Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Комбинированное и лучевое лечение злокачественных новообразований слюнных и щитовидной желез с применением быстрых нейтронов 6,3 МэВ (обзор литературы)
1.1. Частота встречаемости, клинико-морфологические особенности злокачественных опухолей слюнных и щитовидной желез 11
1.2. Современные методы хирургического, комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований слюнных и щитовидной желез 20
1.3. Обоснование применения быстрых нейтронов в онкологии 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Характеристика клинического материала 42
2.2. Методика проведения нейтронной терапии 52
ГЛАВА 3 Собственные исследования
3.1. Характеристика пространственного распределения и режимы фракционирования дозы быстрых нейтронов у больных ЗНО слюнных и щитовидной желез 58
3.2. Результаты лечения больных ЗНО слюнных желез с применением быстрых нейтронов 6,3 МэВ 73
3.3. Влияние нейтронного излучения на активность протеолитических ферментов слюны 82
3.4. Клиническая апробация метода лечения больных ЗНО щитовидной железы с применением быстрых нейтронов 6,3 МэВ 86
3.5. Общие и местные лучевые реакции, отдаленные повреждения нормальных тканей у больных ЗНО после проведения лучевой терапии 94
Заключение 104
Выводы 117
Литература 119
- Частота встречаемости, клинико-морфологические особенности злокачественных опухолей слюнных и щитовидной желез
- Современные методы хирургического, комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований слюнных и щитовидной желез
- Характеристика пространственного распределения и режимы фракционирования дозы быстрых нейтронов у больных ЗНО слюнных и щитовидной желез
- Результаты лечения больных ЗНО слюнных желез с применением быстрых нейтронов 6,3 МэВ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Злокачественные новообразования слюнных желез составляют около 3-4 % от всех опухолей области головы и шеи (Krull A. et al., 1998; Speight P.M. et al., 2002). Основным методом лечения является комбинированный, который в большинстве случаев предполагает использование послеоперационного курса фотонной терапии. Однако, вследствие резистентности злокачественных новообразований слюнных желез, к фотоннойтерапии, частота местных рецидивов, по некоторым литературным данным, достигает 50%. Исследования зарубежных авторов (Sur R.K. et al., 1997; Kokemuller H. et al., 2004) показали, что послеоперационная лучевая терапия высокоэнергетическими пучками фотонов не улучшает местный и региональный контроль, а также выживаемость больных аденокистозным раком слюнных желез. Поэтому, разработка новых методов лечения злокачественных опухолей слюнных желез остается на сегодняшний день актуальной задачей.
Рак щитовидной железы является самой распространенной опухолью эндокринной системы, и в структуре онкологической заболеваемости в России составляет 1,5-2,2 % всех злокачественных новообразований человека (Пачес А.И., Пропп P.M., 1995; Landis S.H., 1998). Заболеваемость данной патологией в стране на 1996 год составила 1,1 на 100 тыс. человек среди мужского населения и 3,8 на 100 тыс. человек среди женского населения. В 2004 году заболеваемость раком щитовидной железы в Российской Федерации увеличилась до 1,6 и 8,3 на 100.000 мужского и женского населения соответственно (Подвязников CO., 2004).
Antonaci A. et al. (1992), Sanders L.E. (1998) выделили факторы, при наличии которых прогноз течения заболевания- РЩЖ значительно ухудшается. Среди них: распространение опухоли за пределы капсулы, инвазия в прилежащие ткани, наличие остаточной опухоли после оперативного вмешательства и неблагоприятные морфологические варианты
5
анапластический, плоскоклеточный, медуллярный РЩЖ,
низкодифференцированные формы РЩЖ. Анапластический РЩЖ составляет не более 15% всех ЗНО щитовидной железы и, наряду с плоско клеточным РЩЖ, по праву считается одной из самых злокачественных опухолей человека. Согласно литературным данным, большинство больных погибают в течение первых 6 месяцев от прогрессировать местных проявлений или отдаленных метастазов (Misonou J et al., 1988; Sarda AK et al., 1988; Валдина E.A., 1993). Существующие методы лечения не обеспечивают удовлетворительных результатов данной категории больных вследствие высокой резистентности ЗНО щитовидной железы. Данное обстоятельство стимулирует поиск новых более результативных методов лечения.
Одним из путей повышения эффективности лучевого воздействия1 является использование излучений с высокой линейной передачей энергии, в частности быстрых нейтронов (Гулидов И.А., 2001).
В настоящее время в мире накоплен значительный клинический опыт нейтронной терапии в практике лечения онкологических больных. Базовые радиобиологические и экспериментальные исследования доказали перспективность нейтронной терапии в лечении радиорезистентных опухолей. На большом клиническом примере была показана высокая! эффективность применения быстрых нейтронов различной энергией при лечении неоперабельных и рецидивных опухолей слюнных желез (Catterall М. et al., 1979; Wang С.С. et al., 1991; Laramore G.E. et al., 1993; Krull A. et al., 1996).
Использование нейтронной терапии в комбинированном лечении не нашло широкого распространения. Применение быстрых нейтронов в послеоперационном периоде осложняется наличием измененных после оперативного вмешательства тканей, что может привести к возникновению значительных постлучевых повреждений нормальных тканей и прилежащих критических органов вследствие применения высоких суммарных доз
быстрых нейтронов. Поэтому вопросы использования быстрых нейтронов в послеоперационном периоде требуют детального изучения.
Немногочисленный опыт нейтронной терапии неоперабельных опухолей щитовидной железы показал ее эффективность (Мусабаева Л.И., Чойнзонов Е.Л., 1994; Дубский СВ., Кицманюк З.Д., 2004). Определение целесообразности применения быстрых нейтронов в комбинированном и лучевом лечении ЗНО щитовидной железы требует проведения клинической апробации метода.
В НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с 1984 года по настоящее время накоплен большой клинический материал по лечению больных ЗНО слюнных и щитовидной желез с применением быстрых нейтронов 6,3 МэВ. Разработаны способы лучевого и комбинированного лечения ЗНО слюнных и щитовидной желез ' с применением двух режимов фракционирования дозы быстрых нейтронов 6,3 МэВ и в сочетании с фотонной терапией, которые защищены патентами РФ.
Однако, многие вопросы в< отношении нейтронной терапии ЗНО< указанных локализаций остаются открытыми. Актуальной является проблема' дозиметрического планирования нейтронной и нейтронно-фотонной терапии, определение величин суммарных очаговых доз послеоперационного курса, нейтронной терапии, лучевой нагрузки на соседние критические органы и ткани. Отсутствуют данные об эффективной величине вклада быстрых нейтронов в курсовую дозу при смешанной нейтронно-фотонной1 терапии. Немногочисленны сведения по лучевым реакциям и отдаленным повреждениям нормальных тканей, не разработаны методы их профилактики и лечения. В литературе не представлены пяти- и десятилетние отдаленные результаты комбинированного и лучевого»лечения с применением быстрых нейтронов.
Все эти вопросы стоят в центре внимания и определяют актуальность настоящего исследования.
7 Цель исследования
Изучить эффективность комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований слюнных и щитовидной желез с применением быстрых нейтронов 6,3 МэВ.
Задачи исследования
Определить средние величины разовых, курсовых доз и вклада быстрых нейтронов при смешанном облучении больных ЗНО слюнных и щитовидной желез в условиях применения послеоперационных и радикальных курсов нейтронной и нейтронно-фотонной терапии;
Провести сравнительные дозиметрические исследования планов пространственного распределения дозы быстрых нейтронов с расчетом лучевой нагрузки на критические органы и ткани при нейтронной и смешанной нейтронно-фотонной терапии ЗНО указанных локализаций;
Изучить частоту возникновения местных рецидивов после комбинированного лечения с применением быстрых нейтронов в зависимости от объема оперативного вмешательства;
Изучить функциональную активность слюнных желез при воздействии нейтронной и смешанной нейтронно-фотонной терапии у больных ЗНО околоушной слюнной железы;
Изучить частоту местных лучевых реакций нормальных тканей и критических органов при нейтронной и нейтронно-фотонной терапии ЗНО указанных локализаций, разработать методы их предупреждения и лечения;
Изучить общую и безрецидивную выживаемость больных ЗНО слюнных и щитовидной желез после комбинированного и лучевого лечения с применением быстрых нейтронов.
Научная новизна . Впервые в сравнительном аспекте проведены дозиметрические исследования планов пространственного распределения быстрых нейтронов
8 6,3 МэВ с расчетом лучевой нагрузки на критические органы, и ткани, что позволило определить оптимальные схемы лечения при нейтронной и смешанной нейтронно-фотонной терапии ЗНО указанных локализаций.
Впервые установлены средние величины курсовых доз при нейтронной и смешанной нейтронно-фотонной лучевой терапии в комбинированном и лучевом лечении злокачественных новообразований слюнных и щитовидной желез, эффективность которых доказана непосредственными; и отдаленными результатами лечения.
Дана оценка влияния плотноионизирующего излучения на активность ферментов слюны с целью предупреждения развития постлучевых повреждений со стороны больших и малых слюнных желез и коррекции курса лучевой терапии.
Впервые в отечественной практике проведена оценка результатов; нейтронной и смешанной нейтронно-фотонной терапии злокачественных опухолей слюнных желез за пяти- и десятилетний.период наблюдения.
Впервые изучена эффективность комбинированного и лучевого лечения с применением нейтронной и нейтронно-фотонной терапии больных анапластическим, плоскоклеточным раком щитовидной железы и другими неблагоприятными прогностическими факторами, в результате которого; получены обнадеживающие результаты.
Практическая значимость
Дана оценка применяемым в клинике НИИ онкологии методикам нейтронной и смешанной нейтронно-фотонной лучевой терапии при комбинированном и лучевом лечении больных злокачественными новообразованиями слюнных и щитовидной желез. Указанные методики используются в повседневной практике лечения больных в отделениях опухолей головы и шеи и радиологии НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.
Проведена клиническая апробация комбинированного и лучевого методов лечения больных раком щитовидной железы, в результате которой
определены показания к применению быстрых нейтронов 6,3 МэВ у больных с неблагоприятными факторами прогноза.
С целью предупреждения и лечения лучевых реакций кожи при нейтронной терапии рекомендовано использование отечественного геля "Тизоль", обладающего радиопротективными свойствами.
Материалы исследования могут быть использованы в лекционном материале для студентов кафедр онкологии, лучевой диагностики, лучевой терапии Сибирского Государственного Медицинского Университета.
Основные положения, выносимые на защиту
Нейтронная и смешанная нейтронно-фотонная терапия при комбинированном и самостоятельном курсе лечения злокачественных новообразований слюнных желез является эффективным методом, так как достоверно увеличивает пятилетнюю общую и безрецидивную выживаемость больных в сравнении со стандартными методами лечения.
Клиническая апробация нейтронной и нейтронно-фотонной терапии при комбинированном и лучевом лечении больных раком щитовидной железы с прогностически неблагоприятными признаками течения заболевания показала перспективность ее применения у данной категории больных, т.к. приводит к увеличению продолжительности их жизни.
Нейтронная и нейтронно-фотонная терапия ЗНО указанных локализаций сопровождается острыми лучевыми реакциями кожи и слизистых оболочек І-ІІІ степени, которые купируются лазером на парах меди, магнитолазерной терапией, гелем "Тизоль", не утяжеляют течения заболевания и не приводят к изменению плана лечения.
Апробация диссертации Основные положения диссертационной работы были доложены на заседаниях областного общества онкологов (2004, 2006 год); на конкурсах
10 молодых ученых, Томск (2003, 2004, 2006 год); на П-ой научно-практической конференции молодых специалистов-онкологов УрФО «Лечение рака в XXI веке», Челябинск, 2006 год; на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», Анапа, 2006 год; на III Всемирном конгрессе международной федерации онкологических обществ по опухолям головы и шеи, Прага, 2006 год; на IV международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования филиала № 2 Государственного научного центра - институт биофизики «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-IV), Томск, 2007 год.
Публикации Результаты исследования опубликованы в 21 печатной работе, отражающих основные положения диссертации, из них 2 статьи в центральной печати:
Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 153 источника, в том числе 34 отечественных и 119 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 38 рисунками.
Частота встречаемости, клинико-морфологические особенности злокачественных опухолей слюнных и щитовидной желез
Эпидемиология злокачественных новообразований слюнных желез. Злокачественные новообразования слюнных желез - сравнительно редкое заболевание. Они составляют около 3-4 % от всех опухолей области головы и шеи [22, 69, 86, 92, 129].
Злокачественными опухолями поражаются большие слюнные железы (околоушные, подчелюстные и подъязычная) и малые слюнные железы. Чаще всего злокачественными! являются новообразования малых слюнных желез - в 95-100 % случаев; подъязычной слюнной железы - в 50-55 % случаев, подчелюстных - в 35-40 % случаев, околоушных слюнных желез - в 20-25 % случаев [65, 86, 139].
Злокачественные новообразования слюнных желез представляют собой морфологически разнородную группу опухолей.
Мукоэпидермоидный рак - занимает первое место среди злокачественных новообразований околоушной слюнной железы и второе место среди злокачественных новообразований подчелюстной слюнной железы.
Опухоль состоит из двух типов клеточных элементов - мукоидные и эпидермоидные, соотношение которых определяет степень дифференцировки опухоли. Уровень дифференцировки опухоли снижается с возрастанием эпидермоидных элементов. Низкодифференцированный мукоэпидермоидный рак имеет сходство с плоскоклеточным.
Высокодифференцированный мукоэпидермоидный рак, как правило, представлен ограниченной опухолью с четкой капсулой, в то время как низкодифференцированный вариант представляет собой опухоль больших размеров, без четкой капсулы со склонностью к инфильтрирующему росту [12,22,120,132].
Прогноз также зависит от уровня дифференцировки. При низкодифференцированных новообразованиях течение заболевания гораздо агрессивнее, уровень регионарных метастазов достаточно высокий. Этим определяется подход к лечению пациентов [77, 120, 129].
Аденокистозный рак (цилиндрома) - занимает второе место среди всех опухолей слюнных желез. Характерен высокий уровень местных рецидивов. Это связано со способностью опухоли распространяться по периневральным и периваскулярным пространствам. Регионарные метастазы встречаются в 5-10 % случаев. Опухоль имеет склонность к отдаленному метастазированию (как правило, в легкие), которое встречается в 40-45 % случаев [117, 120, 123,129].
Ацинозноклеточный рак - опухоль низкой степени злокачественности. Составляет примерно 1 % от всех новообразований слюнных желез. Состоит из серозных клеток. По клиническому течению напоминает доброкачественную опухоль. Отдаленного метастазирования не наблюдается [65, 69, 117, 123].
Злокачественная плеоморфная аденома - возникает в результате озлокачествления существовавшей плеоморфной аденомы. Содержит эпителиальные элементы. Составляет 2-4 % всех злокачественных новообразований слюнных желез. Течение агрессивное с частым регионарным и отдаленным метастазированием [65, 69, 117, 123, 129].
Первичный плоскоклеточный рак слюнных желез встречается редко (0,3-1,5 %). Необходимо исключить низкодифференцированный мукоэпидермоидный рак. В плане дифференциальной диагностики также должны быть отвергнуты такие диагнозы, как плоскоклеточный рак кожи и верхнего респираторного тракта с метастазами в слюнные железы. Течение заболевания характеризуется агрессивным течением с быстрым местным и регионарным распространением опухоли [65, 69, 94, 117, 123].
Аденокарцинома слюнных желез (2-3 %) - опухоль, происходящая из железистого эпителия. Как правило, сопровождается болями и симптомами поражения лицевого нерва. Частота местных рецидивов по данным различных авторов достигает 51 %. Отличается агрессивным течением, высоким потенциалом к отдаленному метастазированию [65, 69, 94, 117, 123].
Прогноз течения заболевания зависит от ряда прогностических факторов: локализации; гистологии; степени злокачественности; распространенности первичного процесса; вовлечения в процесс лицевого нерва и лимфатических узлов, инвазии в подлежащие ткани, фиксации опухоли к коже [30, 44, 53, 58, 66, 67, 83, 100, 126, 130, 142].
Относительно благоприятный прогноз имеют опухоли, исходящие из больших слюнных желез, в особенности, околоушной. Менее благоприятное течение имеют опухоли подчелюстных слюнных желез. Наиболее злокачественно ведут себя опухоли подъязычной и малых слюнных желез.
К опухолям, имеющим низкую степень злокачественности, относят высокодифференцированный мукоэпидермоидный и ацинозноклеточный рак. Опухоли, обладающие высокой степенью злокачественности: низкодифференцированный мукоэпидермоидный, аденокистозный, плоскоклеточный рак, злокачественная плеоморфная аденома и аденокарцинома [30, 40, 86, 124].
Современные методы хирургического, комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований слюнных и щитовидной желез
Лечение злокачественных новообразований слюнных желез. При первичных опухолях с распространенностью Ti_2, имеющих низкую степень злокачественности, основным видом лечения является адекватное по объему оперативное вмешательство. В остальных случаях - при большей распространенности, высокой степени злокачественности новообразования, а также неадекватно проведенном хирургическом лечении, обязательным, является назначение послеоперационного курса лучевой терапии [86, 87, 120; 130].
Так, Garden A.S. с соавторами [76] выделили показания к проведению послеоперационного курса лучевой терапии: неадекватный объем хирургического вмешательства, распространение опухоли за пределы органа, периневральная инвазия и метастазы в регионарные лимфатические узлы. В ретроспективное исследование авторы включили 166 больных раком околоушной слюнной железы, которым в послеоперационном периоде проводилась стандартная лучевая терапия. Медиана СОД составила 60 Гр. Несмотря на высокую- суммарную дозу фотонной терапии, в 29 % случаев наблюдались локорегионарные рецидивы заболевания.
Злокачественные новообразования слюнных желез плохо поддаются лекарственной терапии. Это доказывают исследования, в которых авторами описываются немногочисленные случаи полного ответа опухоли на химиотерапию. Основная цель использования лекарственной терапии достижение паллиативного эффекта у пациентов, которым не может быть проведено хирургическое лечение либо лучевая терапия. Наиболее часто г используются доксорубицин- и платиносодержащие схемы [22, 89, 96, 131].
В отношении вопроса об эффективности фотонной терапии в комбинированном лечении злокачественных новообразований слюнных желез данные авторов расходятся [22, 54, 73, 148]. Исследования Sur R.K. с соавторами [135] показали, что послеоперационная лучевая терапия высокоэнергетическими пучками j фотонов не улучшает локорегиональный контроль и выживаемость больных. Kokemuller Н. с соавторами [91] также не смогли подтвердить положительный эффект послеоперационной лучевой терапии в ретроспективных исследованиях.
Исследования других авторов, напротив, свидетельствуют о значительном вкладе послеоперационной фотонной лучевой терапии для улучшения показателей локального контроля и выживаемости пациентов. Так, Chris H.J. Terhaard с коллективом авторов [54] провел на большом клиническом материале ретроспективное исследование с применением многофакторного анализа для выявления влияния различных прогностических факторов и методов лечения на такие показатели, как локальный и региональный контроль, а также выживаемость. Пяти- и десятилетний местный контроль составил соответственно 84 % и 76 % в группе хирургического лечения, 94 % и 91 % в группе комбинированной терапии. При этом, исследователи, приняв во внимание такой фактор, как размер опухоли, не обнаружили достоверных различий между группами при Ті и Т2. Лучевая терапия достоверно; увеличивала локальный контроль при локализации опухоли в больших слюнных железах, в то время как при локализации в малых слюнных железах ротовой полости локальный контроль достоверно не улучшался. Послеоперационная лучевая терапия также давала значительный вклад в увеличение локального контроля при таких неблагоприятных факторах, как наличие опухоли по краю резецированного препарата или циторедуктивных операциях, при распространении опухоли на костные структуры и при наличии периневральной инвазии. Вместе с этим, перерыв между хирургическим вмешательством и послеоперационным курсом лучевой терапии достоверно не влиял на уровень локального контроля.
Риск наличия скрытых и развития новых регионарных метастазов диктует необходимость включения лимфоузлов в поле облучения. Так, Armstrong J.G. [39], а также Rodriguez-Cuevas S. с соавторами [119] сообщают, что размер опухоли более 4 см и высокозлокачественные опухоли являются факторами риска в отношении скрытых регионарных метастазов. Паралич лицевого нерва также сопряжен с высоким процентом скрытых метастазов в лимфоузлы шеи [73, 102]. Рекомендуемые суммарные дозы - 46-50 Гр, а при подтвержденных в послеоперационном периоде метастазах в лимфатические узлы шеи СОД должна составлять как минимум 60 Гр [54].
Предоперационная лучевая терапия не нашла широкого применения в лечении злокачественных новообразований слюнных желез. В литературе имеются лишь единичные публикации по данной методике.
Так, Пачес А.И. [22] предложил способ комбинированного лечения местно-распространенных форм злокачественных новообразований слюнных желез с предоперационным курсом гамма-терапии в стандартном режиме, СОД -50-60 Гр на область опухоли и на метастазы в лимфатические узлы шеи, через три недели после которого проводят операцию. Развитие склероза окружающих опухоль нормальных тканей осложняло выполнение оперативного вмешательства. Наблюдалось частое рецидивирование злокачественных опухолей околоушной слюнной железы (40% - 50%) вследствие резистентности к редкоионизирующему фотонному излучению.
Характеристика пространственного распределения и режимы фракционирования дозы быстрых нейтронов у больных ЗНО слюнных и щитовидной желез
С 1984 по 2000 год с целью клинической апробации нейтронной терапии применялся I режим фракционирования дозы быстрых нейтронов [20]. Переносимость данного режима была вполне удовлетворительной, однако длительность лучевой терапии в послеоперационном периоде составила от 4 до 6 недель. Кроме того, в условиях применения разовых доз на кожу 1,2-1,4 Гр (ОБЭ 3,2 - 3,1), 2 раза в неделю, к концу лечения наблюдались острые лучевые реакции: выраженная эритема, сухой и, в отдельных случаях, влажный эпидерматит.
Поэтому, согласно теоретическим исследованиям, как показано в работах В.А. Лисина [15], более эффективным при нейтронной терапии считается использование крупных фракций при их минимально возможном количестве. В этой связи был разработан второй способ лечения злокачественных новообразований режимом укрупненных разовых доз быстрых нейтронов, что позволило сократить сроки лечения до 8-12 дней [21].
Таким образом, при лечении больных ЗНО слюнных и щитовидной желез использовалось два основных режима фракционирования дозы быстрых нейтронов:
Первый режим фракционирования: РОД 1,2 - 1,4 Гр (ОБЭ для кожи 3,2 -3,1), фотон - эквивалентная доза - 5,3 - 4,6 Гр, СОД быстрых нейтронов 8-12 Гр, что по изоэффекту составляет 40-50 Гр стандартного курса лучевой терапии. Длительность лечения составляла 4-6 недель.
Второй режим фракционирования: 3-5 фракций быстрых нейтронов, РОД -1,8-2,4 Гр (ОБЭ 2,6-2,8), фотон - эквивалентная доза - 6,7 - 6,8 Гр. Величина СОД быстрых нейтронов составляла от 6,0 до 7,2 Гр, что соответствует 38 - 40 Гр стандартного курса фотонного облучения. Длительность лечения от 8 до 12 дней. Группа. Комбинированное лечение ЗНО слюнных желез с применением быстрых нейтронов (п=52)
При проведении послеоперационного курса нейтронной терапии у больных злокачественными новообразованиями слюнных желез использовались оба режима фракционирования дозы быстрых нейтронов. Распределение больных по показателям, а также средние величины приведены ниже.
Для сравнения больные ЗНО околоушной слюнной железы были разделены на две подгруппы. Подгруппу 1 составили больные ЗНО околоушной слюнной железы, которым на этапе хирургического лечения была выполнена паротидэктомия с резекцией лицевого нерва, подгруппу 2 -больные ЗНО околоушной слюнной железы, которым на этапе хирургического лечения была выполнена паротидэктомия с препаровкой лицевого нерва.
,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2, Рис. 6. Распределение больных ЗНО слюнных желез по величине РОД быстрых нейтронов (а - по группе в целом; б - больных подгруппы 1; в больных подгруппы 2) Медиана РОД быстрых нейтронов составила 1,4 Гр (распределение больных по величине РОД представлено на рисунке 6, а). Как следует из данных гистограммы, большая часть больных (71% случаев) получили нейтронную терапию по I режиму фракционирования.
При сравнении показателей РОД быстрых нейтронов среди больных ЗНО околоушной слюнной железы, было отмечено, что большинство (80%) пациентов подгруппы 1 получили нейтронную терапию по I режиму фракционирования дозы, в то время, как больным подгруппы 2 нейтронная терапия проводилась в 62,5% случаев по I режиму, в 37,5% случаев - по II режиму фракционирования дозы. Распределение больных ЗНО слюнных желез по величине СОД 12 10 8 6 4 2 0 х X с; о ю о со I-о и т с о быстрых нейтронов На рисунке 7 представлена гистограмма распределения больных по величине СОД быстрых нейтронов, из которой следует, что большинство больных (73%) получили от 5 до 8 Гр быстрых нейтронов. Медиана СОД составила 7,0 Гр. 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Курсовая суммарная очаговая доза, Гр по изоэффекту Рис. 8. Распределение больных ЗНО слюнных желез по величине курсовой СОД Медиана курсовой СОД составила 39,5 Гр стандартного курса лучевой терапии (распределение больных по величине курсовой СОД представлено на рисунке 8). У 23 больных (44,2 %) нейтронная терапия дополнялась гамма-терапией в стандартном режиме, СОД 10-30 Гр. Медиана вклада быстрых нейтронов в курсовую СОД составила 48 %.
Результаты лечения больных ЗНО слюнных желез с применением быстрых нейтронов 6,3 МэВ
Прослежены результаты лечения 44 из 52 больных. Максимальный срок наблюдения в группе составил 12 лет. Рецидивы опухолевого процесса зарегистрированы у 9 больных (22,5%). Наибольший процент рецидивов, у 5 больных (12,5%), пришелся на второй год наблюдения с момента окончания комбинированного лечения. По два случая рецидивирования (5%) диагностировано на первом и четвертом году наблюдения.
В контрольной группе прослежены результаты лечения 19 из 22 больных. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 5 лет. Общее количество рецидивов в этой группе больных составило 9 (47%). Продолженный рост на первом году наблюдения зафиксирован у 8 больных (42%), рецидив опухоли на втором году - у одного больного (5%). В дальнейшем возобновления опухолевого процесса диагностировано не было.
Динамика появления рецидивов по годам представлена на рисунке 18. Как следует по рисунку 19, показатели трехлетней безрецидивной выживаемости у больных раком слюнных желез, получивших комбинированное лечение с послеоперационным курсом нейтронной терапии, составили 80,4 ± 6,8%, пятилетней - 72,4 ± 9,8%. В контрольной группе трех- и пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 42,4 ± 18,6%(р 0,05). На рисунке 20 представлены сравнительные показатели безрецидивной выживаемости больных раком околоушной слюнной железы, получивших различные виды оперативного вмешательства.
При сравнении показателей безрецидивной выживаемости в подгруппах больных раком околоушной слюнной железы, которым выполняли два вида оперативного вмешательства, статистически значимая разница была выявлена только за трехлетний промежуток наблюдения (рис. 20). Так, показатели трех- и пятилетней выживаемости больных, которым на этапе хирургического лечения была проведена паротидэктомия с резекцией лицевого нерва с последующей нейтронной терапией на "ложе" опухоли (подгруппа 1), составили 57,8 ± 24,3%. Показатели трех- и пятилетней выживаемости в подгруппе пациентов, которым было проведено органосохраняющее оперативное вмешательство с послеоперационным курсом терапии быстрыми нейтронами (подгруппа 2), составили 81,8 ± 8,2% и 68 ± 14,2%, соответственно.
Показатели трехлетней общей выживаемости, представленные на рисунке 21, у больных раком слюнных желез, получивших комбинированное лечение с послеоперационным курсом нейтронной терапии, составили 70,4 ± 7,8%, пятилетней - 64,5 ± 9,1%, десятилетней - 32,2 ± 16,8%. В контрольной группе трехлетняя общая выживаемость составила 51,1 ± 12,8%, пятилетняя -25,6 ± 19,1%. Разница статистически значима (р 0,05). комбинированного лечения При сравнении показателей общей выживаемости в подгруппах больных раком околоушной слюнной железы, которым выполняли разные виды оперативного вмешательства, было выявлено статистически значимое различие (рис.22). Так, показатели трех- и пятилетней выживаемости больных, которым на этапе хирургического лечения была проведена паротидэктомия с резекцией лицевого нерва с последующей нейтронной терапией на "ложе" опухоли (подгруппа 1), составили 53,3 ± 13%. Показатели трех- и пятилетней выживаемости в подгруппе пациентов, которым было проведено органосохраняющее оперативное вмешательство с послеоперационным курсом терапии быстрыми нейтронами (подгруппа 2), составили 90,9 ± 6,1% и 77,9 ± 13,1%, соответственно (р 0,05). околоушной слюнной железы с различными вариантами оперативного вмешательства Таким образом, как и в показателях трехлетней безрецидивной выживаемости, имеет место достоверная разница между подгруппами в показателях общей выживаемости. Клинический пример 1. Больная Б. 47 лет. Диагноз: аденокарцинома околоушной слюнной железы. Выполнена операция - паротидэктомия с резекцией ствола лицевого нерва и его ветвей. С 4.03.86г. по 8.04.86г. проведен курс послеоперационной нейтронной терапии. Применялся первый режим нейтронной терапии: РОД 1,4 Гр, 2 раза в неделю, СОД - 11 Гр (45 Гр по изоэффекту). Острые лучевые реакции кожи на поле облучения - сухой, затем влажный эпидерматит. Больная в течение 10 лет чувствовала себя вполне удовлетворительно, работала. Через 10 лет и 5 месяцев после комбинированного лечения с послеоперационной нейтронной терапией у больной был выявлен метастаз аденокарциномы в крыло подвздошной кости, по поводу которого проведен курс ДГТ с положительным эффектом. Местно в области локализации первичной опухоли: рецидив и лучевые повреждения нормальных тканей отсутствовали.
![Особенности клинического течения рака молочной железы в сочетании со злокачественными новообразованиями других локализаций [Электронный ресурс]](/i/i/4476/180547.png "Особенности клинического течения рака молочной железы в сочетании со злокачественными новообразованиями других локализаций [Электронный ресурс] Соколов Николай Юрьевич")
