие на высокую возможность появления рецидивов, то отсутствие статистически достоверных различий среди данных групп, а так же частое рецидивирование во II терапевтической группе больных становится очевидной.

Похожие диссертации на Плоскоклеточный рак кожи туловища и конечностей (диагностика, лечение, прогноз) [Электронный ресурс]

Ранний рак желудка (диагностика, лечение, прогноз)Долгов, Игорь Юрьевич

Современные возможности диагностики, лечения и прогноза железистого рака легкогоКоваленко Виталий Леонидович

Метахронный рак молочной железы (диагностика, лечение, прогноз)Лепкова Наталья Васильевна

Внутрикистозный рак молочной железы (клиника, диагностика, лечение, прогноз)Кирсанов Игорь Станиславович

Рак маточной трубы (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс]Перване Нуре Барисовна

Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы (клиника, диагностика, лечение,факторы прогноза)Беришвили, Александр Ильич

Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс]Усманова Людмила Шералиевна

ОПТИМИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗАЗуков Руслан Александрович

Рак молочной железы и беременность (особенности клиники, диагностики и лечения, прогноз)Пароконная Анастасия Анатольевна

Наследственный рак молочной железы и/или яичников: ДНК-диагностика, индивидуальный прогноз, лечение и профилактика.Любченко Людмила Николаевна