Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Периоперационная терапия при метастатическом поражении печени колоректальным раком (обзор литературы) 16
Глава 2. Общая характеристика пациентов. методики исследования
2.1. Клиническая характеристика исследуемых больных 67
2.2. Сравнение отдаленных результатов лечения исследования с показателями базы Livermetsurvey .75
2.3. Влияние предоперационной противоопухолевой терапии на интраоперационные параметры и послеоперационные осложнения при резекциях печени по поводу метастатического колоректального рака .77
2.4. Исследование роли добавления «таргетных препаратов» к конверсионной предоперационной терапии 78
2.5. Поиск иммуногистохимических маркеров для определения прогноза колоректального рака и оценки эффективности химиотерапии гематогенных метастазов 81
2.6. Клинико-экономический анализ стратегии лечения метастазов колоректального рака в печень 84
Глава 3. Отдаленные результаты различных вариантов предоперационной и послеоперационной терапии при метастазах колоректального рака в печени 90
Глава 4. Иммуногистохимические маркеры в определении прогноза колоректального рака и оценке эффективности химиотерапии гематогенных метастазов .132
Глава 5. Фармакоэкономический анализ алгоритма ведения пациентов с метастазами колоректального рака в печень 162
Заключение .166
Выводы .170
Практические рекомендации .173
Список литературы
- Сравнение отдаленных результатов лечения исследования с показателями базы Livermetsurvey
- Исследование роли добавления «таргетных препаратов» к конверсионной предоперационной терапии
- Поиск иммуногистохимических маркеров для определения прогноза колоректального рака и оценки эффективности химиотерапии гематогенных метастазов
- Иммуногистохимические маркеры в определении прогноза колоректального рака и оценке эффективности химиотерапии гематогенных метастазов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Колоректальный рак (КРР) – одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний в мире, занимающее 3-е место в структуре смертности от злокачественных новообразований [Ferlay et al., 2012]. В структуре смертности от злокачественных образований рак ободочной кишки занимает 4-е место, рак прямой кишки 5-е: 7,6% и 5,9% соответственно. В 2012 году от колоректального рака умерло 38,7 тысяч человек; прирост смертности от рака ободочной кишки в период с 2002 по 2012 гг. составил 15,17%, а от рака прямой кишки – 2,79% [Чиссов с соавт., 2012.].
У четверти пациентов метастазы в отдаленные органы обнаруживаются уже на момент постановки диагноза (синхронные метастазы) и около 50% больных страдают от метастатического поражения печени в ходе заболевания. К сожалению, в момент диагностики у 85% пациентов с метастатической стадией КРР метастазы в печени нерезектабельны [Adam et al., 2008]. Десятилетняя выживаемость у больных с I стадией достигает 90%, в то время как при нерезектабельном метастатическом поражении печени регистрируется лишь 2-летняя выживаемость (23,7%) [Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А, 2003]. Основная цель лечения у пациентов с метастатическим поражением печени – достижение резектабельности этих метастазов. Одним из показателей нового взгляда на лечение метастатического поражения при КРР стало обновление в 2010 году классификации TNM с разделением стадии M1 на две подгруппы: М1а (метастазы только в одном органе) и М1b (метастазы более чем в одном органе) [Sobin LH, et al., 2010].
Системная лекарственная терапия может использоваться как у нерезектабельных, так и
резектабельных пациентов. В 10-15% случаев метастатические очаги можно удалить, не
применяя дополнительных методик, в том числе лекарственного воздействия. У большей части
пациентов шанс стать кандидатами для хирургического лечения очень мал в силу
распространенности поражения или особой локализации метастазов. Так, при
поражении печеночной паренхимы до 50% и более целесообразность выполнения операций становится крайне сомнительной [Почуев Т.П. , Б.А. Бердов с соавт., 2007]. В этой категории больных цель лечения заключается в продлении жизни и улучшении ее качества. В других случаях метастазы локализуются таким образом, что при наличии хорошего ответа на лекарственное лечение резекция становится вполне возможной. Таким образом, в этой когорте пациентов основной целью химиотерапевтического воздействия является достижение объективного ответа.
Чрезвычайно актуальными становятся вопросы оптимального времени начала и завершения предоперационной терапии при резектабельных и потенциально резектабельных
метастазах, схемы лечения и критериев ее эффективности, целесообразности проведения послеоперационной терапии, а также мониторирования пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от факторов прогноза.
Большой интерес вызывают определяемые при помощи иммуногистохимического исследования изменения белковых характеристик опухолевых клеток, возникающих под воздействием противоопухолевых препаратов [Франк Г.А. с соавт., 2009]. Выявление пациентов с КРР с высокой вероятностью появления отдаленных метастазов после удаления первичной опухоли позволит своевременно обследовать этих пациентов и провести им необходимую терапию [Suzuki H., Masuda N. Et al., 2008], поэтому одной из основных проблем является поиск надежных критериев прогнозирования развития гематогенных метастазов КРР.
Стандартными схемами предоперационного лечения являются назначение
цитотоксических препаратов (оксалиплатин или иринотекан) в комбинации с 5-фторурацилом и лейковорином. В ответ на повреждения ДНК, вызываемые оксалиплатином и иринотеканом, в опухолевых клетках происходит индукция апоптоза.
Несмотря на то, что применение цитотоксических препаратов значительно улучшило безрецидивную и общую выживаемость пациентов с метастатическим КРР, для повышения эффективности терапии в настоящее время применяются таргетные препараты, как правило, в комбинации со стандартной химиотерапией. Мишенями таргетных препаратов являются сигнальные пути, участвующие в регуляции роста, клеточного цикла, ангиогенеза и метастазирования опухолевых клеток. Их действие направлено на ингибирование клеточного цикла и путей репарации ДНК, индукцию апоптоза опухолевых клеток [Тюляндин С.А. с соавт., 2012]. Так, в настоящее время для лечения метастатического КРР применяется таргетный анти-VEGFпрепарат, представляющий собой моноклональное антитело, связывающееся с сосудистым эндотелиальным фактором роста (VEGF) и ингибирующее его активность, подавляющее ангиогенез, и таким образом, рост и метастатическое прогрессирование. Изучение соотношения экспрессии проапоптотических и антиапоптотических белков помогло бы объяснить чувствительность опухолевых очагов к цитотоксическим и таргетным анти-VEGF препаратам.
Привлекательной терапевтической мишенью является также рецептор эпидермального фактора роста (EGFR). В настоящее время остается практически неизученной экспрессия лигандов EGFR в метастазах КРР при проведении таргетной терапии и, соответственно, их возможное влияние на эффективность проводимого лечения.
Терапия как цитотоксическими, так и таргетными препаратами оказывает влияние на биологию опухолевого очага. В последние годы особое внимание уделяется исследованию адгезивных свойств опухолевых клеток, однако их изменения под действием химиотерапии
мало изучены [Suzuki H., 2008]. Вместе с тем, уменьшение межклеточной адгезии увеличивает вероятность дальнейшей инвазии и метастазирования, а улучшение адгезивных свойств опухолевых клеток после предоперационной химиотерапии может свидетельствовать об эффективности того или иного препарата.
В условиях огромных затрат системы здравоохранения на лечение онкологических пациентов важной задачей становится оптимизации ресурсов и направление имеющихся возможностей на наиболее эффективные варианты терапии. Учитывая большое число пациентов с метастатическим колоректальным раком, создание алгоритма ведения пациентов должно принимать во внимание в обязательном порядке и фармакоэкономическую эффективность предложенного подхода.
Таким образом, целый ряд вопросов периоперационной терапии больных с метастазами колоректального рака в печень остаются малоизученными и нерешенными, что определяет актуальность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработать оптимальные варианты периоперационной терапии при метастазах колоректального рака в печень на основании анализа собственного клинического материала и в соответствии с современными представлениями о мультидисциплинарном комбинированном лечении метастатического колоректального рака.
-
Предложить оптимальные варианты предоперационной терапии при подготовке пациентов к резекции печени по поводу метастатического колоректального рака.
-
Изучить частоту, удельный вес, характер локальных и системных осложнений предоперационной терапии в интра- и послеоперационном периоде и определить возможные пути профилактики их развития.
-
Оценить роль послеоперационной терапии химиопрепаратами и таргетными препаратами в повышении безрецидивной и общей выживаемости в данной категории пациентов.
-
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения на основе расчетов показателей фактической и актуариальной выживаемости.
-
Провести сравнительный медико-экономический анализ эффективности различных алгоритмов ведения пациентов с метастатическим колоректальным раком.
-
Исследовать клиническую значимость экспрессии Е-кадгерина и KAI-1/CD82 в первичных опухолях больных КРР для оценки прогноза появления метастазов в печени.
-
Изучить влияние цитотоксической химиотерапии и сочетанной терапии цитотоксическими и таргетными анти-VEGF или анти-EGFR препаратами на экспрессию Е-кадгерина в метастазах КРР в печени для оценки их воздействия на адгезивные свойства опухолевых клеток. Оценить воздействие цитотоксической химиотерапии и сочетанной терапии цитотоксическими и таргетным анти-VEGF препаратами на экспрессию факторов апоптоза в метастатических очагах КРР в печени с целью определения их эффективности в отношении элиминации опухолевых клеток путем апоптоза.
-
Выявить влияние сочетанной терапии цитотоксическими и таргетным анти-EGFR препаратами на экспрессию в метастазах в печени трансформирующего фактора роста (ТФР) и амфирегулина, участвующих в прогрессировании КРР.
-
Изучить воздействие цитотоксической химиотерапии на экспрессию ERCC1 в метастазах КРР в печени с целью оценки ее влияния на данный путь репарации ДНК опухолевых клеток.
В исследовании на большом клиническом материале впервые продемонстрирована целесообразность проведения конверсионной терапии в сочетании с резекцией печени по поводу метастазов колоректального рака, в том числе в группах с неблагоприятными факторами прогноза.
Подтверждена нецелесообразность проведения предоперационной терапии у исходно резектабельных пациентов, а также послеоперационной терапии после резекции печени. Впервые достоверно показано, что выполнение резекции на фоне прогрессирования при проведении предоперационной терапии нецелесообразно, в то время как резекция печени на фоне стабилизации также эффективна, как и на фоне регресса опухоли (по критериям RECIST 1.0).
Отсутствие числа и степени тяжести послеоперационных осложнений в группе предоперационной терапии подчеркивает важность увеличения числа пациентов, прошедших подобное комбинированное лечение.
Впервые создан фармакоэкономически обоснованный алгоритм ведения пациентов с метастатическим колоректальным раком печени и доказана экономическая целесообразность подключения хирурга-гепатолога на самых ранних этапах лечения пациента.
В исследовании впервые показано, что применение предоперационной сочетанной химиотерапии цитотоксическими и таргетным анти-VEGF препаратами оказывает положительное влияние на адгезивные свойства опухолевых клеток в метастазах КРР в печени,
приводя к появлению нормальной мембранной локализации Е-кадгерина, как в сравнении с контрольной группой, так и с пациентами, получавшими только цитотоксические препараты. Выявлено, что сочетанная терапия цитотоксическими и анти-EGFR препаратами улучшает адгезивные свойства опухолевых клеток по сравнению с группой пациентов, не получавших химиотерапевтического лечения.
Впервые продемонстрировано, что терапия цитотоксическими препаратами активирует апоптоз опухолевых клеток в метастазах КРР в печени, увеличивая экспрессию активатора апоптоза Bax и снижая содержание ингибитора апоптоза Bcl-2. Получены данные о том, что добавление к цитотоксической терапии бевацизумаба приводит к усилению апоптоза опухолевых клеток за счет увеличения экспрессии PML, участвующего в индукции апоптоза, по сравнению с группой контроля и группой пациентов, получавших только цитотоксические препараты.
Впервые показано, что сочетанная предоперационная терапия цитотоксическими и анти-EGFR препаратами подавляет экспрессию ТФР и амфирегулина, приводя, таким образом, к ингибированию роста опухолевых клеток.
Практическая значимость
Практическая значимость данной работы обусловлена созданием оптимального обоснованного (в том числе фармакоэкономически) алгоритма ведения пациентов как на до-, так и на послеоперационном этапе, что позволяет применять результаты исследования широко в клинической работе.
Настоящая работа представляет практический интерес, т.к. полученные данные позволяют
использовать ряд иммуногистохимических маркеров для оценки эффективности
предоперационной химиотерапии метастатического КРР.
На основании полученных данных показано, что оценить эффективность цитотоксической химиотерапии можно с помощью иммуногистохимического исследования экспрессии факторов апоптоза в метастатических очагах в печени. В работе выявлено, что показателем эффективности сочетанной цитотоксической и таргетной анти-VEGFтерапии может служить усиление апоптоза опухолевых клеток, а также обнаружение мембранной экспрессии Е-кадгерина в метастазах КРР в печени. В качестве показателя эффективности сочетанной терапии цитотоксическими и анти-EGFRпрепаратами также может использоваться выявление мембранной экспрессии Е-кадгерина.
1. Лечение больных с метастатическим поражением печени при колоректальном раке требует слаженных действий всех звеньев мультидисциплинарной команды, в которой первые роли
отводятся онкологу-химиотерапевту и хурургу-гепатологу. При исходной резектабельности необходимо выполнение радикального хирургического вмешательства на печени. При потенциально резектабельной ситуации необходимо назначение максимально эффективной с точки зрения объективного ответа лекарственной терапии с регулярным контролем методами визуализации. Подобный подход создает предпосылки для высоких показателей отдаленной выживаемости, даже в группах неблагоприятного прогноза. Выполнение хирургического этапа целесообразно только при достижении стабилизации или объективного ответа опухолевого процесса на фоне предоперационной терапии.
-
Цитотоксические препараты, применяемые для лечения колоректального рака, оказывают влияние на экспрессию факторов апоптоза в опухолевых клетках, достоверно увеличивая экспрессию активатора апоптоза Bax и снижая содержание ингибитора апоптоза Bcl-2. Применение сочетанной терапии цитотоксическими и таргетным анти-VEGF препаратами изменяет адгезивные свойства опухолевых клеток и приводит к усилению их апоптоза за счет увеличения экспрессии индуктора апоптоза PML. Сочетанная терапия цитотоксическими и анти-VEGF либо анти-EGFR препаратами оказывает положительное влияние на адгезивные свойства опухолевых клеток.
-
Рациональный отбор пациентов для дорогостоящей терапии таргетными препаратами с обязательным мультидисциплинарным подходом позволяет существенно снизить расходы системы здравоохранения, оптимизируя затраты.
Результаты настоящего исследования и рекомендации используются в практической работе ФГБУ «Российский научный центр хирургии им.акад.Б.В.Петровского» РАМН. Научные положения, сформулированные автором на основании проведенного исследования, внедрены в учебно-методическую работу и используются в цикле лекций и практических занятий при обучении ординаторов и аспирантов ФГБУ «РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского» РАМН.
МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ ДОЛОЖЕНЫ НА: Первой
международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения
академика Б.В.Петровского, 2008 г., Москва; III международной конференции "Российская
школа колоректальной хирургии", 2010 г., Москва; 3-м Национальном совете по препарату
Эрбитукс, 2010 г., Москва; XIV Российском онкологическом конгрессе, 2010 г., Москва; XVIII
международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы
хирургической гепатологии», 2011 г., г. Москва; Межрегиональной конференции
«Абдоминальная онкология. Достижения и перспективы», 2012 г., г. Москва; 10 Всемирном
конгрессе международной гепато-панкреато-билиарной ассоциации, 2012, г. Париж;
Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование методов
специализированной онкологической помощи больным с конкурирующими сопутствующими заболеваниями», 2012 г., Новосибирск; 8-й Всероссийском съезде онкологов, 2013 г., г.Санкт-Петербург; 11th World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association, 2014 г. , г.Сеул.
АПРОБАЦИЯ диссертации проведена 25 декабря 2013 г. на совместном заседании
отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, патологоанатомического
отделения I (патоморфологического), патологоанатомического отделения II
(иммуногистохимического), отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики, отдела анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского» РАМН.
По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 16 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Сравнение отдаленных результатов лечения исследования с показателями базы Livermetsurvey
Колоректальный рак (КРР) – одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний в мире, занимающее 3-е место в структуре смертности от злокачественных новообразований [Ferlay et al., 2012]. В России заболеваемость и смертность от рака прямой и ободочной кишки регистрируются отдельно. По статистике Московского научно исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, в 2012 году в Российской Федерации был впервые установлен диагноз злокачественного образования у 14146 больных раком ободочной кишки и у 12958 больных раком прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса. Заболеваемость на 100 тыс. населения раком ободочной кишки и раком прямой кишки составила в 2012 г. 23,91 и 18,38, соответственно. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак ободочной кишки занимает 5-е место (5,9%) у мужчин и 4-е место (7,1%) у женщин, рак прямой кишки- 6-е место (5,4%) и 7-е место (4,7%), соответственно. Наблюдается статистически значимый прирост заболеваемости раком ободочной кишки в период с 2002 по 2012 гг.: 26,08%, - и раком прямой кишки – 18,3%. В структуре смертности от злокачественных образований рак ободочной кишки занимает 4-е место, рак прямой кишки 5-е: 7,6% и 5,9% соответственно. В 2012 году от колоректального рака умерло 38,7 тысяч человек; прирост смертности от рака ободочной кишки в период с 2002 по 2012 гг. составил 15,17%, а от рака прямой кишки – 2,79% [Чиссов с соавт., 2012.].
У четверти пациентов метастазы в отдаленные органы обнаруживаются уже на момент постановки диагноза (синхронные метастазы) и около 50% больных страдают от метастатического поражения печени в ходе заболевания. К сожалению, в момент диагностики у 85% пациентов с метастатической стадией КРР метастазы в печени нерезектабельны [Adam et al., 2008]. Десятилетняя выживаемость у больных с I стадией достигает 90%, в то время как при нерезектабельном метастатическом поражении печени регистрируется лишь 2-летняя выживаемость (23,7%) [Воробьев Г.И., 2003]. Основная цель лечения у пациентов с метастатическим поражением печени – достижение резектабельности этих метастазов. В связи с этим, появилась необходимость в новой системе стадирования данного заболевания, которая бы позволяла учитывать хирургические возможности современной гепатологии и вклад новейших противоопухолевых препаратов в перевод исходно нерезектабельных метастазов в резектабельные. Одним из показателей нового взгляда на лечение метастатического поражения при КРР стало обновление в 2010 году классификации TNM с разделением стадии M1 на две подгруппы: М1а (метастазы только в одном органе) и М1b (метастазы более чем в одном органе) [Sobin LH, et al.].
Системная лекарственная терапия может использоваться как у нерезектабельных, так и резектабельных пациентов. В 10-15% случаев метастатические очаги можно удалить, не применяя дополнительных методик, в том числе лекарственного воздействия. У большей части пациентов шанс стать кандидатами для хирургического лечения очень мал в силу распространенности поражения или особой локализации метастазов. Так, при поражении печеночной паренхимы до 50 % и более целесообразность выполнения операций становится крайне сомнительной [Почуев Т.П. , Б.А. Бердов с соавт., 2007]. В этой категории больных цель лечения заключается в продлении жизни и улучшении ее качества. В других случаях метастазы локализуются таким образом, что при наличии хорошего ответа на лекарственное лечение резекция становится вполне возможной. Таким образом, в этой когорте пациентов основной целью химиотерапевтического лечения является достижение объективного ответа.
Чрезвычайно актуальными становятся вопросы оптимального времени начала и завершения предоперационной терапии при резектабельных и потенциально резектабельных метастазах, схемы лечения и критериев ее эффективности, целесообразности проведения послеоперационной терапии, а также мониторирования пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от факторов прогноза.
Большой интерес вызывают изменения белковых, определяемых при помощи иммуногистохимического исследования, характеристик опухолевых клеток, возникающих под воздействием противоопухолевых препаратов [Франк Г.А. с соавт., 2009]. Выявление пациентов с КРР с высокой вероятностью появления отдаленных метастазов после удаления первичной опухоли позволит своевременно обследовать этих пациентов и провести им необходимую терапию [Suzuki H., Masuda N.], поэтому одной из основных проблем является поиск надежных критериев прогнозирования развития гематогенных метастазов КРР.
Стандартными схемами предоперационного лечения являются назначение цитотоксических препаратов (оксалиплатин или иринотекан) в комбинации с 5-фторурацилом и лейковорином. В ответ на повреждения ДНК, вызываемые оксалиплатином и иринотеканом, в опухолевых клетках происходит индукция апоптоза.
Несмотря на то, что применение цитотоксических препаратов значительно улучшило безрецидивную выживаемость пациентов с метастатическим КРР, для повышения эффективности терапии в настоящее время применяются таргетные препараты, как правило, в комбинации со стандартной химиотерапией. Мишенями таргетных препаратов являются сигнальные пути, участвующие в регуляции роста, клеточного цикла, ангиогенеза и метастазирования опухолевых клеток. Их действие направлено на ингибирование клеточного цикла и путей репарации ДНК, индукцию апоптоза опухолевых клеток [Тюляндин С.А. с соавт., 2012]. Так, в настоящее время для лечения метастатического КРР применяется таргетный анти-VEGFпрепарат, представляющий собой моноклональное антитело, связывающееся с сосудистым эндотелиальным фактором роста (VEGF) и ингибирующее его активность, подавляющее ангиогенез, и таким образом, рост и метастатическое прогрессирование опухоли [Roh S. A., Choi E.Y]. Кроме того, последние исследования свидетельствуют о его проапоптотической активности, также основанной на блокировании VEGF, который ингибирует внутриклеточные сигнальные пути, запускающие апоптоз. [Roh S. A., Choi E.Y; Bogusz J., Majchrzak A., Sperling J., Brandhorst D.]. Изучение соотношения экспрессии проапоптотических и антиапоптотических белков помогло бы объяснить чувствительность опухолевых очагов к цитотоксическим и таргетным анти-VEGF препаратам. Привлекательной терапевтической мишенью является также рецептор эпидермального фактора роста (EGFR), повышенная экспрессия которого, а также его лигандов наблюдается в некоторых новообразованиях. Моноклональные антитела (например, панитумумаб–человеческое IgG2 анти EGFRмоноклональное антитело), связывающиеся с EGFR, достаточно широко применяются для лечения метастатического КРР [Agnantis N.J., Goussia A.C.; Chen X., WangY.; Lugli A., Zlobec I.; Masur K., Lang K.; Tsanou E., Peschos D.]. В настоящее время остается практически не изученной экспрессия лигандов EGFR в метастазах КРР при проведении таргетной терапии и, соответственно, их возможное влияние на эффективность проводимого лечения.
Исследование роли добавления «таргетных препаратов» к конверсионной предоперационной терапии
Результаты настоящего исследования и рекомендации используются в практической работе ФГБУ «Российский научный центр хирургии им.акад.Б.В.Петровского» РАМН. Научные положения, сформулированные автором на основании проведенного исследования, внедрены в учебно-методическую работу и используются в цикле лекций и практических занятий при обучении ординаторов и аспирантов ФГБУ «РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского» РАМН.
Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского, 2008 г., Москва; III международной конференции "Российская школа колоректальной хирургии", 2010 г., Москва; 3-м Национальном совете по препарату Эрбитукс, 2010 г., Москва; XIV Российском онкологическом конгрессе, 2010 г., Москва; XVIII международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 2011 г., г. Москва; Межрегиональной конференции «Абдоминальная онкология. Достижения и перспективы», 2012 г., г. Москва; 10 Всемирном конгрессе международной гепато-панкреато-билиарной ассоциации, 2012, г. Париж; Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование методов специализированной онкологической помощи больным с конкурирующими сопутствующими заболеваниями», 2012 г., Новосибирск; 8-й Всероссийском съезде онкологов, 2013 г., г.Санкт-Петербург; 11th World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association, 2014 г. , г.Сеул. АПРОБАЦИЯ диссертации проведена 25 декабря 2013 г. на совместном заседании отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, патологоанатомического отделения I (патоморфологического), патологоанатомического отделения II (иммуногистохимического), отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики, отдела анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского» РАМН.
Колоректальный рак (КРР) занимает третье место по летальности среди онкологических заболеваний в мире [Ferlay J.] . В 2008 году было диагностировано более 1,2 миллиона новых случаев. В некоторых странах смертность от колоректального рака продолжает расти, например, в азиатских странах, таких как Китай, Япония, Южная Корея, заболеваемость за последние двадцать лет выросла в 2-4 раза [Sung J.J.]. В отдельных европейских странах отмечено небольшое снижение смертности от КРР [Ferlay J.], что возможно связано и с введением скрининговых программ, и с повышением эффективности лечения и/или увеличением частоты резекции печени. Показано, что скрининг уменьшает смертность от КРР на 40%, снижая таким образом стоимость лечения в целом. Вместе с тем, не во всех странах подобные скрининговые программы внедрены.
В последние десять лет общая выживаемость пациентов с метастатическим колоректальным раком значительно улучшилась [Kopetz S.,], что в большой степени отражает расширение спектра лекарственных препаратов (рис. 1).
«Эволюция» режимов химиотерапии за 17-летний период: многоцентровый анализ 2470 больных [Kopetz S.]. До 2000 года единственной химиотерапевтической опцией был 5-фторурацил (5-ФУ). С начала тысячелетия в арсенал вошли оксалиплатин и иринотекан и двойные комбинации цитотоксических препаратов стали стандартом лечения. Первый небольшой опыт лечения пациентов комбинацией предоперационной химиотерапии (5-ФУ/лейковорин) и резекции печени опубликован более 20 лет назад [Fowler W.C.]. Широкую известность получила комбинация оксалиплатина с 5-ФУ и лейковорином (FOLFOX), в качестве монотерапии оксалиплатин не используется. Описаны различные режимы, например, FOLFOX 4, FOLFOX6, FOLFOX7, в которых немного варьируются дозировки и время введения. Не существует подтверждений в пользу преимущества одного из вариантов, поэтому далее будут рассматриваться все режимы под общим названием FOLFOX.Как и в случае с оксалиплатином, иринотекан обычно не используется в качестве монотерапии. Комбинация с 5-ФУ и лейковорином названа FOLFIRI. Пероральный фторпиримидин, капецитабин, столь же эффективен при мКРР как и 5-ФУ/лейковорин, однако препарат лучше переносится. Данные рандомизированных исследований поддерживают применение капецитабина в сочетании с оксалиплатином, в то же время сочетание с иринотеканом осложняется повышением токсических реакций со стороны желудочно-кишечного тракта.
В лечении больных метастатическим раком толстой кишки выбор тактики лечения в настоящее время определяется целью терапии. В практической работе выделяют 3 группы пациентов (рис. 2): с метастатическим поражением одного органа, метастазы в котором на момент выявления являются операбельными или больные с метастатическим поражением только печени, у которых при благоприятном стечении обстоятельств (например, успешной конверсионной терапии) может быть выполнена радикальная резекция имеющихся очагов; с распространенным метастатическим поражением и агрессивным течением болезни (наличие выраженного прогрессирования, симптомов болезни и/или органной недостаточности); с распространенным метастатическим поражением и индолентным течением болезни (отсутствие признаков быстрого прогрессирования с появлением симптомов болезни, нарушений функций внутренних органов).
Поиск иммуногистохимических маркеров для определения прогноза колоректального рака и оценки эффективности химиотерапии гематогенных метастазов
В когортное проспективное исследование были включены все пациенты (n=11) с 02.2012 по 06.2013 с метастазами колоректального рака в печень, расцененные исходно как «потенциально резектабельные» и получившие в качестве конверсионной предоперационной терапии панитумумаб в сочетании с химиотерапией на основе оксалиплатина в отделении хирургии печени, поджелудочной железы и желчных путей ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» РАМН.
Всем пациентам перед началом противоопухолевой терапии была выполнена компьютерная томография грудной клетки и компьютерная и/или магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза с контрастированием, на основании результатов которой в ходе мультидисциплинарного обсуждения пациенты расценивались как потенциально резектабельные. У всех пациентов в опухоли был обнаружен ген K-ras "дикого" типа. Больным, которые на основании контрольной компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии по окончанию противоопухолевой терапии были расценены как резектабельные, выполнялась попытка резекции печени. Операционный материал направлялся на гистологическое и иммуногистохимическое исследование. Анализировали общие характеристики, такие как возраст, пол, время возникновения метастатического поражения, объем поражения и причины нерезектабельности, число и максимальный размер метастатических очагов.
К исследуемым параметрам относились частота и процент объективного ответа по критериям RECIST 1.0, оценка частоты выполнения резекции в объеме R0, интраоперационные и послеоперационные показатели, такие как кровопотеря во время операции, продолжительность операции, длительность пребывания в стационаре, осложнения, 30-дневная и 90-дневная летальность.
Исследование предоперационной противоопухолевой терапии в сочетании с бевацизумабом и K-ras-статус при резекциях печени по поводу метастазов колоректального рака
В когортное ретроспективное исследование с проспективным заполнением базы данных были включены все пациенты, получившие предоперационно противоопухолевую терапию и перенесшие резекцию печени по поводу метастазов колоректального рака в отделении хирургии печени, поджелудочной железы и желчных путей ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» РАМН за период с марта 2003 года по март 2013 года. Исследуемая популяция больных была разделена на группу, получавших предоперационную химиотерапию в сочетании с бевацизумабом, и группу пациентов, в состав предоперационной терапии которых бевацизумаб не входил.
Анализировались общие характеристики, такие как возраст, пол, сопутствующие заболевания, стадия первичной опухоли по классификации TNM, число и максимальный размер метастатических очагов. При метахронных метастазах определялся период между резекцией по поводу первичной опухоли и обнаружением метастазов. Кроме этого, учитывались случаи предоперационной эмболизации воротной вены, радикальность и обширность выполненной резекции.
В группе пациентов, получавших предоперационную терапию в сочетании с бевацизумабом в период времени до открытия значения гена K-ras, случайным образом были отобраны образцы опухоли из ткани печени для оценки частоты встречаемости мутации данного гена в конкретной категории пациентов. Диагностику проводили методом стандартной ПЦР экзона 2 гена K-RAS. Были использованы оригинальные олигонуклеотидные праймеры. Полученные ампликоны секвенировали методом Сенгера, результаты секвенирования анализировали с помощью специализированного программного обеспечения (Chromas, Lasergene).
Всем пациентам была выполнена резекция печени и проведено предоперационное противоопухолевое лечение. Химиотерапия считалась предоперационной, если последний цикл был проведен в последние 3 месяца перед операцией. Таким образом, в эту группу входили пациенты, получившие конверсионную неоадъювантную терапию перед резекцией печени, и пациенты, получившие адъювантную химиотерапию после резекции первичной опухоли, на фоне которой были обнаружены метастазы в печени. Решение о выборе схемы предоперационной терапии основывалось на информации, имевшейся у онколога на тот момент времени. Пациенты в группе А получали предоперационную химиотерапию в сочетании с бевацизумабом.
К исследуемым параметрам относились интраоперационные и послеоперационные показатели, такие как кровопотеря во время операции, продолжительность операции, длительность пребывания в стационаре и осложнения. Также оценивали 30-дневная и 90-дневная летальность. Кроме того, в ходе генетического анализа исследовали частоту мутаций гена K-ras в «горячих точках». 2.5. Поиск иммуногистохимических маркеров для определения прогноза колоректального рака и оценки эффективности химиотерапии гематогенных метастазов
Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование первичных опухолей выполнено на операционном материале 83 больных колоректальным раком, проходивших лечение в ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН с 2007 по 2012 гг. В исследование вошли 29 пациентов (мужчин – 15, женщин – 14, в возрасте от 36 до 75 лет, медиана – 60,5 лет) с метастазами в печени на момент операции и 54 пациента (мужчин – 25, женщин – 29, в возрасте от 28 до 79 лет, медиана – 62 года), не имеющие гематогенных метастазов как на момент операции, так и в период прослеженности. У 11 пациентов из второй группы выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах. Пациенты без гематогенных метастазов были прослежены в сроки от 1 до 52 месяцев после операции (медиана – 47,5). Пациенты с метастазами в печени прослежены от 3 до 48 месяцев (медиана – 27 месяцев). Контрольную группу составили 15 случаев: 7образцов морфологически неизмененной ткани слизистой оболочки толстой кишки больных КРР и 8 образцов дивертикулов толстой кишки без признаков воспаления.
Для иммуногистохимического исследования влияния химиотерапии на биологические особенности метастазов КРР в печени был доступен материал, полученный от 58 пациентов, проходивших лечение также в ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» РАМН (мужчин было 28, женщин – 30, от 27 до 75лет, медиана возраста –57) и расцененных исходно как «потенциально резектабельные» в отношении метастатического очага. Группа пациентов, получавших лечение цитотоксическими препаратами, составила 35 человек (мужчин – 14, женщин – 21; возраст от 27 до 72 лет, медиана возраста – 57 лет). Группы больных, получавших сочетанную терапию цитотоксическими средствами и бевацизумабом, состояла из 14 человек (мужчин – 7, женщин – 7; возраст от 46 до 75 лет, медиана возраста – 57 лет), цитотоксическими препаратами и панитумумабом – из 9 человек (n=9, мужчин – 7, женщин – 2; от 27 до 75 лет, медиана возраста – 52). Панитумумаб назначали только после выявления K-RAS дикого типа.
Группу сравнения составили 35 пациентов с метастазами в печени (мужчин – 20, женщин – 15; от 39 до 71 года, медиана возраста – 59), которым химиотерапия не проводилась. Для оценки выживаемости пациенты из данной группы были прослежены после операции от 1 до 93 месяцев. Медиана наблюдения составила 23 месяца. Для оценки выживаемости пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение цитотоксическими препаратами и цитотоксическими в сочетании с анти-VEGF препаратом, больные были прослежены после операции от 3 до 107 и от 3 до 59 месяцев, соответственно. Медиана наблюдения составила 25 месяцев для первых и 18 месяцев для вторых. Оценка выживаемости пациентов, проходивших предоперационное лечение цитотоксическими препаратами и панитумумабом, не проводилась в связи со слишком маленьким периодом наблюдения. ИГХ исследование было выполнено на операционном материале метастазов в печени.
Иммуногистохимическое исследование
Материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине и заливали в парафин. Для морфологического исследования срезы толщиной 3-4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.
Для ИГХ исследования срезы толщиной 3-4 мкм монтировали на высокоадгезивные предметные стекла (Polysine Slides, “Gerhard Menzel GmbH”). Депарафинирование и ИГХ исследование проводилось по стандартному протоколу в автоматическом режиме в иммуногистостейнере Bond-Max, Leica.
Для ИГХ исследования аденокарцином толстой кишки были использованы первичные антитела к Е-кадгерину и к KAI-1/CD82. Для ИГХ исследования метастазов КРР в печени пациентов, получавших терапию цитотоксическими препаратами, использовались первичные антитела к Е-кадгерину, Bax, Bcl-2, PML и ERCC-1; пациентов, получавших терапию цитотоксическими препаратами и бевацизумабом – первичные антитела к Е-кадгерину, Bax, Bcl-2, PML; пациентов, получавших терапию цитотоксическими препаратами и панитумумабом – первичные антитела к Е-кадгерину, ТФР и амфирегулину (табл. 9).
Иммуногистохимические маркеры в определении прогноза колоректального рака и оценке эффективности химиотерапии гематогенных метастазов
При ИГХ исследовании антиапоптотического белка Bcl-2 выявлена его сниженная экспрессия у большинства пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение: у 27 пациентов (77%) в группе леченых цитотоксическими препаратами и у 11 человек (79%) в группе, получавших сочетанную терапию. В то время как в контрольной группе выявлено примерно одинаковое количество пациентов со сниженной и повышенной экспрессией данного маркера (54 и 46%, соответственно) (табл. , рис. 37 а, б). Экспрессия Bcl-2 в метастазах колоректального рака в печени. а – сниженная экспрессия Bcl-2 у пациента, получавшего сочетанную терапию цитотоксическими и анти-VEGF препаратами. х 200; б – повышенная экспрессия Bcl-2 у пациента из контрольной группы. х 200; а-б – иммуногистохимическая окраска.
При сопоставлении экспрессии Bcl-2 в метастазах КРР в печени в группе пациентов, получавших терапию цитотоксическими препаратами, с группой нелеченых пациентов обнаружено, что в первой группе достоверно чаще встречалась его сниженная экспрессия (р=0,04). Сравнительный анализ содержания данного маркера после проведения сочетанной терапии цитотоксическими и таргетным анти-VEGF препаратами с контрольной группой достоверных отличий не выявил (р=0,1), также как и сравнение его экспрессии в двух группах пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение (р=0,6).
Нами было проанализировано соотношение экспрессии маркеров Вах/ Всl-2 в метастазах КРР в печени. Больные были разделены на 4 группы на основании иммуногистохимических особенностей реакции с антителами к Вах и Bcl-2: Вах(-)/Bcl-2(-), Вах(-)/Bcl-2(+), Вах(+)/Bcl-2(-), Вах(+)/Bcl-2(+). Сравнение соотношения экспрессии Вах/Всl-2 в группах пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение, и контрольной группе, статистически достоверных отличий не выявило. Отмечено лишь, что у пациентов, не проходивших химиотерапию, чаще выявлялось подавление этого пути апоптоза как за счет снижения содержания обоих маркеров (37% случаев), так и за счет повышенной экспрессии Bcl-2 при сниженной – Bax (34% случаев).
Анализ экспрессии PML в метастазах КРР в печени выявил, что у пациентов, получавших терапию только цитотоксическими препаратами, и не проходивших химиотерапевтического лечения, данный маркер не определялся в 57% (20 больных) и 69% (24 больных) случаев, соответственно. Воздействие таргетной анти-VEGF терапии привело к уменьшению количества таких случаев до 29%. В группе сравнения установлена положительная экспрессия данного маркера у 31% (12 человек) больных, в группе леченых цитотоксическими препаратами – у 43% (15 человек) пациентов. При добавлении к терапии бевацизумаба отмечено увеличение количества таких случаев до 71% (10 пациентов) (рис. 38 а, б).
Экспрессия PML в метастазах колоректального рака в печени. а – окрашивание 50% ядер опухолевых железистых эпителиальных клеток у пациента, получавшего терапию цитотоксическими препаратами. х 200; б – окрашивание 10-50% ядер опухолевых железистых эпителиальных клеток у пациента, получавшего сочетанную терапию цитотоксическими и анти-VEGF препаратами. х 200; а-б – иммуногистохимическая окраска.
При сопоставлении экспрессии PML в группе пациентов, подвергшихся терапии цитотоксическими препаратами, с группой пациентов, не получавших химиотерапевтического лечения, статистически значимой разницы не получено (р=0,22), хотя отмечено некоторое увеличение случаев положительной экспрессии. Напротив, при добавлении к терапии бевацизумаба достоверно чаще выявлялась положительная экспрессия PML по сравнению с группой контроля (р=0,01). При этом сравнение двух групп пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение, между собой показало более частое выявление данного маркера при применении сочетанной терапии, хотя статистической достоверности не получено (р=0,06).
Таким образом, в нашем исследовании выявлено отсутствие либо ослабление экспрессии проапоптотических белков Bax и PML и повышение экспрессии антиапоптотического белка Bcl-2 в метастазах КРР в печени у большинства пациентов, не получавших химиотерапевтического лечения, что свидетельствует о подавлении механизмов, запускающих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что экспрессия Bax и PML снижается или полностью исчезает в опухолях, причем их количество уменьшается с прогрессией заболевания. Так, по данным Pietrantonio F., 2012, Bax не выявлялся в 51% метастазов КРР в печени, а в исследовании Gurrieri C., 2004, PML отсутствовал в 65% метастатических очагов в печени и в 44% первичных опухолей [Gurrieri C., Capodieci P., Pietrantonio F., Biondani P.]. Экспрессия ингибитора апоптоза Bcl-2, напротив, усиливается уже на ранних стадиях развития КРР [Bendardaf R., Ristmaki R.].
Терапия цитотоксическими препаратами привела к статистически значимому увеличению экспрессии активатора апоптоза Bax, снижению содержания ингибитора апоптоза Bcl-2 и небольшому повышению экспрессии PML, контролирующего индукцию апоптоза. То есть цитотоксические препараты активируют апоптоз опухолевых клеток в метастазах КРР в печени. Исследования, посвященные влиянию изучаемых нами химиотерапевтических препаратов на данные маркеры апоптоза при КРР in vivo, в литературе не представлены. Тем не менее, наши данные согласуются с результатами других авторов, полученными на культурах клеток КРР, в которых показано, что воздействие оксалиплатина и иринотекана приводит к увеличению количества экспрессирующих Bax клеток и усилению апоптоза, [Arango D., Wilson A.J., Legarza K., Yang L-X. Pires I.M., Ward T.H.,], а также снижению экспрессии ингибиторов апоптоза Bcl-2 и Bcl-xl [FujieY., Yamamoto H.].
При исследовании активатора апоптоза Bax в метастазах в печени пациентов, получавших сочетанную терапию, нами выявлено, что его содержание было практически таким же, как и в контрольной группе. То есть таргетный анти-VEGF препарат не оказывал на него никакого влияния. Анализ экспрессии ингибитора апоптоза Bcl-2 после проведения сочетанной цитотоксической и анти-VEGF терапии показал снижение его содержания по сравнению с группой контроля, хотя статистически достоверной разницы не получено, возможно, из-за малочисленности группы леченых пациентов. Добавление к цитотоксической терапии бевацизумаба привело к более частой положительной экспрессии PML, участвующего в индукции апоптоза, по сравнению с группой контроля и группой пациентов, получавших только цитотоксические препараты. В литературе нам не удалось найти данных о влиянии бевацизумаба на экспрессию данных участников апоптоза в эпителиальных опухолях. Лишь в исследованиях Bogusz J., 2013, проведенном на культуре клеток неэпителиальной опухоли, получены иные данные, свидетельствующие о том, что воздействие таргетного препарата бевацизумаба приводит к усиленной экспрессии Bax [Bogusz J., Majchrzak A.,].
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о подавлении механизмов, запускающих апоптоз опухолевых клеток в метастазах КРР в печени у пациентов, не получавших химиотерапевтического лечения, в результате снижения экспрессии 152 проапоптотических белков Bax и PML и повышения содержания антиапоптотического белка Bcl-2. Цитотоксические препараты активируют апоптоз опухолевых клеток в метастазах КРР в печени, достоверно увеличивая экспрессию активатора апоптоза Bax и снижая содержание ингибитора апоптоза Bcl-2, а также несколько повышая экспрессию PML, контролирующего индукцию апоптоза. Сочетанная терапия цитотоксическими и анти-VEGF препаратами не оказала статистически значимого влияния на Bax и Bcl-2, но также привела к усилению апоптоза опухолевых клеток за счет увеличения экспрессии индуктора апоптоза PML. Понимание механизмов элиминации опухолевых клеток путем апоптоза под действием химиотерапевтических препаратов позволит объяснить степень их эффективности и выявить маркеры для определения чувствительности к тем или иным препаратам.
Исследование экспрессии ERCC1 в метастазах колоректального рака в печени пациентов, получавших цитотоксическую химиотерапию
В связи с тем, что основным механизмом действия цитотоксических препаратов является повреждение ДНК, которое распознается и исправляется компонентами репарационного пути, то мы провели исследование экспрессии участвующей в репарации ДНК нуклеазы ERCC1 в группе пациентов, получавших химиотерапию этими препаратами. Экспрессия ERCC1 оценивалась как положительная при выявлении окрашивания 10-50% ядер, а также 50% ядер, отрицательная – при отсутствии окрашивания ядер опухолевых клеток.
