Введение к работе
з АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
В последние годы во всем мире отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки (РПК) (Иванов О.И. и соавт., 1997; Кныш В.И. и соавт.,1997; Старинский В.В. и соавт., 1998; Чиссов В.И. и соавт, 1998). Подобная картина сложилась и в Республике Башкортостан. Так, если в 1988 г. заболеваемость РПК по РБ была 9,1 на 100 000 населения, то в 1998 г этот показатель составил 13,3, по г. Уфе - 11,1 и 15,4 соответственно.
У 60-70% больных РПК диагностируется в III-1V стадии заболевания (Бондарь Г.В и соавт., 1997, Воробьев ПИ. и соавт., 1998; Федоров В.Д. и соавт., 1994). Одним из частых осложнений запущенных форм рака данной локализации является распространение опухоли на смежные оріаньї и ткани.
Оценка степени распространения опухоли прямой кишки до операции часто носит субъективный характер, зависит от объема и качества диагностических исследований (Кныш В.А. и соавт., 1992). Нередко местное распространение диагностируется лишь на операционном столе.
По прежнему, основным методом лечения РПК является хирургический. Методом выбора при местно-распространенном РПК является комбинированная операция с удалением единым блоком первичной опухоли со смежными органами (Федоров В.'Д н соавт, 1994; Яремчук А.Я. и соавт., 1996)
Определение показаний и противопоказаний к выполнению комбинированных one- раций зависит от квалификации и опыта хирурга Мнение о высокой послеоперационной летальности и онкологической неэффективности могут послужить причиной отказа от выполнения подобных оперативных вмешательств (Кныш В.И. и соавт.,1992; Orkin В A. et а!., 1989).
Классический подход к хирургическому лечению РПК предполагает возможность сохранения замыкательного аппарата прямой кишки при локализации первичной опухоли не ниже 6-7 см от аноректальной линии (Блохин Н.Н. и соавт, 1981; Демин В.Н., 1964; Зыбина М.А., 1980, Родкин С.А, 1976, Холлин С.А., 1977). Современные достижения химиолучевой терапии позволили расширить показания к выполнению сфннктеросохраняющих операций (ССО) при РПК (Бондарь Г.В. и соавт., 1996; Гуляев А.В. и соавт., 1996; Одарюк Т.С. и соавт., 199S; Pommer S et al, 1995; Rouanet P. , 1995; Sawada Toshio et al.,1995).
Однако, выполнение ССО при местном распространении опухоли прямой кишки на . смежные органы, особенно при низкой (7-10 см от аноректальной линии) ее локализации, представляет собой сложную задачу. Нередко на первый план у хирурга-онколога выступает
4 цель радикального удаления злокачественной опухоли, отодвигая на второй план вопрос качества жизни пациентов (трудовая и социальная реабилитация) Признаки местного распространения рака прямой кишки с инфильтрацией окружающих тканей некоторые авторы относят к противопоказаниям выполнения ССО с первичным восстановлением кишечной непрерывности (Брюсов П.Г. и соавт., 1994, Karanjia N.D et al.,1991). Подобные операции зачастую оканчиваются наложением одноствольной колостомы, снижая профессиональную, социальную активность и качество жизни больного. Последующие реконструктнвно-восстановнтельные операции также могут быть выполнены не всем больным и приносят им дополнительные физические и моральные страдания.
Таким образом, вопросы, касающиеся улучшения результатов лечения больных с местно-распространеннымп формами РПК не только с точки зрения онкологической оправданности, но и с точки зрения качества жизни пациентов требуют дальнейшего изучения.
Следовательно, разработка показаний и противопоказаний к ССО при местно-распространенном РПК, совершенствование хирургической техники ССО является актуальной задачей, требующей своего решения.
Целью настоящего исследования является обоснование и улучшение результатов ефинктеросохраняющігх операций у больных с местно-распространенным раком прямой кишки.
1.Изучить особенности клинического течения рака прямой кишки, распространяющегося на смежные органы. Изучить частоту поражения смежных органов при местно-распространенном раке прямой кишки и в соответствии с этим обосновать схему диагно-стнческлх исследований.
2.Оценить диагностические возможности стандартной компьютерной томографии и компьютерной томографии на фоне пневморетроперитонеума и обосновать ее роль в оценке местного распространения рака прямой кишки.
З.Изучить непосредственные и отдаленные результаты комбинированных операций у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки.
4.Определить долю ефннктеросохраняющих операций в структуре комбинированных операций по поводу рака прямой кишки и обосновать показания к их выполнению. Изучить возможность расширения показаний к выполнению ефннктеросохраняющих опера-
ний с применением устройства собственной конструкции для эвапшацни культи прямой кншки (свидетельство на полезную модель Лг 7830 от 16,10.98 )
-
Определена закономерность поражения различных смежных органов при местно-распространенном раке прямой кишки в зависимости от локализации первичной опухоли и пола больных. Па основании научного анализа разработана схема диагностических исследований для исключения распространения опухоли прямой кишки на смежные органы в зависимости от иола и уровня поражения
-
Впервые научно изучены возможности КТ малого таза на фоне пневморетропери-тонеума в оценке местного распространения рака прямой кишки.
-
Научно интерпретированы непосредственные и отдаленные (3-х и 5-ти летняя выживаемость) результаты комбинированных операций.
4. Определен удельный вес сфинктеросохраняющих операций при местно-
распространенном раке прямой кишки и научно доказано, что одной ш частых причин оіка-
за от выполнения сфинктеросохраняющих операций являются признаки распространения
опухоли прямой кишки на смежные органы и ткани и связанные с ними особенности вы
полнения ССО. Впервые произведены комбинированные операции при РПК с использова
нием устройства для эвагинашш культі! прямой кишки, разработанного в клинике.
Полученные результаты позволяют дать рекомендации по диагностике возможного распространения опухоли прямой кишки на смежные органы с учетом выявленных особенностей клинического течения и использованием разработанной схемы диагностических исследовании в зависимости от локализации опухоли и пола больных.
Предлагаемый способ КТ малого таза на фоне пневморетроперитонеума позволяет производить более объективную оценку местного распространения рака прямой кишки, взаимосвязи первичной опухоли со смежными органами и тканями за счет дополніггельного контрастирования газом. Данный метод имеют особую ценность при циркулярных опухолях, стенозирующих просвет кишки и недоступных для пальцевого исследования.
На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов доказана целесообразность выполнения комбинированных операций при раке прямой кишки.
Даны практические рекомендации по выполнению брюшно-анальной резекции прямой кишки при местно-распространенном раке прямой кишки с использованием устройства для эвагинашш культи прямой кишки, разработанного в клинике
Работа выполнена па кафедре онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета и в Башкирском республиканском онкологическом диспансере.
Устройство для эвагинации культи прямой кишки, разработанное в клинике, внедрено в практику отделения колопроктолопш Башкирского республиканского онкологического диспансера, проктологического отделения ГКБ Д'и 21 г. Уфы, хирургического отделения 1Kb Да 22 г. Уфы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 61-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 1996), на сессии Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 1997), Европейском съезде колопроктологов (Эдинбург, Шотландия, 1997), Третьей Всероссийской конференции колопроктологов (Волгоград, 1997), 3-сй Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в хирургии" и пленуме проблемной комиссии РАМН "Колопроктология" и правления Ассоциации колопроктологов России (Уфа, 1998), Конгрессе Университетского Общества хирургов колопроктологов (Мальмо, Швеция, 1998). В завершенном виде диссертация обсуждена на межкафедральном совещании (Уфа, 1999).
Основное содержание диссертации отражено в 11 публикациях. Получены свидетельство на полезную модель (1998) и удостоверение на рацпредложение (1999).
Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 26 таблицами, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 92 отечественных и 64 зарубежных источников.
