Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
ГЛАВА 2. Материалы и методы 30
2.1 Общая характеристика больных 30
2.2 Методы исследования 48
2.3 Методы статистической обработки 54
Результаты собственных исследований 60
ГЛАВА 3. Ошибки в диагностике первично-множественных синхронных злокачественных новообразований молочной железы 60
ГЛАВА 4. Факторы риска при первично-множественных синхронных злокачественных новообразованиях с одной из локализаций в молочной железе 68
4.1 Особенности наследственности у пациенток с синхронными полинеоплазиями молочных желез 68
4.2 Характеристика акушерско-гинекологического анамнеза у пациенток с синхронными полинеоплазиями молочных желез 79
4.3 Характеристика экологических, бытовых, профессиональных факторов риска у пациенток с синхронными полинеоплазиями молочных желез 91
ГЛАВА 5. Состояние иммунной системы у больных с ПМСЗН молочной железы 111
ГЛАВА 6. Лабораторные методы исследования при ПМСЗН с одной из локализаций в молочной железе 118
6.1 Показатели периферической крови у пациенток с синхронными полинеоплазиями молочных желез 118
6.2 Онкомаркеры в диагностике первично-множественных синхронных злокачественных новообразований молочной железы 123
ГЛАВА 7. Алгоритм диагностики у больных с ПМСЗН молочной железы 127
Заключение 136
Выводы 142
Список литературы
- Общая характеристика больных
- Особенности наследственности у пациенток с синхронными полинеоплазиями молочных желез
- Характеристика акушерско-гинекологического анамнеза у пациенток с синхронными полинеоплазиями молочных желез
- Показатели периферической крови у пациенток с синхронными полинеоплазиями молочных желез
Введение к работе
Актуальность исследования. Среди многочисленных проблем
клинической онкологии в настоящее время, в связи с ростом заболеваемости,
возрастает значение первично-множественных злокачественных
новообразований (ПМЗН).
Показатель заболеваемости ПМЗН в 2004г. составил 8,3 на 100000 населения. Доля больных с данной патологией среди других онкологических больных в России равна 2,7% (189). Синхронные опухоли наблюдаются у 20,0-37,7% пациентов с ПМЗН (3, 17, 148, 185, 187, 190).
Заболеваемость злокачественными опухолями, как явление развития патологии в массе населения, является результатом взаимодействия настоящего и предшествующего поколений с внешней средой, определяющее по современным представлениям не менее 90% случаев заболеваний. Многие проблемы, связанные с онкологической патологией, обусловлены региональными особенностями условий и уклада жизни. Доказанным фактом является большое значение наследственной предрасположенности в онкогенезе. Все эти положения касаются солитарных злокачественных новообразований.
Почему при равных условиях у одного больного развиваются две, три опухоли, причем иногда одновременно? К ответу на этот вопрос, по-видимому, можно приблизиться после углубленного изучения среды обитания, условий жизни и индивидуальных особенностей организма больного. Это позволит выявить факторы риска и лиц, предрасположенных к возникновению полинеоплазий.
Сама постановка вопроса о причинах возникновения ПМЗН, факторах риска, связана, в первую очередь, с проблемами диагностики и профилактики множественных опухолей, тем более, что в настоящее время вторая опухоль пропускается при обследовании у 27-35% больных полинеоплазиями (172). Это диктует необходимость разработки системы диагностики первично-множественных синхронных злокачественных новообразований (ПМСЗН).
Цель исследования: определение факторов риска ПМСЗН молочной железы и использование их для создания алгоритма диагностики второй синхронной опухоли.
Задачи исследования:
Выявить факторы риска, характерные для больных ПМСЗН молочной железы.
Определить ошибки и их причины при диагностике ПМСЗН с одной из локализаций в молочной железе.
Изучить особенности иммунного статуса и роль онкомаркеров (СА15-3, СА125, РЭА) в диагностике ПМСЗН молочной железы.
На основе многофакторного анализа создать диагностическую таблицу и алгоритм диагностики ПМСЗН молочной железы.
Новизна исследования.
Увеличение частоты повсеместно регистрируемых больных с ПМСЗН и большое количество ошибок при диагностике делает актуальным данное диссертационное исследование. Выявление факторов риска развития заболевания, ранняя диагностика всех имеющихся злокачественных новообразований способствуют выбору адекватной лечебной тактики.
В настоящей работе на основании изучения анамнеза впервые проведено комплексное исследование факторов риска ПМСЗН молочной железы.
Впервые проанализированы данные наследственного анамнеза, акушерско-гинекологического анамнеза, социально-бытовые и экологические факторы риска у больных с ПМСЗН молочной железы по сравнению с солитарными опухолями. Учитывалось время начала воздействия фактора, продолжительность его действия, интенсивность.
Выявлены особенности иммунологической защиты у больных с ПМСЗН с одной из локализаций в молочной железе, а также уровень опухолевых
7 маркеров СА15-3, СА125, РЭА и их значимость в диагностике синхронных полинеоплазии.
Впервые предложены критерии, позволяющие заподозрить у пациентки с солитарным раком молочной железы наличие второй опухоли, а также выработан алгоритм диагностики у данной категории больных.
Теоретическая и практическая значимость работы.
При первичном обследовании относительно редко удается выявить синхронные полинеоплазии. Трудности, возникающие при диагностике первично-множественных опухолей, а также недостаточная осведомленность о данной патологии врачей часто приводят к неверной интерпретации данных, получаемых при клиническом обследовании.
Увеличение частоты встречаемости больных с ПСМЗН молочной железы и несвоевременная диагностика вторых и последующих опухолей заставляет искать методы распознавания синхронных полинеоплазии. Сформированная на основании полученных данных схема обследования больных раком молочной железы позволит своевременно выявить злокачественные синхронные опухоли при первично-множественном поражении, что будет способствовать выбору адекватной лечебной тактики у каждой больной и улучшению результатов лечения.
Рационализаторское предложение «Алгоритм диагностики первично-множественных новообразований с одной из локализаций в молочной железе» внедрено в практику работы онкологического и радиологического отделений Дорожной клинической больницы на ст.Саратов-П, Областного и городского онкологических диспансеров г.Саратова.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре онкологии ФПК ППС ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава».
Общая характеристика больных
В основу исследования были положены истории болезней и специально разработанные нами анкеты пациенток, находившихся на лечении в клинике онкологии ФПК ППС ГОУ ВПО «Саратовского государственного медицинского университета Росздрава» (на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.Саратов-П» ОАО «РЖД») за период с 1999г. по 2007г.
Изучаемый материал представлен группой исследования - 92 пациентки с первично-множественными синхронными злокачественными новообразованиями (ПМСЗН) с одной из локализаций в молочной железе (I группа) и двумя группами контроля: пациентками с солитарными. опухолями молочных желез - II группа (93 женщины) и практически здоровыми женщинами - III группа (94 человека).
Основными критериями отбора больных I и II групп послужила гистологическая верификация диагноза. У больных с ПМСЗН каждая из обнаруженных опухолей была самостоятельной и не являлась метастазом по отношению к другой. Если имела место сомнительная трактовка первичной множественности по морфологической структуре, то данная больная в исследование не включалась. Синхронными считались опухоли, у которых промежуток времени между обнаружением не превышал года.
Для получения достоверных результатов в исследуемую и контрольные группы включены женщины, примерно, одинакового возраста и проживающие на одной территории, то есть подвергающиеся воздействию одних и тех же экологических факторов.
Основную часть обследуемых пациенток I группы (62,5±3,2%) составили женщины в возрасте от 50 до 69 лет, средний возраст пациенток этой группы 55,8=Ы,3 лет. Во II группе пациенток также преобладал (60±2,8%) возраст 50-69 лет, средний возраст 56,4±1,3 лет. В III группе пациентки в возрасте 50-69 лет составили 61±3,7%, средний возраст был равен 54,7±1,8 годам. Таким образом, распределение пациенток по возрасту и средний возраст были примерно одинаковыми (рис. 1). Две опухоли имели место у 83 (90,2±3,1%) пациенток, три опухоли - у 9 (9,8±3,1%).
Самым распространенным вариантом (35,8±5,0%) явилось сочетание опухолей молочных желез, то есть билатеральное их поражение. Несколько реже (31,5±4,8%) рак молочной железы сопутствовал злокачественному процессу в щитовидной железе. Третье место по частоте сочетания РМЖ с опухолями других локализаций заняло сочетание РМЖ со злокачественными новообразованиями гениталий (10,9±3,2%) (табл.1).
Чаще опухоли локализовались в верхне-наружных квадрантах как справа, так и слева (58,7±6,2% и 59,2±5,8% соответственно), реже в верхне-внутренних квадрантах (14,4±4,4% и 15,5±4,3% соответственно).
Данные о величине опухоли молочной железы у пациенток с синхронным полинеоплазиями молочных желез представлены в таблице 5.
Наибольшее число опухолей имело диаметр от 2,0 до 5,0 см (48,5±4,3%), с одинаковой частотой встречались новообразования 1,0-2,0 и более 5,0см в диаметре (25,4±3,8% и 22,4±3,6% соответственно).
Анатомическая форма роста опухоли является одним из важных факторов, определяющих лечебную тактику. По формам опухолевого роста распределение больных I группы представлено в таблице 6. Первое место по частоте встречаемости у пациентов с синхронными полинеоплазиями молочных желез занимал инфильтрирующий протоковый рак - 68,7±4,0%, на втором месте инфильтрирующий протоковый с преобладанием внутрипротокового компонента - 14,2±3,0%. Одним из показателей агрессии опухоли является степень дифференцировки опухолевых клеток. По этому фактору больные распределились следующим образом (табл.8).
Более чем у половины пациенток (60,0±8,3%) была выявлена I стадия заболевания в щитовидной железе. Метастазы в регионарные лимфоузлы имели место у одной пациентки (2,8±2,8%), органные метастазы не встречались.
Опухоли гениталий имели место у 12 пациенток с ПМСЗН молочных желез. При этом поражение тела матки отмечено у 5 пациенток и у 7 пациенток был выявлен рак яичников. По величине опухоли были от 2,0 до 5,0см у 4 пациенток, более 5,0см - у 8 пациенток. Узловая форма роста опухолевого очага встречалась у 9 пациенток и смешанная - у 3 пациенток. По гистологической структуре аденокарцинома отмечена у 10 пациенток, железистоплоскоклеточный рак - у 2 пациентки.
Вторая опухоль с локализацией в желудочно-кишечном тракте имела место у 5 пациенток с синхронными полинеоплазиями молочных желез. При этом поражение желудка имело место у 2 пациенток, опухоль печеночного угла толстой кишки - у 2 и опухоль прямой кишки - у 1. Все опухолевые очаги были по величине в диапазоне от 2,0 до 5,0см, преобладала экзофитная форма роста опухолей (3 пациентки). По гистотипу аденокарцинома обнаружена у 4 женщин и плоскоклеточный рак - у 1 пациентки.
Вторая опухоль с локализацией на коже головы имела место у 4 пациенток с ПМСЗН молочной железы. Все опухолевые очаги были величиной от 2,0 до 5,0см, по гистологической структуре - базально-клеточный рак.
Вторая опухоль с локализацией в почке имела место у 2 пациенток с синхронными полинеоплазиями, гистологически - гипернефромы.
Вторая опухоль с локализацией в забрюшинном пространстве имела место у 1 пациентки с синхронными полинеоплазиями. При гистологическом исследовании - фибросаркома.
Стадия заболевания представляет собой взаимоотношение опухоли и организма на определенной ступени развития опухолевого процесса. Определение стадии заболевания — это прежде всего оценка степени распространенности опухолевого процесса, что имеет основное значение при выборе лечебной тактики. При полинеоплазиях определение стадии опухолевого процесса производится с учетом распространенности всех существующих опухолей у больной (135):
1. Начальная стадия опухолевого процесса - сочетание полинеоплазий 1 и 2 стадий (1-1,1-2, 2-2). 2. Распространенная стадия опухолевого процесса - сочетание опухолей третей стадией между собой и опухолями первой и второй стадии (1-3, 2-3, 3-3). 3. Запущенная стадия опухолевого процесса - опухоль четвертой стадии сочетается с опухолями 1, 2, 3 стадий (1-4, 2-4, 3-4, 4-4). В группе больных с полинеоплазиями опухолевый процесс представлен следующими стадиями заболевания (табл. 14).
Особенности наследственности у пациенток с синхронными полинеоплазиями молочных желез
Выкидыши также в 2 раза чаще (Р 0,01) встречались в I группе пациенток (33,3±5,1%), по сравнению с женщинами II и III групп (17,6±4,0% и 13,8±3,6% соответственно).
Обращает на себя внимание большое число внематочных беременностей в I группе пациенток (13,1±3,7%), по сравнению со II и III группами (5,5±2,4% и 2,1±1,5% соответственно, Р 0,01).
Возникновение внематочных беременностей, выкидышей обусловлено, кроме наличия анатомической патологии, воспалительных процессов органов малого таза, также и нарушением гормональной регуляции (повышенным содержанием эстрогенов, увеличением эстрадиола на фоне сниженного эстриола, гипофункцией щитовидной железы). Изменения в одном из звеньев ведет к нарушению во всей системе гуморальных взаимоотношений. Подавляется иммунная система. Все эти процессы способствуют развитию злокачественных опухолей в системе органов, тесно функционально взаимосвязанных.
Для полноценной оценки факторов риска при ПМСЗН молочной железы проанализировано наличие сопутствующей патологии гениталий, так как функциональные нарушения в одном из органов репродуктивной системы влекут за собой патологические изменения и в других органах. Так гинекологическая патология была выявлена у 85,9±3,6% женщин I группы, тогда как во II группе - у 77,4±4,3%, а в III группе - у 67,1±4,8%. При этом в I группе пациенток чаще (Р 0,05) отмечалась патология яичников (кисты яичников, хронический сальпингоофарит) (49,9±5,6%), по сравнению с пациентками II и III групп (34,6±5,6% и 26,9±5,7% соответственно) (табл.59). Это свидетельствует о том, что заболевания яичников, и в следствие этого нарушения гормонального статуса, являются фактором риска при ПМСЗН.
При исследовании наличия в анамнезе патологии со стороны молочных желез было выявлено, что доброкачественные заболевания молочных желез встречались чуть чаще у пациенток с синхронными полинеоплазиями (43,5±5,2%), чем у пациенток с солитарными опухолями (37,6±4,9%), а у 5,3±2,3% женщин III группы наблюдались только воспалительные заболевания молочных желез - мастит (табл.60).
Таким образом, акушерско-гинекологический анамнез у женщин с ПМСЗН молочной железы имел свои характерные особенности по сравнению с пациентками с солитарными опухолями и здоровыми женщинами, что, по всей вероятности, имело немаловажное значение в развитии множественного опухолевого процесса. На это указывало, в первую очередь, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез а большинства женщин (73,9±4,6%) с полинеоплазиями. У пациенток данной группы, по сравнению с группами контроля, значительно чаще отмечалось первичное бесплодие (8,7±2,9%), большое число абортов (31,0±5,0%), выкидышей (33,3±5,1%), внематочных беременностей (13,1±3,7%), а также оперативных вмешательств (24,1±2,5%) после которых наступала искусственная менопауза. Патология яичников также имела место у 49,9±5,6%.
Физиологическими особенностями женщин с полинеоплазиями явиляется раннее начало менархе (моложе 12 лет) у 11,9±3,4%, нерегулярный менструальный цикл у 33,7±4,9% пациенток, длительная (более 12 мес.) у 27,4±4,9% и избыточная лактация (44,0±5,4%).
О возможных условиях для нарушения гормонального фона, а следовательно и факторах риска при первично-множественных полинеоплазиях, свидетельствует возраст первой и последней беременностей, а также варианты их окончания. Так первая беременность в возрасте старше 35 лет была отмечено почти у половины женщин (49,2±6,2%), это значительно чаще, чем в контрольных группах. При этом эти беременности в большинстве случаев заканчивались абортами, выкидышами или внематочной беременностью.
Риск возникновения злокачественных новообразований, в том числе и множественных, определяется интенсивностью воздействия неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов. Для некоторых локализаций (легкие, пищевод, желудок) ведущую роль принято отдавать воздействию канцерогенных веществ. В других случаях (опухоли молочной железы, яичников, мозга) вклад экзогенных воздействий и генетических особенностей пациента в развитие онкологической патологии принято считать примерно одинаковым или с преобладанием последнего фактора.
В связи с этим, для определения степени влияния бытовых, экологических, профессиональных факторов риска на возникновение синхронных полинеоплазий молочных желез, нами был проведен опрос по анкетам (описанным в главе 2) 92 пациенток с первично-множественными синхронными злокачественными новообразованиями молочной железы (I группа), 93 пациенток с солитарным раком этой же локализации (II группа) и 94 практически здоровых женщин (III группа).
При анализе учитывалось время начала воздействия фактора, продолжительность его действия, интенсивность.
В последние годы значительное внимание уделяется характеру строительного материала жилых домов, его экологической чистоте. Известно, что внутри всех жилых помещений присутствует источник радиации — радон-222. Источником радона являются грунт, на котором построены дома, строительные материалы (гранит, бетон, красный кирпич, фосфогипс и др.), а также бытовой природный газ.
Характеристика акушерско-гинекологического анамнеза у пациенток с синхронными полинеоплазиями молочных желез
Проблема первичной множественности злокачественных новообразований является не только клинической, но и биологической проблемой. Развитие в одном организме двух, трех, а иногда и более злокачественных опухолей ставит вопрос об индивидуальных биологических особенностях этого организма.
Одним из основных этиологических факторов или факторов риска развития рака молочной железы является изменение гормонального баланса в определенные возрастные периоды. Гормональная регуляция структуры и функции молочных желез в различные периоды жизни женщины (в пубертатном периоде, в период беременности, лактации, в про- и постменопаузе) обеспечивается многими гормонами и биологически активными веществами. К ним относятся: гонадотропные гормоны гипофиза, эстрогены, прогестерон, гормон роста, тироксин, глюкокортикоиды, пролактин, инсулин и ряд других активных соединений. В соответствие с концепцией «усиленной гормональной стимуляции» подчеркивается прямая взаимосвязь между повышением концентрации эстрогенов в крови и усилением пролиферации эпителия молочных желез, экспрессией некоторых протоонкогенов и генов-супрессоров ткани-мишени, нарушениями клеточного деления (13).
Чаще опухолевый процесс диагностируется в пре- и постменопаузальный периоды, когда происходит гормональная перестройка. Именно в-это время возникает выраженный гормональный дисбаланс, подавляется продукция эстрогенов в яичниках, активизируется конверсия андрогенов в эстрогены в жировой ткани, печени. При этом не исключается возможность образования высокоактивных метаболитов стероидных гормонов с выраженной мутагенной и канцерогенной активностью (13,14).
В исследуемой группе пациенток - первично-множественный процесс диагностировался более чем в 80% именно в этот возрастной период.
У женщин факторы, определяющие суммарный уровень эстрогенной стимуляции в течение жизни, зависят от времени наступления менопаузы, от количества беременностей, родов, то есть от акушерско-гинекологического анамнеза. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез в группе пациенток с синхронными полинеоплазиями молочных желез имел место у 73,9±4,6% женщин, что значительно больше, чем в группе пациенток с солитарными опухолями молочных желез ( 45,2±5,2%, Р 0,01) и в группе практически здоровых женщин (32,0±4,8%, Р 0,01).
Подробно проанализирован акушерско-гинекологический анамнез пациенток всех 3-х групп. Раннее начало менархе, свидетельствует о ранней эстрогенной стимуляции гормонозависимых органов. При анализе начала менархе выявлены статистически значимые различия (табл.45).
У женщин с ПМСЗН молочных желез раннее начало менархе (моложе 12 лет) отмечалось значительно чаще (11,9±3,4%), по сравнению с пациентками с солитарными опухолями молочных желез (4,3±2,1%, Р 0,1) и с практически здоровыми женщинами (2,1±1,5%, Р 0,05).
Нерегулярный менструальный цикл отражает преобладание влияния эстрогенов над прогестроном, что в свою очередь увеличивает риск развития РМЖ. В связи с этим нами проанализированы продолжительность менструального цикла, его регулярность (ритмичность появления менструации), длительность menzis.
Нерегулярный менструальный цикл выявлялся чаще у пациенток I группы (33,7±4,9%), чем у пациенток II и III групп (19,4±4,1% и 18,1±4,0% соответственно, Р 0,05). Средняя продолжительность менструального цикла - 28 дней была выявлена у, примерно, одинакового числа пациенток во всех трех группах (72,8±4,6%, 80,6±4,1% и 83,0±3,9% соответственно) (табл.46).
Показатели периферической крови у пациенток с синхронными полинеоплазиями молочных желез
Периферическая кровь представляет собой чрезвычайно динамическую, реактогенную, постоянно обновляющуюся биологическую систему. Она очень тонко реагирует на различные патологические процессы. Эти изменения используются в диагностике различных заболеваний. Как известно, при солитарных опухолях отмечаются выраженные отклонения в клеточном составе и биохимических показателях крови. Возникает вопрос: «Как изменяются показатели при первично-множественном процессе?»
В связи с этим проведен анализ состояния клеточного состава и биохимических показателей крови у больных с синхронными полинеоплазиями молочных желез.
Пациентки исследуемых групп, как ив главе 5, были поделены на две подгруппы: подгруппу А составили пациентки с локальным опухолевым процессом, подгруппу В - пациентки с метастатической стадией заболевания. Так, в IA подгруппу включены 35 женщин с локальными синхронными полинеоплазиями молочных желез без наличия регионарных и отдаленных метастазов, в IB - 30 женщин с метастатической стадией ПМСЗН молочной железы. Вторую группу составили пациентки с солитарными опухолями молочных желез, они также поделены на две подгруппы: ПА - 35 женщин с местным опухолевым процессом молочной железы, ИВ - 27 женщины с локорегионарным и отдаленным метастазированием. Также изучались показатели периферической крови у 35 практически здоровых женщин (III группа).
Характер изменений показателей периферической крови у пациенток с синхронными полинеоплазиями молочных желез представлен в таблице 95.
В группе пациенток с синхронными полинеоплазиями молочных желез по сравнению со здоровыми женщинами уровень эритроцитов и гемоглобина был несколько ниже, но оставался в пределах физиологических норм (Р 0,1). Выявлено некоторое ускорение СОЭ, более выраженное в IB подгруппе пациенток по сравнению с IA и III группами (Р 0,05).
Что касается показателей белой крови, то общее количество лейкоцитов оставалось в пределах нормы. Однако в IB подгруппе пациенток число лейкоцитов достигало верхней границы физиологических значений, что значительно выше показателей группы контроля и IA подгруппы (Р1 0,05). В лейкоцитарной формуле отмечался палочкоядерный сдвиг влево, в большей мере выраженный также в IB подгруппе (Р 0,05): незначительное увеличение палочкоядерных лейкоцитов (в IA - 4,5±0,38, IB - 5,3±0,41) по сравнению с III группой (ЗД±0,32, Р 0,1), моноцитоз и базофилия (максимально выраженные в IB подгруппе 5Д±0Д8 и 0,8±0,05). Имело место снижение процентного содержания лимфоцитов, максимально выраженное в IB подгруппе (17,3±1,35, Р 0,05).
Проводилось сравнение уровня показателей периферической крови в подгруппах пациенток с синхронными полинеоплазиями молочных желез и пациентками с солитарными опухолями молочных желез (ІА с ІІА подгруппой и IB с ИВ подгруппой) (табл.96, 97)
В группе пациенток с синхронными полинеоплазиями молочных желез изменения показателей периферической крови чуть более выражены по сравнению с пациентками с солитарным РМЖ, однако статистически значимых различий нет. Отмечалась тенденция к снижению уровня эритроцитов и гемоглобина, увеличению общего числа лейкоцитов, ускорению СОЭ, более выраженная в IB подгруппе по сравнению со ПВ подгруппой.
Проведен анализ показателей биохимического состава крови у больных с первично-множественными синхронными новообразованиями молочной железы при различной степени распространения опухолевого процесса (табл.98).
Выявлены следующие особенности биохимических показателей крови: незначительное снижение уровня общего белка, альбуминов, на фоне увеличения глобулинов, некоторое увеличения уровня сывороточных трансаминаз более выраженные в IB подгруппе по сравнению с показателями контроля и IA подгруппой (Р 0,05). Однако, данные изменения укладываются в рамки физиологических норм.
В группе пациенток с синхронными полинеоплазиями молочных желез изменения биохимических показателей крови чуть более выражены по сравнению с пациентками с солитарным РМЖ, однако статистически значимых различий нет. Отмечалась тенденция к гипопротеинемии, гипоальбуминемией, некоторое увеличение общего билирубина, мочевины, глюкозы (остающихся в пределах нормы) (табл.99,100).
![Особенности клинического течения рака молочной железы в сочетании со злокачественными новообразованиями других локализаций [Электронный ресурс]](/i/i/4476/180547.png "Особенности клинического течения рака молочной железы в сочетании со злокачественными новообразованиями других локализаций [Электронный ресурс] Соколов Николай Юрьевич")
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")