Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материал и методы исследования 37
Глава 3. Особенности выполнения хирургических операций у больных ранним
3.1. Анализ сопутствующих заболеваний 49
3.2. Результаты комплексного пульмонологического обследования больных РФРЛ 52
3.3. Характер операций у больных РФРЛ 58
3.4. Осложнения при хирургическом лечении больных РФРЛ 62
3.5. Анализ послеоперационной летальности 65
Глава 4. Отдаленные результаты хирургического лечения раннего РЛ 68
Глава 5. Риск развития региональных метастазов при РЛ 90
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 104
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Анализ сопутствующих заболеваний
- Результаты комплексного пульмонологического обследования больных РФРЛ
- Характер операций у больных РФРЛ
- Осложнения при хирургическом лечении больных РФРЛ
Введение к работе
1. Актуальность исследования
Рак лёгкого (РЛ) является наиболее распространённым видом среди злокачественных опухолей в мире, и частота его продолжает возрастать. В структуре онкологической заболеваемости мужчин России рак лёгкого занимает I место и составляет 25%, доля РЛ среди женского населения - 4,3% (Мерабишвили В.М., 2000). Ежегодно в России от РЛ погибает свыше 60.000 человек, что составляет более 20% всех умерших от злокачественных новообразований. В структуре онкологической смертности мужчин, РЛ составляет более 31%, мужчины в 8 раз чаще умирают от рака лёгкого, чем женщины (Мерабишвили В.М., 2000). В целом, в мире ежегодно от РЛ погибает около 1.000.000 человек (Стилиди И.С., 2000). В нашей стране стандартизированный показатель заболеваемости РЛ на 100.000 населения возрос за период 1965 - 1989 г.г. у мужчин с 37,7 до 71,1 и у женщин с 5,6 до 8,7 (Трахтенберг А.Х., 1989). В России заболеваемость РЛ за последние 20 лет увеличилась более чем в 2 раза, ежегодный её прирост для всего населения составил 3,8% (Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2000).
До настоящего времени, более чем у 2/3 зарегистрированных больных РЛ выявляется в III и IV стадии (39,7 и 31,6% соответственно) при которых возможности современных методов лечения не могут быть реализованы в полной мере (Шулутко М.Л., 1986; Берёзкин Д.П. с соавт., 1988; Чиссов В.И. с соавт., 2001). Поэтому 55,1% из числа заболевших умирает в течении 1 года после установления диагноза.
Хирургический метод является «золотым стандартом» в лечении НМРЛ, определяя возможность стойкого излечения пациентов. Более чем полувековой опыт хирургии РЛ позволяет определиться по многим вопросам хирургической тактики. В то же время остаются дискутабельными положения об онкологической целесообразности расширенных и комбинированных вмешательств при распространении опухоли за пределы легкого, о показаниях к реконструктивным и экономным вмешательствам, о хирургической тактике при первично-множественных опухолях органов дыхания, о правомерности хирургического лечения мелкоклеточного рака, показаниях к комбинированному лечению (Харченко В.П. с соавт., 1994; Трахтенберг А.Х. с соавт., 2000; Давыдов М.И. с соавт., 1994, 2003).
В настоящее время единственным методом, способным обеспечить длительное и стойкое излечение от РЛ является радикальная хирургическая операция. Хорошо известно, что результаты хирургического лечения во многом зависят от стадии заболевания. Так если, при III стадии 5-летняя продолжительность жизни после хирургического лечения составляет 19%, при II стадии 35% - 40% (Давыдов М.И. с соавт., 1999), то при I стадии рака лёгкого (T1N0M0) данный показатель возрастает до 50 - 94% (Вагнер Р.И. с соавт., 1986; Трахтенберг А.Х., 1987; Асмоловский А.В., Доросевич А.Е., 1995; Mauntain C.F., 1986; Giorgio А., 1988). При этом подавляющему числу больных ранними формами РЛ удаётся выполнить малотравматичные и более щадящие в функциональном отношении органосохраняющие операции (лобэктомии, сегментэктомии, экономные резекции легкого), при которых уменьшается риск хирургического вмешательства. Благодаря этому открывается возможность повышения операбельности за счёт расширения показаний к оперативному лечению среди пациентов с низкими функциональными резервами, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и лиц пожилого возраста. Следовательно, хирургическое лечение больных ранними формами РЛ является перспективным путём борьбы с этим опасным заболеванием. Тем более, что удельный вес больных ранними формами РЛ не столь мал и составляет около 8% больных поступивших на лечение (Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д., 2000).
Выявление РЛ неразрывно связанно с определением понятия "ранний рак". Толкование этого термина характеризуется разнообразием и противоречивостью.
С морфологических и теоретических позиций ранним РЛ целесообразно считать патологический эпителий с признаками малигнизации без поражения базальной мембраны, т.е. са in situ.
Современные методы позволяют выявлять са in situ до начала лечения. Однако до сих пор эту форму дисплазии обнаруживают редко. Как правило, она является находкой при цитологическом исследовании мокроты и целенаправленном бронхологическом поиске с гистологическим изучением биоптатов. В настоящее время нецелесообразно рассматривать раннюю диагностику РЛ только как выявление са in situ. Возможно, в будущем при разработке новых методов диагностики ранним раком будут считать только эту форму (Shaw G., 1996).
С клинических позиций к ранним формам РЛ принято относить периферические опухоли в стадии T1N0M0, а также центральные опухоли без метастазов, величиной не более 3 см, в проксимальном направлении не выходящие за пределы устья сегментарного бронха и начальный рак бронхов I и II порядка (Вагнер Р.И. с соавт., 1979; Трахтенберг А.Х. 1987, 2000; Соколов В.В. с соавт., 1986; Лемехов В.Г., 1991, Зырянов Б.Н. с соавт. 1997; Watanabe Y., Shimizu J. et al., 1991; . Campione A. et al., 2004). Bo - первых, такая опухоль может быть выявлена современными диагностическими методами; во — вторых в этой стадии можно добиться стойкого выздоровления большинства больных.
Следует признать, что ранние формы РЛ представляют собой весьма неоднородную группу по формам роста, величине, локализации, гистологическому строению.
Поэтому многие вопросы хирургического лечения I стадии РЛ изучены недостаточно полно. В литературе преимущественно встречаются лишь единичные, разрозненные сообщения, посвященные хирургическому лечению РФРЛ. В немногочисленных исследованиях далеко не полностью освещены вопросы данной проблемы. В частности, до сих пор обращает на себя внимание отсутствие единого подхода к планированию и выбору объёма хирургического вмешательства у больных РФРЛ. Всё ещё остаётся до конца не изученным, тесно связанный с предыдущим, вопрос об особенностях и частоте метастазирования опухоли на ранней стадии развития.
Имеется настоятельная необходимость в более детальной оценке нового, бурно развивающегося в настоящее время эндовидеохирургического метода при лечении РФРЛ. Видеоторакоскопическая хирургия в последнее десятилетие активно внедряется в клиническую практику. Несомненные достоинства эндоскопической хирургии — малая травматичность, низкая частота осложнений, экономическая эффективность, уменьшение продолжительности реабилитации больного и косметический эффект (Журавлёв К.В. с соавт., 1995; Проханов В.А., 1996; Сигал Е.Н. с соавт., 1998; Landreneau RJ. et al., 1996; Miller D.L., et al. 1992; Kaiser L.R. et al., 1993; Lewis RJ., 1995; LoCicero J., 1998).
В свете вышеизложенного актуальность проблемы хирургического лечения ранних форм РЛ возрастает. Подробное изучение клинико — морфологических характеристик РЛ T1N0M0, с изучением большого контингента больных даёт возможность определиться по многим вопросам хирургической тактики. Это может способствовать улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения РЛ.
Цель исследования
Целью работы является улучшение результатов лечения больных РЛ.
Задачи исследования 1)Установить клинико - морфологические особенности ранних форм РЛ. 2)Изучить частоту, структуру и выраженность сопутствующих заболеваний у оперированных больных РФРЛ.
3)Определить частоту особенности регионарного метастазирования РЛ ТІ в зависимости от клинико-морфологических факторов, характеризующих опухоль.
4)Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных РФРЛ в зависимости от биологических особенностей больного и опухоли при различном объёме оперативного вмешательства (лобэктомия, экономная операция).
5)Установить критерии выбора объёма хирургической операции у больных РФРЛ.
6)Определить клинико-морфологические факторы прогноза при хирургическом лечении РФРЛ.
Основные положения, выносимые на защиту
1)Общая 5 - летняя выживаемость при хирургическом лечении больных РФРЛ оказалась высокой и составила 70%. Выполнение лобэктомии позволяет достигнуть значительно лучших отдалённых результатов, чем выполнении экономных резекций.
2)Рак лёгкого ТІ обладают значительной биологической агрессивностью, которая проявляется высокой частотой регионарного метастазирования. 3)Операцией выбора при раннем РЛ является лобэктомия, выполняется в соответствии с принципами онкологического радикализма и обеспечивающая наивысшие результаты лечения.
4)Экономные резекции лёгких при РФРЛ демонстрируют более низкую эффективность по сравнению с лобэктомиями, и их применение требует строго обоснованного индивидуального подхода, учитывающего биологические особенности больного и опухоли. Однако у больных РФРЛ с высоким риском лобэктомии с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и низкими функциональными резервами выполнение экономных резекций может быть оправдано. В частности при опухолях, не превышающих 2 см. 5)Основными факторами прогноза при хирургическом лечении ранних форм НМРЛ являются: степень дифференцировки, объём операции, величина опухоли, длительность анамнеза, и пол больного. Мелкоклеточный тип опухоли оказывает выраженное влияние результаты хирургического лечения РФРЛ.
Научная новизна
Впервые в нашей стране на основании репрезентативных клинических, морфологических и операционных данных дана многофакторная оценка эффективности хирургического лечения больных РФРЛ.
Получены новые научные сведения об особенностях, частоте и факторах риска регионарного метастазирования при первичной опухоли, соответствующей критериям раннего РЛ (ТІ).
Разработаны и научно обоснованы оптимальные подходы к выбору объёма операции у больных ранним РЛ.
Разработаны практические рекомендации по хирургическому лечению больных РФРЛ.
Практическая значимость
Результаты работы свидетельствуют не только о высокой эффективности хирургического метода лечения ранних форм РЛ, но и позволяют осветить целый ряд вопросов, имеющих важное значение в клинической практике. В частности важнейшими клинико - морфологическими особенностями ранних форм РЛ, являются небольшая длительность анамнеза, локализация опухоли преимущественно в верхних долях, преобладание периферической формы роста и немелкоклеточного типа опухоли.
Установлено, что основным методом в лечении ранних форм РЛ остаётся радикальная хирургическая операция, а её оптимальным объемом — лобэктомия. С учетом непосредственных и отдаленных результатов лечения доказана необходимость строго индивидуального подхода при планировании и выполнении экономных резекций легких.
В процессе исследования удалось сформировать две подгруппы больных РЛ при ТІ с величиной опухоли не более 2 см и от 2,1 до 3 см и показать важное практическое значение этого критерия при прогнозировании результатов лечения. При этом, во-первых, установлено, что в подгруппе с меньшей величиной опухоли ниже риск развития регионарных метастазов. Во-вторых, среди больных с T1N0 в подгруппе с опухолью меньшей величины выше показатель 5 - летней выживаемости. Таким образом, подобное разделение, являясь критерием предсказания метастатического потенциала опухоли и прогноза, может оказать существенную помощь в планировании и выборе объема операции.
Апробация работы
Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании сотрудников кафедры онкологии ГОУВПО СПб ГМА им И.И. Мечникова и отделения торакальной онкологии ГУН НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова МЗ РФ; Отчетной научно - практической конференции сотрудников ГОУВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова "Состояние окружающей среды и здоровья населения северо-западного региона" 25-28 апреля 2006 года; на заседании № 463 общества онкологов Санкт - Петербурга и Ленинградкой области 26 апреля 2007 года. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, две из которых в журнале «Вопросы онкологии» рекомендованный ВАК РФ. Результаты исследования внедрены в клиническую практику торакальных отделений ГУН НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова и ГОУВПО СПб ГМА им И.И. Мечникова.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы (82 отечественных и 122 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 33 таблицами и 25 рисунками, в том числе фотографиями.
Анализ сопутствующих заболеваний
Основная группа, которая включала 345 оперированных больных ранним раком лёгкого, представлена лицами среднего (от 45 до 60 лет) и пожилого возраста (старше 60 лет), что составило 180 (52,2%) и 165 (47,8%) человек соответственно. При этом 264 (76,5%) из них были мужчины, причем 232 (88%) - курили с 10 и более лет.
Отмеченные особенности наших пациентов оказали несомненное влияние на структуру выявленных у 295 (86%) из них сопутствующих заболеваний (табл.3.1). Известно, что при оценке функциональной операбельности больных раком лёгкого решающее значение, прежде всего, имеет характер и тяжесть сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно — сосудистой системы.
У 102 (34,5%) больных имелись хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) различной степени выраженности: хронический обструктивный бронхит выявлен - в 47 (46,1%) случаях, бронхиальная астма -у 11 (10,8%) пациентов, эмфизема лёгких и пневмофиброз у 25(24,5%) и 19 (18,6%) больных соответственно.
Почти у трети больных — 93 (31,6%), отмечены заболевания сердечно -сосудистой системы. Из них у 63 (67,7%) больных имелась ишемическая болезнь сердца, при этом у 12 (19%) - она сопровождалась стенокардией различной степени выраженности. Анамнез 43 (68,3%) из этих 63 больных был отягощен инфарктом миокарда, а у 8 (12,7%) - нарушениями сердечного ритма. Гипертоническая болезнь была у 16 (17,2%) больных, облитерирующий атеросклероз артерий и варикозная болезнь нижних конечностей - у 6 (6,4%) и 8 (8,6%) больных соответственно.
У 100 (33,9%) больных имелись как заболевания дыхательной, так и сердечно - сосудистой системы. Болезни органов дыхания распределились следующим образом: 54 (54%) пациента страдали хроническим обструктивным бронхитом, 6 (6%) - бронхиальной астмой, у 19 (19%) -имелась эмфизема лёгких и у 21 (21%) больного - пневмофиброз различной степени выраженности. При этом ишемическая болезнь сердца была у 51 (51%) пациента, при этом 28 (56%) больных страдали стенокардией различной степени выраженности, 14 (27,5%) - перенесли инфаркт миокарда, а у 9 (17,6%) выявлялись нарушения сердечного ритма. Гипертоническая болезнь была у 32 (32%) больных, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей у 7 (7%) и у 10 (10%) больных имелась варикозная болезнь нижних конечностей.
Всем больным в зависимости от степени выраженности сопутствующих заболеваний проводилась предоперационная подготовка. Так больным сердечно - сосудистыми заболеваниями по показаниям проводилась гипотензивная, кардиотропная, антиаритмическая терапия в сочетании с психотропными средствами, устраняющими отрицательные эмоции, связанные с онкологическим заболеванием, обследованием и предстоящей операцией. Респираторная терапия проводилась по общепринятым принципам — бронхолитики, отхаркивающие средства, лечебные ингаляции, антигистаминные препараты.
Степень выраженности сопутствующих заболеваний в значительной степени определили выбор объёма хирургического вмешательства.
Экономные резекции, как правило, выполнялись больным с тяжёлым течением сопутствующих заболеваний, низкими функциональными резервами и крайне высоким риском выполнения лобэктомии. Из 22 человек, перенёсших экономные операции, у 13 (59,1%) — имели место сочетание ХОБЛ и ИБС, у 5 (22,7%) заболевания сердечно - сосудистой системы: ИБС (2), гипертоническая болезнь (3). Ещё у 3 (13,7%) больных имелась ХОБЛ из них в 2 (66,7%) случаях — хронический обструктивный бронхит и у 1 (33,3%) больного - эмфизема лёгких. Только у 1 (4,5%) из 22 больных перенесших экономные резекции, сопутствующие заболевания не выявлялись.
Таким образом, подавляющее большинство наших больных (85,5%) имели высокий риск хирургического лечения из-за тяжести течения сопутствующих заболеваний, которые оказывали выраженное отрицательное влияние на их функциональные резервы. Тем не менее, наличие раннего рака лёгкого открывало широкую возможность среди них для проведения радикального лечения за счет выполнения органосохраняющих операций (табл. 3.1)
Результаты комплексного пульмонологического обследования больных РФРЛ
Всем больным ранним раком лёгкого, находившимся в торакальном отделении НИИ онкологии им проф. Н.Н. Петрова проводилось комплексное пульмонологическое обследование. Оно включало в себя современные рентгенологические методы, фибробронхоскопию с различными видами биопсии, цитологическое и бактериологическое исследование бронхиального содержимого, трансторакальную игловую аспирационную биопсию.
Рентгенологическое исследование больного позволяло получить представление о локализации, форме роста, величине, степени местно -регионарного распространения рака лёгкого, оценить состояние элементов корня лёгких и регионарных лимфатических узлов. Наибольший удельный вес (69,7%) среди больных РФРЛ пришёлся на новообразования, которые были расположены в верхних долях лёгких. При этом обращает на себя внимание, что наиболее частой локализацией поражения явились передний и задний сегменты, 78 (24,4%) и 85 (26,6%) соответственно. У 25 (6,2%) больных при рентгенологическом исследовании оказалось невозможным уверенно исключить или подтвердить диагноз РЛ.
В комплексной диагностике ранних форм рака легкого, особенно при центральной локализации опухоли бронхологическому методу исследования придаётся особо важное значение. В связи с этим фибробронхоскопия была выполнена у 249 (72,2%) из 345 больных. При осмотре бронхиального дерева у 219 (86,9%) из них патологических изменений не было выявлено, а у 35 (13,1%) имелись прямые или косвенные признаки рака.
Частота выполнения фибробронхоскопии при периферическом раке составила 69% (214 из 310 больных). Из числа лиц, подвергшихся фибробронхоскопии, 92 (43%) больных имели опухоли величиной не более 2 см, а у остальных 122 (57%) пациентов опухоли были от 2,1 до 3 см. В процессе осмотра у 8 (3,7%) больных были выявлены косвенные, а у 4 (1,9%) прямые эндоскопические признаки опухоли. У 15 (7%) из 214 больных в результате цитологического исследования бронхиального содержимого была получена морфологическая верификация диагноза. Основным методом забора материала для цитологического исследования была прицельная катетеризация бронха, дополнительно к ней выполнялась щёточная биопсия. Морфологическая верификация оказалась возможной у 6 (50%) из 12 больных с прямыми и косвенными признаками опухоли и у 6 (3%) из 202 больных с нормальной бронхоскопической картиной. Полученные данные говорят об относительно невысокой диагностической результативности фибробронхоскопии при раннем периферическом РЛ.
Из 35 больных ранним центральным РЛ у - 32 (91,1%) патологические изменения определялись в субсегментарных или сегментарных бронхах и только у 3 (8,9%) - в долевых. Необходимо отметить, что у последних 3 больных имел место эндобронхиальный рак сегментарного бронха, из которого опухоль вдавалась в просвет долевого бронха, не инфильтрируя его стенки. Так, среди больных ранним центральным раком лёгкого в 65,7% случаев было выявлено экзофитное образование в просвете бронха, а в 25,7% -опухолевая инфильтрация стенки бронха. Другими словами у этих 91,4% больных определялись прямые признаки опухоли. Ещё у 8,6% были выявлены такие косвенные признаки рака, как сужение сегментарного или субсегментарного бронха различной степени, расширение межсегментарной шпоры, локальная гиперемия или утолщение слизистой. У всех 35 больных ранним центральным РЛ в процессе фибробронхоскопии выполнялась катетерная, щёточная и щипцовая биопсия. С помощью указанных методов биопсии морфологическая верификация диагноза получена у 33(94,3%) больных, а у 2(5,7%) - было высказано подозрение на рак. Полученные данные позволяют утверждать, что бронхоскопия при диагностике ранних форм центрального РЛ обладает высокой результативностью. Приводим наблюдение.
Больной И., 68 г., история болезни №754.
В торакальном отделении НИИ онкологии с 12.07.2004 г. При поступлении жалобы на одышку при физической нагрузке. Курит более 45 лет. Течение заболевания скрытое. Направлен в НИИ онкологии из поликлиники по месту жительства, где 20.06.2004 г. при профилактический флюорографии выявлено образование в проекции ВЗ верхней доли правого лёгкого. С 1990 г. страдает хроническим обструктивным бронхитом.
В торакальном отделении НИИ онкологии проведено комплексное пульмонологическое обследование.
При рентгенографии органов грудной клетки 14.07.2004 г. (рис.3.1 А,Б) и на томограмме (рис.3.1 В) в проекции ВЗ правого лёгкого определяется узел 2,5x2,5x2,0 см, неоднородной структуры, при томографии просвет бронха частично обтурирован и деформирован, пневматизация СЗ снижена, лимфатические узлы корня правого лёгкого и средостения не увеличены. Заключение: Рак ВЗ правого лёгкого.
При фибробронхоскопии от 15.07.2004 г. определяется гиперемия слизистой ВЗ, деформация его стенок, просвет бронха сужен. При цитологическом и гистологическом исследовании материала, полученного при ФБС, выявлены опухолевые клетки железистого рака.
Характер операций у больных РФРЛ
Операции на лёгких связаны с применением сложной хирургической техники и возможными затруднениями при ведении наркоза. Частота осложнений при хирургическом лечении больных РЛ составляет 16,5 - 25% (Давыдов М.И., 1994; Зырянов Б.Н. с соавт. 1997; Трахтенберг А.Х., 2000). Риск их развития обычно связывают с преобладанием лиц пожилого возраста, нередкими сопутствующими заболеваниями, которые уменьшают функциональные возможности, а также снижением иммунитета у онкологических больных.
Хирургические осложнения традиционно подразделяются на интраоперационные и послеоперационные. Среди 345 больных РФРЛ, не отмечено ни одного интраоперационного осложнения. Характер послеоперационного течения зависит от квалификации хирургов, качества і анастезиологического пособия, оснащенности клиник, комплекса лечебно — профилактических мероприятий, проводимых до, во время и после операции. Из послеоперационных осложнений значительную угрозу для жизни больных представляет, прежде всего, кровотечение.
Различные осложнения были зарегистрированы у 48 (13,9%) из 345 наших больных. В таблице 3.3 представлена структура послеоперационных осложнений у больных ранним РЛ.
При анализе общей структуры послеоперационных осложнений, была выявлена тенденция к более частому возникновению их у больных перенёсших экономные резекции, чем другие типы операций - 27,3%) против 15,6% (р=0,09). Худшая переносимость экономных резекций, на наш взгляд, является отражением большей выраженности сопутствующих заболеваний в этой группе больных.
Самым частым послеоперационным осложнением была пневмония. После лобэктомии она наблюдалась у 24 (7,5%) из 320, а после экономных резекций у 3 (13,6%) из 22 больных, хотя выявленное различие статистически не достоверно (р 0,05).
На втором месте по частоте осложнений находилось кровотечение. После лобэктомии кровотечение было зарегистрировано у 12 (3,6%) из 320 больных, а после экономных резекций у 2 (9,1%) из 22 больных, в данном случае так же не удалось получить статистически достоверных различий.
Такие осложнения, как эмпиема плевры и ателектаз оставшейся доли лёгкого после лобэктомии возникли с одинаковой частотой - 0,3% (по 1 на 320 больных). Острая сердечно — сосудистая недостаточность развилась у 3 (0,9%) больных, перенёсших лобэктомии. После экономных резекций подобных осложнений не было, но у 1 из 22 больных, которым были выполнены эти операции, имела место тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Благодаря профилактическим мероприятиям она не была частой, и оказалось единственной (0,3%) среди 345 оперированных больных ранним раком лёгкого.
Нами так же изучена частота послеоперационных осложнений в зависимости от возраста больных. Они развились у 21 (11,7%) из 180 больных моложе 60 лет, и у 27 (16,7%) из 165 больных более старших возрастных групп. Однако это различие статистически не достоверно (р 0,1).
Среди 345 больных РФРЛ не было выявлено ни одного случая такого грозного осложнения, как бронхиальный свищ, что свидетельствует о высоком уровне хирургической техники и эффективности методики обработки культи бронхи с помощью механического шва и укрепляющих атравматических узловых швов, принятой в торакальном отделении НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова.
Одним из основных показателей в оценке непосредственных результатов хирургического лечения больных с опухолями лёгких является послеоперационная летальность.
Уровень послеоперационной летальности в торакальных клиниках при лечении больных РЛ составляет около 2,8 - 3,9% (Погосян М.Ф., 1996; Трахтенберг А.Х., 2000; Ginsberg R.J., 1983). Некоторые авторы отмечают различие послеоперационной летальности в зависимости от распространённости опухоли, отмечая, что если при I стадии этот показатель составляет 3%, то при II стадии - 9,5% (Schamaun М. et al., 1988). Это различие обусловлено более частым выполнением органосохраняющих операций у больных РФРЛ.
Среди наших больных ранним раком лёгкого общий показатель послеоперационной летальности составил 1,7%.
Осложнения при хирургическом лечении больных РФРЛ
Основным критерием эффективности радикального хирургического лечения больных РЛ является 5 - летняя выживаемость. Многочисленные к настоящему времени исследования показывают, что в целом после радикальной операции этот срок переживает 20 - 30% больных, причем без заметной тенденции к улучшению результатов на протяжении последних 35 -40 лет.
Этот обобщённый 5 — летний показатель выживаемости после радикальных вмешательств складывается из существенно различающихся данных о продолжительности жизни: от 30 - 70% после экономных резекций при ТІ и 43 - 70% при I стадии после стандартных лобэктомий, до 20 - 49,5% при II стадии и 6 - 23,6%о при III стадии заболевания (Березкин Д.П. с соавт., 1988; Трахтенберг А.Х., 1987, 2000; Давыдов М.И. 1994, 2003; Teruaki К. et al., 1992; Foucher P. et al., 1993).
Несомненный интерес представляют данные о 10 - летней выживаемости, составляющей в целом 11 — 26% от числа всех радикально оперированных больных РЛ. При этом продолжительность жизни женщин оказывается вдвое больше чем мужчин, хотя статистически это различие не достоверно (Вагнер Р.И. с соавт., 1986; Toshio К. et al., 1994).
В нашем исследовании при изучении отдалённых результатов хирургического лечения РФРЛ были сформированы две подгруппы больных с величиной опухоли — не более 2 см и от 2,1 до 3 см соответственно. В первую подгруппу вошло 160 (46,4%), во вторую - 185 (53,6% ) из 345 больных ранним раком. Распределение больных в соответствии с объёмом операции и величиной опухоли представлено в таблице 4.1.
Из таблицы 4.1 видно, что удельный вес лобэктомий в подгруппах оказался примерно одинаковым 89,4% и 95,7% соответственно. Экономные резекции чаще выполнялись при величине опухоли 2 см и менее - 10%, чем при 2,1 до 3 см — 1,1%; выявленные различия статистически достоверны (р=0,003).
Из 345 пациентов РФРЛ, составляющих в нашем исследовании основную группу, отдалённые результаты прослежены у 315 (91,3%) оперированных больных. Процент цензурированных больных (выбывших из наблюдения) был невелик и составил 8,7% (30).
При изучении отдаленных результатов были созданы максимально однородные группы больных по анализируемым клинико-морфологическим признакам и проведено сравнение статистически репрезентативных выборок больных. В число этих признаков были включены: пол и возраст больного, длительность анамнеза, локализация в доле легкого, сторона пораженного легкого, клинико - анатомическая форма и величина опухоли, объем операции, гистологическая структура и степень дифференцировки опухоли. Для получения достоверных результатов одинаковые выборки больных (с отсутствием различий) при необходимости объединялись в более представительные группы.
В результате проведенного исследования установлено, что общая 5 -летняя выживаемость больных РФРЛ оказалась высокой и составила 70% (медиана жизни 67±2,6 мес). Интересно отметить, что этот показатель у женщин оказался выше, чем у мужчин - 75% против 67% (рис.4.1), при медиане жизни 75±5 мес. и 65±3 мес. соответственно, (р=0,03). Таким образом, пол больных оказывал достоверного влияния на выживаемость больных РФРЛ.
Изучено влияние на выживаемость такого признака, как длительность анамнеза, т.е. промежутка времени от появления первых симптомов или выявления тени в лёгком до операции. Установлено, что .5 - летняя выживаемость у больных с длительностью анамнеза до 3 мес. составила 72%, а более 3 мес. - 62% (рис.4.2), при этом медиана жизни была 74±3 мес. и 63±5 мес, соответственно, (р=0,02). Этот факт ещё раз подтверждает справедливость и важность дальнейшего практического развития концепции ранней диагностики и своевременного хирургического лечения РЛ.
![Оценка эффективности новых цитостатиков при антрациклинрезистентных формах рака молочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4298/194300.png "Оценка эффективности новых цитостатиков при антрациклинрезистентных формах рака молочной железы [Электронный ресурс] Эрдниев Санал Петрович")
