Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Этиопатогенетические факторы возникновения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
1.2 Методы диагностики заболеваний шейки матки
1.3 Лечение и профилактика заболеваний шейки матки
Глава 2. Методы диагностики у больных с патологией шейки матки 30
2.1 Комплексное обследование женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки
2.2 Результаты комплексного обследования изучаемых групп
Глава 3. Социальные и медицинские факторы риска возникновения предопухолевых заболеваний шейки матки 52
Глава 4. Сравнительная оценка информативности кольпоскопических, цитологических и гистологических данных 57
Глава 5. Усовершенствование методики конусовидной диатермоэксцизии шейки матки 63
Глава 6. Алгоритм диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки 74
6.1 Обоснование этапов диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
6.2 Непосредственные и отдаленные результаты лечения в изучаемых группах
Заключение 91
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Указатель литературы 102
Приложение 124
- Этиопатогенетические факторы возникновения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
- Социальные и медицинские факторы риска возникновения предопухолевых заболеваний шейки матки
- Усовершенствование методики конусовидной диатермоэксцизии шейки матки
- Непосредственные и отдаленные результаты лечения в изучаемых группах
Введение к работе
з Актуальность темы
Рак шейки матки является одним из частых заболеваний в онкогинекологии и продолжает занимать первое место среди причин женской смертности от злокачественных новообразований (Козаченко В.П., 2000). В то же время рак шейки матки считается потенциально предотвратимой патологией, так как шейка матки доступна всестороннему обследованию, что значительно облегчает диагностику и профилактику заболевания. Главным звеном профилактики рака шейки матки является своевременная диагностика и адекватное лечение предопухолевых заболеваний (Бохман Я.В., 2002). Если тяжелая дисплазия шейки матки подлежит радикальному лечению, то вопрос о тактике ведения пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки и дисплазиями легкой и средней степени продолжает дискутироваться.
В большинстве своем фоновые заболевания (факультативный предрак) и дисплазии шейки матки (облигатный предрак) являются многофакторными. Среди причин возникновения предопухолевых заболеваний шейки матки отмечают гормональные, травматические, воспалительные, а также их сочетание (Краснопольский В.И., 1997; Русакевич П.С, 2000; Bromfleld P.I. 1997). Внутриэпителиальные поражения и инвазивный рак могут быть результатом трансформирующего действия вирусов папилломы человека, хламидий, вируса простого герпеса 2-го типа (Башмакова М.А. и др., 1999; Минкина Г.Н. и др., 2001; Walboomers J.M.M., 1999). Широкий спектр факторов возникновения предопухолевых заболеваний диктует необходимость их комплексной диагностики и лечения. Комплексное лечение должно быть направлено на ликвидацию воспалительного процесса шейки матки, нарушений менструального цикла, нормализацию влагалищного биоценоза, удаление патологически измененной ткани шейки матки с последующей стимуляцией регенерации многослойного плоского эпителия (Прилепская В.Н., 2000). Для удаления патологически измененной ткани шейки матки применяют диатермохирургическии, лазерохирургическии, радиохирургический методы, а также криодеструкцию и ножевую ампутацию (Вишневская Е.Е., 1994;
рос национальная] БИБЛИОТЕКА I
Полякова ВА., 2001; Mitchell M.F., 1998). Конусовидная диатермоэксцизия является наиболее простым, широко распространенным, экономически доступным, безвредным и радикальным методом лечения предопухолевых заболеваний шейки матки. Указанные преимущества делают актуальным дальнейшее усовершенствование этого метода в целях снижения числа послеоперационных осложнений.
Несмотря на достаточный арсенал диагностических и лечебных средств, в последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин молодого возраста, что указывает на низкую эффективность профилактики этого заболевания (Козаченко В.П., 2000; Stanley М., 1998; Shoell W.M.J, et al., 1999). Выбор тактики лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при многофакторных исходных данных должен опираться на четко детерминированные принципы, так как неадекватное лечение оставляет условия для рецидивирования процесса (Кустарое В.Н., Линде ВА., 2002).
Исходя из вышесказанного, оптимизация и научное обоснование тактики при планировании диагностических и лечебных мероприятий у пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки являются актуальной задачей, решение которой позволит повысить эффективность профилактики рака шейки матки.
Цель исследования
Повышение эффективности профилактики рака шейки матки путем оптимизации диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваний.
Задачи исследования
-
По данным карт обследования изучить количественные и атрибутивные критерии риска у женщин с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки.
-
Оценить информативность кольпоскопического и цитологического методов диагностики у женщин с предраковыми заболеваниями шейки матки.
-
Оптимизировать и научно обосновать методику конусовидной диатермоэксцизии шейки матки.
-
Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки и обосновать эффективность его применения в целях улучшения результатов вторичной профилактики рака.
Научная новизна
-
Научно обоснована необходимость активного выявления предраковых заболеваний с помощью гистологического исследования ступенчатых срезов участка шейки матки, иссеченного в пределах здоровых тканей.
-
Разработана и научно обоснована альтернативная методика конусовидной диатермоэксцизии шейки матки.
-
Разработан и научно обоснован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, позволяющий улучшить результаты вторичной профилактики рака.
Практическая значимость
Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при с фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки, модифицированная форма активного электрода и методика конусовидной диатермоэксцизии шейки матки, не требующая внутривенного обезболивания, могут быть использованы в практическом здравоохранении в условиях женских консультаций. Их использование позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки и повысить эффективность вторичной профилактики рака шейки матки.
Использование предлагаемой методики конусовидной диатермоэксцизии шейки матки с помощью модифицированной петли имеет ряд технических преимуществ, позволяет улучшить качество материала для гистологического исследования и уменьшить число осложнений после операции.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Большое количество половых партнеров и наличие паравенерических инфекций являются факторами риска развития предраковых заболеваний шейки матки.
-
Предраковые заболевания шейки матки необходимо активно выявлять с помощью гистологического исследования ступенчатых срезов участка, иссеченного в пределах здоровых тканей, так как они не имеют специфичной кольпоскопической картины и не всегда диагностируются с помощью цитологического метода исследования.
-
Использование модифицированной формы активного электрода и альтернативной методики конусовидной диатермоэксцизии шейки матки позволяет уменьшить термический артефакт тканей и число осложнений по сравнению с операцией, выполненной с помощью петли Роговенко.
-
Использование разработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки позволяет улучшить результаты их лечения.
Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии «Онкология» (Уфа, 2003), на ученом совете лечебного факультета Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2003), на 7 научной конференции Ассоциации онкологов РБ (Уфа, 2003), на межкафедральном совещании Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2004).
Внедрение результатов исследования Результаты проведенного исследования внедрены в практику Башкирского республиканского онкологического диспансера, в учебный процесс кафедры онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета.
Публикации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
7 Структура и объем диссертации
Этиопатогенетические факторы возникновения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
Рак шейки матки является одним из частых заболеваний в онкогипекологин и продолжает занимать первое место среди причин женской смертности от рака [14, 43, 104, 169]
Несмотря на то, что рак шейки матки является заболеванием, возникновение которого возможно предупредить путем выявления и лечения предраковых заболеваний, отмечается тенденция к возрастанию частоты данной патологии среди женщин молодого возраста [22, 42, 81, 93, 151, 179, 181]. Профилактика рака шейки матки является одним из основных и наиболее перспективных направлений противораковой борьбы. Квалифицированное лечение предопухолевых заболеваний является основным направлением в профилактике рака шейки матки [13].
Среди факторов возникновения предопухолевых заболеваний шейки матки отмечают эндогенные - нарушение гормонального и иммунного статуса и экзогенные - инфекционные, химические, травматические [13, 30, 67,89,90, 109,119, 128, 173].
Большую роль придают образу и качеству жизни [15, 22, 42, 43, 81, 84, 133].
В последнее время воспалению как процессу, способствующему развитию патологии шейки матки, стали придавать практически главенствующее значение [15]. Среди инфекционных факторов на первое место претендуют возбудители заболеваний, передаваемых половым путем, вызывающие специфическое воспаление в шейке матки [81, 103, 108, ПО, 129, 158, 164, 175, 182].
Среди них в свою очередь лидируют вирус папилломы человека, вирус простого герпеса - 2, хламидии и другие, результатом трансформирующего действия которых могут быть внутриэпителиальные поражения и инвазивный рак [7, 64, 71, 83, 108, 117, 123, 129, 134, 167, 187, 197, 203].
Вирусы папилломы человека значительно распространены среди населения во всем мире, но часто остаются нераспознанными [40, 101, 111].
В настоящее время идентифицированы специфические для ВПЧ-ассоциированных инфекций антигены, среди которых наибольшее диагностическое и клиническое значение имеют онкобелки-маркеры Е6 и Е7, являющиеся антигенами Т-клеточного звена иммунитета [137, 144, 166, 180, 187].
Онкобелки формируют комплексы со специфическими белками р53 и Rb, которые выполняют в клетках противоопухолевую функцию [185, 189]. В связанном состоянии они не способны выполнять эти функции, что вызывает снижение внутриклеточных противоопухолевых систем защиты, нарушения в клеточном цикле клетки, что способствует дальнейшей «генетической нестабильности» [130, 137, 172, 189, 201]. Блокирование механизмов запрограммированной клеточной гибели (апоптоза) приводит к неконтролируемой пролиферации клеток [177, 178, 188]. Пролиферативная активность клеток и уровень их апоптоза возрастают по мере повышения степени цервикалыюй неоплазии, корреляционная зависимость уровня пролиферации и апоптоза со степеныо онкогенности ВПЧ продолжает изучаться [69, 96, 118, 126, 148].
Наиболее онкогенными, активными и прогностически неблагоприятными принято считать 16, 18, 31 типы вируса папилломы человека, а также их сочетание [24, 42, 83, 91, 101, 146, 160, 168, 196]. Вирус папилломы человека способен персистировать в базалыюм слое эпителия длительно, что обуславливает высокую частоту рецидивирования и увеличивает риск развития онкопатологии [7, 46, 71, 114, 150, 163, 167, 202].
Любое проявление папилломавирусной инфекции и все степени дисплазии относятся к одной биологической совокупности и представляют собой ступени неопластического процесса на шейке матки [46, 83, 140, 183].
При комплексном обследовании пациенток с генитальным герпесом, у каждой третьей зарегестрированы фоновые и предраковые заболевания шейки матки [39, 57]. Есть данные, что вирус простого герпеса 2-го типа обнаруживался у 71,7% пациенток с дисплазиями шейки матки, у 80,6% с карциномой in situ, у 93,6% пациенток с инвазивным раком шейки матки, однако в последнее время ВПГ 2-го типа придают большее значение в возникновении дисплазии, причем опасность прогрессирования дисплазии в инвазивный рак при этом не увеличивается [10, 60].
Пациенток с рецидивирующими эрозиями шейки матки и предраковыми заболеваниями шейки матки следует относить к группе риска ВПЧ-инфекции и гениталыюго герпеса [10, 39, 54, 103].
Многие авторы считают, что хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная инфекции играют большую роль в возникновении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки [21, 32, 73, 74, 108, 123].
Некоторые исследователи предлагают рассматривать инфицированность хламидиями как потенциальный фактор дисплазии и рака шейки матки [32].
У большинства женщин, страдающих бактериальным вагинозом, выявляется высокая частота фоновых заболеваний шейки матки с частым рециднвированием патологического процесса после проведенного лечения [4, 106].
В литературе имеются данные о наличии эпидемиологической связи бактериального вагиноза с неопластическими процессами шейки матки [100]. Показано, что нитрозамины, являющиеся продуктами метаболизма облигатных анаэробов являются коферментами канцерогенеза и могут быть одной из причин развития рака шейки матки [122].
Вышесказанное диктует необходимость активного выявления инфекционного фактора в комплексной диагностике заболеваний шейки матки с целью эффективного лечения [60].
Не менее важным в возникновении предопухолевых заболеваний шейки матки является травматический фактор [11, 81].
Родовая (абортная) травма шейки матки ведет к нарушению иннервации, рецепции и трофики органа [11, 15, 22, 94]. Травмирование шейки матки с последующей ее деформацией является причиной повреждения физиологического барьера в ней. Цервикальная слизь (так называемая пробка Крнстеллера) в канале не удерживается, что ведет к снижению местного иммунитета и проникновению инфекции [13, 50].
На фоне рубцовой деформации шейки матки и эктропиона часто формируются предраковые состояния (лейкоплакия, дисплазия), представляющие высокий риск возникновения рака шейки матки [8, 22].
Поэтому непременным условием лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки является устранение рубцово измененных тканей и восстановление архитектоники органа [50].
Роль эндокринных нарушений репродуктивной системы в этиопатогенезе фоновых и предраковых заболеваний шейки матки обсуждается и исследуется с 60-х годов [30, 109, 128, 152].
Как известно, пролиферация и дифференцировка клеточных элементов плоского и цилиндрического эпителия шейки матки происходит под воздействием гормонов яичников, которые в свою очередь регулируются гормонами гипоталамо-гипофизарной области и надпочечников [13, 30, 77, 79,98,184].
Резервные или базальные клетки являются производными цилиндрических клеток и обладают бипотентными свойствами. Под воздействием эстрогенов резервные клетки дифференцируются в многослойный плоский эпителий, а под воздействием андрогенов и прогестерона - в цилиндрический эпителий [30, 77, 98, 184].
И.А.Яковлевой описано 2 пути эпидермизации эктопии шейки матки: 1-характеризуется врастанием многослойного эпителия с краев эктопии в устья желез и подрастанием под цилиндрический эпителий, который десквамирует и погибает; 2- происходит за счет пролиферации и гиперплазии резервных клеток с последующей их дифференцировкой в многослойный плоский эпителий. Процессы метаплазии и резервно-клеточной гиперплазии, по мнению многих авторов, имеют дисгормональную природу [30, 67, 98, 173].
Социальные и медицинские факторы риска возникновения предопухолевых заболеваний шейки матки
Распределение женщин в исследуемых группах по характеру заболевания шейки матки представлено в табл. 12, из которой видно, что большую часть обследованных и пролеченных пациенток составили женщины с эктопиями, цервикозами, эктропионами шейки матки; вторыми по количеству являются пациентки с лейкоплакиями шейки матки; третьими - пациентки с дисплазиями I—II степени и папилломами шейки матки.
Результаты изучения критериев риска у женщин с указанными заболеваниями шейки матки представлены в табл. 13 и 14, из которых видно, что женщины с CIN III отличаются более старшим возрастом, более высоким средним показателем количества беременностей, преобладанием числа женщин с большим количеством половых партнеров, ранним menarche, паравенерическими инфекциями и использующих спермициды с целью контрацепции. Согласно приведенным в таблицах данным, пациентки с CIN I-II отличаются преобладанием числа женщин с беременностями и родами до 20 лет, частыми паравенерическими инфекциями. Пациентки с папилломами шейки матки имеют наибольший средний показатель числа абортов, хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний, чаще курят и раньше начинают половую жизнь, имеют большое количество половых партнеров (по данному критерию у пациенток с папилломами шейки матки имеется статистически достоверное различие по сравнению с пациентками с доброкачественными заболеваниями шейки матки с уровнем значимости р 0,05). У пациенток с лейкоплакиями шейки матки наибольший средний показатель количества перенесенных гинекологических заболеваний (в том числе лечение патологии шейки матки), они чаще курят и используют внутриматочную контрацепцию.
Для изучения факториальных влияний на развитие предраковых заболеваний и неинвазивного рака шейки матки, то есть CIN, мы разделили пациенток на две группы: 1- доброкачественные заболевания; 2-цервикальные интраэпителиальные неоплазии. Оценка достоверности факториальных влияний производилась с помощью параметрических методов - критерия Стыодепта и однофакторного дисперсионного анализа (критерий Фишера). Результаты изучения достоверности представлены в табл. 15 и 16, из которых видно, что по критерию Стьюдента и по критерию Фишера статистически значимое различие в обследованных группах имелось при оценке таких атрибутивных критериев, как большое количество половых партнеров (р 0,05), наличие паравенерических инфекций (р 0,01).
Таким образом, факторами риска развития предраковых заболеваний и неинвазивного рака шейки матки (CIN) являются наличие паравенерических инфекций (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, генитальный герпес), большое количество половых партнеров с вероятностью достоверности более 95%. Большое количество половых партнеров является также фактором риска папиллом шейки матки с вероятностью достоверности более 95% (Р 0,05).
Усовершенствование методики конусовидной диатермоэксцизии шейки матки
Комплексные диагностика и лечение направлены на выявление и устранение всех возможных факторов возникновения заболеваний шейки матки.
Комплексное лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки включает в себя нормализацию менструальной функции, устранение воспалительного процесса, в том числе специфической инфекции, удаление патологического очага, иммунотерапию, стимуляцию регенерации многослойного плоского эпителия, нормализацию биоценоза.
Перед хирургическим лечением пациентам с подострыми или хроническими воспалительными заболеваниями матки и (или) придатков проводилось противовоспалительное лечение; пациенткам с вагинитами санация влагалищными свечами.
При наличии нарушений менструального цикла и (или) других показаний до хирургического лечения проводилось раздельное диагностическое выскабливание цервикалыюго канала и стенок матки, результаты которого использовались при планировании гормонотерапии.
При отсутствии противопоказаний женщинам моложе 35 лет в течении трех месяцев назначалась гормонотерапия с целью уменьшения кровопотери и профилактики эндометриоза шейки матки трехфазными или монофазными пероральными контрацептивами типа триквилар, три-мерси или марвелон, регулон, мерсилон, новинет и другие.
Женщинам старше 35 лет гормонотерапия назначалась по показаниям на срок от 3 месяцев до 1 года по стандартным схемам с применением таблетированных гестагенных препаратов типа оргаметрил, норколут, дюфастон или внутримышечных инъекций препаратов 17-ОПК или Депо-Провера.
Противовоспалительное лечение проводилось согласно результатам бактериологического, бактериоскопического, иммунологического обследований. При лечении использованы стандартные схемы, включающие антибактериальные и антимикотические препараты, нестероидные противовоспалительные средства, биогенные стимуляторы, физиотерапия, витаминотерапия.
Иммунотерапия назначалась при сопутствующих хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков, инфекциях, передаваемых половым путем, в том числе папилломах шейки матки. Использовались препараты интерферона, индукторы интерферона различных групп, гомеопатические средства, специфические иммуноглобулины. Женщинам с папилломавирусной инфекцией гениталий назначалась схема, включающая циклоферон 2,0 в/м через день № 10; свечи «Виферон-3» № 10 и настойка эхинацеи 20 капель 2 раза в день за 30 минут до еды в течение 3-6 месяцев; кондиломы наружных половых органов, перианалыюй области обрабатывались препаратом «Кондилин», кондиломы влагалища иссекались электрохирургическим путем.
Эубиотики назначались женщинам с бактериальным вагинозом и пациенткам, получающим антибактериальные средства и (или) иммунотерапию. Использовались препараты бифидумбактерий и (или) лактобактерий в виде влагалищных свечей.
Для удаления патологически измененных тканей мы отдали предпочтение методу конусовидной диатермоэксцизии с помощью модифицированной нами тонкой металлической петли, разновидности которой представлены на рисунке. Разработанная нами петля имеет существенные преимущества перед петлей Роговенко-Геймса (биопсийная петля FISCHER). В отличие от петли Роговенко, модифицированная петля имеет более простую конструкцию. Весь электрод-конизатор Геймса-Роговенко кроме режущей проволоки покрыт диэлектрическим материалом (хлорвинил, резина, фторопласт и др.). Модифицированная петля представляет собой изогнутую тонкую металлическую проволоку. Более простая конструкция облегчает антисептическую обработку.
Врач, выполняющий операцию диатермоконизации шейки матки, вынужден иметь в наборе несколько видов петель Роговенко, имеющих различную длину короткого катета (стандартный набор петель имеет обычно от 6 до 10 видов). Петля Роговенко подбирается в зависимости от диаметра шейки матки, планируемой высоты иссекаемого конуса, выраженности рубцовой деформации и гипертрофии шейки матки.
Иногда приходится увеличивать ширину удаляемого конуса на величину большую, чем позволяют электроды Роговенко. При этом электрод отклоняют от оси канала в соответствующую сторону (при иссечении левой половины шейки матки влево, при иссечении передней губы кверху, при иссечении правой половины шейки матки вправо, при иссечении задней губы книзу). Модифицированная петля универсальна. Благодаря гибкости проволоки, можно изменять форму петли в зависимости от объема планируемой операции.
При использовании петли Роговенко полученный конус рассечен в месте установления и выхода электрода. Поскольку обычно диатермоконизацию шейки матки начинают с 9-ти часов, где часто локализуются старые родовые разрывы, наибольшему механическому (место рассечения конуса) и термическому повреждению подвергается потенциальное место возникновения дисплазий и начальных форм рака шейки матки, что в последующем затрудняет интерпретацию гистологической картины. Предлагаемая петля позволяет иссечь конус целым, что также видно на рисунке.
При использовании петли Роговенко мы вынуждены делать поворот кистью на 360 (вращательное движение), что возможно сделать только с остановками и затрудняет работу кисти. Модифицированная петля позволяет иссекать конус без поворота кисти, что облегчает ее работу и уменьшает длительность операции.
Остановки во время иссечения конуса с помощью петли Роговенко приводят к излишнему термическому повреждению тканей в соответствующих областях. Предлагаемая нами методика конусовидной диатермоэксцизии позволяет иссечь конус в один этап, без остановок, что уменьшает время процедуры и термический артефакт, благодаря чему облегчается оценка патологии при гистологическом исследовании конуса и снижается частота посткоагуляционного синдрома шейки матки. Зона повреждения тканей шейки матки включает зону коагуляционного некроза и зону термического повреждения тканей, что показано на рис. 12. При использовании петли Роговенко зона коагуляционного некроза тканей составила 22,8±3,46 мкм; при использовании предлагаемой методики зона некроза составила 13,9±1,84 мкм (t=2,28, что соответствует р 0,05).
Непосредственные и отдаленные результаты лечения в изучаемых группах
Результаты проведенного лечения изучались в основной и контрольной группах по следующим критериям: кольпоскопическая картина; цитологическое исследование мазков с шейки матки (цервикальный канал и влагалищная часть шейки матки); бактериоскопическое исследование; менструальная функция; половая функция; секреторная функция; репродуктивная функция (в том числе наступление беременностей после лечения, как они протекали и чем закончились); вопросы контрацепции.
Получены следующие непосредственные результаты: в основной группе кольпоскопическая картина расценена как нормальная у 103 женщин, что составило 94,5%; участки эндометриоза на шейке матки наблюдались у 3 женщин - 2,75% (распространенных (выраженных) форм не наблюдалось); лейкоплакия у 1 женщины (0,92%); стриктура цервикалыюго канала у 1 женщины (0,92%); телеангиэктазии и посткоагуляционный синдром шейки матки у 1 женщины (0,92%).
Через 3 года после лечения кроме вышеперечисленных изменений у 2 пациенток (1,84%) обнаружена картина эндоцервицита, нормальная кольпоскопическая картина у 101 пациентки (92,66%). Проба Шиллера положительна у 106 пациенток.
В контрольной группе кольпоскопическая картина расценена как нормальная у 95 женщин (84,82%). У 17 пациенток имелись изменения: эндометриоз у 4 женщин - (3,57%); посткоагуляционный синдром в сочетании с телеангиэктазиями у 3 пациенток - (2,68%); J (-) рельеф у 3 человек - (2,68%); стриктура цервикалыюго канала у 2 пациенток (1,78%); лейкоплакия у 1 женщины (0,89%); у 4 человек (3,57%) картина эндоцервицита. Данные результаты получены при исследовании непосредственно после лечения, т.е. через 2 месяца. Проба Шиллера положительна у 104 женщин. При повторном исследовании через 3 года у 14 женщин (12,5%) имелись кольпоскопические признаки эндоцервицита, проявляющиеся гиперемией в области наружного зева и пестрым окрашиванием этой области раствором Люголя; у 85 пациенток (75,89%) кольпоскопическая картина расценена как нормальная. Остальные осложнения встречались с той же частотой. Проба Шиллера положительна у 94 пациенток. Динамика кольпоскопических картин в изучаемых группах представлена на рис. 14.
При изучении непосредственных результатов цитологического исследования соскобов из цервикального канала и с влагалищной части шейки матки у женщин основной группы выявлены следующие результаты: нормальный цилиндрический эпителий в цервикальном канале (1-й класс) у 107 пациенток (98,17%); нормальный плоский эпителий на влагалищной части шейки матки у 107 женщин - (98,17%); воспалительные изменения (2-й класс) при цитологическом исследовании мазков из цервикального канала обнаружены у 1 женщины - (0,92%); с шейки матки - у 2 женщин -(1,83%); дисплазия эпителия И-Ш (3-й класс) цервикального канала у 1 женщины - (0,92%). Пациентке с дисплазией эпителия цервикального канала в последующем проведено оперативное лечение.
Через 3 года результаты оказались несколько хуже: нормальный цилиндрический эпителий в цервикальном канале у 101 пациентки 81 (92,66%); нормальный плоский эпителий у 106 женщин - (97,25%); воспалительные изменения в цервикальном канале у 8 женщин - (7,34%); причем у 2 на фоне воспаления имелась гиперплазия слизистой оболочки цервикального канала; воспалительный инфильтрат в эпителии влагалищной части шейки матки у 3 женщин - (2,75%).
Непосредственные результаты цитологического исследования соскобов из цервикального канала и с шейки матки у женщин контрольной группы выглядят следующим образом: нормальный цилиндрический эпителий в цервикальном канале у 72 женщин - (64,29%); нормальный плоский эпителий на шейке матки у 104 женщин - (92,86%); воспалительные изменения цилиндрического эпителия цервикального канала у 39 пациенток -(34,82%); плоского эпителия шейки матки у 8 пациенток - (7,14%); дисплазия I-II степени эпителия цервикального канала у 1 пациентки -(0,89%).
Через 3 года результаты несколько ухудшились: нормальный цилиндрический эпителий в цервикальном канале у 60 женщин - (53,57%); нормальный плоский эпителий на шейке матки у 93 женщин - (83,04%); воспалительные изменения эпителия цервикального канала имелись у 52 женщин - (46,43%), причем у 7 из них наблюдалась гиперплазия эпителия канала; воспалительный инфильтрат эпителия влагалищной части шейки матки у 19 женщин - (16,96%).
Динамика цитологических картин мазков с эндоцервикса и эктоцервикса и пациенток изучаемых групп представлена на рис. 15.
При анализе результатов бактериоскопического исследования мазков из цервикального канала и заднего свода влагалища получены следующие непосредственные результаты (через 2 месяца): у пациенток основной группы в мазках из цервикального канала лейкоциты до 10 в поле зрения; в мазках с шейки матки лейкоциты до 15 в поле зрения, флора - палочки, количество эпителиальных клеток соответствует фазе менструального цикла в 100% случаев; у пациенток контрольной группы аналогичные результаты в 96 - (85,71%) случаев; у остальных 16 женщин в мазках имеются отклонения от нормы, в том числе у 5 отсутствие флоры, у 10 наличие смешанной флоры (палочки и кокки) и (или) реакция в виде повышения количества лейкоцитов до 50 - 100 в поле зрения, у 1 женщины наличие кокковой флоры, у 3 обнаружены ключевые клетки.
При анализе бактериоскопического исследования содержимого цервикального канала и заднего свода влагалища через 3 года после лечения отмечены следующие результаты: у пациенток основной группы вышеуказанные мазки в пределах нормы в 91 - (83,49%) случаев; у остальных имеются отклонения в виде увеличения количества лейкоцитов как в отделяемом цервикального канала, так и во влагалищном отделяемом, изменения микрофлоры (наличие смешанной и (или) кокковой флоры, дрожжеподобных грибков, бактерий типа Leptotrix и др.), наличия ключевых клеток, отсутствия флоры и др.; у пациенток контрольной группы мазки в пределах нормы в 64 - (57,14%) случаев, остальные имеют вышеуказанные отклонения.
Динамика бактериоскопической картины у пациенток изучаемых групп представлена на рис. 16.
Похожие диссертации на Оптимизация лечебно-диагностических мероприятий при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки
