Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Патофизиологическое обоснование эффективности консервативной немедикаментозной терапии нм после РПЭ (обзор литературы) 16
1.1. Механизм удержания мочи у мужчин 16
1.2. Этапы развития современной РПЭ 19
1.3. Эпидемиология, восстановление удержания, факторы риска 22
1.4. Методы лечения НМ у пациентов после РПЭ
1.4.1. Использование средств защиты от протекания, изменение образа жизни и поведенческая терапия 26
1.4.2. Тренировка мышц тазового дна 28
1.4.3. Электростимуляция (ЭС) мышц тазового дна 32
1.4.4. Биологическая обратная связь 37
1.4.5. Магнитная стимуляция 39
1.4.6. Фармакологическая терапия 40
1.4.7. Инъекции объёмобразующих веществ 41
1.4.8. Уретральные слинги 42
1.4.9. Артифициальные уретральные сфинктеры (АУС) 44
1.5. Лечение стриктур ВУА, как причины недержания при переполнении 45
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика больных 48
2.2. Методика обследования пациентов до рандомизации по группам 49
2.3. Методика оценки качества жизни пациентов 55
2.3.1. Оценка влияния недержания мочи на качество жизни 55
2.3.2. Оценка неспецифического качества жизни 57
2.4. Рандомизация пациентов по группам 59
2.5. Методика лечения стриктур ВУА 60
2.6. Тренирока мышц тазового дна 65
2.7. Амплипульстерапия 68
2.8. Методы статистической обработки данных 70
ГЛАВА 3. Результаты исследования 72
3.1. Оценка эффективности ТМТД в лечении стрессового НМ у пациентов после РПЭ 72
3.2. Оценка эффективности амплипульстерапии в лечении стрессового НМ у пациентов после РПЭ 73
3.3. Сравнительный анализ эффективности амплипульстерапии и ТМТД 77
3.4. Оценка влияния ТМТД и амплипульстерапии на риск возникновения рецидива РПЖ 79
3.5. Оценка влияния стрессового НМ у пациентов после РПЭ на КЖ с использованием специфического опросника ICIQ - SF 80
3.6. Оценка физического и психологического компонентов КЖ пациентов, страдающих стрессовым НМ после РПЭ с использованием неспецифического опросника SF-36. Анализ влияния консервативных методов терапии на компоненты КЖ 84
3.7. Оценка эфективности лазерной уретротомии Ho:YAG лазером в лечении недержания при переполнении при наличии стриктур ВУА 89
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 92
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы
- Использование средств защиты от протекания, изменение образа жизни и поведенческая терапия
- Инъекции объёмобразующих веществ
- Методика оценки качества жизни пациентов
- Оценка влияния ТМТД и амплипульстерапии на риск возникновения рецидива РПЖ
Использование средств защиты от протекания, изменение образа жизни и поведенческая терапия
Первая РПЭ по поводу злокачественной опухоли предстательной железы была выполнена 7 апреля 1904 г. Hugh Hampton Young ом из промежностного доступа. На протяжении 6 месяцев после операции пациент, перенёсший простатэктомию, предъявлял жалобы на НМ днём при напряжении. В октябре 1904 года пациент предъявил жалобы на боли в уретре, усиление НМ. Young oM была произведена попытка катетеризации мочевого пузыря серебряным катетером, закончившаяся неудачей и необходимостью дилятации уретры. После дилятации и выполнения цистоскопии были выявлены три конкремента мочевого пузыря, фиксированные к шелковой лигатуре в области анастомоза. Таким образом, в описании первой РПЭ уже содержатся упоминания о двух из трёх наиболее частых послеоперационных осложнениях: НМ и стриктуре ВУА [203, 204].
В декабре 1945 г. Terrance Millin опубликовал статью, в которой описал опыт проведения 20 радикальных позадилонных простатэктомий, что послужило новой точкой отсчёта в развитии хирургии предстательной железы [133]. Millin предложил позадилонную простатэктомию, как альтернативу промежностной, основываясь на том, что РПЖ может метастазировать в тазовые лимфатические узлы, а при промежностном доступе, предложенном Young oM, произвести лимфодиссекцию не возможно [132]. Несмотря на большую радикальность, новый вариант простатэктомий сопровождался таким же количеством осложнений, как и промежностный, а попытки модификации предложенной операции, на тот момент, не позволили значимо снизить их частоту за счёт отсутствия достаточных знаний в хирургической анатомии простаты [186].
Ещё на заре хирургии предстательной железы в 1904 г. высказывались предположения о том, что повреждение нервных структур шейки мочевого пузыря и простатической части уретры может приводить к НМ так же, как и повреждение мышц тазового дна и сфинктерного аппарата уретры [165]. Но лишь в 1979 г. Reiner & Walsh описали анатомию дорзального венозного комплекса и способы его хирургической обработки, а в 1982 г. Walsh & Donker описали хирургическую анатомию тазового сплетения, участвующего в иннервации кавернозных тел полового члена [162, 195]. Работы Walsh a задали новый виток развития хирургии предстательной железы.
Myers et al. (1987) описали различные варианты формы апикальной части простаты, эти данные позволили хирургам выполнять апикальную диссекцию с максимальным сохранением рабдомиосфинктера и других структур, участвующих в удержании мочи [139].
Poore et al. (1998) на 43 пациентах показали преимущество сохранения пубопростатических связок при выделении апекса простаты. Согласно их исследованию восстановление удержания мочи в группе с сохранёнными lig. puboprostatic происходило быстрее, чем в группе классической апикальной диссекции [155].
Hollabaugh et al. (1998) детально описал иннервацию наружного уретрального сфинктера и хирургические приёмы для сохранения удерживающей функции. В исследовании был сделан вывод, что сохранение как можно большего количества поперечнополосатых волокон рабдосфинктера, точек его фасциального прикрепления, его соматической иннервации, а так же автономной иннервации гладкой мускулатуры, являются критическим моментом в сохранении и восстановлении удержания мочи в послеоперационном периоде. Также авторы описали строение пубоуретральных связок и технику сохранения переднебоковых структур, поддерживающих уретру [102].
John et al. (2000) сообщили о технике сохранения семенных пузырьков и окружающих тканей, для раннего восстановления функции континенции. Согласно результатам исследования, пациенты, у которых во время операции семенные пузырьки были сохранены, лучше удерживали мочу через 6 месяцев после операции, чем мужчины, которым операция была выполнена по классической методике. Тем не менее, вопрос радикальности операции при условии сохранения семенных пузырьков и риск возникновения местного рецидива в исследовании не затронут [109].
В своём исследовании Kim et al. (2001) сообщили о методике замещения резецированных кавернозных нервов графтами из икроножных нервов для восстановления эректильной функции. По данным авторов 75% мужчин, перенёсших данное оперативное вмешательство, восстановили потенцию [46]. О результатах восстановления функции удержания мочи авторы не сообщают.
Несмотря на ежегодное увеличение количества открытых, лапароскопических и робот-ассистированных оперативных вмешательств, сочетающих в себе применение нервосберегающих техник, методов прецизионной апикальной диссекции, хирургических приёмов для максимального сохранения функциональной длины уретры, а так же сохранения мышечных и нервных структур, число мужчин с локализованными формами РПЖ, страдающих НМ после РПЭ, остаётся достаточно высоким, что подтверждается приведёнными ниже исследованиями.
Основываясь на анализе выполненных 1311 нервосберегающих простатэктомий с 2006 по 2010 гг., Abdollah F. et al. (2013) сообщают о 7-15% пациентов не удерживающих мочу спустя 12 месяцев после операции. По мнению авторов, риск НМ повышался с возрастом 65 лет и с увеличением индекса массы тела 25 кг/м2 [39].
Suardi N. et al. (2013) проанализировали результаты 1249 простатэктомий, выполненных с 2003 по 2010 гг. и сделали выводы, что вероятность восстановления полного удержания (без использования средств защиты) мочи в 1,8 раза выше у пациентов, которым выполнялась нервосберегающая РПЭ по сравнению с РПЭ без сохранения нервных пучков. Тем не менее, результаты исследования свидетельствуют о 24% мужчин, неудерживающих мочу, через год после операции и о 21% через два года [143].
Проведённые исследования подтверждают факт актуальности проблемы НМ у мужчин, перенёсших РПЭ по поводу локализованных форм РПЖ.
Частота возникновения НМ после РПЭ - предмет многочисленных споров. В последние годы, по результатам множества наблюдений, частота встречаемости данного осложнения сильно варьирует в зависимости от способов количественного учёта неудерживаемой мочи, а так же от способов обработки полученных данных. Вполне вероятно, что за последние 20 лет частота могла снизиться в связи с применением модифицированных оперативных техник (лапароскопические и робот-ассистированные нервосберегающие операции), а также в связи с выявлением локализованных форм РПЖ у относительно молодых пациентов, однако, в связи с увеличением количества выполняемых РПЭ, закономерно увеличилось и число осложнений, среди которых лидирующие позиции занимает недержание мочи.
Son S.J. et al. (2013) выполнили сравнительный анализ количества пациентов, неудерживающих мочу после робот-ассистированной (п=146) и открытой РПЭ (п=112). Через 12 месяцев все пациенты первой группы и 1,8% второй группы удерживали мочу, при условии, что под удержанием понималось использование не более одной прокладки в день. Тем не менее, при оценке континенции, как полного отсутствия средств защиты, результаты через 12 месяцев становились менее оптимистичными, мочу не удерживали 5% из первой группы и 29,3% из второй группы. Стоит отметить, что согласно результатам исследования, прогрессивное улучшение удерживающей функции происходило в интервале от 1 до 6 месяцев, после чего наступало «плато восстановления» [64].
В противоположность предыдущим исследователям Friedrich М. et al. (2013) основываясь на данных, полученных из базы «Medicare», опровергают преимущество роботической РПЭ по сравнению с открытой по частоте НМ после операции, напротив, авторы свидетельствуют об обратном и не рекомендуют робот-ассистированную РПЭ в качестве метода лечения локализованных форм РПЖ [90].
Инъекции объёмобразующих веществ
Сбор анамнеза заболевания включал вопросы о наличии эпизодов НМ до операции, энуреза в детском возрасте, о ранее существующих неврологических заболеваниях, травмах спинного и головного мозга, предшествующих операциях и лучевой терапии на органах малого таза, динамике ПСА до и после РПЭ, сроках удаления уретрального катетера, его переустановке в раннем послеоперационном периоде, динамике восстановления удерживающей функции после удаления уретрального катетера. Больные сообщали информацию о субъективной оценке количества теряемой мочи, наличии или отсутствии позыва на мочеиспускание, частоте мочеиспусканий, способности произвольно прервать струю мочи при мочеиспускании, провоцирующих инконтиненцию состояниях или действиях, способах защиты от намокания белья мочой. Так же пациенты сообщали сведения о потреблении продуктов, провоцирующих учащённое мочеиспускание (ко феинсо держащие продукты, напитки, алкоголь), лекарственных препаратов, способных влиять на мочевыделительную функцию. Немаловажной являлась беседа с пациентом, направленная на изучение оценки проблемы недержания самим пациентом, так как многие пациенты воспринимали недержание ни как осложнение после РПЭ, а как проявление рецидива РПЖ.
Физикальный осмотр включал пальпацию мочевого пузыря в положении больного лёжа на спине после мочеиспускания. В случае выявления в надлобковой области выбухания передней брюшной стенки, а при пальпации — округлого, эластического, флюктуирующего образования, над которым при перкуссии отмечался тупой звук, предполагалось переполнение мочевого пузыря вследствие инфравезикальной обструкции. Осмотр крайней плоти, мошонки, промежности и внутренней поверхности бёдер производился для оценки степени мацерации кожи мочой. ПРИ выполнялось с целью исключения наличия патологических образований в зоне удалённой предстательной железы, а так же для оценки функционального состояния мышц тазового дна, определялась способность произвольно сокращать анальный сфинктер, удерживать его сокращение в течение нескольких секунд, оценивалась сила его сокращения.
Неврологическое обследование выполнялось для оценки спинальных рефлексов и сакральной иннервации, указывающих на функциональную целостность крестцового сегмента спинного мозга и нервных корешков. Производилось определение чувствительности промежности, исследование анального и бульбокавернозного рефлексов. Наличие рефлексов определялось легкой стимуляцией промежности пинцетом. Ответ проявлялся в сокращении анального сфинктера. Похожий ответ достигался при сдавлении головки полового члена пациента (бульбокавернозный рефлекс). В случае слабого ответа сфинктера на стимуляцию промежности оценка сократимости производилась посредством ПРИ.
Кашлевая проба производилась для оценки степени НМ, так же проба позволяла визуально оценить тип недержания. Проба выполнялась у пациента, находящегося в литотомической позиции. В мочевой пузырь после определения остаточной мочи вводилось 150 - 200 мл стерильного физиологического раствора комнатной температуры. После этого больного просили произвести кашлевые толчки сериями по три кашлевых толчка три - четыре раза с промежутками между сериями толчков на полный вдох. Обычно подобной серии кашлевых толчков оказывалось достаточно для выявления факта непроизвольного подтекания мочи. У пациентов со стрессовым недержанием потери мочи во время каждого или особо сильного кашлевого толчка строго соответствовали ему по времени, порции теряемой мочи были близки по объему.
Проба Вальсальвы, или проба с натуживанием выполнялась для оценки функционального состояния ДУС. Пациенту с наполненным мочевым пузырём в литотомическом положении предлагалось сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, потужиться: при стрессовом НМ при напряжении из наружного отверстия уретры появлялась моча. Характер потери мочи из уретры фиксировался визуально и сопоставлялся с силой и временем натуживания.
Все пациенты заполняли трёхдневный дневник мочеиспускания в виде таблицы (Рисунок 1). Таблица отражала такие параметры, как время - часы от пробуждения пациента, до отхода ко сну, количество потребляемой жидкости в мл., количество выделенной мочи в мл., количество императивных позывов на мочеиспускание, количество теряемой мочи в граммах, также пациент должен был отмечать факторы, провоцирующие недержание (физическая нагрузка, изменение положения тела и т.д.). Для оценки объёма выделяемой мочи пациентам предлагалось использовать откалиброванную ёмкость, объёмом не менее 300 мл. с ценой деления 10 мл.; для оценки количества теряемой мочи пациенты применяли гравиметрический метод - использующие прокладки или памперсы взвешивали сухой и влажный вес средства защиты от протекания на электронных весах с ценой деления 1 г. и вычитали разницу в весе, а пациенты, пользующиеся уропрезервативами оценивали потери мочи выливая её из мочеприёмника и так же взвешивая на электронных весах. Заполнение дневника позволяло определить тип НМ и провести количественную оценку степени тяжести недержания, также эти данные являлись инициальной точкой отсчёта в исследовании, позволившей оценивать эффективность проводимого лечения. Для оценки эффективности терапии заполнение дневника мочеиспускания выполнялось в четырёх контрольных точках: 1, 3, 6, 12 месяц после начала терапии.
Методика оценки качества жизни пациентов
Исследование эффективности ТМТД в лечении стрессового НМ у пациентов после РПЭ показало наличие статистически значимой положительной динамики снижения количества неудерживаемой мочи в группе «ТМТД» (п=24) по сравнению с исходными показателями. До начала лечения количество неудерживаемой мочи в среднем составляло 308,45 г. (Me = 206,5). Через 1 месяц терапии количество теряемой мочи в группе уменьшилось на 14,77% (р 0,0001, критерий Ньюмана - Кеулса) и составило в среднем 262,87 г. (Me = 183,5). Через 3 месяца проведения ТМТД количество неудерживаемой мочи сократилось на 32,91% от исходного и составило в среднем 206,91 г. (Me = 145,0), улучшение по сравнению с показателем на отметке 1 месяц составило 21,28% (р 0,0001). По данным дневника мочеиспускания через 3 месяца ТМТД один пациент (4,1%) отметил полное отсутствие подтекания мочи. Обследование пациентов группы через 6 месяцев после начала консервативного лечения показало снижение инконтинентного количества на 50,12%, в среднем до 153,83 г. (Me = 121,0) и улучшение показателя предыдущего контроля на 25,65% (р 0,0001). Оценка динамики удержания мочи через 12 месяцев ТМТД показала снижение среднего количества неудерживаемой мочи в группе на 55,26% до 138 г. (Me = 101,0). Динамика снижения потерь мочи между контрольными точками 6 и 12 месяцев составила 10,29%, тем не менее, эти изменения оказались статистически не значимы (р 0,08). Таким образом, ТМТД способствовала восстановлению функции удержания мочи, наибольший эффект от лечения наблюдался в интервале от 3 до 6 месяцев лечения, проведение терапии по данной методике более 6 месяцев позволило сохранить достигнутый лечебный эффект, но в динамике не привело к его значимым улучшениям.
Проведение сеансов амплипульстерапии позволило сократить количество неудерживаемой мочи у всех пациентов группы «Амплипульстерапия». Через четыре недели терапии синусоидальными модулированными токами 26% (п=6) пациентов отметили снижение количества неудерживаемой мочи более чем в два раза, после чего, согласно плану исследования, амплипульстерапия им не проводилась. Среднее количество неудерживаемой мочи до лечения в подгруппе четырёхнедельной амплипульстерапии составляло 371,33 г. (Me = 141,0), через 1 месяц - 116,83 г. (Me = 68,5). При дальнейшем наблюдении за подгруппой через 3 месяца выявлено полное отсутствие подтекания мочи у одного из 6 (4,34%) пациентов, среднее количество теряемой мочи составило 32,5 г. (Me = 29,0). Через 6 месяцев средняя потеря мочи составила 19,16 г. (Me = 12,5), у двоих (8,69%) пациентов отмечено полное восстановление удержания мочи. Заполнение дневников мочеиспускания через 12 месяцев показало сохранение эффекта и отсутствие отрицательной динамики удержания в подгруппе, средняя потеря мочи - 16,66 г. (Me = 10,0).
Оценка динамики восстановления удержания мочи в подгруппе двенадцатинедельной амплипульстерапии у 74% (п=17) пациентов показала снижение количества теряемой мочи с 281,8 г. (Me = 236,0), на 31,5% через 1 месяц наблюдения до 192,88 г. (Me = 154,0). Потери мочи через 3 и 6 месяцев снизились на 62,2% до 106,5 г. (Me = 65,0) и 66,6% до 94,11 г. (Me = 50,0) соответственно, от исходного. Через 12 месяцев наблюдения среднее количество неудерживаемой мочи уменьшилось на 70% до 84,47 г. (Me = 45,0). Полностью удержание мочи восстановилось у двоих (11,76%) пациентов подгруппы, через 3 (п=1) и 6 (п=1) месяцев. Рисунок 10 иллюстрирует динамику снижения количества неудерживаемой мочи в подгруппах 4 и 12-недельной амплипульстерапии на фоне лечения. о
Анализ результатов лечения в группе «Амплипульстерапия» (п=23) показал наличие статистически значимых различий в количестве неудерживаемои мочи через 1 месяц терапии по сравнению с исходными показателями, снижение на 43,29% (р 0,0006, критерий Ньюмана - Кеулса). Средняя потеря мочи до лечения - 305,17 г. (Me = 230,0), через 1 месяц - 173,04 г. (Me = 173,04). Через 3 месяца амплипульстерапии среднее количество неудерживаемои мочи сократилось на 71,42% и составило 87,21 г. (Me = 64,0), а улучшение по сравнению с контролем через 1 месяц составило 49,6% (р 0,0001). Через 6 месяцев количество неудерживаемои мочи сократилось на 75,56% от исходного, средний объём 74,56 г. (Me = 42,0). Измерение количества неудерживаемои мочи через 6 месяцев не выявило статистически значимых различий в динамике по сравнению с контрольной точкой 3 месяца, количество неудерживаемои мочи снизилось на 14,5% (p 0,115). Заполнение дневников мочеиспускания через 12 месяцев показало снижение количества неудерживаемой мочи на 78,1% по сравнению с измерениями до лечения, среднее количество неудерживаемой мочи в группе -66,78 г. (Me = 40,0). Статистически значимые различия между измерениями 6 и 12 месяцев отсутствовали (р 0,5). Рисунок 11 иллюстрирует динамику снижения количества неудерживаемой мочи в группе «Амплипульстерапия» на фоне лечения.
Таким образом, терапия синусоидальными модулированными токами способствовала восстановлению функции удержания мочи у пациентов после РПЭ. В случае снижения количества неудерживаемой мочи более чем на 50% от исходного на фоне проведения амплипульстерапии через 1 месяц от начала лечения, можно предполагать дальнейшее, статистически значимое восстановление удерживающей функции через 3 месяца без дальнейшего проведения электроимпульсной терапии. При снижении количества неудерживаемой мочи менее 50% от исходного через 1 месяц от начала амплипульстерапии, максимальный эффект восстановления удержания наблюдался к 3 месяцу лечения с последующим формированием «плато восстановления».
Оценка влияния ТМТД и амплипульстерапии на риск возникновения рецидива РПЖ
В исследованиях, посвященных оценке КЖ не выявлено статистически значимой разницы в уровне неспецифического КЖ до и после РПЭ, а также при сравнении КЖ пациентов после РПЭ с мужчинами, не болеющими РПЖ или болеющими РПЖ, но выбравшими в качестве лечения тактику активного наблюдения [67, 171]. Более того, при сравнении КЖ после РПЭ, ДЛТ и брахитерапии домен общего здоровья был выше у пациентов перенёсших РПЭ [32]. Тем не менее, НМ резко снижает КЖ пациентов после РПЭ, что и было доказано в данном исследовании, оценка КЖ по опроснику SF-36 продемонстрировала снижение, как физических, так и психологических компонентов КЖ по сравнению с популяционными показателями. В наибольшей степени были снижены значения физического функционирования, общего здоровья, социального функционирования и психического здоровья. Консервативная терапия позволила достигнуть уровня КЖ популяции по всем шкалам SF-36, за исключением шкалы социального функционирования, тем не менее, статистически значимой разницы между применяемыми методами лечения в улучшении неспецифического КЖ выявлено не было. Полученные данные согласуются с результатами многих исследований, посвященных влиянию консервативных методов лечения НМ на КЖ [69]. Сниженный уровень шкалы социального функционирования SF-36 в группах после лечения, вероятнее всего, связан с необходимостью применения большинством пациентов средств защиты от протекания [72].
Анализ влияния консервативной терапии на КЖ, обусловленного НМ, измеренного по опроснику ICIQ-SF, в данной работе показал, что оба исследуемых метода консервативной терапии стрессового НМ после РПЭ значимо улучшают КЖ пациентов. Применение амплипульстерапии позволило достигнуть более высокого КЖ за меньший промежуток времени. Полученные результаты подтверждают наличие сильной положительной корреляции между количеством неудерживаемой мочи и балльной оценкой опросника ICIQ-SF (г 0,7), упоминающейся в литературе [185]. Наличие столь значимой зависимости позволяет предположить целесообразность применения опросника ICIQ-SF в качестве скринингового инструмента для оценки эффективности терапии НМ на разных сроках лечения без дополнительного применения прокладочного теста.
Традиционно считалось, что при онкологических заболеваниях абсолютно противопоказано применение физических факторов: онкология и физиотерапия всегда были несовместимыми областями медицины [4]. При проведении литературного поиска не было найдено ни одного, как отечественного, так и зарубежного исследования, доказывающего отрицательное влияние электростимуляции на риск развития биохимического рецидива РПЖ после РПЭ. В данной работе выполнена оценка динамики PSAo6ni в разные сроки проведения консервативной терапии. Проведённый анализ не выявил статистически значимых изменений уровня PSAo6ni, как внутри групп в динамике (р 0,05), так и между группами (р 0,05), что свидетельствует об отсутствии прямого влияния тренировки мышц тазового дна и амплипульстерапии на повышение уровня PSAo6ni. Полученные результаты указывает на безопасность клинического применения исследуемых методов терапии и подтверждают постулат, что физиотерапия не противопоказана больным после радикальных операций по поводу удаления злокачественных опухолей, у которых физические факторы применяют в программах комплексного послеоперационного восстановительного лечения [17]. Тем не менее, возможность безопасного применения амплипульстерапии для лечения НМ у пациентов, после ДЛТ, ТУР и брахитерапии по поводу РПЖ не ясна, так как влияние синусоидальных модулированных токов на опухолевую прогрессию в вышеуказанных ситуациях не изучалось.
Стриктуры ВУА наравне с эректильной дисфункцией и НМ занимают лидирующие позиции в спектре послеоперационных осложнений после РПЭ [3]. Формирование стриктуры манифестируется различными симптомами нижних мочевыводящих путей и, в частности, НМ за счёт парадоксальной ишурии. На сегодняшний день не существует единого стандарта лечения стриктур ВУА. Эндоскопическая уретротомия Sachse, долгое время считавшаяся «золотым стандартом» лечения стриктур, сопряжена с высоким (более 75%) риском возникновения рецидива заболевания, а использование техник, сочетающих уретротомию и трансуретральную резекцию рубцовых тканей, приводит к повторному стриктурообразованию у трети пациентов [91].
В данной работе для лечения НМ при переполнении за счёт стриктуры ВУА была использована Ho:YAG лазерная уретротомия. Применение этого метода позволило восстановить проходимость мочеиспускательного канала через 6 месяцев по данным уретрографии у 100% пациентов, значимо (р 0,05) уменьшить объём остаточной мочи, увеличить объёмную скорость потока мочи и улучшить КЖ пациентов измеренного по опроснику IPSS за счёт устранения причины НМ, при этом интраоперационные (в том числе и кровопотеря) и ранние послеоперационные осложнения отсутствовали. Такие результаты связаны, со способностью Ho:YAG лазера длиной волны 2100нм. одновременно выполнять резекцию и вапоризацию рубцовых тканей с выраженным гемостатическим эффектом без повреждения глубоколежащих тканей (глубина проникновения энергии не более 0,5мм.). Рецидив стриктурообразования у 2 пациентов мог быть связан с недостаточной вапоризацией рубца при отработке методики. Результаты данной работы сопоставимы с литературными данными, так Kamp S. et al. (2006) описали опыт лечения 32 пациентов со стриктурами различных отделов уретры Но: YAG лазером: 22 пациента (68,7%) были излечены после первой уретротомии, четырём пациентам (12,5%) понадобилась повторная уретротомия в связи с развитием рецидива [125].
НМ, развившееся после устранения стриктуры ВУА у двух пациентов, вероятнее всего, связано со слабостью уретрального сфинктера после РПЭ, так как предположение о возможном интраоперационном повреждении сфинктерного аппарата во время уретротомии опровергается фактом полного устранения стрессового НМ после проведения амплипульстерапии у данных пациентов.
